RELATÓRIO DE APURAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

NOME: MATRÍCULA: Ocorreu danos ao patrimônio?

EMPRESA: HORA:
DIA: Sim Não
FUNÇÃO: ADMISSÃO: ESCOLARIDADE: Se SIM, fazer análise de acidentes com
danos ao patrimônio

LOCAL DO ACIDENTE: Caracterização do Acidente para efeito estatístico (Medicina) :

‫ ڤ‬CA SA ‫ڤ‬ Simples Atendimento
SEDE DA LESÃO: oinârc ‫ڤ‬ face sohlo ‫ ڤ‬soçarb ‫ ڤ‬ocnort ‫ ڤ‬sanrep ‫ڤ‬ Regime de Trabalho: Dia do turno
soãm ‫ڤ‬-dedos siatineg ‫ ڤ‬soçarbetna ‫ڤ‬ oçocsep ‫ڤ‬ ép ‫ ڤ‬lareg ‫ڤ‬ 1 turno 2º turno Adm.

TAREFA QUE EXECUTAVA: Rotina laicepsE ‫ڤ‬ aicnêgremE ‫ڤ‬

Unidade: Área:

DESCRIÇÃO DETALHADA DA OCORRÊNCIA:

DADOS COMPLEMENTARES:

O empregado usava EPI que atenuaria ou evitaria a lesão? Qual? SIM NÃO
Tempo de experiência do acidentado na (aproximado)? Ocupação: Serviço: Área do Acidente:
Foi elaborada análise de risco para a tarefa (padrão)? SIM NÃO
O empregado recebeu treinamento para esta tarefa? SIM NÃO
O empregado possui algum problema que possa ter contribuído para o acidente?
SIM NÃO
Quais?.
POTENCIAL DE GRAVIDADE
( ) 1- Com lesões, facilmente recuperáveis (primeiros socorros) – LEVE ( ) 2- Com lesões, causando afastamento temporário para o trabalho – MÉDIO
( ) 3- Com lesões, com incapacidade parcial / total para o trabalho (perda de membro do corpo) – GRAVE ( ) 4- Com vítima fatal.
MÉTODO DE ANÁLISE: DIAGRAMA DE YSHIKAWA OU ESPINHA DE PEIXE / 5 PORQUES

MÁQUINA MATERIAL MÃO DE OBRA

- Equipamentos e instalações - Matéria prima / Insumos e energia - Capacitação

- Manutenção - Especificação - Moral
- Ferramentas - Composição - Disciplina
- Projeto - Variação - Treinamento
- Operação - Fornecimento - Qualificação

ACIDENTE
(EFEITO,
- Condições físicas de trabalho - Instruções, medições e instrumentos. PROBLEMA)
- Condições climáticas - Informação
- Ordem - Normas
- Limpeza - Aferição
- Iluminação - Ações tomadas
- Segurança - Procedimentos adotados

MEIO AMBIENTE MÉTODO

Legenda:
Mão- de – obra: Toda causa que envolve uma atitude do empregado (ex.: procedimento inadequado, pressa, imprudência, ato inseguro, etc.)
Material: Toda causa que envolve o material que estava sendo executado o trabalho.
Método: Toda causa envolvendo o método que estava sendo executado o trabalho.
Máquina: Toda causa envolvendo a máquina que estava sendo operada.
Meio Ambiente: Toda causa que envolve o meio ambiente em si (poluição, calor, poeira, ruído, etc.) e o ambiente de trabalho( lay out, falta de espaço,
dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.)
Obs.: A comissão de Apuração deve levantar todas as possíveis causas ou situações operacionais, que contribuíram ou puderam ter contribuído para a
ocorrência do Acidente, fazendo um brainstorning ( Tempestade de Idéias ) do fato.

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 MÁQUINA
MEIO AMBIENTE
CAUSAS IMEDIATAS
Ações Inseguras Condições Inseguras
( ) Operar equipamento sem autorização
( ) Falta de sinalização
( ) Falta de observar condições de segurança
( ) Operar em velocidade imprópria
( ) Tornar inoperante dispositivos de segurança
( ) Usar equipamentos defeituosos
( ) Usar equipamentos inadequados
( ) Não usar adequadamente o EPI
( ) Carregamento impróprio
( ) Colocação Imprópria
( ) Levantamento impróprio
( ) Posição imprópria para realizar a tarefa
( ) Manutenção com equipamento em operação
( ) Brincadeira
( ) Influência de álcool ou droga
( ) Falta de Equipamentos
( ) Outros
CAUSA(S) FUNDAMENTAL (AIS):
CONCLUSÃO DOS PARTICIPANTES:
MATERIAL
MÉTODO
( ) EPI inadequado
( ) Falta de Proteções
( ) Falha no equipamento
( ) Condição Insegura do Ambiente
( ) Falta de espaço para o trabalho
( ) Sistema de advertência inadequado
( ) Perigo de incêndio / explosão
( ) Ordem e limpeza insuficiente
( ) Gases, poeira, vapores, fumos.
( ) Exposição a temperaturas
( ) Iluminação inadequada
( ) Exposição a agentes nocivos
( ) Ventilação inadequada
( ) Falta de visibilidade
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MÃO DE OBRA
CAUSAS BÁSICAS
Fatores pessoais Fatores do trabalho
( ) Falha na comunicação
( ) Negligência do Empregado
( ) Imprudência do Empregado
( ) Imperícia do Empregado
( ) Fator pessoal de Insegurança
( ) Motivação incorreta
( ) Falta de habilidade
( ) Capacidade inadequada
( ) Tensão
( ) Falha de Procedimento
( ) Falta de Treinamento
( ) Liderança ou supervisão inadequada
( ) Engenharia inadequada
( ) Compra inadequada
( ) Manutenção inadequada
( ) Ferramenta / equipamento inadequado
( ) Padrão de trabalho inadequada
( ) Uso e desgaste
( ) Abuso ou maltrato
( ) Outros
 PLANO DE AÇÃO PARA BLOQUEIO DAS CAUSAS
Nº O QUE (tarefas) ONDE COMO QUEM QUANDO
01

MEMBROS DA COMISSÃO DE APURAÇÃO

NOME MATRÍCULA RUBRICA

Gerente da Unidade: Presidente da Comissão de Apuração:

Gilmar Vieira

Local e data da realização da apuração: