O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir

da experiência no serviço

O papel do médico no CAPS no contexto da reforma

psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir da
experiência no serviço

The role of the physician in the CAPS in the context of the

psychiatric reform: challenges and advances observed during my
experience in the caps

Ruan Jonathan de Melo Vilaça Dornelas

Graduando. Medicina. UFF
E-mail: ruanjd.med@gmail.com

Daniel Lins de Almeida

Médico Psiquiatra. CAPS III João Ferreira da Silva Junior
E-mail: danielalmeida83@yahoo.com.br

Resumo

A reforma psiquiátrica é um movimento que vem com o objetivo de

garantir ao portador de sofrimento psíquico sua cidadania, direitos, respeito e
individualidade, e perpassa por profundas alterações na relação entre a
sociedade de modo geral e, principalmente, os profissionais de saúde, com
esses indivíduos. A partir disso, houve uma reestruturação da rede no sistema
de atendimento e tratamento das doenças mentais, que culminou com o
surgimento de novas unidades de atenção, como os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS). Nessas unidades, o Projeto Terapêutico Singular dos
pacientes é montado por uma equipe multidisciplinar, podendo conter
diferentes atividades além do tratamento medicamentoso, como psicoterapia,
musicoterapia, oficinas, dentre outros. O trabalho em questão se deu dentro
de um CAPSIII, que trabalha com acolhimento noturno para pacientes em
quadro agudo, de manutenção e com atendimento à crise, o que permite o
acompanhamento da doença em vários estágios de sua evolução. Assim sendo,
procurou-se apresentar e questionar, a parir da experiência vivenciada durante
o estágio integrado em saúde mental, os avanços e desafios encontrados pelo
médico ao atuar em um CAPS. A experiência permitiu observar que a despeito
dos avanços já conquistados nas tentativas de desinstitucionalização, ainda há
muito que ser melhorado e que, para isso, são necessárias mudanças que vão
desde a maneira como os profissionais atuam e veem os CAPS, até o modo
como se dá a articulação com a atenção básica, passando ainda pelo tempo de
estadia dos usuários nesse serviço, além, é claro, da necessidade de maiores
investimentos na instrumentalização e capacitação dos profissionais.

Palavras chave

Reforma psiquiátrica, saúde mental, equipe multiprofissional

Academus Revista Científica da Saúde, v. 2, n. 1, jan./abr. 2017.

O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir
da experiência no serviço

Abstract

Psychiatric Reform is a campaing that comes with the goal to give to the
person in mental suffering their citizenship rights, respect and individuality. It
runs through profound changes in the relationship between society in general
and especially health professionals, with these individuals. From that, there
was a network of restructuring the system of care and treatment of mental
illness, which led to the emergence of new units attention, such as the Centers
for Psychosocial Care (CAPS), for example. In these units, the singular
therapeutic projects of patients is created by a multidisciplinary team and may
contain various activities besides drug treatment, such as psychotherapy,
music therapy, workshops, etc. This study occurred within a CAPSIII, ie
working with night shelter for patients in acute phase, maintenance and care
to the crisis, which allows the monitoring of the disease in various stages of
their evolution. Therefore, this study was designed to present and question the
progress and challenges encountered by the physician to act in a CAPS in this
context. This experience allowed us to observe that despite the advances
already made in the deinstitutionalization experiments, there is still a lot to be
improved and that, for this, several changes are necessary. For example, how
professionals work and see the CAPS, how is articulation with basic care, the
time of stay of users in this service, and the need for greater investments in
the instrumentalization and training of professionals.

Keywords

Psychiatric reform, mental health, multidisciplinary team

Introdução

O presente trabalho trata de um relato de experiência que foi

desenvolvido durante o estágio integrado em saúde mental em uma unidade
de Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no município do Rio de Janeiro no
ano de 2016. Com base nos preceitos do movimento da reforma psiquiátrica e
de desinstitucionalização, este serviço conta com uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar da qual o médico faz parte. Contudo, apesar de sua
relevância, ainda é pequena a quantidade de trabalhos abordando
especificamente como se dá o papel deste profissional neste tipo de serviço.

Esta experiência permitiu observar que a despeito dos avanços já

conquistados nas experiências de desinstitucionalização, ainda há muito que
ser melhorado. Como avanços, destaca-se a efetivação de uma equipe
multiprofissional trabalhando em conjunto, a realização de reuniões periódicas
para discussão do projeto terapêutico dos usuários e o reconhecimento da
importância de terapias alternativas à medicamentosa para se construir um
projeto terapêutico mais adequado e completo. Como desafios, pode-se citar
uma articulação, integração e capacitação por parte da equipe multiprofissional
e interdisciplinar ainda ineficazes em algumas situações, falta de planejamento

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e infraestrutura, tarefismos, a imagem do médico com papel central no

cuidado, entre outros. Para que se possa progredir ainda mais, são necessárias
mudanças que vão desde a maneira como os profissionais atuam e veem os
CAPS, até o modo como se dá a articulação com a atenção básica, passando
ainda pelo tempo de estadia dos usuários nesse serviço, além, é claro, a
necessidade de maiores investimentos na instrumentalização e capacitação dos
profissionais.

Contextualização

Entende-se por reforma psiquiátrica o movimento que se iniciou no final

do século XX e que propõe profundas mudanças na relação para com os
portadores de sofrimento psíquico.

 Este movimento propõe um novo olhar sobre essas pessoas e posturas

diferentes frente a elas, de modo a reintegrá-las à sociedade;

 Tendo como base a desinstitucionalização, acredita-se que a mudança deve

ir além de deslocar o centro de atenção da instituição (hospitais
psiquiátricos, manicômios) para o território, para a comunidade, distrito.

É necessária uma mudança qualitativa na atenção à saúde mental, de

modo que se consiga, entre outras coisas:

 Deslocar a ênfase da cura para a intervenção em saúde;

 Ruptura do paradigma clínico e reconstrução da ideia de novas

possibilidades;

 Ênfase no sofrimento psíquico do paciente;

 Valorização da dimensão afetiva e da liberdade na relação terapêutica;

 Mudança da perspectiva de medicalização da loucura para um novo olhar

sobre o que é saúde de modo integral, considerando a reabilitação e
reinserção social e projetos de vida dessas pessoas.1,3

Dessa forma, em termos práticos e estruturais, o movimento da reforma

psiquiátrica privilegia a criação de serviços substitutivos aos hospitais
psiquiátricos, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), leitos
psiquiátricos em hospitais gerais, residências terapêuticas, centros de
convivência e cultura, entre outros, sempre de acordo com as especificidades e
particularidades de cada território.

Os CAPS, de acordo com o Ministério da Saúde1, devem oferecer

atendimento a sua população de abrangência, realizar o acompanhamento
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clínico e promover a reinserção social através de atividades como oficinas

terapêuticas, atendimento individual ou em grupo, tratamento medicamentoso,
psicoterapia, visitas domiciliares.

Nesses serviços, as estratégias de intervenção são planejadas conforme

o Projeto Terapêutico Singular (PTS), que é montado e reavaliado
periodicamente pela equipe multiprofissional e interdisciplinar. Esse projeto
pode incluir desde a terapia medicamentosa, até musicoterapia, psicoterapia,
oficinas, convivência. Visando oferecer aos usuários um atendimento integral,
os CAPS contam ainda com o matriciamento ou apoio matricial, que consiste
na articulação com a rede de atenção básica através, principalmente, da
Estratégia de Saúde da Família (ESF)2, que tem por objetivo co-responsabilizar
as equipes e diversificar as ofertas terapêuticas através de um profissional de
saúde mental que acompanhe a ESF e, portanto, conheça mais a fundo as
demandas em saúde mental que chegam à atenção básica.4,5

Metodologia

A experiência relatada se deu durante o estágio integrado em saúde

mental realizado em um CAPS III no município do Rio de Janeiro, entre março
e dezembro de 2016. As atividades do estágio consistiam no acompanhamento
dos médicos e outros profissionais do serviço, participação das reuniões de
equipe, realização de atendimentos individuais e em conjunto, participação das
atividades terapêuticas como passeios, oficinas e grupos.

Dessa forma, a experiência se refere ao acompanhamento da execução

do projeto terapêutico singular (PTS) de uma usuária do serviço ao longo do
estágio. Esse PTS incluiu a participação do espaço de convivência, atendimento
multiprofissional, terapia medicamentosa, acompanhamento através do
matriciamento e participação das oficinas.

Apresentação do CAPS III

O CAPS III, unidade no Complexo do Alemão no município do Rio de

Janeiro tem atendimento ambulatorial 24 horas, incluindo fins de semana e
feriados. É uma unidade com acolhimento noturno para pacientes em quadro
agudo e atendimento de manutenção e à crise, o que permite o
acompanhamento da doença em vários estágios de sua evolução.

A unidade tem como atividades, oficinas de poesia, grupos de ouvidores

de vozes, musicoterapia, passeios semanais à Vila Olímpica do Complexo do
Alemão, tendo ainda espaço para convivência em ambiente coletivo, no qual os
pacientes ficam livres para interagir entre si e com os membros da equipe.

Relato da experiência

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A usuária cujo tratamento foi acompanhado é A.L.S. de 43 anos,

diagnosticada com transtorno bipolar, fazendo acompanhamento no CAPS III
desde 2011. Ela apresentava um forte vínculo com o serviço e com os
profissionais, o que faz dela uma usuária muito presente, o que é fundamental
para o seguimento e adesão ao tratamento.

É importante ressaltar que grande parte do acompanhamento dessa

usuária se deu no ambiente de convivência do CAPS. Aqui se insere a
discussão das diferenças entre o trabalho no CAPS e o atendimento
ambulatorial tradicional. Nesse contexto de reforma psiquiátrica, o trabalho do
médico nesses dispositivos se dá de maneira diferenciada, de modo a atender,
na medida do possível, a demanda e as necessidades específicas de cada
indivíduo. Alguns deles pedem o atendimento tradicional, dentro do consultório
(como é o caso da usuária A.L.S.), enquanto com outros isso é feito nos
corredores do serviço, de maneira mais livre. Nesse contexto, um dos desafios
encontrados aos avanços das experiências de desinstitucionalização e da
reforma é a imagem centralizada do médico como detentor do conhecimento
que se encontra solidificada no imaginário de alguns pacientes e seus
familiares ou acompanhantes. No CAPS III a proposta é desconstruir esses
pontos, através, por exemplo, do atendimento em conjunto com outros
profissionais, privilegiando o trabalho interdisciplinar e multiprofissional.

Durante a experiência, pôde-se perceber que a intervenção do médico

psiquiatra pode e deve ir para além da prescrição de medicamentos. Também
é função deste profissional ouvir, conversar e orientar os usuários do CAPS.
Além disso, a maneira com a qual o profissional aborda e lida com os pacientes
tem reflexo direto no tipo de relação e vínculo que são construídos. Acredita-se
que essa postura é fundamental para auxiliar na desconstrução do papel
centralizado do médico, abrindo margem para prática do trabalho
multiprofissional e interdisciplinar, corroborando com as propostas da reforma.

A ideia de que o usuário tem sobre o médico como centro do cuidado

gera uma vasta gama de discussões e variam muito de acordo com cada um.
De um lado, enquanto uns veem isso como ponto positivo, há uma facilitação
no trabalho deste profissional já que aqueles indivíduos o enxergam como uma
pessoa de confiança, com segurança. Em contrapartida, para outros usuários
essa imagem do médico pode causar certa desconfiança, fazendo com que eles
omitam fatos importantes por algum receio. A prática do atendimento em
conjunto e a formação de vínculos entre os pacientes e diferentes profissionais
do serviço são estratégias eficazes para contornar problemas como estes.

Semanalmente de realiza reuniões de equipe nas quais os casos dos

usuários eram discutidos pela equipe multiprofissional, apontando as
dificuldades apresentadas e os avanços e melhorias conseguidas em cada caso.
Trata-se de uma integração extremamente importante para o funcionamento
do trabalho interdisciplinar e multiprofissional, uma vez que todos tinham
liberdade para contribuir e participar ativamente.

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da experiência no serviço

O projeto terapêutico singular (PTS) é montado em conjunto pelos

profissionais de referência de cada usuário e tem por objetivo atender, dentro
do possível, as demandas de cada um fazendo-se uso das terapêuticas que são
julgadas mais eficazes para cada caso. A terapia medicamentosa faz parte do
cotidiano do CAPS e é extremamente necessária, mas não para todos. No caso
da A.L.R. esta se faz necessária de modo a contornar os sintomas
apresentados pela usuária. O quadro maníaco, com discurso de
autorreferência, a postura hipersexualizada e as atitudes invasiva e expansiva
requerem a terapia medicamentosa. Destaca-se aqui a importância do espaço
de convivência para auxiliar na formulação e alterações do PTS, de modo que a
usuária pode ser avaliada não apenas de acordo com as coisas que ela fala
durante os atendimentos, mas permite aos profissionais visualizar seu
comportamento no ambiente coletivo e como ela se porta ao lidar com outras
pessoas, sejam elas outros profissionais ou outros usuários.

O PTS pode incluir, entre outras coisas, a psicoterapia, a participação em

oficinas e grupos de ouvidores de vozes. No caso da A.L.S. a psicoterapia se
mostrou extremamente importante uma vez que permite à usuária um espaço
em que ela se sinta mais à vontade para conversar sobre as questões que a
afligem, como a relação conflituosa com a mãe e sua maneira de lidar com os
filhos, por exemplo. Além disso, a participação em oficinas permite, de acordo
com as informações colhidas e observações feitas, que a usuária se sinta útil e
produza algo, contribuindo para reduzir, o sentimento de inutilidade e o tempo
ocioso. A eficácia dessas oficinas enquanto terapia e a maneira como elas são
conduzidas nos CAPS de modo geral geram discussões extensas e discordância
entre alguns autores. Entretanto, destaca-se como ponto crucial saber, para
cada caso, qual a perspectiva e a maneira como cada indivíduo encara essas
atividades, de modo a tornar o PTS o mais individualizado, adequado e eficaz
possível. Além disso, a realização de algumas atividades como oficinas e
passeios encontra-se impossibilitada pela falta de infraestrutura e
planejamento em alguns casos.

A implantação do PTS também encontra dificuldades em função dos

“tarefismos” presentes em alguns profissionais. São exemplos disso a ideia de
que o médico apenas prescreve os medicamentos, o farmacêutico separa e
entrega os remédios e o técnico em enfermagem deve ser responsável pelo
banho. Isso se torna um grande impasse na implementação do trabalho
multiprofissional e interdisciplinar e requer, por parte dos profissionais, uma
nova maneira de enxergar, uma nova perspectiva sobre o trabalho
desenvolvido no serviço.

Outro ponto importante que merece destaque é a atuação do médico no

matriciamento, ou seja, na interface com a Estratégia de Saúde da Família
(ESF). No caso da A.L.S. uma possibilidade de atuação seria, através da
educação sexual e do planejamento familiar, uma vez que a usuária
apresentava, com certa frequência, uma postura hipersexualizada. Temas

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como métodos contraceptivos, rastreamento e prevenção de doenças

sexualmente transmissíveis (DSTs) poderiam ser abordados tanto na consulta
com a equipe de Saúde da Família quanto no CAPS, havendo sempre uma
comunicação entre as duas de modo a fortalecer o trabalho em rede e
interdisciplinar.

Isso é fundamental também no acompanhamento de comorbidades

crônicas (como diabetes e hipertensão arterial sistêmica) e para se ter
informações acerca do contexto social e econômico no qual os usuários se
inserem, a fim de se oferecer um tratamento e atenção de modo integral,
sempre na lógica da clínica ampliada. Como desafio à implantação eficaz desse
matriciamento pode-se citar a capacitação e colaboração por parte dos
profissionais, tanto da ESF quanto do CAPS. Entretanto, não se pode deixar de
destacar que essa prática já evoluiu muito, mas ainda requer alguns avanços.

Considerações finais

Pode-se concluir que a formação de vínculo entre os usuários e o CAPS e

seus profissionais é muito importante para o sucesso do tratamento, desde a
adesão até seu seguimento. Este vínculo é fundamental não apenas com o
médico, com todos os profissionais do serviço.

Entre os desafios encontrados, os avanços das experiências de

desinstitucionalização e da reforma, pode-se citar a imagem do médico com
papel central no cuidado que se encontra solidificada no imaginário de alguns
pacientes e seus familiares ou acompanhantes. Para desconstrução dessa
ideia, propõe-se uma mudança na postura do médico com os pacientes e com
os demais profissionais do serviço, além de privilegiar os atendimentos em
conjunto, fomentando o trabalho interdisciplinar e multiprofissional. Além
disso, a atuação do médico para além da prescrição de medicamentos contribui
tanto para essa desconstrução quanto para a adequação do tratamento à cada
caso, de acordo com as demandas de cada usuário.

A realização periódica de reuniões de equipe permitiu a efetivação do

trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, corroborando com as
propostas da reforma. Além disso, a construção de projetos terapêuticos por
parte dessa equipe com uma grande variedade de terapias auxilia na
implantação do tratamento integral na lógica da clínica ampliada. Destaca-se
ainda que é crucial saber, para cada caso, qual a perspectiva e a maneira
como cada indivíduo encara as atividades propostas no PTS, de modo a torná-
lo o mais individualizado, adequado e eficaz possível.

Como desafio a implantação do PTS tem-se, por exemplo, os

“tarefismos” presentes em alguns profissionais, que gera um grande impasse
na implementação do trabalho multiprofissional e interdisciplinar e requer, por
parte desses profissionais, uma nova perspectiva sobre o trabalho
desenvolvido no serviço. Além disso, o PTS também encontra dificuldade em

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O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir
da experiência no serviço

alguns casos em função da falta de infraestrutura e planejamento para

realização de algumas atividades, como oficinas e passeios.

De modo geral, tanto a implementação do trabalho realmente

multiprofissional e interdisciplinar quanto a realização de uma interlocução
eficaz com a rede de atenção básica (através do matriciamento) encontram
dificuldades pela falta de capacitação de alguns profissionais. Isso pode ser
solucionado com investimentos em educação continuada e, mais que isso, uma
mudança da visão dos profissionais sobre o serviço.

Por fim, destaca-se que muitos avanços já foram conquistados e que as

práticas conforme propostas pela reforma psiquiátrica têm se tornado cada vez
mais naturais e frequentes na atenção ao portador de sofrimento psíquico.
Contudo, vale notar que muitos desafios são ainda encontrados e requerem
muitas alterações, desde estruturais até a qualificação dos profissionais que
atuam nesses serviços. Além disso, o médico deve se inserir neste contexto de
modo a incentivar e fortalecer as propostas da reforma.

Referência bibliográfica

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