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HOSPITAL MUNICIPAL

DESEMBARGADOR LEAL JUNIOR

IDENTIFICAÇÃO Nº

NOME: SEXO: DATA NASC: / /

MÃE:

PAI:

PROFISSÃO: Nº CONSELHO: SETOR:

CPF: R.G. DATA DE EXPEDIÇÃO R.G. : / /

TEL.FIXO: ( ) TEL.CELULAR: ( ) OUTRO:

E-MAIL: OBS:

RESIDENCIA

ENDEREÇO: N: COMPLEMENTO:

BAIRRO: CEP: CIDADE: UF:

DATA DE ENTREGA E ASSINATURA

DATA: / / ASSINATURA:

PREENCHIMENTO PELA TI

NOME DE USUÁRIO: Nº PRESTADOR DATA CADASTRO: / /

RESPONSÁVEL:

ORIENTAÇÕES IMPORTANTES:

1. PREENCHIMENTO OBRIGATORIO EM LETRA DE FORMA;

2. NOME DE USUÁRIO UMA VEZ DEFINIDO NÃO PODE SER ALTERADO;

3. A SENHA DE ACESSO AO SISTEMA DEVE SER TROCADA PERIODICAMENTE PARA SUA PRÓPRIA SEGURANÇA;

4. A SENHA É PESSOAL E INTRANSFERÍVEL;

5. EM CASO DE ALTERAÇÃO DE DADOS, INFORMAR A TI PARA PROCEDER AS ATUALIZAÇÕES NO CADASTRO.

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