EXTENSIVO R1

CLÍNICA CIRÚRGICA
Gastroenterologia
v. 2
Antônio Rocco Imperiale
José Américo Bacchi Hora
Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Allan Garms Marson
Residência médica em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em
Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Gra-
duado em Medicina pela FMUSP. Ex-preceptor em Cirurgia
do Aparelho Digestivo e Coloproctologia do HC-FMUSP.
Antônio Rocco Imperiale
Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pelo
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e pela So-
ciedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Residência
médica em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo
pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Gradua-
do em Medicina pela FMUSP.
Durval Alex Gomes e Costa
Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp). Residência médica em Infectologia
pelo Hospital Heliópolis. Graduado em Medicina pela Uni-
versidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Infecto-
logista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do
Hospital Heliópolis. Coordenador da Preceptoria Médica da
Residência de Infectologia do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo (HSPE-SP).
Eduardo Bertolli
Doutor e mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Pru-
dente (A.C.Camargo Cancer Center). Título de especialista
em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de
Cancerologia. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo
Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Residência médica
em Cirurgia Oncológica pelo A.C.Camargo Cancer Center.
Residência médica em Cirurgia Geral pela Pontifícia Univer-
sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Graduado em Medi-
cina pela Faculdade de Medicina da PUC-SP. Membro titular
do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
(SBCO). Instrutor de ATLS® pelos Núcleos da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro da Diretoria do
Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM) – Gestão 2017-2019.
Médico titular do Núcleo de Câncer de Pele do A.C.Camargo
Cancer Center.
Fábio Carvalheiro
Residência médica em Cirurgia Oncológica pelo Instituto
do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Ci-
rurgia Geral pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(SCMSP). Graduado em Medicina pela Faculdade de Me-
dicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
(PUC-SP).
SOBRE OS AUTORES
Hélio A. Carneiro
Residência médica em Cirurgia Oncológica pela Fundação
Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Center). Graduado
em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventista, Pau-
listano e PREVENT.
José Américo Bacchi Hora
Residência médica em Cirurgia do Aparelho Digestivo e
em Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Uni-
versidade Federal de Pernambuco (UFPE). Ex-preceptor da
disciplina de Coloproctologia na FMUSP.
Lúcia Cláudia Pereira Barcellos
Mestra em Ciências em Gastroenterologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título
de especialista em Endoscopia pela Sociedade B ­ rasileira
de Endoscopia (SOBED). Título de especialista em Gas-
troenterologia pela Federação Brasileira de Gastroente-
rologia (FBG). Residência médica em Gastroenterologia
e em ­Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Esta-
dual de São Paulo (HSPE-SP). Graduada em Medicina pela
­Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas
(UFPel).
Rafael Izar Domingues da Costa
Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Graduado em Medicina
pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE).
Rodrigo Biscuola Garcia
Residência médica em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em
Cirurgia Geral pelo Hospital do Servidor Público Municipal
de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José
e Sírio-Libanês. Graduado em Medicina pela Faculdade de
Ciências Médicas de Santos (FCMS).
Yeda Mayumi Kuboki
Residência médica em Endoscopia Digestiva pela Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e em Cirurgia
Geral pela Universidade de Santo Amaro (Unisa). Graduada
em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do
Rio Preto (FAMERP). Médica da Emergência do A.C.Camar-
go Cancer Center.
Atualização 2020
Antônio Rocco Imperiale
José Américo Bacchi Hora
 APRESENTAÇÃO

Caro aluno,

É com grande satisfação que apresentamos o livro Gastroenterologia v. 2, do curso

Extensivo R1 2020.

Nós da Medcel queremos oferecer a você uma experiência única para o seu
desenvolvimento ao longo do processo de preparação para as provas de
Residência Médica, e esse livro é um dos formatos de conteúdo que apoiarão
você nesse caminho.

Por meio dos temas médicos explorados ao longo dos capítulos, você poderá
refletir sobre os conteúdos que mais caem nas provas, aprofundando seus
conhecimentos. Ao final da leitura, você estará preparado para resolver os casos
apresentados nos exercícios dos livros de questões e nos simulados presentes
na plataforma Medcel, com o objetivo de fixar os temas e entender como eles
são abordados em prova.

Bons estudos!

1. Anatomia e fisiologia do
pâncreas..................................................10
1.1 Anatomia............................................................................................ 11
1.2 Anatomia microscópica.......................................................... 15
1.3 Anomalias pancreáticas......................................................... 16
1.4 Fisiologia exócrina.......................................................................17
1.5 Fisiologia endócrina.................................................................. 18
2. Pancreatite aguda...........................20
2.1 Introdução.........................................................................................21
2.2 Etiologia.............................................................................................21
2.3 Quadro clínico e diagnóstico..............................................23
2.4 Complicações ..............................................................................25
2.5 Fatores de prognóstico .........................................................26
2.6 Tratamento.....................................................................................27
3. Pancreatite crônica......................... 32
3.1 Definições....................................................................................... 33
3.2 Etiologia........................................................................................... 33
3.3 Patogenia....................................................................................... 34
3.4 Quadro clínico e diagnóstico............................................. 34
3.5 Complicações.............................................................................. 36
3.6 Tratamento.................................................................................... 38
3.7 Pancreatite autoimune.......................................................... 40
3.8 Pancreatite hereditária......................................................... 40
4. Tumores pancreáticos e
periampulares....................................... 43
4.1 Introdução...................................................................................... 44
4.2 Tumor de pâncreas – cabeça, corpo, cauda e
outros periampulares, como papila....................................... 44
4.3 Lesões císticas e neoplasia papilar intraductal
mucinosa.................................................................................................. 51
4.4 Tumores neuroendócrinos do pâncreas.................... 56
5. Afecções do baço............................ 62
5.1 Introdução...................................................................................... 63
5.2 Abscesso esplênico................................................................. 63
5.3 Cistos esplênicos...................................................................... 64
5.4 Trauma esplênico...................................................................... 66
5.5 Esplenectomia ........................................................................... 66
SUMÁRIO
6. Anatomia e fisiologia do intestino
delgado.................................................. 70
6.1 Anatomia...........................................................................................71
6.2 Fisiologia..........................................................................................76
7. Constipação intestinal..................... 81
7.1 Introdução....................................................................................... 82
7.2 Definição......................................................................................... 82
7.3 Etiologia e fisiopatologia...................................................... 83
7.4 Diagnóstico................................................................................... 84
7.5 Tratamento.................................................................................... 86
8. Diarreia aguda..................................90
8.1 Má absorção intestinal............................................................ 91
8.2 Diarreia aguda........................................................................... 102
9. Diarreia crônica.............................. 108
9.1 Introdução....................................................................................109
9.2 Classificação .............................................................................109
9.3 Diagnóstico..................................................................................110
9.4 Tratamento ..................................................................................111
10. Anatomia e fisiologia do cólon........114
10.1 Anatomia......................................................................................115
10.2 Fisiologia..................................................................................... 124
11. Doenças inflamatórias
intestinais..............................................127
11.1 Introdução................................................................................... 128
11.2 Fisiopatologia........................................................................... 128
11.3 Doença de Crohn................................................................... 129
11.4 Retocolite ulcerativa............................................................ 133
11.5 Diferenças entre a doença de Crohn e a
retocolite ulcerativa ......................................................................138
12. Doença diverticular dos cólons........141
12.1 Conceitos.................................................................................... 142
12.2 Fisiopatologia........................................................................... 142
12.3 Epidemiologia.......................................................................... 144
12.4 Etiologia ..................................................................................... 144
12.5 Diagnóstico............................................................................... 144 18.4 Rastreamento........................................................................ 206
12.6 Tratamento................................................................................145 18.5 Diagnóstico.............................................................................. 207
12.7 Complicações..........................................................................145 18.6 Estadiamento.........................................................................208
18.7 Tratamento............................................................................... 210
13. Megacólon......................................152 18.8 Seguimento.............................................................................. 213
13.1 Introdução..................................................................................153 18.9 Prognóstico.............................................................................. 214
13.2 Quadro clínico e diagnóstico.........................................154
19. Câncer de canal anal....................217
13.3 Tratamento...............................................................................154
13.4 Complicações..........................................................................156 19.1 Introdução.................................................................................. 218
19.2 Tumores de margem anal................................................ 219
14. Doenças orificiais.........................159 19.3 Tumores de canal anal........................................................221
14.1 Hemorroidas.............................................................................160
Referências.......................................... 228
14.2 Prolapso retal..........................................................................163
14.3 Fissura anal...............................................................................164
14.4 Abscesso anorretal.............................................................165
14.5 Fístula perianal.......................................................................165
14.6 Doença e abscesso pilonidal......................................... 167
14.7 Infecções sexualmente transmissíveis .................168

15. Gangrena de Fournier...................171

15.1 Introdução...................................................................................172
15.2 Etiologia........................................................................................172
15.3 Agentes mais prevalentes.............................................. 173
15.4 Fisiopatologia ......................................................................... 174
15.5 Quadro clínico......................................................................... 174
15.6 Diagnóstico............................................................................... 175
15.7 Tratamento .............................................................................. 175

16. Doença polipoide.........................179

16.1 Introdução..................................................................................180
16.2 Pólipo hiperplásico .............................................................. 182
16.3 Hamartoma...............................................................................183
16.4 Pólipo serrilhado....................................................................185
16.5 Adenoma....................................................................................185

17. Neoplasias do intestino

delgado.................................................192
17.1 Introdução..................................................................................193
17.2 Neoplasias benignas do intestino delgado..........193
17.3 Neoplasias malignas do intestino delgado...........195

18. Câncer de cólon e reto............... 201

18.1 Considerações gerais........................................................ 202
18.2 Etiopatogenia......................................................................... 202
18.3 Fatores de risco..................................................................... 204
GASTROENTEROLOGIA
V. 2
10 | CAPÍTULO 1 - ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

ANATOMIA E
FISIOLOGIA DO
PÂNCREAS
Fábio Carvalheiro
Eduardo Bertolli
Allan Garms Marson
Yeda Mayumi Kuboki
Rodrigo Biscuola Garcia
Rafael Izar Domingues da Costa
Lúcia Cláudia Pereira Barcellos
Hélio A. Carneiro
Antônio Rocco Imperiale

1
 Quais as porções pancreáticas e
como é feita sua drenagem para
o tubo digestivo?

1.1 ANATOMIA

1.1.1 Introdução
O pâncreas é um órgão retroperitoneal localizado atrás do estômago e tem a
forma do “J”, em posição horizontal. Mede cerca de 10 a 20 cm em seu maior
eixo, conta com diversos lóbulos e pesa em torno de 70 a 110 g no adulto.
É coberto por fino tecido conectivo, mas não tem cápsula verdadeira. Divide-se
em pâncreas endócrino, representado pelas ilhotas de Langerhans, que apre-
senta as células beta (produtoras de insulina e peptídio C), alfa (produtoras
de glucagon), delta (produtoras de somatostatinas) e PP (produtoras de Poli-
peptídio Pancreático – PP), e em pâncreas exócrino, produtor de bicarbonato
e enzimas digestivas.

Figura 1.1 - Divisão pancreática e relações anatômicas

Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.

12 | CAPÍTULO 1 - ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS
Figura 1.2 - Anatomia pancreática
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.3 - Pâncreas retroperitoneal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Quadro 1.1 - Divisão do pâncreas
Está firmemente aderida à alça em “C” do duodeno,
à direita do colo. Posteriormente, relaciona-se com
o hilo renal direito, a veia cava inferior, o pilar direito
do diafragma, a arcada pancreatoduodenal poste-
Cabeça rior, a veia gonadal direita e o ducto biliar comum
(colédoco). Inclui o processo uncinado, variável
extensão posterolateral da cabeça, que passa atrás
dos vasos retropancreáticos e anteriormente à veia
cava inferior e à aorta
O segmento está localizado na glândula sobre os
Colo
vasos mesentéricos superiores
À esquerda do colo, relaciona-se com a 4ª porção
duodenal. Superiormente, relaciona-se com o tronco
celíaco, a artéria hepática e os vasos esplênicos. Ante-
riormente, é coberto pela camada de dobra peritoneal
da parede posterior da bolsa omental, que separa o
Corpo pâncreas do estômago e que, quando seccionada,
confere acesso rápido e fácil ao pâncreas em cirurgias
de trauma, para inspeção e palpação do órgão. Poste-
riormente, estão a aorta (origem da artéria mesenté-
rica superior), o pilar esquerdo diafragmático, a veia
esplênica e o hilo renal
A região é relativamente móvel próxima ao hilo
esplênico, que, junto com a veia e artéria esplênica,
Cauda
está contida entre as 2 camadas do ligamento
esplenorrenal
Figura 1.4 - Divisão do pâncreas
Fonte: acervo Medcel.
1.1.2 Irrigação e drenagem
pancreáticas
A irrigação arterial do pâncreas é proveniente
do tronco celíaco e da artéria mesentérica
superior.
Na maior parte da população (80%), o tronco celíaco
divide-se em artérias gástrica esquerda, esplênica e
hepática comum; desta terceira surge a artéria gastro-
duodenal, que passa posteriormente à 1ª porção do
duodeno e divide-se em artéria gastroepiploica direita
e artéria pancreatoduodenal anterossuperior. O ramo
posterossuperior da artéria pancreatoduodenal origina-se
da gastroduodenal à esquerda do ducto biliar comum,
passando entre o duodeno e o pâncreas e fazendo a
principal irrigação da via biliar distal.
A artéria pancreatoduodenal inferior, que se divide nos
ramos posterior e anterior, é ramo direto da artéria
mesentérica superior ou de seus primeiros ramos jeju-
nais. Complementando a irrigação do pâncreas, temos a
artéria pancreática dorsal, que pode ser ramo da artéria
esplênica (37%), do tronco celíaco (33%), da artéria
mesentérica superior (21%) e até da artéria hepática
(8%), passando posteriormente ao pâncreas e unindo-se
com a pancreatoduodenal anterossuperior, formando a
arcada pré-pancreática em 95% dos casos; nos outros
5%, continua como artéria cólica média.
Ao longo do trajeto, a artéria esplênica emite ramos arte-
riais que irrigam o pâncreas, sendo a pancreática magna
seu ramo mais calibroso, que se ramifica ao longo do
ducto principal e se anastomosa com as pancreáticas
dorsal e caudal, ramo terminal da artéria esplênica.
As veias do pâncreas são paralelas às artérias e estão
superficiais a elas. A drenagem se faz para a veia porta,
veia esplênica e veias mesentéricas superior e inferior.
A veia portal hepática forma-se por trás do colo do
 GASTROENTEROLOGIA | 13

pâncreas pela união das veias mesentérica superior e esplênica (Figura 1.6).
Os linfonodos pancreatoduodenais drenam para as cadeias subpilórica, portal,
mesocólica, mesentérica e aortocava, enquanto os linfonodos do corpo e da
cauda pancreáticos drenam para as cadeias linfáticas retroperitoneais, do hilo
esplênico, celíacas, aortocava e mesentérica (Figura 1.7).

Figura 1.5 - Visão geral do pâncreas e órgãos adjacentes

Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.

Figura 1.6 - Irrigação arterial e drenagem venosa do pâncreas

Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.

18 | CAPÍTULO 1 - ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

aminoácidos, ácidos graxos, hormônio do crescimento,

Hormônios Funções
Gastrina Semelhante à colecistocinina
Peptídio intestinal Similar à secretina; secreção de grande
vasoativo volume
1.5 FISIOLOGIA ENDÓCRINA
As ilhotas de Langerhans (aglomerado de células
especiais) são responsáveis pela função endócrina do
pâncreas, formada por células beta, alfa e delta.
A célula beta é responsável pela produção de
insulina e peptídio C, a alfa produz o glucagon,
e a célula delta é responsável pela somatosta-
tina e pelo polipeptídio pancreático.
A insulina é um dos produtos pancreáticos, cuja secreção
é estimulada pelo aumento da concentração de glicose,
peptídio inibidor gástrico, potássio, acetilcolina e obesi-
dade. Já a diminuição dos níveis de glicose, o jejum, os
exercícios e a somatostatina são fatores que inibem sua
produção. Sua ação é diminuir a concentração sanguínea
de glicose, ácidos graxos e aminoácidos. O peptídio C é
secretado de forma equimolar à insulina; dessa forma,
pode ser usado para diferenciar estados de hiperinsu-
linemia exógena e endógena (insulinoma), em que as
dosagens de insulina e peptídio C estão paralelamente
aumentadas.
O glucagon é um “inibidor da secreção pancreática” e
tem, como fatores estimuladores, jejum, concentração
diminuída de glicose e concentração aumentada de
aminoácido. A insulina e a somatostatina são fatores
que inibem sua produção. Sua ação visa manter “energia”
para a célula por meio do aumento da glicogenólise, glico-
neogênese e lipólise.
Nitidamente, o pâncreas está envolvido com o controle
e a regulação da glicose, única fonte de energia para
células de órgãos vitais como o cérebro.

Quais as porções pancreáticas e como é feita

sua drenagem para o tubo digestivo?
O pâncreas é dividido em cabeça (sua porção envolvida pelas porções iniciais do
duodeno), colo (porção próxima dos vasos mesentéricos), corpo (porção mais alongada),
cauda (porção distal, próxima ao hilo esplênico), e processo uncinado (projeção inferior
da cabeça pancreática).

A porção exócrina do pâncreas é composta por ácinos, as subunidades do lóbulo. O lúmen

dos ácinos desemboca nos ductos intralobulares, revestidos por epitélio colunar. Esses
ductos se anastomosam para formar os ductos interlobulares, e a anastomose dos ductos
interlobulares origina o ducto pancreático principal. Este drena para o duodeno através
da papila de Water, ou papila duodenal.
 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

PÂNCREAS

Divisão Irrigação Drenagem Histologia e

linfática fisiologia

Cabeça Artéria pancreatoduodenal

Colo superior: ramo da Linfonodos pancreatoduodenais:
Corpo gastroduodenal/tronco celíaco drenam para cadeias subpilórica, portal, Exócrino Endócrino
Cauda Artéria pancreatoduodenal mesocólica, mesentérica e aortocava
Processo inferior: ramo da mesentérica superior Linfonodos de corpo e cauda: drenam
uncinado Drenagem venosa: acompanha a para as cadeias linfáticas Células acinares: Ilhotas de Langerhans:
irrigação arterial. Drenagem para retroperitoneais, tripsina, Células alfa: glucagon
veia porta e mesentéricas do hilo esplênico, celíacas, quimotripsina, Células beta:
aortocava e mesentérica elastase, insulina, peptídeo C
calicreína, Células delta:
fosfolipase, somatostatina,
amilase e polipeptídeo
lipase pancreático

Anomalias anatômicas

Pâncreas heterotópico:
tecido pancreático funcionante
em outros órgãos/locais
Pâncreas divisum: não fusão
dos sistemas ductais
Pâncreas anelar: banda
de tecido pancreático
que envolve o duodeno
parcial ou totalmente
GASTROENTEROLOGIA | 19