Data: ____/____/____

Numero______________

Anamnese Infantil

1 – Identificação
Nome:______________________________________________________________________

Idade: ____________________Data de Nascimento: ________________________________

Sexo:_______________________Escolaridade:___________________________________

Escola:____________________________________________________________________

Pai:______________________________________

Idade:_____________________Profissão:_________________________________________

Mãe:_______________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:_________________________________________

Telefones:___________________________________________________________________

2 – Encaminhamento:
____________________________________________________________

3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:

Outras Queixas

Atitude frente as queixas:

a) Mãe:____________________________________________________________________

b) Pai: ________________________________________________________________________
c) Parentes:________________________________________________________________

Medicamentos:_______________________________________________________________

________________________________________________________________

Paciente sendo acompanhado por outro profissional:_________________________________

___________________________________________________________________________

4 – Antecedentes Pessoais
Concepção

A criança foi desejada? ________________________________________________________

Posição na ordem das gestações:_________________________________________________

Abortos:_____________________________________________________________________

Gestação
Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia? Doenças / Sensações / Quedas /
Medicamentos / Exposição a Rx / Uso de cigarro, álcool e outras drogas.

Condições do Nascimento

( ) Em casa ( ) Maternidade

Desenvolvimento do parto

( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana

Posição do Nascimento

( ) De cabeça ( ) Ombro ( ) Nádegas

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Primeiras reações:

( ) Chorou ( ) Vermelho ( ) Roxo

( )Anóxia ( ) Icterícia ( ) Precisou de oxigênio

( ) Incubadora

Alta hospitalar:______________________________________________________
Como foi o clima familiar na recepção da criança?

_____________________________________________________________________________

Sorriu?___________________ Equilíbrio de pescoço?_________________________________

Engatinhou?___________________Sentou?_________________________________________

Andou?______________________Falou as primeiras palavras?__________________________

Falou corretamente?______________Trocou letras?_____________________________

Gaguejou?_________________Dentição ( 1 e 2)___________________________

Controle dos esfíncteres: Anal diurno_____________________

Vesical diurno_____________ noturno_____________________

Estava sob os cuidados de quem antes de entrar para a escola? _________________________

Manipulações
Usou chupeta ________________Chupou o dedo____________________________________

Roe unhas _____________________ Puxa a orelha ___________________________________

Arranca os cabelos ____________ Morde os lábios ___________________________________

Tíques ____________________________________________________________________

Atitude tomada diante desses hábitos __________________________________________

Sono
Dorme bem________________ Baba a noite___________________
Sudorese__________________________________________

Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir_______________________________

Fala dormindo____________ Grita__________________________________________

Range os dentes________________Sonâmbulo________________________________

Pesadelos________________________________________________________________

Alimentação
Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Vida social
Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes, círculo de
convivências.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Doenças
Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5 - Antecedentes familiares
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6- - Ambiente familiar
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Observações
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________