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OUTORGANTE:___________________________________________________________,
(nome do requerente)
______________________, ___________________, CPF nº ________________________,
(nacionalidade) (estado civil)
identidade nº _______________________, expedida pelo(a) ____________________,
residente na _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
telefone ______________________________. Celular __________________________.
OUTORGADO:____________________________________________________________,
(nome do procurador)
________________, ___________________, ____________________________________,
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)
CPF nº ___________________________, identidade nº ________________________,
expedida pelo(a) _____________, domiciliado na _______________________________
_________________________________________________________________________,
telefone ______________________________. Celular __________________________.
_________________________________________________
(assinatura do outorgante com firma reconhecida)