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  • Secretaria Municipal de Saúde: Prefeitura Municipal de Itaborai Hospital Municipal Desembargador Leal Junior

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE ITABORAI

    Secretaria Municipal de Saúde


    Hospital Municipal Desembargador Leal Junior

    Apart nº Quarto nº Enfermaria Leito nº


    Médica Dr.(a)
    Enfermeiro registrado sob o nº Livro nº Folhas Classe

    Nome: Internado em de de 20
    Idade: às
    Nacionalidade: Remetido de
    Natural de:
    Cor: S guia
    Sexo: C

    Estado Civil:
    Profissão: Diagnóstico Provisório
    Filiação:

    Residência: Diagnóstico Definitivo

    Responsável:

    Telefone:
    CID 1 2 3
    Ponto de Referência: 1
    SSM 2
    3
    Observações:
    Tratamento

    Guia Int. nº
    De

    Mat. nº
    Alta a de de 20
    às
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