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Nome: Idade:
Endereço_ CEP: Bairro:
Profissão: Sexo: Fem ( ) Masc ( )
Est. Civil: Escolaridade:
Como chegou até nós:
Queixa Principal:
DOR
1-Local da dor: ( )Cabeça ( )Occiptal ( )Temporal ( )Frontal ( )ATM ( )Sinusite
Hematológica ( ) Hepatológica ( )
Mão, Braço, Rim, Bexiga, Prostata, Baço, San Jiao, Sangria no Ápice e
correspondente do braço. 11/12/2018
Data / / Como paciente retornou:
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Data / / Como paciente retornou: