Farmacologia Ii

Aula 1 – Anaerobicidas
 Penicilinas em altas doses podem ser anaerobicidas.
1. LINCOSAMIDAS
Características:
• Natural: Lincomicina (Streptomyces lincolnensis)
• Semissintética: Clindamicina.
Mecanismo de ação:
 Subunidade ribossomal 50S;
 Próximo ao sítio P;
 Impede a reação de transpeptidação;
Atividade antibacteriana
o Cocos aeróbios Gram positivos
 Streptococcus pneumoniae
 Streptococcus pyogenes
 Staphylococcus aureus
o Anaeróbios
 Bacteriorides fragilis- Principal microorganismo de pneumonia bronco-aspirativa,
mesmo está sendo majoritariamente de flora mista.
 Fusobacterium
 Peptococcus
 Peptostreptococcus
• RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA
o Pela Metilação ribossomal
 Clindamicina não induz a formação de metilase
 A resistência é cruzada, induzida pelos macrolídeos.
• FARMACOCINÉTICA
o Absorção enteral praticamente completa
o Distribuição
 Distribuição ampla em tecidos e fluídos
 Não atinge concentrações significativas no líquor
 Concentrações insuficientes para meningites
 Concentrações suficientes para neurotoxoplasmose
o Excreção
 10% é excretada inalterada na urina
 Pequena quantidade é liberada nas fezes
 Atividade antimicrobiana nas fezes
o Não age em Clostridium difficile, mas age nos demais microorganismos
da flora, o que pode causar superinfecção por Clostridium (colite
pseudomembranosa)
• APLICABILIDADE CÍNICA
o Infecções de partes moles
 Boa atividade
 Staphylococcus aureus sensível à oxacilina (MSSA)
 Alternativa para pacientes alérgicos à penicilina
o Infecções do trato respiratório
 Superior à penicilina em abcessos pulmonares
 Boa atividade
 Streptococcus pneumoniae
 Pouca atividade
 Haemophilius influenzae
 Atividade variável
 Chlamydophilia pneumoniae
o Osteomielite
 Boa penetração no tecido
 Boa atividade para MSSA
o Infecções abdominais e abcessos
 Boa atividade para Bacterioides fragilis
o Outras infecções
 Uso em associação
 Toxoplasma gondii
 Pneumocistis jiroveci
 Plasmodium falciparum
• EFEITOS ADVERSOS
o Gastrointestinais
 Diarreia
o Superinfecção por microrganismos resistentes
 Clostridium difficile – COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
o A alta incidência de diarreia e a ocorrência de colite pseudomembranosa deve limitar o uso a
infecções onde representa clara vantagem terapêutica.
2. NITROIMIDAZOIS
Representantes
o Metronidazol
o Timidazol
o Ornidazol
• Atividade antimicrobiana
o Anaeróbios
 Bacteroides fragilis
 Clostridium difficile
 Clostridium perfringens
 Gardnerella vaginalis
 Helicobacter pylori
 Fusobacterium
 Peptococcus
 Peptostreptococcus
o Protozoários (é o tratamento de escolha)
 Trichomonas vaginalis
 Entamoeba histolytica
 Giardia lambia
o Espiroquetas
 Treponema pallidum
• Mecanismo de ação
o Pró-droga
 Necessita de
ativação por
nitrorredutases
 Geração de
produtos
citotóxicos
o Desestruturação do DNA
 Clivagem por complexos
 Desestabilização das fitas
• Resistência ao Metronidazol
o Muito rara
o Redução nos níveis enzimáticos
 Piruvato-ferrodoxina-oxirredutase (PFOR)
 NADPH-nitrorredutase
o Codificação de genes nim
 Mecanismo de resistência pouco conhecido
• Farmacocinética
o Uso VO, UT ou IV
o Absorção enteral completa
o Distribuição ampla em tecidos e fluídos
 Exceto placenta – seguro para gestantes
o Excreção
 Metabolismo hepático
 10% excretado inalterado na urina
• Aplicabilidade clínica
o Ação infradiafragmática
o Infecções por protozoários
o Infecções intra-abdominais
o Abcessos polimicrobianos
o Colite pseudomembranosa (1ª escolha)
 Clostridium difficile
 Custo-efetivo
 O melhor tratamento recomendado internacionalmente é o transplante de fezes
• Efeitos adversos
o Gastrointestinais
 Náuseas
 Gosto metálico na boca
 Desenvolve inapetência – todos os alimentos passam a ter o mesmo gosto
 Alterações do sistema nervoso central
 Possível antagonismo da tiamina
o Mutagênico
 Uso cauteloso durante a gestação
o Reação tipo-dissulfiram
 Uso concomitante com álcool causa intoxicação por aldeído (sensação de morte, dor,
pânico...)
 Bloqueia o metabolismo do álcool pelo bloqueio da ADH.
AULA 2- Antivirais
Vírus
 Organismos acelulares
o Parasitas intracelulares obrigatórios
o Incapazes de reproduzir-se fora do hospedeiro
o Não são considerados organismos
 Não possuem organelas próprias ou ribossomos
 Incapazes de crescer em tamanho (apenas o número de cópias do material genético
aumenta)
 Incapazes de se reproduzir
 Classificação de acordo com o perfil do código genético (DNA ou RNA):
 DNA-VÍRUS
o Herpesvírus:
 HS-1: nem todos manifestam as vesículas labiais, característica da doença, mas a
maioria da população tem positiva para Herpes Simples.
 Citomegalovírus: extremamente comum no ambiente ⇒ não causa alterações em
pessoas que não são imunossupressas.
o Adenovírus (normalmente causam doenças respiratórias como um resfriado comum, a
conjuntivite, bronquite pneumonia, faringite, gastroenterites virais).
 Existem mais de 100 tipos de adenovírus (maior parte das infecções);
 Não conferem imunidade vitalícia, período de imunidade curto, por isso, geralmente,
as pessoas têm infecções recorrentes desse vírus;
 Não confere imunidade cruzada, entre os sorotipos de adenovírus.
 RNA-VÍRUS
o Influenza vírus ⇒ A e B;
o Flavivírus ⇒ afinidade especial por células hepáticas (febre do Nilo Ocidental, Dengue e
Zika ⇒ transmitidos por mosquitos; Hep. C ⇒ contágio sanguíneo;
o Hepatite A ⇒ transmissão fecal-oral ⇒ geralmente água contaminada;
o Raiva ⇒ contágio por saliva e secreções;
o Ebola ⇒ contágio por saliva e secreções.
Vírus
 Não suscetíveis aos antibióticos.
o Não possuem parede celular e sistemas enzimáticos.
 Todos os alvos vão ser direcionados às células do hospedeiro e não ao patógeno.
 Poucas substâncias específicas do patógeno.
o Algumas enzimas específicas do patógeno (ex.: gripe influenza A- H1N1- possui
Hemaglutinina e Neuraminidase) que não são encontradas no hospedeiro.
 Maioria dos agentes somente é efetiva durante a replicação do vírus.
 ESTRUTURA BÁSICA:
 Proteínas do envelope⇒ responsáveis por ligar o vírus à célula do
hospedeiro
 CICLO DE REPLICAÇÃO VIRAL

1. Absorção ⇒ vírus se liga à célula do hospedeiro por meio de proteínas específicas (ex,.: no HIV é a
proteína do CD4);
2. Entrada ⇒ fixação e penetração;
3. Desnudamento ⇒ liberação do genoma viral dentro da célula hospedeira(vírus perde o envelope e
libera o nucleocapsídeo);
4. Transcrição do genoma
viral;
5. Tradução de proteínas
virais;
6. Replicação do genoma;
7. Montagem de componentes do vírion;
8. Liberação e lise celular.
 ⇒⇒ a maior parte dos agentes só vai interferir nas fases 4,5 e 6.
 PRINCÍPIOS GERAIS DOS ANTIVIRAIS:

 Inibição da fixação, penetração e liberação do material genético viral;
 Inibição da síntese de ácidos nucléicos, seja DNA ou RNA;
 Inibição da tradução do RNAm viral;
 Inibição da transcriptase reversa (TR) ⇒ vírus do tipo RNA, antes de replicar, precisam fazer a TR
(produzem DNA a partir de uma fita de RNA);
 Inibição das proteases virais ⇒ enzimas que vão quebrar partes da célula para liberar o vírus ⇒ evita
a formação de um novo envelope.
1. CLASSE DOS ADAMANTANOS

 Representantes
o Amantadina ⇒ anti-parkinsoniano, por isso tem efeitos adversos relacionados a
modulação dopaminérgicas e no SNC, com efeitos anti-seretoninérgicos
o Rimantadina.
 Atividade
o Inibição da replicação apenas do vírus Influenza A
 Mecanismo de ação
o Inibição do desnudamento viral
o Inibição da montagem viral
 O desnudamento do genoma viral requer acidificação do capsídeo;
 Normalmente, para o vírus liberar o material genético dentro da célula hospedeira,
precisa que canais sejam abertos no envelope viral. Esses canais são abertos por
bomba de K+ e H+ dependente de ATP, acidificando a cápsula;
 Os adamantanos bloqueiam esses canais, impedindo a entrada do H+ e,
consequentemente, a saída do genoma viral, ao tornal o Ph do capsídeo mais alcalino.
 Efeitos adversos
o Gastrointestinais
 Náuseas e constipação.
o No SNC
 Em doses altas pode causar alucinações.
 Em doses baixas reduz o tremor parkinsoniano.
 A dose antiviral é baixa.
 Amantadina
 Pandemia de Influenza H1N1 (2009)
o Todos esses vírus testados até hoje foram resistentes aos antivirais derivados da adamantina.
 Influenza A não complicada do adulto (não indicada para crianças)
o Tratamento precoce com amantadina ou com rimantadina (200 mg/dia durante 5 dias)
diminui a duração da febre e das queixas sistêmicas em 1-2 dias comparado com placebo.
*Hemaglutinina é responsável pela entrada do vírus na célula e a Neuraminidase pela replicação do genoma
viral dentro da célula.
2. CLASSE DOS INIBIDORES DA NEURAMINIDASE (INA ou NAI):

 Representantes
o Oseltamivir ⇒ boqueia a entrada de um novo ácido siálico
o Zanamivir
 Atividade
o Inibidor das neuraminidases dos vírus Influenza A e B
 Inibição competitiva que impede a formação do genoma viral.
o Análogo de estado de transcrição do ácido siálico
 Atua como potente inibidor de neuraminidase e é necessário para a formação dos
novos envelopes virais dos vírus Influenza A e B
o Destrói os receptores das hemaglutininas na superfície celular impedindo a liberação viral das
células infectadas
o Gastrointestinais
 Náusea, vômitos e diarreia
 Podem ser evitadas com administração de alimento
 Oseltamivir (Tamiflu®)
 Fármaco de escolha para tratamento de influenza H1N1, formas graves
 Escolha baseada em estudos observacionais (onde não houve intervenção ou comparação)
o Benefício na redução de sintomas de formas graves da influenza A
 Não há ensaios clínicos que confirmem o benefício
 Amantadina é mais eficaz que o Oseltamivir para tratamento de Influenza A
complicada
 Diretrizes internacionais recomendam o uso em pacientes selecionados, baseados nos estudos
observacionais
 Reduzem a taxa de mortalidade, em casos graves, mas não previnem a infecção e não reduzem a
excreção viral nasal do vírus em pacientes contaminados
o Teoricamente, se o vírus inibe as neuraminidases, impediria a formação de novas cópias do
vírus, portanto não é lógico não reduzir a excreção viral nasal.
 Aciclovir
 Atividade
o Limita-se ao tratamento de Herpes simples tipo 1 e 2 e Varicela
o Não tem ação contra citomegalovírus
o Análogo acíclico do nucleosídeo guanina
o Inibição da síntese de DNA viral
o Gastrointestinais
 Muita náusea
o Cefaleia
o Perda de função renal, a nível do paciente precisar de hemodiálise se utilizar aciclovir IV
 Ativação farmacológica
o Fosforilação
 Depois que se transformou em Trifosfatos vai ter sua ação
o Necessitam indução por enzimas virais para se tornar trifosfato de aciclovir (forma ativa)
o Inativos em não produtores timidina-quinases ⇒ Epstein-Barr e Citomegalovírus)
o Vírion do herpes simples fixando-se
a uma célula hospedeira suscetível,
fundindo seu envoltório com a
membrana da célula e liberando
capsídeos descobertos que transferem
DNA virai para o núcleo, onde ele
inicia a síntese de DNA viral.
Moléculas de Aciclovir que
penetraram na célula são convertidas
pela timidinacinase (enzima própria do vírus HS que ativa o Aciclovir acrescentando 3
fosfatos) em trifosfato de aciclovir, esse composto é então transportado para o núcleo.
Devido a sua estrutura semelhante a guanina, o trifosfato de aciclovir é adicionado a cadeia
de DNA, bloqueando o prolongamento de um da fita.
 Todos são pró-drogas que vão ser transformadas em
Aciclovir. Assim como o Aciclovir, que é uma pró-droga,
pois vai ser transformado em Trifosfato de Aciclovir para ter
sua ação.
 Ganciclovir (somente IV) tem ação contra Citomegalovírus,
mas não tem ação no Epstein-Barr.
 Valaciclovir, Penciclovir e Aciclovir não têm ação contra
Citomegalovírus.
 Penciclovir e Valaciclovir têm vantagens posológicas (menos
doses administradas diariamente ⇒ mais fácil adesão do
paciente, porém tem o custo mais elevado).
 Aciclovir e Ganciclovir ⇒ IV.
 Aciclovir ⇒ tratamento de escolha para infecções graves em adultos (varicela generalizadas ou herpes
simples).
 HERPES LABIAL
 Uso de Aciclovir abrevia o surto de herpes labial em paciente imunocompetentes
o Pacientes que NÃO SÃO IMUNOSSUPRIMINOS, têm tempo de doença reduzido em dois
dias (surto de 7 dias, diminui para 5 dias).
 Emprego antecipatório pode prevenir a ocorrência de crises
o Paciente pode utilizar preventivamente, para evitar os surtos da doença.
 HERPES ZÓSTER (Varicela Zoster)

 Restrito às manifestações agudas
o Reduz a expansão do Zóster, mas não previne recidivas, nem a neuralgia pós-herpética
(30% dos pacientes têm dor de neuralgia pós-herpéticas).
o Amitripilina em doses baixas por 90 dias após surto reduz 30% as chances de neuralgia pós-
herpética
 Tratamento padrão para Zóster: Aciclovir (para reduzir expansão e tempo do vírus) + Amptriptlina
(para evitar a dor – uso por 30 dias)
INTERFERONAS:
 INTERFERONA-A
 Atividade
o Hepatites B e C
o Mediador inflamatório natural
 Interferon (IFN) é produzido naturalmente pelo organismo, são moduladores de
algumas respostas inflamatórias (por ex, na ELA se usa beta-interferona para reduzir a
respoSta inflamatória; na Hep B e C se usa alfa-interferona (INF-A).
 Estimulam a atividade citotóxica dos linfócitos
 Linfócitos agem mais contra células infectadas, destruindo-as e, assim,
diminuindo a replicação do vírus
 Supra-regulação dos complexos de histocompatibilidade (aumenta a presença de
complexos de MHC)
 Permite que o sistema imunológico localize mais as células comprometidas e o
local da infecção
 Produzido pelo próprio hospedeiro
o Quando paciente tem Hep B ou C, doses extras são usadas.
o Síndrome flu-like ⇒ sintomas gripais
 Febre, cefaleia, mialgias e atralgias (algumas horas depois, recomenda-se o uso de
anti-inflamatórios, analgésicos ou antipiréticos, para evitar esses sintomas).
 (Curiosidade: alguns pacientes com ELA, que utilizam interferon-B, costumam abandonar o
tratamento, pois são frequentes os sintomas flu-like)
 Mecanismo de Ação
 Vírus penetram no hosp. e
liberam o material genético na
célula, assim que esse material
atingir o núcleo, sofre ação do
IFN, inibindo a transcrição do
material genético. Após ocorrer a
liberação do material genético no
citoplasma, o INF inibe a
tradução do RNAm em proteínas,
dessa forma não ocorre o acúmulo
de tais proteínas, nem o re-
encapsulamento e liberação do
vírus pelo Golgi. Então, age em
diversos pontos: transcrição,
tradução, glicosilação,
envelopamento viral e a libração
desse vírus.
 Hepatite B ⇒ não há evidência de superioridade relevante de algum representante, mas alfa-

interferona é usualmente a primeira opção.
 Hepatite C ⇒ uso associado de Alfa-interferona + ribavirina promove resposta virológica
sustentada em cerca de 40% dos pacientes.
o Apresentações peguiladas (liberação lenta de interferon- não há quedas subterapêuticas- que
mantém o nível sérico do fármaco constante, provocando melhor efeito) aumenta a taxa de
resposta em HCV-gen-1.
 Ribavirina
 Atividade contra:
o Ortomixovírus ⇒ gripe
o Paramixovírus
o Fumiavírus
o Flavivírus ⇒ dengue
o Análogo do nucleosídeo purina com uma base modificada
o Alteração dos reservatórios de nucleotídeos celulares e a uma inibição da síntese de RNAm
viral
 Na hora de se ligar cria um RNAm que não produz proteínas
o Anemia
 Por alteração medular
 Quimioterápico
AULA 3- TERAPIA DO HIV
 HIV:
 Recomendada terapia em associação para o HIV, pois é um vírus de difícil redução da carga viral.
 Tentar inibir:
o Fixação e fusão do vírus a cél hospedeira
o Resposta quimiomotora ao CD4+ ⇒ inibir que o HIV ligue no CD4+ e entre no linfócito
o Transcriptase reversa (TR)
o Integração do DNA viral ao DNA da célula do hosp.
o Liberação do vírus para a corrente circulatória do indivíduo
1. ITR (Inibidores da Transcriprase Reversa) - ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS:

 Entram dentro do DNA e ao invés de colocarem uma base nitrogenada real, colocam a Lamivudina
ou Zidovudina ⇒ impede formação do DNA viral.
 Representantes
o Abacavir (ABC)
o Didanosina (ddI)
o Entricitabina (FTC)
o Estavudina (d4T)
o Lamivudina (3TC) ⇒ padrão internacional
o Tenofovir (TDF)
o Zalcitabina (ddC)
o Zidovudina (AZT) ⇒ padrão internacional
o Compete com substratos do hospedeiro para a síntese do DNA pró-viral
 Zidovudina (AZT):
 Primeiro fármaco para o tratamento do HIV
 Reduz em 30% a transmissão materno-fetal
 Resistência viral com uso prolongado ⇒TR acaba percebendo que está colocando nucleotídeos falsos
e torna-se resistente
o Gastrointestinais
o Insônia
o Cefaleia
o Tonturas
o Anemia macrocítica
o *****cuidado: dentro dos hospitais não se contaminar, pois a profilaxia produz muitos
efeitos adversos (dor abdominal, diarreia, fraqueza, tontura, hemoglobina diminui
drasticamente) nas 2 primeiras semanas. Em função disso, a adesão ao tratamento de HIV é
baixa.
2. ITR NÃO ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS:

 Representantes
o Efavirenz
o Etravirina
o Nevirapina
o Ligação à transcriptase reversa (TR) em um sítio distante ao sítio catalítico
o Efetor Alostérico negativo – altera a conformação 3D da enzima
 Se liga à enzima mudando o formato do substrato e impedindo que a enzima atue
como catalizante da reação
 Obs.: o efetor alostérico positivo, melhora a resposta catalítica da enzima.
 Nevirapina
 Boa biodisponibilidade oral
 Sem atividade contra HIV-2 (apenas atividade contra HIV-1)
 Penetração no sistema nervoso central
o Importante, pois se o paciente tiver demência relacionada com o HIV (o HIV penetra nas
células gliais, localizadas no entorno dos neurônios, provocando demências por dificuldade
de comunicação entre os neurônios)
 Redução na transmissão materno-fetal
 Efavirenz
 Meia-vida prolongada ⇒pode usar 1x ao dia
 Baixa penetração liquórica ⇒ pouca utilidade na demência relacionada ao HIV
o Insônia
o Pesadelos
o Efeito alucinógeno
3. INIBIDORES DA PROTEASE
 Representantes
o Amprenavir
o Atazanavir
o Darunavir
o Fosamprenavir
o Indinavir
o Lopinavir + Ritonavir (sempre em associação)
o Saquinavir
o Tipranavir
 Mecanismo de ação:
o Inibem competitivamente a ação da aspartil-protease viral
 Competem com proteínas do vírus impedindo a formação de novos envelopes virais e
sua liberação
 Inibe produção das glicoproteínas do capsídeo
 RITONAVIR
 Liga-se às proteases do HIV-1 e HIV-2
 Geralmente associado a outro Inibidor da Protease ⇒ Lopinavir +Ritonavir
 Meia-vida curta ⇒ necessita de diversas doses diárias
o Gastrointestinais
o Hematológicas
 Anemia macrocítica
 OBS.: Todas essas medicações têm efeitos adversos parecidos, por isso podem gerar uma somação
de efeitos ⇒ coquetel anti-HIV de difícil adesão.
4. INIBIDORES DA FUSÃO
 Protocolo pós infecção por HIV (teórica).
 Representantes
o Enfuvirtida
 Inibe a fusão das membranas virais e celulares mediada por interações entre gp41 e
CD4.
o Maraviroc
 Bloqueia a ligação da proteína gp120 do envoltório externo com o CD4
 Teoricamente, essa seria a droga que impediria a entrada do HIV dentro do
linfócito, porém não é possível realizar um ensaio clínico para comprovar essa
hipótese, então é usada com base na resposta terapêutica.
⇒ A interação entre CD4+ e gp120 indica qual célula que o HIV deve invadir, mas o Maraviroc impede essa
ligação.
5. INIBIDORES DA INTEGRASE
 Representantes
o Raltegravir
o Bloqueia a atividade catalítica da integrase codificada pelo HIV, impedindo a integração do
DNA do vírus ao cromossomo do hospedeiro
 **A integrase é uma enzima que coloca o DNA do vírus, depois de transcrito, dentro
do DNA do hospedeiro
INÍCIO DO TRATAMENTO DO HIV
 O benefício em pacientes assintomáticos com mais de 350 células CD4/mm3 é provável, mas ainda
não foi demonstrado por ensaios clínicos randomizados (pacientes abaixo de 350 cópias deveriam
receber o tratamento)
 Fármacos antirretrovirais têm efeito em diversos desfechos primordiais, incluindo redução de
mortalidade por AIDS
o Nenhum dos fármacos objetiva a cura, mas sim a redução de mortalidade por AIDS, não pelo
vírus HIV (AIDS significa a queda de imunidade provocada pelo HIV que favorece a infecção
por outras doenças).
 A associação de primeira linha (pacientes que nunca tomaram anti-hiv) inclui:
 DOIS inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo
(ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVIDINA (3TC)) + UM não análogo de nucleosídeo
ou um inibidor da protease (EFAVIRENZ (EFZ))
 Esquema clássico: AZT + 3TC + EFZ
 Novo esquema: AZT + 3TC + lopina+ritona
 Transmissão materno-fetal
 A eficácia de antirretrovirais para a prevenção de transmissão vertical de HIV tem grande magnitude,
correspondendo a NNT (número necessário para tratar) de aproximadamente 5 gestantes tratadas
com Lamivudina, consegue-se evitar infecção em um recém-nascido.
AULA 4- Antituberculosos
TUBERCULOSE
 Agente etiológico ⇒ Mycobacterium tuberculosis
• Bacilo de Koch
• Revestimento por ácido micólico
 Bactéria ácido-álcool resistente (BAAR)
 Não cora com a coloração de Gram
• Aeróbio
• Ciclo reprodutivo lento
 Tempo de divisão de 15-20 horas
 Crescimento em meios de cultura de 3 a 6 semanas (diagnóstico demora pra apresentar
resultados)
• Reservatório
 Espécie humana
 Outros mamíferos (bovinos)
• Transmissibilidade
 Dispersão de partículas por meio da tosse (aerossóis) provenientes do trato respiratório
 Quando inaladas, as bactérias circulam no trato respiratório ou no trato
gastrointestinal
 Para ocorrer a infecção é necessário o contato direto com um paciente infectado, pois
as micobactérias permanecem pouco tempo no ar e, quando expelidas, alcançam
1,5m no máximo. Quando precipitam já não são mais contagiosas
• Epidemiologia
 Mundo:
 30% da população mundial (2009)
 8,9 milhões de casos ativos crônicos (2012)
 Brasil (2013):
 70.000 novos casos diagnosticados
 4.600 óbitos relacionados à doença
 Rio Grande do Sul (2014):
 7º estado em incidência;
 Penúltimo estado em cura;
 Taxa de abandono de tratamento 14% (uma das maiores do país).
 Passo Fundo (2014):
 Percentual de cura ⇒ 77,1% das confirmações laboratoriais
 Percentual de abandono de tratamento ⇒ 10% das confirmações laboratoriais
• Histórico
 Reconhecimento da contagiosidade em 1880
 Pacientes eram encaminhados para sanatórios
 75% de mortalidade em 5 anos
 Primeiros tratamentos na década de 1940
 Mudança drástica no curso da doença
 Reduz em 50% a mortalidade
 Primeiro ensaio clínico randomizado
 Estreptomicina (1946)
 Modelo para ensaios clínicos atuais
• Resistência bacteriana
 Monoterapia
 92% de resistência após 3 meses de tratamento
 Terapia combinada
 Queda da resistência para 10%
1. CLASSE DAS RIFAMICINAS

 Representantes
• Rifampicina (Rifamicina®) ⇒ tratamento de tuberculose e infecções cutâneas
• Rifapentina
• Rifabutina
• Penetra no bacilo de uma forma dependente da concentração (demora +- 15 min para atingir
concentrações de equilíbrio e, por isso, são necessárias altas doses de rifamicinas para
penetrar)
• Liga-se à subunidade β da RNA-polimerase para formar um complexo estável
 Impedindo a síntese do RNA bacteriano ⇒ morte da bactéria
 Pode induzir resistência bacteriana
• Mutação no sítio de ligação da subunidade β da RNA polimerase ⇒ impede a ligação da
rifampicina
 86% de resistência nos portadores da mutação
 Essa mutação está naturalmente presente em 1 a cada 107 - 108 bacilos isolados
 Aparentemente, a proporção de mutação é baixa, mas, se tivermos uma
cavitação pulmonar pela TB (considerando que cada abcesso tem 109 bacilos),
teremos entre 1 a 100 bacilos naturalmente resistentes em cada cavitação.
Então, caso esse fármaco seja usado apenas em monoterapia, a chance de
ocorrer seleção natural de bactérias resistentes é elevada. Deve-se usar uma
terapia combinada.
 Cavitação pulmonar: abcesso encapsulado com pouco líquido e cápsula espessa
(tecido de granulação) com secreção purulenta (neutrófilos mortos e bacilos).
 Farmacocinética
• Rifampicina
 Tem sua absorção reduzida com o consumo de alimentos
• Rifapentina
 Refeições com alto teor de gordura aumentam a curva de concentração plasmática
(aumentam o poder bactericida)
• As duas drogas são potentes indutoras do citocromo P450
 Se usada com outros fármacos que dependem da metabolização do citocromo p450,
pode reduzir a absorção desses fármacos (por ex.: contraceptivos hormonais com
estrogênio dependem do citocromo p450 para serem metabolizados, então, ao serem
administrados juntamente com a Rifamicina, entram em competição e perdem seu
efeito contraceptivo. O mesmo ocorre com anti-coagulantes e anti-convulsivantes)
• 7% da droga é eliminada intacta na urina, o que causa uma coloração laranjada na urina
 Pode ser usada para tratar TB URINÁRIA causada pelo Mycobacterium tuberculosis.
 Curiosidade: esse fármaco possui a cor
alaranjada, assim é possível perceber que a
urina do paciente fica nesse tom se ele
estiver aderindo corretamente ao
tratamento.
 Farmacodinâmica
• Efeito dose-dependente exercido pela alta relação
AUC/MIC
• Efeito pós-antibiótico ⇒ inibem a multiplicação
bacteriana mesmo após a queda de suas
concentrações abaixo da MIC por tempos prolongados. Efeito continua pela inexistência de
proteínas vitais da bactéria após a ação da droga.
• Exantema (rubor)
• Náuseas e vômitos ⇒ frequentes no início do tratamento, dificultando a adesão.
 Se os sintomas forem muito fortes, é recomendado iniciar o tratamento junto com a
alimentação até diminuírem as náuseas, posteriormente indicar o uso em jejum, a fim
de evitar problemas na absorção do fármaco.
2. CLASSE DAS PIRAZINAMIDA

 Química
• Análogo sintético da NICOTINAMIDA
• Ativada por condições ácidas no meio extracelular criadas pelas bactérias e depois convertida
em ácido pirazinóico (POA)
• Mecanismos antimicrobianos propostos
 Interferência na síntese do ácido micólico (constituinte da parede celular)
 Redução do pH intracelular
 Interrupção do transporte transmembrana
 Resistência bacteriana
• Produção de pirazinaminidase que reduz a conversão da PIRAZINAMIDA em POA (inibe o
fármaco)
• Alta biodisponibilidade oral
• Alta concentração no fluido de revestimento do epitélio pulmonar
 Liberação do fármaco é alta no pulmão
• Efeito relacionado ao tempo da Concentração plasmática (Cp) sobre a MIC (concentração
inibitória mínima) -> (T/MIC)
• Comprometimento hepático (hepatotoxicidade)
3. CLASSE DAS ISONIAZIDA:

 Química
• Molécula hidrossolúvel, quimicamente relacionada à pirazinamida (ações semelhantes)
• Penetração no bacilo por difusão passiva e posterior conversão para a forma ativa
• Inibição da atividade de proteínas carreadoras e a consequente síntese do ácido micólico
 Resistência bacteriana
• Prevalência aproximada de 1 para cada 106 bacilos
 Cavitações pulmonares podem conter 109 bacilos ⇒ 1.000 bacilos resistentes em cada
cavitação (usar terapia combinada)
 Mesmo pacientes não tratados anteriormente também vão desenvolver resistência
• Mutação nas catalases-peroxidades que irão impedir a ligação do fármaco às proteínas
carreadoras
• Biodisponibilidade oral próxima a 100%
• Excreção urinária de 75 – 95% em 24 h
 Não depende do metabolismo hepático
 Também é útil para TB URINÁRIA
• Eficácia depende da dose e da depuração
 Doses intermitentes têm melhores resultados que doses fracionadas, pois essas tendem
a induzir resistência (T/MIC)
• Toxicidade hepática, mesmo não dependendo desse metabolismo para eliminar a droga
• Polineuropatia (por deficiência de B6)
 Para evitar realiza-se a administração de piridoxina (vitamina B6)
 Overdose
• Mais comum em mulheres jovens com problemas psiquiátricos
• Clínica
 Convulsões
 Pode-se administrar também piridoxina para evitar esses sintomas em
pacientes predispostos
 Acidose metabólica
 Coma
4. CLASSE DO ETAMBUTOL
 Química
• Composto hidrossolúvel
• Inibição da arabinosil-transferase
• Desarranjo da parede celular bacteriana
 Altera a permeabilidade da membrana e sua estrutura
 Atividade
• Atividade contra ampla variedade de micobactérias, porém não há contra outras espécies de
bactérias (sem ácido micólico)
 Mecanismos de resistência
• Mutações no códon 306 do gene embB
 Necessita dessa mutação para desenvolver resistência
 Alguns portadores da mutação podem ser sensíveis
• Biodisponibilidade oral de 80%
• Ligação a proteínas plasmáticas de 10 – 40%
• Metabolizado pela álcool-desidrogenase
 Mesma enzima que degrada o álcool, provocando uma competição durante a
metabolização
 Resultará em intoxicação pelo álcool e pelo fármaco se utilizados em conjunto
• Excreção intacta de 80% do fármaco na urina
• Capacidade microbicida
 Micobacterium tuberculosis
 Otimizada para a relação AUC/MIC (administração pode ser tanto em doses
intermitentes ou em doses fracionadas)
 Micobacterium avium
 Otimizada para a relação Cmáx/MIC (altas doses intermitentes têm melhores
resultados)
• Redução de acuidade visual
5. Esquema de administração MS/2010 (apenas para conhecimento, não precisa decorar)

• Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
 Recomendações:
• Tratamento com esquema RHZE por dois meses seguido por RH durante quatro meses é a
atual recomendação no Brasil.
• Medicamentos antituberculosos devem ser usados somente em associações, segundo esquemas
padronizados e por tempo determinado.
 Depois de 15 dias de tratamento o paciente deixa de ser bacilífero (para de expelir micobactérias).
 R: Rifamicina
 H: Izoniazida
 Z: Pirazinamida
 E: Etambutol
AULA 05- Antifúngicos

Fungos
• Eucariotas
• Unicelulares ou multicelulares
• Parede celular
o Quitina
o Glucanos
• Crescimento lento
• Escassez de testes acurados
• Parede celular resistente a antibióticos
o Maior parte dos antibióticos provém de fungos, portanto não têm ação contra esses
• Alta taxa de falha terapêutica (alta taxa de reincidência)
• Poucos antifúngicos disponíveis
o Maior toxicidade que antibacterianos para humanos (mielo, hepato e nefrotoxicidade)
• Aumento na frequência de infeções fúngicas por dois motivos:
 1. Com o uso de ANTIBIÓTICOS, ocorre a morte de bactérias naturais do organismo, deixando o
ambiente propício para a proliferação de fungos (por ex.: uma paciente que trata infecção urinária
com ANTIBIÓTICOS –Sulfametoxazol + Trimetoprima ou Quinolona- e, posteriormente
desenvolve candidíase. O desenvolvimento de um ambiente favorável ao fungo também ocorre
em pacientes que permanecem muito tempo hospitalizados e utilizam combinações de
ANTIBIÓTICOS)
 2. Disseminação de doenças que causam imunossupressão (HIV) ou por causas externas, com o
uso de: corticoides, imunossupressores em pacientes transplantados, quimioterápicos.
• A grande maioria dos fungos é não patogênica para humanos
o Patogênicos ⇒ infectam organismos hígidos (saudáveis);
o Oportunistas ⇒ causam infecção em imunodeprimidos (por ex., Candida sp. Está na pele,
cavidade oral e vaginal, porém só se desenvolve quando ocorre alteração imunitária;
Criptococcos -presente nas aves- se desenvolvem em pacientes imunodeprimidos).
 Fungos Patogênicos:
• Ocorrência em regiões geográficas específicas
• EUA
o Coccidioides immitis
o Histoplasma capsulatum
o Blastomyces dermatidis
• Rio Grande do Sul
o Histoplasmose e Paracoccus
 Fungos Oportunistas:
 Disseminados na natureza e não causam problemas em organismos saudáveis
o Candida sp.
o Phycomycetes sp.
o Aspergillus sp.
 ITRACONAZOL
o Malssezia sp.
 Infecção no couro cabeludo (caspa) e se espalha para o dorso, onde faz lesões versicolor
(pitiríase versicolor - inverte a cor da pele paciente, brancos ficam com manchas escuras
e negros ficam com manchas claras).
 Fatores predisponentes:
 Uso de antibióticos (reduz a flora bacteriana, favorecendo o crescimento da flora fúngica)
 Neutropenia
 Imunossupressão
o HIV / SIDA
o Corticoesteróides
o Imunossupressores
o Neoplasias
o Quimioterapia
o Diabetes mellitus
 Paciente tem lesão na microcirculação, por isso as células de defesa não conseguem
chegar até a região interdigital e unhas, por exemplo, favorecendo o crescimento de
fungos. Além disso, a glicose no sangue desses pacientes é elevada e fornece os
nutrientes para os fungos.
 Paciente diabético tem mais candidose vaginal, pois converte a glicose em glicogênio
e a Candida albicans se desenvolve.
 Tratamento
 Antifúngicos
 Suporte geral do paciente
o Nutrição
 Tratamento de distúrbios predisponentes
o Se o paciente está imunossuprimido, deve regular essa condição.
 Remoção cirúrgica
o Principalmente em Aspergilose ou Histoplasmose pulmonar para retirada de abcessos
 Sítios de ação dos antifúngicos
 Função da membrana
 Síntese do ergoesterol
 Síntese dos ácidos nucleicos
 Síntese da parede celular
 Prevenção
 Restrição de antibióticos de amplo espectro
o Ex.: pacientes com onicomicose podem usar tratamentos tópicos.
 Combate a infeções fúngicas superficiais
 Cuidados gerais na prevenção de infeções hospitalares ⇒ lavar as mãos!
 Evitar profilaxia antifúngica
o Especialmente com Fluconazol
o Às vezes é necessário usar antifúngico profilático, como em pacientes com imunossupressão
grave ou com infecções recorrentes
 Antifúngicos sistêmicos
Atuam em todos os sistemas orgânicos, são administrados ou por VO ou por IV.
 Poliênicos
o Anfotericina B
 Equinocandinas
o Caspofungina
 Imidazólicos
o Cetoconazol
 Triazólicos
o Fluconazol
o Itraconazol
o Voriconazol
 Sulfonamidas
 Iodeto de potássio
 Flucitosina
 Griseofulvina
 Terbinafina
 Antifúngicos tópicos
Atuam diretamente nos sítios mais comuns de infecção (aplicados diretamente sobre a pele ou unhas).
 Imidazólicos
o Cetoconazol
o Clotrimazol
o Butoconazol
o Econazol
o Isoconazol
o Miconazol
o Oxiconazol
o Tioconazol
 Haloprogina
 Ácido salicílico
 Triazólicos
o Terconazol
 Iodo
 Terbinafina
 Nistatina
 Ácido undecilênico
 Ciclopirox
 Ácido Benzoico
 ANTIFÚNGICOS SISTÊMICOS –
 1. POLIÊNICOS
 Classificação química
o Macrolídeos (composto natural com grande anel em sua composição)
 Representantes
o Anfotericina A
 Não utilizada na medicina
o Anfotericina B
 Origem
o Streptomyces nodosus
o Desestabilização da membrana celular
 Anfotericina B
 Liga-se ao ergosterol da parede celular, levando à
alteração da permeabilidade
o Efluxo de K+ e influxo de Na+, desestabilizando
a célula e conduzindo-a à morte celular
 Uso IV ou intratecal (IT)
 Efetivo para a maioria das micoses profundas
 Agente mais eficaz para infecções sistêmicas
 Não é efetivo para micoses superficiais
o Não chega até a pele e sua administração tópica
não tem ação
 Atua em fungos patogênicos e oportunistas
 Altamente tóxica
 Resistência à anfotericina B é rara
o Pode acontecer com:
 Cryptococcus neoformans
 Causa meningite fúngica em
imunodeprimidos
 Mesmo podendo ter resistência é o
fármaco de escolha Lembrar que a concentração de K+
 Algumas espécies de Candida normalmente é maior no meio
 Anfotericina B intracelular
 Convencional (ABC)
o Baixo custo, eficaz, bastante efeitos indesejáveis
 Formas liídicas (FLAB)
o Em complexo lipídico (ABCL) – menos tóxica
o Em dispersão coloidal (ABCD)
o Lipossomal (ABLS) – menos tóxica ainda
 Em uso no Brasil apenas em centros de referência para tratamento de transplantados
renais
 Eficácia equivalente
o Exceto em um estudo bem conduzido do uso em SIDA + histoplasmose, em que a forma
lipossomal levou vantagem.
 Anfotericina B + Flucitosina
o Melhor que uso isolado em meningite criptocócica
o Cepas sensíveis de Candida albicans e tropicalis
o Possivelmente também para Aspergillus
 Anfotericina B + Azólicos (Fluconazol)
o Antagonismo teórico
o Azólicos inibem a síntese de ergosterol
o 2013 – Estudo no oriente médio demonstrou redução da mortalidade quando uso concomitante
com Fluconazol
 Possível sinergismo
o Terbinafina
o Caspofungina
 Biodisponibilidade das formas lipídicas é menor
o Requer dose 3-6x maior que a convencional
 Anfotericina B convencional
o Toxicidade reduzida quando utilizada em infusão lenta (de 4 a 8 horas)
 Uma recomendação de como fazer: 750 mg de Paracetamol (ou 600mg de Iboprufeno
– preferência pelo paracetamol pq é menos tóxico) para ser administrado 30 minutos
antes da Anfotericina B, nessa hora também, aplica-se 1L de soro para aumentar a
volemia do paciente e, assim, diminuir a concentração dentro do sangue sem diminuir
a concentração nos tecidos alvo. Anfotericina B para ser administrada de 4 a 6h, se o
paciente tiver febre, recebe mais uma dose de Paracetamol. Comprovou-se que a
infusão de soro fisiológico reduziu a taxa de perda de função renal, pois criou uma
expansão volêmica e diminuiu a toxicidade da droga.
 Diluição da ABC em lipídeos de uso IV
o Reduz efeitos indesejáveis
 Nefrotoxicidade (reversível na maioria dos casos)
 Mal-estar, cefaleia, náuseas
2.FLUCITOSINA
 VO
o Inibe a síntese de DNA
o Base nitrogenada falsa
 Flucitosina entra na célula e pode
ou incorporar ao RNA ipedindo a
síntese proteica ou inibir a
conversão do dUMP em dTMP
(Uracila em Timidina)
 Atividade
o Cryptococcus neoformans
o Candida sp.
o Algumas cepas de Sporothrix e Aspergillus
o Fungos causadores de cromoblastomicose
o Rhodotorula sp.
 Candida albicans
o Resistência primária em 10% das cepas (a droga sozinha é ruim, por isso é necessário usar em
associação)
 Resistência adquirida comum (até 30%)
 Efeito adverso
o Mielotoxicidade
 Interfere na produção de células na medula óssea vermelha por inibir a síntese de DNA
em células humanas também.
3. IMIDAZÓLICOS
 Inibem a síntese de ergosterol
 Miconazol
o Tópico (UT)
o Grande eficácia, exceto Aspergillus e Phycomycetes
o Rara resistência adquirida
 Cetoconazol
o VO e UT
o Grande eficácia
o Barato
o Efeitos indesejáveis
 Náuseas e vômitos em 3% dos pacientes
 Hepatotoxicidade
 Agentes de escolha para micoses superficiais
o Apenas a onicomicose restrita à extremidade distal das unhas responde ao tratamento tópico
o Demais casos de onicomicose requerem uso oral e tópico concomitante
4. TRIAZÓLICOS
 Mais eficazes e menos tóxicos que o Cetoconazol
 Custo elevado
 Fluconazol
o VO e IV
o Mesmo espectro que Cetoconazol
o Pode ser ativo em infecções que não respondem ao Cetoconazol
o Excelente penetração liquórica
o Meia-vida longa
o Excreção renal
o Tão efetivo quanto Anfotericina B para
 Casos leves de meningite criptocócica em HIV
 Candidíase sistêmica em não-neutropênicos
 Incluindo recém-nascidos
o Indicações
 Dermatomicoses
 Candidíase vaginal
 Candidíase de mucosa
 Inclui esofagite não responsiva a Cetoconazol
o Fármaco de escolha para candidíase urinária
 Podem ocorrer falhas terapêuticas
 Persistência do fungo em sonda vesical
o Profilaxia de infecções fúngicas
 Tranplantados de medula óssea
o Tratamento de manutenção da meningite criptocócica
o Redução dos episódios de candidíase oral em pacientes com HIV
 Itraconazol
o VO
o Maior espectro que Cetoconazol e Fluconazol
o Ativo contra cepas de Candida resistentes aos anteriores
o Eficaz contra Aspergillus e Sporothrix
o Meia-vida longa
o Absorção completa em meio ácido
o Alternativa mais prática e menos tóxica que a Anfotericina B para
 Histoplasmose em imunodeprimidos
 Aspergilose
o Pode-se iniciar com Anfotericina B nos pacientes graves e depois ir para o Itraconazol
o Fármaco de escolha para
 Paracoccidioidomicose
 Blastomicose norte-americana
 Esporotricose (linfocutânea e extracutânea)
5. NISTATINA
 Mecanismo semelhante ao da Anfotericina B
 Sem absorção VO
o Ação local
 Restrita ao tratamento de candidíase cutânea e de mucosas
 Não é eficaz ao tratamento de candidíase cutânea e de mucosas
 Não é eficaz na profilaxia de candidíase em imunodeprimidos
6. OUTROS ANTIFÚNGICOS
 Voriconazol
o Menor efeito sobre o ergosterol em humanos
o Ação fungiestática
 Equinocandinas
o Representantes
 Caspofungina
 Micafungina
 Anidulafungina
o Fungicida contra Candida sp.
o Fungiestático contra Aspergillus sp.
o Alto custo
 Sulfonamidas
o Sulfametoxazol-trimetoprima
 Fármaco de escolha para Pneumocystis jiroveci
 Iodeto de Potássio
o Mecanismo de ação desconhecido
o Não age diretamente sobre o fungo
o Restrito a esporotricose cutânea
o Baixo custo
 Griseofulvina
o Espectro limitado
o Agente de escolha para Tinea capitis
 Terbinafrina
o Inibe a epoxidação do esqualeno
o Bloqueia a síntese de ergosterol
o Uso em infecções fúngicas superficiais e profundas
AULA 0 6 - Antiparasitários
 Parasitas
 São organismos vivos que abrigam-se em outros organismos com benefício exclusivo sobre o
hospedeiro.
 Parasitas obrigatórios: necessitam de interação com o hospedeiro.
 Parasitas facultativos: podem existir em vida livre.
 Hospedeiro definitivo: aquele no qual ocorre a maturação sexual
 Intermediário ou vetor: serve somente como reservatório temporário, permitindo uma metamorfose
para alcançar outros estágios.
 Epidemiologia
o Problema mundial de saúde pública;
o Negligenciadas – baixo interesse da indústria farmacêutica e do governo no desenvolvimento
de medicamentos.
o Consideradas doenças emergentes em imunodeprimidos: neoplasia, transplantados, síndrome
de imunodeficiências adquirida – possuem maior chance de desenvolvê-las e de terem
complicações.
o Sintomatologia variada
 Pode levar à desnutrição (especialmente em crianças) pelo consumo de nutrientes pelo
parasita, especialmente nas parasitoses intestinais
 Podem desenvolver anemia (por deficiência de ferro- ferropênica), pois alguns parasitas
consomem grande quantidade de ferro.
o No Brasil, 1 em cada 3 crianças, com idade entre 1 a 14 anos, necessitam de tratamento para
parasitoses intestinais (África e Índia– 1 a cada 2 crianças).
 Diagnóstico
o Exame parasitológico de fezes = definitivo;
 Visualização direta dos ovos dos helmintos (geralmente, somente os ovos, sem o verme
completo) e de protozoários intestinais.
o Eosinofilia: esquistossomose, ascaridíase e ancilostomose;
 Ascaridíase complicada (síndrome de loeffler) e esquistossomose (muito mais comum,
e é indicativo de esquistossomose disseminada), principalmente.
 Ascaridíase
 Parasitose de maior prevalência mundial (30% da população)
 Vermes adultos habitam o lúmen intestinal (onde ocorre a reprodução sexual – hospedeiros
definitivos);
 Transmissão fecal-oral (ovos eliminados nas fezes, ingeridos e amadurecimento intestinal)
o Relacionados com condições de higiene ruins;
 Complicações:
o Síndrome de Loeffler (pulmonar – ascensão dos vermes pelo trato gastrointestinal e descida
(e multiplicação) deles pelo trato respiratório) -> pneumonite, com eosinofilia intensa e uma
inflamação eosinofilica pulmonar.
o Apendicite aguda (fazem obstrução do lúmen apendicular);
o Pancreatite (adentram no ducto colédoco ou no pancreático);
o Obstrução intestinal (grande quantidade de vermes);
 Importante
o Controle do Tratamento em 14 a 21 dias (esperar 14 a 21 dias para fazer parasitológico de fezes
e confirmar sucesso do tratamento (tempo correspondente ao ciclo biológico do parasita, antes
disso haverá vermes que ainda não sofreram danos pelo tratamento ou ovos que ainda não
eclodiram);
o Diretamente relacionada com saneamento básico e cuidado com alimentos.
o
1. BENZIMIDAZOIS
 Principal classe de antiparasitários;
 Química
o Compostos heterocíclicos;
 Benzeno (carbono) e Imidazol (com dois nitrogênios);
 Representantes
o Mebendazol;
o Tiabendazol (primeiro representante);
o Albendazol;
o Inibição da polimerização da tubulina (interfere em diversas funções celulares, tanto do
consumo de glicose, quanto da inibição da locomoção e replicação celular);
o Interferência em funções dependentes de microtúbulos;
o Captação da glicose e divisão celular.
 Efeito
o Antiparasitário letal
o Processo lento (atinge primeiramente em nível celular);
 Perfil de segurança
o Alta afinidade as tubulinas helmínticas;
 200-400 vezes maior em relação as mamíferas;
o Impede metabolismo e replicação do helminto, causando sua morte;
A) Tiabendazol
 Administração via oral ou tópico.
 Aplicabilidade clínica
o Estrongiloidíase, triquinose, larva migrans cutânea.
 Mais tóxico que os outros representantes
o Somente uso tópico para tratamento da larva migrans cutânea;
o Apesar de estar disponível, não é mais utilizado VO;
o Distúrbios do trato gastrointestinal
o Cefaleia e tonturas
o Sonolência
B) Mebendazol
 Administração VO
 Mesma estrutura central do Tiabendazol, porém com dois radicais;
o Oxiuríase, ancilostomíase e ascaridíase; tem grande utilidade, também contra estrongiloidiase,
larva migrans e triquinose.
o Efeitos gastrointestinais – restrito ao trato gastrointestinal, sem efeitos adversos sistêmicos.
 Maior espectro;
 Droga de escolha para o tratamento de oxiruíase.
C) Albendazol
 Fármaco mais utilizado.
 Administração VO
 Atividade clínica
o Espectro bem mais amplo;
o Nematódeos e cisticercose;
 Dose única em caso de ascaridíase (Mebendazol requer 3 dias de tratamento)
o Distúrbios GTI, mas são muito raros– somente diarreia, por exemplo;
 Fármaco de escolha para tratamento de cisticercose;
2. CLASSE - PRAZIQUANTEL
 Antiparasitário de amplo espectro
o Alteração na homeostasia do cálcio nas células helmínticas;
 Aplicabilidade Clínica
o Droga de escolha para esquistossomose;
o Eficaz no tratamento de cisticercose;
o Intolerância gastrointestinal, erupções cutâneas e febre.
3. Classe Ivermectina
 Antiparasitário de amplo espectro;
 Produto do Streptomyces avermitilis;
Mecanismo de ação
Ligação a canais de cloro glutamatérgicos (entrada de cloro na célula), causando uma
hiperpolarização celular, que, por sua vez, vai causar a paralisia do verme
Efeito
Bloqueio neuromuscular, espasmos e paralisia do parasita
o Nematódios, filarias e artrópodos (ectoparasitas)
 Administração
o Dose 200ug/ kg em dose única (comprimidos de 6mg)
 Um comprimido para cada 30kg de peso
 Toxicidade
o Letalidade em camundongos com 25mg/kg;
o Distúrbios neurológicos (também pode causar hiperpolarização em mamíferos)
o Cefaléia, febre, tonturas, náuseas e erupções cutâneas
o Dose-dependentes
4. Classe Nitazoxanida- anitta
 Antiparasitário de amplo espectro
o Helmintos, protozoários, e alguns vírus (influenza, rotaviroses e alguns adenovírus)
o Interferência da ferrodoxina-piruvato oxirredutase (FPOR) (essencial para metabolismo
anaeróbio)
 Efeitos
o Alterações no metabolismo aeróbio, modulando a enzima FPOR
 Farmacocinética:
o Alta ligação a proteínas plasmáticas
 Não usa em pacientes desnutridos, em especial crianças, pois estes tem redução dos
níveis de proteínas, o que leva ao aumento da fração livre do fármaco e consequente
aumento da toxicidade
o Reações alérgicas
o Alteração da coloração urinária (verde fluorecente)
o Reações flu-like (febre, atralgias e mialgias)
o Poliúria (aumento da quantidade de urina produzida e, consequentemente, da frequência
miccional – alteração a nível vesical e por presença de metabólitos diuréticos)
5. Piperazina
 Heterocíclico hexagonal saturado (carbono e nitrogênio)
o Inibição irreversível a transmissão neuromuscular do verme (causa espasmo no verme)
 Efeito
o Vermes paralisados são expelidos (inteiros ou digeridos pelo TGI e expelidos com as fezes)
o Ascardiase e enterobíase
 Muito mais efeitos adversos
o GTI (cólica e diarreia), tonturas, parestesias e urticárias
o Por modular a transmissão neuromuscular do helminto, pode ter uma discreta interação com a
transmissão neuromuscular dos mamíferos – efeitos sistêmicos
 Uso suplantado pelos Benzomidazólicos;
6. Pirantel
o Despolarização da junção neuromuscular;
 Efeito
o Espasmos musculares e paralisas dos helmintos;
o Vermes expelidos inteiros, ou digeridos e eliminados junto com as fezes, pois não conseguem
aderir à parede intestinal
o Ascardíase e enterobíase;
o Distúrbios gastrointestinais (cólicas e diarreias – presença dos parasitas sendo digeridos a nível
GTI);
o Mais restritos;
7. Niclosamida
o Lesão irreversível do escoléx;
 Efeito
o Verme se separa da parede gastrointestinal e é expulso;
o Droga de escolha para teníase (somente);
o Específica para tênia;
o Intolerância gastrointestinal discreta (cólicas discretas, por exemplo);
8. Levamisol
o Bloqueio da junção neuromuscular helmíntica;
 Efeitos
o Espasmos e paralisia;
o Eliminação nas fezes;
o Ovos podem ser destruídos, além dos vermes.
o Ascardíase;
o Náuseas e tonturas;
9. RECOMENDAÇÕES
 Neurocisticercose
o Albendazol e praziquantel detém boa eficácia clínica com provável superioridade do
albendazol (e menor índice de efeitos adversos);
 Helmintoses transmissíveis pelo solo (ASCARDÍASE, por exemplo)
o Políticas de irradicação em massa com dose única de anti-helmínticos (PROFILÁTICO)
 Não promove cobertura universal – teria que ser feita repetidamente, porque teria que
ser específica para os parasitas que estão habitando naquele momento, além de ter que
atingir toda a população para prevenir reincidiva/recontaminação;
 Pode reduzir consequências clínicas das infecções (em populações mais carentes –
reduz desnutrição e anemias);
 Estrongiloidiase
o Importante infecção oportunista em imunocomprometidos;
o Quando se vai iniciar tratamento imunossupressor em imunocomprometidos deve-se levar em
conta que o paciente pode estar infectado com estrongiloidiase, e que ele pode fazer uma
infecção disseminada -> deve-se fazer profilaxia!
o Resposta adequada com uso de ivermectina ou albendazol (como profilaxia)
o Ivermectina induz resposta adequada - alta eficácia e baixo custo.
 Pacientes com potencial de imunossupressão: atentar a possível infecção intestinal
o Uso de profilaxia.
 Em casos de polinfecção
o Tratamento preferencial a estrongiloidiase e ascardíase, nessa ordem;
o Por maior dano ao hospedeiro;
 Critérios de cura
o Ausência de sintomas de doença, e exame parasitológico de fezes persistentemente negativo
(esperar de 14 a 21 dias para fazer exame).
AULA 0 7 ANTI-HIPERTENSIVOS
 Conceitos
 Prevenção Primária
o Medidas que reduzam a incidência da doença
o Tomadas antes do surgimento da doença
 Prevenção Secundária
o Medidas que reduzam a prevalência da doença
o Tomadas após o surgimento
 Prevenção Terciária
o Medidas que reduzam a incapacidade pela doença
 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
 Doença crônica não transmissível, sem cura.
 Etiologia multifatorial (genética, ambiente, alimentação, estilo de vida...)
o Mais comum em negros do que brancos; de tratamento mais difícil.
 Geralmente assintomática
o A sensação de dor provoca a liberação de adrenalina, a qual é um agente hipertensivo, portanto
muitas vezes a dor pode desencadear um quadro hipertensivo seja ele momentâneo - no caso
de um trauma, por exemplo – ou crônico, no qual a pressão arterial se eleva ainda mais.
 Disfunção de “órgãos-alvo”
o Cérebro, rins e coração principalmente.
o Doença hipertensiva renal;
Doença isquêmica cardíaca;
Doença cérebro-vascular.
 Principal fator de risco para a
aterotrombose
o Infarto agudo do miocárdio
(IAM)
o Acidente vascular cerebral
(AVC)
o Doença hipertensiva renal
o Doença arterial obstrutiva
periférica (DAOP)
 Trombose arterial, principalmente de membros inferiores
 Fator etiológico da cardiopatia hipertensiva
o Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
 Causada pela HAS, coração precisa de maior força de contração e, com o esforço
repetitivo, as fibras cardíacas acabam se distendendo e a contração torna-se insuficiente,
pois não consegue vencer a PA durante a contração.
 Curva de Frank-Starling
 Os riscos são proporcionais aos níveis pressóricos
o Aumento constrante a partir de 115/75 mmHg
 Limites diagnósticos (são muito divergentes conforme a literatura)
o PAS > 140 mmHg
o PAD > 90 mmHg
o Em condições ideais: paciente deve ter pelo menos duas medidas em momentos diferentes do
dia, com PAS > 140 mmHg e PAD > 90 mmHg. Além disso, não pode ter ingerido bebida
alcoólica ou café nos 30 minutos anteriores, deve estar com a bexiga vazia, permanecer em
repouso por 5 minutos e não deve estar sob efeitos de fármacos que alteram o sistema
cardiovascular (como a nicotina, por exemplo).
 Risco cardiovascular aumentado
o Diabetes mellitus
o Eventos vasculares prévios
o Tabagismo
o Dislipidemias
o Episódios prévios de IAM
 Epidemiologia
 Mundo (2001)
o 7,6 milhões de óbitos atribuíveis
 54% atribuíveis à AVC
 47% doença isquêmica cardíaca
 Indivíduos entre 45 e 69 anos
o Brasil (2007)
 208.466 óbitos atribuíveis
 30% da população brasileira sofre de HAS
 Ao lado, gráfico do total de óbitos no Brasil.
 Prevenção Primária
 Controle dos fatores de risco modificáveis e não modificáveis
o História familiar de hipertensão
o Sobrepeso e obesidade
 Circunferência abdominal
o Sobrecarga de cloreto de sódio e glutamato monossódico
o Abuso de álcool
o Ingesta insuficiente de potássio
 Tratamento Não-Farmacológico
 Eficazes
 Pouco efetivos a longo prazo
 Mudanças no estilo de vida
o Tratamento da obesidade
o Redução na ingesta de sódio
o Alimentação saudável
 Dieta do mediterrâneo, dieta dash
o Limitar a ingesta de bebidas alcoólicas
o Atividade física
 Tratamento Medicamentoso
 Desfecho primordial
o Redução dos eventos vasculares
 IAM e AVC
o Redução na mortalidade
 Desfecho intermediário
o Redução nos níveis pressóricos
 Classes Farmacológicas
 Diuréticos
 Antagonistas adrenérgicos
 Bloqueadores dos canais de cálcio
 Vasodilatadores diretos
 Antagonistas do sistema renina-angiotensina
 Requisitos dos Anti-Hipertensivos
 Ser eficaz por via oral,
 Ser seguro, bem tolerado e com relação de risco-benefício favorável ao paciente (sem muitos efeitos
adversos para facilitar adesão)
 Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência de uma dose única
diária
 Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente
 Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de qualidade
o Na manipulação não há garantias que o paciente vai ingerir a dose correta e a bioequivalência
deve ser comprovada.
 Deve ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágios avançados pois,
com o passar do tempo, o paciente vai desenvolvendo outras comorbidades
 Ter demonstração em ensaios clínicos da capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade
cardiovasculares associadas à hipertensão
o Por exemplo, AAS previne o risco cardiovascular pois é capaz de diminuir a mortalidade em
pacientes com HAS associada a fatores de risco, porém não é capaz de reduzir os níveis
pressóricos, portanto reduz mortalidade sem reduzir a pressão.
 Diuréticos
 Pressão arterial é diretamente relacionada a alta volemia, portanto retira-se liquido do paciente e,
consequentemente, diminui a pressão
 Inibidores da anidrase-carbônica
o Representantes
 Acetazolamida
o Sítio de ação
 Túbulo contorcido proximal
o Ação principal
 Inibição da anidrase-carbônica
 Normalmente, uma bomba troca Na+ com H+ (célula do túbulo renal reabsorve
sódio e libera hidrogênio); esse H+ é obtido pela ação da anidrase-carbônica nas
moléculas de CO2 + H2O, que formam H+ e HCO3-), porém a Acetazolamida
bloqueia a anidrase-carbônica, impedindo a troca, dessa forma Na+ permanece
no lúmen renal e “puxa” água por osmose.
 Logo, o efeito diurético do fármaco é resultado do aumento da concentração, no
túbulo contorcido proximal, de sódio e água.
o Efeitos urinários
 Diurético fraco, portanto, tem aplicabilidade reduzida
 Aumento da excreção de 𝐻𝐶𝑂3− e 𝑃𝑂43−
 Aumento na excreção de 𝑁𝐻4+
 Aumento do pH urinário
 Pode propiciar infecção urinária e nefrolitíase, pois com o a urina alcalina, o
oxalato de cálcio não se dissocia e forma cristais)
 Urina alcalinizado, sangue ácido
 Tiazídicos e Congêneres
o Representantes
 Hidroclorotiazida
 Único tiazídico
 Muito barata e com bom efeito em doses baixas
 Primeira escolha de tratamento para HAS
 Clortalidona
 Indapamida
o Sítio de ação
 Túbulo contorcido distal
o Ação principal
 Inibição do transporte conjugado de Na+ e Cl-
(dependente de ATP)
 Tiazídicos inibem a entrada de NaCl
na célula aumentando a concentração
de cloreto de sódio no lúmen renal e,
consequentemente, na urina; esse
comporto “puxa” água para dentro do
lúmen.
 Esses fármacos tiram exclusivamente
NaCl e água do sangue, que são os
dois fatores responsáveis pelo
aumento da pressão arterial, portanto eles são os eleitos para reduzir os fatores
de risco relacionados a HAS
 Aumento na excreção de Na+ e Cl-
 Aproximadamente 5%
 Inibidor fraco da anidrase-carbônica
 Aumento da excreção de 𝐻𝐶𝑂3− e 𝑃𝑂43−
 Aumento na excreção de K+
 Na+ é normalmente maior no meio extracelular e, quando há troca de 3Na+ por
2K+ (intracelular), o que mais faz variar a volemia é o sódio, portanto a perda
de potássio é quase desprezível em relação ao controle da pressão.
 Reduzem a excreção de Ca++
 Se considerarmos em um paciente com nefrolitíase (mesmo com a excreção de
bicarbonato, que deixaria a urina básica), não haverá Ca2+ suficiente para
formar o oxalato de cálcio
 Administração crônica reduz a excreção de ácido úrico
 O paciente pode acumular ácido úrico no sangue, pois a excreção da tiazida
compete com o ácido; a longo prazo, pode desenvolver uma hiperuricemia,
relacionada com o aumento de risco cardiovascular e artrite gotosa.
 Administração aguda aumenta excreção de ácido úrico
 Reduz concentração do ácido úrico no sangue
 Diuréticos de Alça
o Representantes
 Furosemida (Lasix®)
 Diurético mais utilizado, altamente eficaz
com baixos custos e poucos efeitos
adversos
 Bumetanida
 Ácido etacrínico
o Sítio de ação
 Alça de Henle
o Ação principal
 Inibição do transporte conjugado Na+ - K+ - 2Cl-
 Comparando com os tiazídicos, tem maior potência diurética
 Urina acidificada
 Melhora a função renal por estímulo da diurese
 Aumenta as chances de desenvolver nefrolitíase
 Aumento intenso na excreção de Na+ e Cl-
 Aproximadamente 25%
 Pode causar desidratação, seguida de hipocalemia, arritmia cardíaca e morte.
 Abolição do gradiente transepitelial
 Aumento da excreção de Ca++ e Mg++
 No aparelho justatubular, há uma concentração de sódio que reabsorve água
para o sangue, porém esse processo será inibido com o diurético de alça,
perdendo o gradiente transepitelial, perdendo água, cálcio e magnésio.
 Aumento na excreção de K+ e ácidos
 Excreção de K+ é expressiva, podendo causar hipocalemia
o A droga pode ser usada para tratar
hipercalemia
 Diuréticos Poupadores de Potássio
o Representantes
 Espironolactona
 Sítio de ação
o Túbulo distal
 Ação principal
o Antagonismo da aldosterona
o Inibe bomca de sódio e potássio, não
ocorre reabsorção sanguínea de
sódio, que fica no lúmen, e mantém o
potássio no sangue.
 Tem efeito endrogênico – causa ginecomastia
 Amilorida
 Sítio de ação
o Túbulo distal
 Ação principal
o Inibição do transporte conjugado Na+
- Cl- por inibição indireta da bomba
o Ação no mesmo sítio dos tiazídicos, mas, por mecanismo desconhecido,
não perde K+
 Aumento na excreção de Na+
 Aumento na reabsorção de K+
 Antagonistas Adrenérgicos Lembrar:

 Betabloqueadores Não-Seletivos α1 ⇒ vasoconstrição periférica e esplâncnica
o Representantes β1 (cardíaco)- efeito inotrópico ⇒ aumenta força de
 Propanolol contração; e efeito cronotrópico ⇒aumenta velocidade de
 Anti-hipertensivo contração
fraco, raramente usado β2 (brônquico) ⇒ broncodilatação
em monoterapia
 Timolol
 Usado para redução da pressão intraocular
 Nadolol
o Mecanismo de ação
 Antagonismo competitivo e bloqueio pós-sináptico de receptores adrenérgicos β1 e β2
o Efeito
 Bloqueio de β2 pode causar aumento transitório da PA
 Cardiovascular
 Efeito inotrópico (força de contração) e cronotrópico (frequência de contração)
negativos (redução)
 Pulmonar
 Broncoconstrição
o Impossibilita o uso por pacientes com asma e DPOC
 Betabloqueadores Seletivos
o Representantes
 Metoprolol
 Atenolol
 Esmolol
 Disponível IV para controle rápido da PA
 Antagonismo competitivo e bloqueio pós-sináptico de receptores adrenérgicos β1
o Efeito
 Cardiovascular
 Efeito inotrópico e cronotrópico negativos
 Betabloqueadores de Terceira Geração
o Representantes
 Carvedilol
 Labetalol
 Antagonismo competitivo e bloqueio pós-sináptico de receptores adrenérgicos α1, β1 e
parcial β2
 α1 causa vasodilatação periférica e reduz a resistência vascular periférica
o Efeito
 Cardiovascular
 Efeito inotrópico e cronotrópico negativos
 Vasodilatação
 Betabloqueadores Centrais
o Representantes
 Clonidina
 Metildopa
 Agonismo pré-sinaptico de receptores adrenérgicos α2
 Reduz a liberação de adrenalina
o Efeito
 Bloqueio de receptores no centro de regulação pressórico ao nível do tronco cerebral
 Ação vasodilatadora por inibição da liberação de NO
 Bloqueadores dos Canais de Cálcio

 Diidropirínicos
o Representantes
 NIfedipino
 Anlodipino
 Meia vida prolongada, uso 1x ao dia
 Nicardipino
 Ligação à subunidade α1 dos canais de cálcio tipo I
 Redução de fluxo pelo canal
o Efeito
 Redução na contratilidade da musculatura lisa vascular (artérias)
 Outros bloqueadores dos canais de Ca++
o Representantes
 Verapamil
 Diltiazem
 Ligação à subunidade α1 dos canais de cálcio tipo I
 Redução de fluxo pelo canal
o Efeito
 Redução na contratilidade miocárdica – efeito inotrópico negativo
 Afeta canais de Ca no músculo cardíaco, então pode causar arritmia
 Vasodilatadores Diretos
 Hidralazina
o Mecanismo de ação incerto
o Efeito de vasodilatação arteriolar
o Efeitos colaterais
 Taquicardia reflexa pela queda aguda da PA
 Cefaleia por vasodilatação intracraniana
 Hipotensão
 Rubor facial
 Taquifilaxia (necessidade de aumento de dose constante para manter o efeito)
 Hidrazina e Metildopa são as drogas de escolha durante a gestação.
 Minoxidil
 Ativa canais de K+ mediados por ATP
o Efeito
 Hiperpolarização celular e relaxamento da musculatura lisa arteriolar
o Efeitos colaterais
 Retenção hidrossalina
 Edema
 Taquicardia reflexa
 Hipertricose (aumento dos pelos terminais em mulheres em áreas tipicamente
masculinas)
 Boa droga para calvície em homens
 Liberadores de Óxido Nítrico
o Se degradam em contato com a luz UV
o Representantes
 Nitroglicerina
 Maior afinidade com os leitos venosos e coronarianos
 Nitroprusseto de sódio
 Maior afinidade com os leitos capilares

 Liberação de óxido nítrico que ativa a via guanililciclase-GMP-cíclico
o Efeito
 Mimetiza a liberação endotelial de NO levando à vasodilatação arteriolar e venosa
o Farmacocinética do nitroprusseto
 Efeito rápido e transitório, usado em bomba de infusão
 Administração IV
 Início de ação em 30 segundos
 Efeito vasopressor em 2 minutos
 Término do efeito após 3 minutos da interrupção
o Efeitos adversos
 Hipotensão excessiva
 Acúmulo tóxico de cianeto (é metabolizado em cianeto, podendo causar encefalopatia)
 Infusão prolongada com mais de 48h e acima de 5 µg/kg/min
o Interação medicamentosa
 Inibidores da fosfodiesterase-5 (exemplo: sildenafila)
 Hipotensão fatal
 Antagonistas do Sistema Renina-Angiotensina
 Inibidores da ECA
o Representantes
 Captopril
 Bradicinina derivada do veneno da jararaca brasileira
 Anti-hipertensivo mais potente e mais usado
 Meia-vida de 8-10h
 Enalapril
 Lisinopril
 Inibição da enzima de conversão da angiotensica (ECA) (ação no pulmão)
 Ang-II deveria chegar até a suprerrenal e liberar aldosterona para ativar a bomba
de sódio e potássio, mas como não ocorre essa liberação causa hipercalemia,
aumetando o K+ sanguíneo
o Efeito
 Bloqueio da conversão da AT-I em AT-II
o Efeitos adversos
 Tosse
 Por modulação das bradicininas
 20% dos pacientes
 Hipercalemia
 Aumento de K+ sérico por bloqueio da aldosterona, que atua a nível renal,
aumenta a receptação de Na+ e H2O e reduz a receptação de K+
 Bloqueador do Receptor da Angiotensina
o Representante
 Losartana
 Valsartana
 Candesartana
 Bloqueio competitivo dos receptores AT1 e AT2 da Angiotensina-II
 Causa vasodilatação
o Efeito
 Bloqueio da conversão da AngI em AngII
o Efeitos adversos
 Isentos de tosse, pois não interferem em todas as bradicininas
 Hipercalemia
 Seleção e Prescrição
 Em hipertensos
o Tratamento anti-hipertensivo medicamentoso reduz a incidência de eventos CV fatais e não
fatais
o Benefício absoluto proporcional aos valores pressóricos basais (evidência de nível I)
 Quanto mais alta a pressão inicial (antes do tratamento) e quanto maior for a redução
aproximando-se do 120/80mmHg, melhores serão os benefícios para o paciente.
 Em diabéticos ou com doença vascular prévia
o O tratamento anti-hipertensivo medicamentoso reduz a incidência de eventos CV fatais e não
fatais (evidência de nível I)
 Se o paciente possuir diabetes ou registro prévio de AVC (mesmo não tendo
hipertensão), faz-se a profilaxia para evitar acidentes vasculares
 Diuréticos
o Primeiros a serem testados contra placebo
o Acentuado benefício na prevenção da doença cerebrovascular e CV
o Em baixa dose, são a primeira escolha no tratamento da hipertensão
 Clortaridona tem mais estudos, mas pode ser usada a Hidroclorotiazida
o Pacientes que desenvolvem diabetes durante o tratamento anti-hipertensivo tem menor
incidência de eventos quando em uso de diuréticos
 Inibidores da ECA
o Pacientes recuperados de AVC, mesmo com PA em valores de pré-hipertensão, devem ser
tratados com associação de diurético e IECA
o Melhoram a glicemia
 Início de tratamento
o Os efeitos anti-hipertensivos sobre parâmetros clínicos como hipertrofia miocárdica, qualidade
de vida, função sexual e lipídeos séricos são similares, não justificando a preferência por algum
grupo em especial
o Os betabloqueadores pioram a função sexual e os índices de lipídios séricos, porém não há
justificativas para o não uso desses se necessário
o Escolher o fármaco mais adequado ao paciente específico (por exemplo, Propranolol causa
muita disfunção erétil e aumento da dislipidemia)
 Associação de medicamentos
o Necessária para muitos pacientes
o Escolha do segundo agente
 Orientação pelo perfil farmacológico
 Por exemplo, se começou com um diurético (Hidroclortiazida) primeiro, o
fármaco a ser associado será um inibidor da ECA, visto que o perfil
farmacodinâmico da Hidroclortiazida é a excreção de potássio, diferente do
inibidor da ECA que age em outro local (não no rim, mas a nível arteriolar
periférico) e tem efeito de aumentar o potássio sanguíneo
 Hipertensão e diabetes
o A PA alvo em pacientes com diabetes deve ser inferior a 130/80 mmHg, com indicação de uso
de fármacos mesmo em pré-hipertensão
 Hipertensão e gestação
o O tratamento medicamentoso da hipertensão crônica leve e moderada em gestantes diminui a
progressão para hipertensão grave, sem mostrar benefícios em desfechos maternos e fetais
o BRAs e IECAs são teratogênicos
o Quando há gestantes hipertensas, geralmente se escolhe METILDOPA ou HIDRALAZINA,
porém esses têm efeitos de taquifilaxia (dose deve ser aumentada rapidamente). Esse
tratamento medicamentoso de hipertensão crônica leve e moderada em gestantes diminui a
progressão para hipertensão grave, sem mostrar benefícios em desfechos maternos e fetais
 Emergências hipertensivas
o Lesão de órgão-alvo
 Infarto em evolução, AVC em evolução, disfunção renal aguda ou edema pulmonar
o Controle imediato da pressão
o Nitroprusseto de sódio é a droga de escolha
 Urgências hipertensivas
o PAD acima de 120 mmHg
o Em salas de emergência, a maioria dos casos de elevação acentuada de PA não tem repercussão
clínica ou decorre de outras situações (exemplo: dor)
o Desconhecem-se benefícios de intervenções quanto à prevenção da incidência de desfechos
primordiais
o Nas emergências hipertensivas deve diminuir apenas 25% a pressão nas primeiras 24h,
diminuir mais do que isso aumenta a chance do paciente ter AVC e hipotenso.
o
AULA 08- ANTIARRÍTMICOS
 Propriedades do miocárdio
 Eletrofisiológicas
o Batmotropismo - capacidade que tem o miocárdio de reagir quando estimulado, reação esta
que se extende por todo o órgão
o Cronotropismo - capacidade de gerar estímulo elétrico de forma espontânea; relacionado com
a frequência de despolarização
o Dromotropismo - capacidade de transmitir os impulsos elétricos de forma sequencial entre as
células
 Mecânicas
o Inotropismo - capacidade de produzir nas fibras força de contração, a fim de ejetar o sangue
o Lusitropismo - capacidade de relaxar as fibras motoras
o Essas duas propriedades são antagônicas e estão relacionadas a sístole e a diástole ventricular
 Sístole ventricular (inotrópica)
 Diástole ventricular (lusitrópica)
 Despolarização Cardíaca
 0 – FASE DE DESPOLARIZAÇÃO - Influxo
rápido de sódio na célula (entrada de muito sódio)
 1 – Influxo lento de cálcio na célula
 2 – Influxo lento de sódio na célula (nesse mesmo
momento, os canais de sódio são fechados e são
impossíveis de serem abertos, inativados) -
polarização positiva dentro da célula
 3 – Efluxo de potássio da célula (queda do
potencial, torna-se negativo novamente)
 4 – Repouso (célula volta a sua a sua polarização
inicial de -80mV) ⇒ canais de sódio fechados, mas
a abertura é possível, pois a célula está em repouso
o Sódio ⇒ concentração maior extracelular
o Potássio ⇒ concentração maior intracelular
 Ritmo Sinusal Normal – Ritmo Cardíaco Fisiológico

 “O batimento cardíaco tem início no nodo sinoatrial (AS) – linha isoelétrica - com a geração
espontânea de um potencial de ação, esse potencial de ação se propaga para o miocárdio atrial direito,
por 3 feixes atriais (contração atrial), e para o miocárdio atrial esquerdo, pelo feixe de Bachmann. A
condução elétrica atrial converge para o nodo atrioventricular (AV) - onda P -, onde ocorre um atraso
de condução, - intervalo isoelétrico pequeno entre onda P e despolarização ventricular -, após isso o
potencial elétrico atinge o feixe de His e o os ramos dos feixes esquerdo e direito que são constituídos
por células de Purkinje. Esse sistema His-Purkinje distribui de maneira rápida e uniforme a ativação
elétrica para o miocárdio ventricular (sístole ventricular simultânea).
 Como a massa do ventrículo é grande e a condução pelos feixes de His é rápida, vai ocorrer uma
elevação abrupta e uma descida rápida – onda QRS. Por fim, o coração relaxa (diástole) – onda ST -
e, após, ocorre a repolarização ventricular – onda T.
 A frequência cardíaca dominante é sempre a mais alta.

o Ritmo Sinusal ⇒ 60-70 despolarizações/min
o Ritmo Nodal ⇒ 50-60 despolarizações/min
o Ritmo Interventricular ⇒20-30 despolarizações/min
 Fisiopatologia
 Mecanismos geradores de arritmia:
o Anormalidade na formação do impulso
 Impulso não originado no nó sinusal
 Automatismo anormal
 Atividade desencadeada em algum ponto dos átrios ou ventrículos
o Anormalidade na condução do impulso
 Ao invés de o impulso seguir pelo feixe de His, ele retorna para o átrio (circuito de
REENTRADA - flutter atrial)
 Obs.: o estímulo normal inicia no nó sinusal, segue para o nó A-V e depois desce
pelo feixe de His, mas se há um bloqueio no nó A-V, ao invés de descer pelo
feixe de His, o impulso volta ao átrio, fazendo uma condução cíclica, porém
alguns impulsos são conduzidos até o ventrículo, gerando uma frequência atrial
de 300 ciclos por min e freq. ventricular de 150 ciclos por min. (flutter atrial de
2 p/ 1)
o A imagem representa um Flutter Atrial (a
cada 4 batimentos/contração atriais (verdes),
ocorre uma ventricular (vermelho)
 Estudos mais recentes têm demonstrado
ocorrência de eventos tromboembólicos,
tanto durante a arritmia quanto durante a pós-reversão ao ritmo sinusal. Assim, para
pacientes com flutter atrial, recomenda-se anticoagulação, com a utilização dos mesmos
critérios indicados para Fibrilação Atrial.
o Anormalidade combinada
 Parassístole ⇒ Atividade combinada de dois ou mais “marca-passos”
 Ex.: ao invés de o estimo ser originado sempre pelo átrio no nó sinusal, ele pode
ter também ser originado no AE (ectópico) ⇒ vão ocorrer 2 contrações com FC
diferentes, uma baseada no nó sinusal e a outra em um foco ectópico
 Princípios Gerais do Tratamento
o Antiarrítmicos estão entre as drogas mais perigosas
o A conduta mais apropriada geralmente não é farmacológica
 Em bradicardias considera-se o uso de marca-passo
 Em taquiarritmias (perde o efeito lusitrópico) considera-se a cardioversão (choque
elétrico na parede do tórax; desfibrilação)
o Tratar o paciente e não tratar exclusivamente a alteração eletrocardíaca
o Procurar fator predisponente (paciente já teve outra condição cardíaca –infarto, distúrbio
eletrolítico...)
o Evitar o uso de múltiplas drogas
 Classificação dos Antiarrítmicos
 Atuam em fases diferentes da contração
 Classe I. Bloqueadores dos canais de sódio
o A. Quinidina, Procainamida, Disopiramida
o B. Lidocaína, Mexiletina, Fenitoína
o C. Flecainida, Propafenona
 Classe II. Betabloqueadores
 Classe III. Inibidores da repolarização
 Classe IV. Bloqueadores dos canais de cálcio
 Obs.: A fase 4 é potencial de marca-passo.
 Bloqueadores de Canais de Na+

 Quinidina
 Química ⇒ Casca da cinchona
 Mecanismo de ação ⇒ Bloqueio dos canais de Na+ abertos
 Efeito
o Bloqueio das correntes rápidas de Na+ ⇒ atrasa a fase 0 (despolarização)
o Efeito vagolítico ⇒ inibe o efeito do nervo vago, podendo causar taquicardia e hipertensão leve
(parassimpaticolítico)
 Obs.: As drogas parassimpaticolíticas são usadas para tratar ritmos cardíacos lentos,
como a bradicardia -causada por IAM ou outras patologias-, e também como o
tratamento de doenças que causam as contrações os bronquíolos do pulmão (ex: asma).
Ao bloquear o sistema nervoso parassimpático, as drogas aumentam a FC de pacientes
com ritmos cardíacos lentos, e também podem abrir as vias aéreas e reduzir a formação
de muco em pacientes que sofrem de asma.
o Bloqueio α-adrenérgico ⇒ provoca a vasodilatação
o Diarreia
o Prolongamento do intervalo QT ⇒ Efeito pró-arrítmico
 Se houver uma descarga elétrica nesse período (perturbação na repolarização
ventricular), o paciente pode entrar em arritmia grave
 Torsades de pointes – Taquicardia Ventricular Polimórfica
o Obs.: Hoje o fármaco não é usado como antiarrítmico, apenas para a fabricação de água tônica
 Se o paciente já tem uma arritmia de onda QT e tomar a bebida, pode ser conduzido a
morte
 Interesse histórico
o Pouca aplicabilidade
o Alta taxa de efeitos adversos
 Ação antimuscarínica ou efeito parasimpaticolítico
 Apesar de reduzir a taxa de despolarização, aumenta o estímulo do nó sinusal,
aumentando a FC
 Aumenta frequência sinusal e condução AV
o Efeito inotrópico negativo (reduz a força de contração, pois não haverá entrada rápida de Na+)
que leva a hipotensão
o Chinchonismo (zumbido, cefaleia, distúrbios do TGI)
 Procainamida
 Química ⇒ Análogo do anestésico local procaína
 Administração ⇒ IV
 Mecanismo de ação ⇒ Bloqueio dos canais de Na+ abertos (Fase 0)
 Efeito
o Bloqueio das correntes de Na+
o Prolonga o potencial de ação nos diversos tecidos cardíacos
o Aumento da resposta ventricular no flutter atrial ⇒ aumenta a fequência ventricular, mas
mantém a freq. atrial do Flutter
 USO CONTRAINDICADO EM FLUTTER ATRIAL POR AUMENTAR A
RESPOSTA VENTRICULAR
o Bradicardia sinusal ⇒ reduz a freq. de despolarização do nó sinusal
o Exacerbação da insuficiência cardíaca ⇒ como o fármaco tem um efeito inotrópico negativo,
pode descompensar o ritmo, pois paciente que tem IC depende da força de contração
 Disopiramida
 Química ⇒ Análogo do anestésico local procaína
 Administração ⇒ via ORAL
o Bloqueio dos canais de Na+ abertos
 Efeito
o Bloqueio das correntes de Na+
o Prolonga o potencial de ação nos diversos tecidos cardíacos
o Efeitos anticolinérgicos
 Constipação, Glaucoma, Xerostomia
 Lidocaína
 Química ⇒ Anestésico local
 Administração ⇒ IV
o Bloqueio dos canais de Na+ abertos (fase 0) e inativados (fase 4)
 Efeito
o Redução da inclinação na fase 4 da despolarização ⇒ demora mais para repolarizar
o Altera o limiar de excitação ⇒ fase 0 será prolongada
o Crises convulsivas na infusão rápida
 Ppois também são bloqueados os canais de Na+ no SNC (ocorre especialmente em
doses antiarrítmicas -altas- e intravenosas)
o Tremores, Disartria (fala arrastada), perturbações da consciência
 Como é um anestésico fast in – fast out, a meia-vida é curta, o que provoca os efeitos
transitórios
o Redução na incidência de fibrilação ventricular em pacientes com suspeita de IAM.
o Redução da mortalidade imediata por fibrilação ventricular em pacientes com suspeita de IAM.
 Complicações
o A longo prazo, após a alta hospitalar, reduz a sobrevida, pois piora insuficiência cardíaca e
promove bloqueios de condução cardíacos
 Metilexetina
 Mesmo efeito da lidocaína
 Química
o Análogo da lidocaína
o Redução do metabolismo hepático
 Administração ⇒ via oral
 Mecanismo de ação ⇒ Bloqueio dos canais de Na+ abertos e inativados
 Efeito ⇒ Altera o limiar de excitação
o Tremores
o Náuseas
 Fenitoína
 Química
o Hidantoína
 Anticonvulsivante ⇒ bloqueia canais de sódio cerebrais e cardíacos periféricos
o Redução na taxa de recuperação dos canais de Na+ inativados (reduz a repolarização tecidual)
 Lembrar que: no início canal de sódio aberto, depois inativo - fechado, porém não pode
ser aberto - (fenitoína age, prolongando a inatividade) e, por último, ele está fechado,
mas pode ser aberto.
 Efeito
o Redução na repolarização tecidual
o Profilaxia para FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
o Pouco usada como antiarrítmico
o Sintomas vestibulares e cerebelares ⇒ tonturas, perda do equilíbrio e zumbidos na orelha
o Sonolência
o Hiperplasia gengival
o Em doses altas: ataxia e vertigens
o Uso crônico: aumento da mortalidade por FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
 Propafenona
 Antiarrítmico mais utilizado
 Administração ⇒ via oral
o Bloqueio dos canais de Na+ com constante de recuperação de tempo pequeno ⇒ o tempo que
ficarão inativos será curto
 Efeito
o Bloqueia a corrente de Na+
o Prolonga a duração do intervalo PR (entre despolarização do A e do V) e QRS (demora pra
chegar aos feixes de His, atrasando a contração do V)
o Aumento da resposta ventricular em pacientes com flutter atrial
 USO CONTRAINDICADO EM FLUTTER ATRIAL
o Bradicardia sinusal
o Broncoespasmo
 Betabloqueadores
 Bloqueadores β-adrenérgicos (não seletivos)
o Propranolol
o Sotalol
 Bloqueadores β1-adrenérgicos (seletivos)
o Metoprolol
o Atenolol
 Efeitos
o Inotrópico negativo (reduz a força de contração)
o Cronotrópico negativos (reduz a velocidade de contração)
 Titulação de dose é baseada na FC do paciente (pelas manifestações do bloqueio dos β-adrenérgicos)
o Resposta B-adrenérgica é semelhante a resposta antiarrítmica (quanto menor a frequência,
menor a chance de desenvolver arritmia com o uso desse fármaco)
o Doses antiarrítmicas são menores do que as hipotensoras (usadas para diminuir a PA)
o Todos betabloqueadores
 Descompensação da insuficiência cardíaca, além de promover bloqueios de condução
A-V
o Não seletivos
 Broncoespasmo em pacientes predispostos (asmáticos ou com DPOC)
 Sotalol
 Representante da classe ⇒ melhor potencial antiarrítmico
 Betabloqueador não seletivo
 Farmacocinética:
o Biodisponibilidade oral de 90-100%
o Não atravessa a barreira hematoencefálica
o Não se liga às proteínas plasmáticas (não depende da concentração plasmática de albumina,
portanto não compete com outras drogas)
o Não se metabolizado pelo fígado
 Eliminação renal na forma ativa (pode ser usado em pacientes cirróticos, mas não em
pacientes com insuficiência renal)
o Meia-vida de 12 horas
 Inibidores da Repolarização
 Amiodarona
 “Pra uma arritmia doidona, dá uma amiodarona” !!!
 Antiarrítmico MAIS UTILIZADO
 Química
o Análogo estrutural do hormônio da tireoide
 Indica o padrão de efeitos adversos
o Altamente lipofílico
 Pacientes obesos podem demorar dias ou anos para eliminar o fármaco
 Não indicado para pacientes obesos
o Bloqueio de canais de Na+ inativados ⇒ canal fechado e não pode ser aberto
o Diminuição das correntes de Ca++
o Diminuição das correntes de K+ geradoras de influxo
 Efeito
o Potente inibição do automatismo anormal
 Fármaco com maior capacidade de manter o ritmo sinusal, portanto os pacientes com
fibrilação atrial ou ventricular tentem a retornar ao ritmo sinusal com a administração
de altas doses de amiodarona
o Diminuição da velocidade de condução AV, podendo levar a bloqueio de ramos (efeito raro)
o Biodisponibilidade oral de 30%
 Necessita dose de ataque (300mg IV ou 1000mg VO) ⇒ O início da administração do
fármaco deve ser alto e depois vai reduzindo (por ex.: se paciente tem uma arritmia
aguda ou grave, primeiramente, aplica-se uma infusão venosa em bollus e depois uma
dose de manutenção – 100-200mg/dia)
o Absorção lenta e variável
o Pico plasmático em 3 a 7 horas
o Quando administrada via oral, ou seja, sem dose de ataque, necessitaria 28 dias para atingir
efeito antiarrítmico (por isso, quando se deseja ação imediata ⇒ administração IV)
o Acúmulo em tecidos gordurosos por +- 100 dias
o Metabolização hepática
 Metabólito é um antiarrítmico ativo (mesmo após essa metabolização, permanece
exercendo os efeitos)
o Hipotensão
o Depressão miocárdica
 Paciente com insuficiência cardíaca aguda ou insuficiência cardíaca descompensada,
podem reduzir a força de contração com redução da fração de ejeção e do débito
cardíaco
o Fibrose pulmonar
 Lenta e irreversível, ocorre com uso crônico
o Constipação (5% dos pacientes)
o Disfunção tiroideana (10% dos pacientes)
 Quase todos os pacientes tem hipotireoidismo inicial
 Bloqueadores dos Canais de Ca++
 Representantes
o Diltiazem
o Verapamil
 Efeitos eletrofisiológicos
o Bloqueador dos canais de Ca++ do tipo L
o Presente principalmente em tecidos nodais
 Redução da frequência cardíaca
 Redução na condução A-V
o Alta ligação às proteínas plasmáticas (principalmente o Verapamil +- 80%)
 Competição com outras drogas
 Quando em associação com Digoxina, aumenta o nível sérico da mesma
o Prolongamento do intervalo P-R ⇒ devido ao atraso na condução A-V
o Efeito inotrópico negativo ⇒ reduz a entrada de Ca++ no músc. cardíaco (menor ligação
miosina-actina)
 Hipotensão
o Elevação do nível sérico de Digoxina (fármaco usado para tratamento de insuficiência
cardíaca), em função da competição às proteínas plasmáticas (intoxicação)
 Outros
 Adenosina
 Química
o Nucleosídeo
o Atividade em receptores específicos A1 da adenosina
 Efeito
o Encurtamento do potencial de ação
o Hiperpolarização
o Lentificação das atividades autonômicas normais
o Administração IV em bollus
o Meia-vida muito curta (aproximadamente 30 segundos)
 Efeitos Adversos
o Assistolia transitória (ausência de atividade elétrica cardíaca)
o Sensação de morte iminente
o Broncoespasmos
o Fibrilação atrial
 Aplicabilidade
o Taquicardia supraventricular por reentrada nodal
 Manobra de Valsalva pode ter sucesso antes da medicação, assim como o toque retal
 Interações Medicamentosas
o Metilxantinas – são bloqueadoras dos receptores A1 da adenosina
 Teobromina, teofibrina, cafeína e taurina podem causar taquicardia supravenricular
 Glicosídeos Cardíacos
 Representantes
o Digoxina
o Deslanosídeo
o Inibição das bombas NA/K+ ATPase
 Efeito
o Aumento do Ca++ intracelular
o Aumento do tono vagal
o Inibição da condução AV
o Absorção variável – metabolizados por bactérias do TGI
o Ligação a proteínas plasmáticas
o Meia-vida prolongada
o Janela terapêutica esreita
o Potencial arritmogênico
o Náuseas
o Alterações cognitivas e visuais (xantopsia)
 Digoxina – visão amarelada
 Sildenafila – visão amarelada
 Seleção e Prescrição
 Taquiarritmias
 FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA
o Objetivo: controle da resposta ventricular – manter a FC abaixo de 120bpm
o Drogas de escolha para evitar a condução AV:
 Betabloqueadores
 Bloqueadores do canal de cálcio
 Digitálicos (fármaco para insuficiência cardíaca)
o Redução de complicações cardioembólicas
 Anticoagulação oral
 FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA (PAROXÍSTICA)
o Sem instabilidade hemodinâmica (estável, PA normal)
 Amiodarona pode reverter o ritmo
o Com instabilidade hemodinâmica
 Cardioversão elétrica
 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
o Adenosina é primeira escolha
o Verapamil tem eficácia semelhante
 TAQUIARRITMAIA VENTRICULAR
o Antiarrítmicos do grupo I se associam a maior mortalidade
o Amiodarona reduz a mortalidade por arritmias em pacientes com arritmias ventriculares
 Sem redução na mortalidade geral
 Bradiarritmias
 Identificação e suspensão de drogas precipitantes
 Bloqueios AV transitórios
o Atropina é a primeira escolha
 Em baixas doses pode ocasionar bradicardia (>1mg)
o Simpaticomiméticos
 Bloqueios AV permanentes
o Instalação de dispositivos de marca-passo

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