ANAMNESE INFANTIL

Data: ______

Quem trouxe a criança: ____________________________________________

1. IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

Nome: _________________________________________________________

Data de nascimento/idade: _________________________________________

Telefone (s): _____________________________________________________

Naturalidade: ____________________________________________________

Cidade onde mora: _______________________________________________

Escola: _________________________________________________________

Escolaridade: ____________________________________________________

Período escolar: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Manhã e tarde

Nome do professor: _______________________________________________

Motivo da consulta: _______________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. DADOS FAMILIARES

Nome da mãe: ___________________________________________________

Grau de instrução: ________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________

Data de nascimento: ___________________________ Idade: _____________

Naturalidade: _______________________ Estado civil: __________________

Nome do pai: ____________________________________________________

Grau de instrução: ________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________

Data de nascimento: ___________________________ Idade: _____________

Naturalidade: _______________________ Estado civil: __________________

Casados? ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo? ________________________________________________

2.1 Pessoas que moram na casa

Nome Parentesco Idade

4. ANTECEDENTES PESSOAIS

4.1.Gestação

Como se sentiu quando soube que estava grávida?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Provocou/teve algum aborto? ( ) Sim ( ) Não

Usou álcool/drogas/cigarro durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não

Fez alguma transfusão de sangue durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não

Levou algum tombo? ( ) Sim ( ) Não

Doenças durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________

Duração da gestação: _____________________________________________

Fez tratamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

Condições de saúde da mãe durante a gravidez:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Condições emocionais:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Houve algum episódio marcante durante a gravidez?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

4.2.Condições de nascimento

Desenvolvimento do parto: ( ) Normal ( ) Cesárea

Local: ( ) Casa ( ) Hospital. Qual? _________________________________

Apgar: _________________________________________________________

Peso e tamanho: _________________________________________________

5. DESENVOLVIMENTO

5.1.Saúde

Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou

neurológico? ( ) Sim ( ) Não

Por quê? _______________________________________________________

_______________________________________________________________

A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Possui reações alérgicas?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________

Apresenta problemas de visão? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________

Apresenta problemas de audição? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________

Dor de cabeça? ( ) Sim ( ) Não

Já desmaiou alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

Quando? _______________________________________________________

Teve ou tem convulsões? ( ) Sim ( ) Não

Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões,

ataques? ( ) Sim ( ) Não

Quem? _________________________________________________________

5.2 Alimentação

A criança foi amamentada? ( ) Sim ( ) Não

Até que idade? ___________________________________________________

Como ocorreu o desmame? ________________________________________

_______________________________________________________________

Fez uso da mamadeira? ( ) Sim ( ) Não

Até que idade? ___________________________________________________

Como é sua alimentação? Rejeita alguma comida?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

É forçada a se alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Come sem derrubar a comida? ( ) Sim ( ) Não

Utiliza talheres? ( ) Sim ( ) Não

Recebe ajuda na alimentação? ( ) Sim ( ) Não

5.3 Sono

A criança dorme bem? ( ) Sim ( ) Não

Como é seu sono? ( ) Agitado ( ) Tranquilo

Tem horário para dormir? ( ) Sim ( ) Não.

Qual? __________________________________________________________
Baba? ( ) Sim ( ) Não

Range os dentes? ( ) Sim ( ) Não

Fala dormindo? ( ) Sim ( ) Não

É sonâmbulo? ( ) Sim ( ) Não

Dorme em quarto separado dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Possui o próprio quarto? ( ) Sim ( ) Não

Com quem dorme? _______________________________________________

A criança acorda e vai para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Dorme com alguma luz acesa? ( ) Sim ( ) Não

5.4 Controle de esfíncteres

Usou fraldas até que idade? ________________________________________

Enurese (faz xixi na cama)? ( ) Sim ( ) Não

Encoprese (cocô na roupa)? ( ) Sim ( ) Não

5.5 Desenvolvimento psicomotor

Com que idade sustentou a cabeça? _________________________________

Com que idade engatinhou pela primeira vez? __________________________

Com que idade conseguiu ficar em pé sozinho? _________________________

Com que idade começou a andar? ___________________________________

Sabe se vestir sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Sabe tomar banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Sabe se calçar sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Sabe dar nó nos calçados? ( ) Sim ( ) Não

É desastrado? ( ) Sim ( ) Não

Pratica esportes? ( ) Sim ( ) Não.

Quais? _________________________________________________________

Tem outra mania ou tique? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________

Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

6. ESCOLARIDADE

A criança gosta de ir à escola?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

É bem aceita pelos amigos ou é isolada?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Já repetiu a serie alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

Por quê? _______________________________________________________

Gosta de estudar? Tem o hábito de leitura? ( ) Sim ( ) Não

Faz as lições que os professores passam? ( ) Sim ( ) Não

Os pais estudam com a criança? ( ) Sim ( ) Não.

Quem? _________________________________________________________

Quando? _______________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola? Por quê?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Vai bem em matemática? ( ) Sim ( ) Não

Tem dificuldade em leitura e escrita? ( ) Sim ( ) Não

Quais as principais dificuldades encontradas na escola?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

O que os professores acham dela?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

7. LINGUAGEM

Com que idade começou a falar? ____________________________________

Com que idade disse a primeira palavra? ______________________________

Qual foi a palavra? ________________________________________________

Gagueira? ( ) Sim ( ) Não

Troca as letras? ( ) Sim ( ) Não

Compreende a língua falada? ( ) Sim ( ) Não

Compreende e atende ordens simples? ( ) Sim ( ) Não

Imita? ( ) Sim ( ) Não

Rói unhas? ( ) Sim ( ) Não

Chupa o dedo? ( ) Sim ( ) Não

8. SEXUALIDADE

Recebeu alguma educação sexual? ( ) Sim ( ) Não

De quem? ______________________________________________________

Como foi? ______________________________________________________

Tem curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? ( ) Sim ( ) Não

9. ASPECTOS AMBIENTAIS

Frequenta ou frequentou creche? ( ) Sim ( ) Não

Por quanto tempo? _______________________________________________

Prefere brincar sozinha ou com amigos? ______________________________

Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? _______________

Faz amigos com facilidade?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

E com os irmãos?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Quem as usa? ___________________________________________________

Quais as reações da criança frente a essas medidas?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS E AFETIVO-EMOCIONAIS

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?

( ) Agressiva

( ) Passiva

( ) Dependente

( ) Irrequieta

( ) Medrosa

( ) Retraída

( ) Excitada

( ) Desligada

( ) Outros: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

Como reage quando contrariada?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Quais são as suas atividades preferidas?

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Possui medos ou fobias? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________

11. ATIVIDADES DIÁRIAS DA CRIANÇA

Descreva a rotina da criança, desde quando acorda até a hora de dormir:

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*Observações: __________________________________________________

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