MODELO DE FICHA-QUESTIONÁRIO PARA ENTREVISTA DE PRETENDENTE À

AÇÃO PREVIDENCIÁRIA

Nome do SEGURADO:.....................................................................................................................

Endereço:.........................................................................................................................
Bairro:............................................... Cidade:.................................................................

Estado:...............................................C.E.P.: .................................................................

Estado civil:.......................................Nome da mãe: ....................................................

Nº do RG:.......................................... Nº do CPF:........................................................
PIS/NIT:....................................

CTPS: .................................... (FOTO, VERSO DA FOTO, CONTRATOS DE TRABALHO, ALTERAÇÕES

SALARIAS, PAGAMENTOS DE ADICIONAIS E QUAIQUER OUTRAS INFORMAÇÕES
PERTINENTES)

NB:....................................

CADSENHA: ....................................

DOCUMENTOS DE ANÁLISE PRIMÁRIA

Tem Processo Administrativo - PA? ( ) SIM ( ) NÃO. Se há, pedir cópia do PA

CTC: ? ( ) SIM ( ) NÃO. Se há, pedir cópia ( CASO TENHA TRABALHADO NO SERVIÇO
PÚBLICO)

PPP/LAUDO TÉCNICO DE ATIVIDADES ESPECIAIS? ( ) SIM ( ) NÃO. Se há, pedir cópia

HOLERITH: ? ( ) SIM ( ) NÃO. Se há, pedir cópia

RELAÇÃO DE SALÁRIOS DE CONTRIBUIÇÃO: ? ( ) SIM ( ) NÃO. Se há, pedir cópia

CNIS ou CTPS

Período de vínculo: Admissão:......./......./....... Demissão: ......./......./.......

Foi registrado em carteira? ( ) SIM ( ) NÃO Data do registro: ....../......./.......

Função exercida:.......................................... Último salário: R$.....................................

Teve alteração salarial durante o período contratual: ( ) SIM ( ) NÃO

Tipo de dispensa: ( ) justa causa ( ) sem justa causa ( ) outro tipo

Motivo da demissão
(relatar) .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Horário contratual de trabalho:.........................................................................................

Horário efetivamente cumprido:................................................ Dias da.....................

semana:.........................................................................................................................

Tinha intervalo para refeição? ( ) SIM ( ) NÃO. Quanto tempo?....................

Marcava cartão ou assinava livro de ponto? ( ) SIM ( ) NÃO

Registrava no cartão ou no livro os horários corretos? ( ) SIM ( ) NÃO

Se não registrava, explique os

motivos:...................................................................... ............................................................................................
........

QUAIS DIREITOS PRETENDE RECLAMAR? (assinale com X o item desejado)

1 – ( ) Concessão de Benefícios - TIPO:________________________________________

2 – ( ) Revisão de Benefícios -
TIPO:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3 – ( ) Outros -
TIPO:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4 – DOCUMENTOS
PEDIDOS:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5- OUTRAS INFORMAÇÕES/HISTÓRICO DA LIDE:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Assumo total responsabilidade pelos dados e informações aqui prestados.

Data: ............. / .............. / ................

Assinatura do
cliente: ............................................................................................................

Comentário sobre a ficha-questionário

A ficha-questionário, cujo modelo colocamos aqui, serve para que você, advogado, utilize no
primeiro atendimento a seu cliente.

Já dissemos que muitos advogados atendem os clientes anotando os dados de forma

rascunhada, sem qualquer ordem ou sequência. Depois, no momento de elaborar a petição inicial,
deparam-se com dúvidas ou incertezas, que ocasionam atrasos e erros no conteúdo redacional, o que,
consequentemente, prejudicará o andamento processual e até a conta de liquidação.

A utilização de uma ficha-questionário é muito importante para se evitar erros na petição

inicial. Mas, para isso, ela deverá ser cuidadosamente preenchida, de preferência pelo próprio cliente,
devendo ser datada e assinada pelo mesmo. A assinatura do pretendente à ação judicial elimina a
culpa do advogado por eventuais informações ou dados incorretos na reclamação.

O modelo de ficha que estamos apresentando é apenas uma sugestão. Você poderá copiá-lo,
alterá-lo ou criar seu próprio modelo, conforme sua necessidade.