ISSN: 1646-3994

REVISTA PORTUGUESA
ORGÃO OFICIAL DA:

DE DIABETES Volume 8 · Número 3 - Setembro 2013

PARQUE GUELL - BARCELONA (ESPANHA)

/ Renal Dysfunction as Assessed by MDRD and Cystatin C in a Belgian

Cohort of Type 2 Diabetic Patients Followed in an Outpatient Clinic

/ Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos

/ Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso da Associação

Americana de Diabetes e da Sociedade Americana de Geriatria

/ Revista Internacional: Ecos do “49th EASD Annual Meeting”

ACESSO ONLINE:
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 ISSN: 1646-3994

REVISTA PORTUGUESA
ORGÃO OFICIAL DA:
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DE DIABETES
DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF
Dr. Rui Duarte

ÍNDICE / SUMMARY
DIRECTOR ADJUNTO / SENIOR EDITOR
Dr. Celestino Neves

EDITORES / ASSISTANT EDITORS

Dra. Margarida Bastos Dra. Mariana Monteiro

CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD P. 102 EDITORIAL / EDITORIAL

Dr. J. Sequeira Duarte Dr. Nuno Vieira
Dr. Jorge Dores Dra. Marta Alves
Dra. Cristina Esteves Dra. Maria Lopes Pereira ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Dra. Isabel Palma Dra. Maria João Oliveira
Dra. Ana Lucia Covinhas P. 104 > Renal Dysfunction as Assessed by MDRD and Cystatin C in
CONSELHO CIENTÍFICO NACIONAL / a Belgian Cohort of Type 2 Diabetic Patients Followed in an
/ NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL Outpatient Clinic
Dr. Alexandre Dinis Prof. J. Pereira Miguel
Dr. Álvaro Coelho Dr. Jorge Caldeira Disfunção Renal Avaliada pela MDRD e a Cistatina-C numa Coorte
Dra. Ana Fagulha Dr. Jorge Portugal Belga e Pacientes com Diabetes Tipo 2 Seguidos em Ambulatório
Prof. António Vaz Carneiro Dr. José Manuel Boavida
Dra. Beatriz Serra Prof. José Manuel Silva M. Buysschaert, B. Buysschaert, V. Preumont
Prof. C. Penha Gonçalves Dr. L. Gardete Correia
Dr. C. Simões Pereira Prof. Lelita Santos
Dr. Carlos Gois Dra. Liliana Guerreiro P. 108 > Hemoglobina Glicada e Factores
Prof. Cunha Vaz Dr. M. M. Almeida Ruas
Prof. Davide Carvalho Prof. Manuela Carvalheiro
de Risco Associados nos Idosos
Dr. Faustino Ferreira Prof. Manuel Carrageta Glycated Hemoglobin and Associated Risk Factors in Older Adults
Dr. F. Silvestre Abreu Prof. M. Helena Cardoso
Prof. Fernando de Pádua Prof. Paula Macedo R. A. Martins, J. G. Jones, S. P. Cumming, M. J. Coelho e Silva, A. M. Teixeira, M. T. Veríssimo
Prof. J. Filipe Raposo Prof. Pedro Eurico Lisboa
Prof. H. Luz Rodrigues Dr. Pedro Marques da Silva
Dr. J. Nunes Correia Dr. Pedro Matos RECOMENDAÇÕES / GUIDELINES
Dr. J. Lima Reis Dr. Rui César
Prof. J. Luis Medina Dr. Rui Duarte
Prof. John Jones Prof. S. Massano Cardoso P. 116 > Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso da Associação
Americana de Diabetes e da Sociedade Americana de Geriatria
CONSELHO CIENTÍFICO INTERNACIONAL /
/ INTERNATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL Diabetes in Older Adults: A Consensus Report from the American Diabetes
Dr. Alberto de Leiva Prof. Martin Buysschaert Association and the American Geriatrics Society
Prof. António Chacra Dr. Michael Bergman
Dr. Daniel Figueirola Dr. Ramon Gomis
Prof. G. Bolli Dr. Ricardo Garcia-Mayor
Prof. J. P. Assal Dr. Ricardo Meirelles
REVISTA INTERNACIONAL / INTERNATIONAL REVIEW
Dr. J. Rosenstock Dr. Serge Halimi
Prof. Lefèbvre Dr. Thomaz Cruz P. 141 > Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
PRESIDENTES ANTERIORES DA SPD /
/ PREVIOUS SPD PRESIDENTS P. 149 PÁGINA DA SPD / SPD PAGE
Dr. M. Hargreaves Dr. J. Nunes Correia
Dr. Pedro E. Lisboa Prof. Manuela Carvalheiro
Dr. M. Almeida Ruas Dr. Luís Gardete Correia
Dr. Jorge Caldeira Dr. José Manuel Boavida

SOCIEDADE PORTUGUESA DE DIABETOLOGIA

–– DIRECÇÃO / DIRECTION ––

PRESIDENTE / PRESIDENT
Prof. José Luís Medina

VICE-PRESIDENTES / VICE-PRESIDENTS
Dr. Rui Duarte
Dr. Carlos Simões Pereira

SECRETÁRIO-GERAL / GENERAL-SECRETARY
Dr. José Silva Nunes

TESOUREIRO / TREASURER
Dr. Jorge Dores

SECRETÁRIOS ADJUNTOS / ASSISTANT SECRETARIES

Dr. Carlos Godinho FICHA TÉCNICA / TECHNICAL FILE
Dr. Carlos Ripado Revista Médica Trimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12º do D.R. nº 8/99 de Junho de 1999 • Propriedade:
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 EDITORIAL
E D I TO R I A L Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 102

E sta edição da Revista tem como tema principal e quase em exclusivo,

uma população cada vez mais prevalente na nossa sociedade e cuja
abordagem clínica merece ser feita de modo diferenciado. Trata-se da po­
pulação de idade mais avançada com diabetes ou hiperglicemia intermédia.
A necessidade de uma abordagem específica para este crescente número
de pessoas deriva de todo um conjunto de situações fisiológicas e bio-
médicas associadas ao envelhecimento do corpo mas também aos aspec-
tos humanos e psico-sociais particulares dos idosos.
Em particular no idoso diabético, a abordagem clínica e terapêutica apre-
senta riscos acrescidos de iatrogenia que devem ser cuidadosamente equi­
librados com os benefícios de uma prevenção das complicações, por vezes
catastróficas, de uma hiperglicemia não controlada. Entre os extremos de
uma abordagem demasiado intensiva e uma atitude de desvalorização da
hiperglicemia é necessário encontrar o tal equilíbrio que corresponderá à
boa prática médica.
Por isso, a SPD nas suas Recomendações terapêuticas para o trata-
mento da hiperglicemia na diabetes tipo 2, nomeadamente na sua
versão resumida, incluiu um quadro de recomendações especifica-
mente destinadas aos idosos.
Neste número divulgamos um extenso relatório de Consenso da “Ameri-
can Diabetes Association” (ADA) conjuntamente com a “American Geria­
tric Society” que merece leitura atenta por parte de todos aqueles que se
preocupam com esta temática.
Saudamos, ainda a publicação de um artigo original português publicado
online “Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos”
numa colaboração entre a Faculdade de Ciências do Desporto e Educa-
ção Física da Universidade de Coimbra, o Departamento de Bioquímica
da Universidade de Coimbra, a Faculdade de Medicina de Coimbra/Hos-
pitais da Universidade de Coimbra e a Escola de Saúde da Universidade de
Bath, Bath, Reino Unido.
Finalmente, assinalamos a estreia na RPD de um artigo original de um
dos distintos membros do nosso Conselho Científico internacional, o Prof.
M. Buysschaert e colaboradores, abordando a Disfunção Renal Avaliada
pela MDRD e a Cistatina-C numa Coorte Belga em Pacientes com Diabe-
tes Tipo 2 Seguidos em Ambulatório - M. Buysschaert, B. Buysschaert, V.
Preumont - Service d’Endocrinologie et Nutrition, Cliniques Universitaires
Saint-Luc, Brussels, Belgium.

Rui Duarte

102

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 ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 104-107

Renal Dysfunction as Assessed by

MDRD and Cystatin-C in a Belgian
Cohort of Type 2 Diabetic Patients
Followed in an Outpatient Clinic
Disfunção Renal Avaliada pela MDRD e a Cistatina-C numa Coorte
Belga e Pacientes com Diabetes Tipo 2 Seguidos em Ambulatório

M. Buysschaert, B. Buysschaert, V. Preumont

Service d’Endocrinologie et Nutrition, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels, Belgium

Abstract

Chronic kidney disease is a frequent complication in type 2 diabetes. We evaluated prospectively the prevalence of stages 3-5 disease on the basis
of GFR as well as abnormal cystatin-C levels in a cohort of 200 patients followed in an outpatient clinic. 22% of our subjects had low GFR levels and
31% abnormal cystatin-C values. These figures confirm that a screening of renal (dys)function in a diabetic population is mandatory.

Resumo

A doença renal crónica é uma complicação frequente da diabetes tipo 2. Avaliámos prospectivamente a prevalência de doença renal crónica nos
estádios 3-5 com base na taxa de filtração glomerular, bem como nos níveis anormais de cistatina-C, numa coorte de 200 pacientes seguidos no
ambulatório. Desses pacientes, 22% tinham níveis de taxa de filtração glomerular baixos e 31% valores anormais de cistatina-C. Estas percentagens
confirmam que na população diabética o rastreio da (dis)função renal é obrigatório.

> INTRODUCTION due to the relatively limited therapeutic options.

Chronic kidney disease (CKD) is a common complication
in patients with type 2 diabetes [1]. It is usually defined as
microalbuminuria (stages 1-2) or as a creatinine-based
estimated glomerular filtration rate (GFR) of less than 60
ml/min/1,73m2 (stages 3-5) [2]. Another currently avai­la­
ble and validated tool to detect CKD is an increased se-
rum cystatin-C [3-6].
CKD is associated with an increased risk of adverse out-
comes including death, cardiovascular events and/or
the development of end-stage renal disease [1,7]. More-
over, hyperglycemia is usually difficult to manage and to
normalize in renal impairment, at least in stages 3-5,
CORRESPONDÊNCIA
Prof. Martin Buysschaert
Service d’Endocrinologie et Nutrition
Cliniques Universitaires St Luc
Avenue Hippocrate 5474
1200 Brussels - Belgium
Tel: 32 2 7645475
E-mail: martin.buysschaert@uclouvain.be
For those reasons, clinicians are particularly sensitized to
the development or progression of CKD in their diabetic
subjects.
The purpose of this study is to evaluate the prevalence
of stages 3-5 CKD on the basis of GFR, as well as renal
impairment assessed by abnormal cystatin-C levels in a
cohort of type 2 diabetic individuals regularly followed
in the outpatient clinic of a university center in Belgium.
> PATIENTS AND METHODS
200 consecutive caucasian patients (116 males; 84 fe-
males) with type 2 diabetes were included in this pros­
pective survey. The study visit was performed between
January 2012 and July 2012 at the outpatient clinic of the
University Hospital St-Luc (Brussels). Patients hospitali­
zed for treatment of diabetes and/or evaluation of
chronic complications were excluded from the study as
were subjects with type 1 diabetes or secondary diabe-
tes, or subjects with a non-diabetic renal disease.
As indicated in Table 1, age and duration of diabetes for

104

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 Renal Dysfunction as Assessed by MDRD and Cystatin-C in a Belgian Cohort of Type 2 Diabetic Patients Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 104-107

Table I - Clinical characteristics. nal Disease (MDRD) equation [9]. Cystatin-C determina-
tion was obtained (in 83 patients) by a particle-enhan­
Total cohort Males Females
(n=200) (n=116) (n=84) ced nephelometric method on BNII (Siemens, Germany).
Reference values in patients less than 60 years old are
Age (years) 63 ± 12 61 ± 12 65 ± 13
0,54 – 0,94 mg/l in males and 0,48 – 0,82 mg/l in fe-
Duration of diabetes (years) 12 ± 9 10 ± 8 14 ± 10
males. Normal values were 0,63 – 1,03 mg/l in subjects
BMI (kg/m ) 2
30,9 ± 5,5 30,6 ± 5,2 31,4 ± 5,9 aged ≥ 60 years [3]. Microalbuminuria was determined
Blood pressure (mmHg) by a nephelometric method (Siemens, Germany).
Data are presented as means ± 1 SD. The significance of
Systolic 133 ± 17 133 ± 15 133 ± 19
differences between means was assessed by Student’s t-
Diastolic 78 ± 10 78 ± 10 78 ± 10 test. Correlation between variables used the Pearson
HbA1c (%) 7,9 ± 1,4 7,8 ± 1,3 8,1 ± 1,5 correlation test. Results were considered significant at p
< 0,05.

Table II - Biological results. > RESULTS

Total cohort Males
(n=200) (n=116)
Creatinine (mg/dl) 0,9 ± 0,3 1,0 ± 0,3
GFR (MDRD)
79 ± 24 82 ± 22
(ml/min/1,73m2)
Cystatin-C (mg/l) 0,89 ± 0,28 0,90 ± 0,31
Microalbuminuria
73 42
(nbr of patients)
Macroproteinuria
13 6 7
(nbr of patients)
the total cohort were 63 ± 12 and 12 ± 9 years, respec-
tively (mean +/- 1 SD). Female patients were older than
males (p = 0,002) and tended to have longer duration of
diabetes. Body mass index (BMI) was 30,9 ± 5,5 kg/m2.
Systolic and diastolic blood pressure levels, as indicated
in Table 1, were comparable in males and females. Reti-
nopathy, as assessed by fluoangiography, was present in
45 individuals. 54% of patients were treated with insulin
injections administrated alone or in combination with
oral antihyperglycemic agents. Overall, metformin was
administrated to 73% of patients, sulfonylureas to 31%
and DPP4-inhibitors to 6%. GLP-1 analogues were ad-
ministrated in 17 % of individuals. Antihypertensive the­
rapy, mainly ACE-inhibitors or sartans, was administra­
ted to 79% of the patients at the time of the study visit.
Measurement of glycated haemoglobin (HbA1c) using
high-pressure liquid chromatography (HPLC) was stan-
dardized according of the national glycohemoglobin
standardization program [8]. Plasma creatinine levels we­
re measured conventionally on Olympus AU 2700 ana­
lyser from Beckman Coulter (USA).
GFR was measured using the Modification of Diet in Re-
Females
(n=84) For the total group, mean HbA1c was 7,9 ± 1,4% (63 ± 11
0,8 ± 0,2 mmol/mol) (Table 2).
64 patients (41 M; 23 F) had an HbA1c level ≤ 7% (53
76 ± 28 NS mmol/mol) and 94 a value ≤ 7,5% (58 mmol/mol). Mean
plasma creatinine was 0,9 mg/dl (Table 2). Estimated
0,90 ± 0,25 NS GFR for the total cohort was 79 ± 24 ml/min/1,73m2 (M
vs F: NS). We observed that GFR was lower than 60 ml/
31 NS min/1,73m2 in 44 patients (17 M; 27 F) (22%). Only one
subject had a GFR value lower than 30 ml/min/1,73m2.
Mean serum cystatin-C level was 0,89 ± 0,28 mg/l (M vs
NS
F: NS). Elevated cystatin-C levels were observed in 26
pa­tients (15 M; 11 F) (31%).
A significant correlation was observed between GFR (as
expressed by MDRD) and cystatin-C (r=0,629; p < 0,001)
(Figure 1). Microalbuminuria was found in 73 subjects
(42 M; 31 F) (NS) and macroproteinuria in 13 individuals
(6 M; 7 F) (NS).
> DISCUSSION
To our knowledge, the present study is the first to report
the prevalence of renal impairment in a belgian outpa-
tient type 2 diabetic population. We observed a global
prevalence of 22% of CKD 3-5, with all but one subject
characterized by a GFR between 30 and 60 ml/min/
1,73m2 (stage 3). The prevalence of CKD 4-5 could how-
ever be underestimated since we selected only non-
hospitalized diabetic subjects at the time of their visit at
the outpatient clinic. This prevalence in Belgium is close
to previous reports in Europe and USA. A substantial
number of data indicate indeed CKD 3-5 prevalence be-
tween 20 and 23% [10-13].
We observed a correlation between GFR and serum cys-
tatin-C. Cystatin-C is a protein with constant production
rate that undergoes glomerular filtration [3-6]. Using cys-

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 104-107
180
160
140
MDRD (ml/min/1.73m2)
120
100
80
60
40
20
0 Boeck, Paris, Louvain La Neuve, 4e éddition,
0,50 0,75 1,00 1,25
Cytastin-C (mg/L)
Figura 1 - Correlation between MDRD and cystatin-C levels.
tatin-C dosage, the prevalence of renal impairment in
our patients increased up to 31%. This could be due to
the fact that cystatin-C is a serum biomarker, which pro-
vides GFR estimates less affected by age, race of muscle
than creatinine [3,5]. Other authors confirm that cystatin-C
discriminates better among populations of type 1 and 2
diabetic subjects with regards to their estimated GFR
when compared with conventional creatinine measure-
ment [4]. In this line, Inber et al reported however that a
combined creatinine – cystatin-C equation performed
even better than equation based on either of those
markers alone [6]. Cystatin-C is also a stronger predictor
of the risk of cardiovascular morbidity and mortality, in
particular in elderly persons than creatinine [1,4]. There-
fore, the use of serum cystatin-C as a diagnostic test for
CKD in general is of interest [15]. Bias in our study how-
ever could be that cystatin-C was measured only in 40%
of the total patient’s cohort.
In parallel, the prevalence of microalbuminuria, another
predictor of progression to end-stage renal disease or
death [16] in our patients was close to that reported by
Parving et al [11]. Macroproteinuria was lower, probably
due to the clinical profile of the study population.
Finally, our data also show that glycemic control in our
pa­tients remains globally unsatisfactory, since more
than 50% of our subjects had an HbA1c higher than
7,5% (58 mmol/mol). A more individualised glycemic
op­timization approach, as indicated in the recent ADA
– EASD recommendations should improve overall con-
trol [17].
In conclusion, we observed in this belgian population a
CKD prevalence between 22% and 31% according to the
used biomarker. Future studies are needed in order to
106
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Renal Dysfunction as Assessed by MDRD and Cystatin-C in a Belgian Cohort of Type 2 Diabetic Patients
define the final place of serum cystatin-C
as a routine biomarker of renal impair-
ment.
This work was presented in part in the
SFD (Société Francophone du Diabète)
meeting in Montpellier (Diabetes and
Metab. 2013;39:A2075). <
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11. Parving HH, Lewis JB, Ravid M, Remuzzi G, Hunsicker LG; DE-
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AO_Renal Dysfunction_104-107.indd 107
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ing long-term progression to ESRD or death in patients with
diabetes: results from the Kidney Early Evaluation Program
(KEEP). Am J Kidney Dis. 2013; 61(4 suppl 2): S12-33
17. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of hy-
perglycemia in type 2 diabetes: a patient-centred approach:
position of the American Diabetes Association (ADA) and the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Dia-
betes Care. 2013; 36(2): 490.
107
10/23/13 12:17 AM
 ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115

Hemoglobina Glicada e Factores

de Risco Associados nos Idosos*
Glycated Hemoglobin and Associated Risk Factors in Older Adults

R. A. Martins1, J. G. Jones2, S. P. Cumming3, M. J. Coelho e Silva1, A. M. Teixeira1, M. T. Veríssimo4

1- Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
2- Departamento de Bioquímica, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
3- Escola de Saúde, Universidade de Bath, Bath, Reino Unido
4- Faculdade de Medicina, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

Resumo

Contexto: O objectivo deste estudo é investigar as relações entre a HbA1c e outros factores de risco, tais como obesidade, aptidão física, perfil
lipídico e estado inflamatório, nos idosos. A evidência epidemiológica sugere que a HbA1c está associada a risco cardiovascular e de doença
cardíaca isquémica. Considera-se que o excesso de peso e a obesidade desempenham um papel central no desenvolvimento dessas patologias.
A idade está associada a vários factores de risco, tais como aumento da gordura corporal e da gordura abdominal, deterioração do perfil lipídico,
diabetes, aumento da actividade inflamatória e diminuição da aptidão física.
Métodos: Estavam disponíveis dados de 118 participantes, com idades compreendidas entre 65 e 95 anos, incluindo 72 mulheres e 46 homens. Foram
avaliadas variáveis antropométricas, a aptidão física, a pressão arterial e a frequência cardíaca. Após 12 horas de jejum foram colhidas amostras de
sangue, para determinação de: HbA1c, PCR-as, TG, CT, HDL-C, LDL-C e glicemia. Foram realizadas correlações parciais e bivariadas para explorar as
associações entre variáveis de interesse. As diferenças entre os grupos foram exploradas realizando uma análise factorial de variabilidade.
Resultados: Os níveis de HbA1c variaram entre 4.6% e 9.4% com 93% dos casos abaixo dos 6.5%. As mulheres tinham valores mais elevados de
HbA1c, glicemia, CT, IMC e flexibilidade corporal inferior e superior do que os homens. Os homens tinham peso corporal, perímetro abdominal,
distância andada em 6 minutos e picoVO2 superiores ao das mulheres. A idade, a PAS, a PAD, a FC em repouso, a FCmáx, o C-HDL, o C-LDL, os TG,
o rácio TG/C-HDL, PCR-as Log10, a força corporal inferior e superior, a agilidade e o equilíbrio dinâmico eram semelhantes nos homens e nas mu­
lheres. A HbA1c tinha associações positivas com a glicemia, o C-HDL, o rácio TG/C-HDL, o peso corporal, o PAbd e o IMC, mas não com a aptidão
funcional, o CT, o C-LDL, o PCR-as Log10, a PAD e a PAS. Os participante obesos evidenciaram uma HbA1c mais elevada do que os não obesos
apenas quando foram aplicados os critérios de obesidade da IDF (e não os do USDHHS).
Conclusões: As mulheres idosas tinham uma HbA1c mais elevado do que os homens, mesmo após controlo relativo ao IMC. A HbA1c associa-se da
mesma forma ao peso corporal, IMC ou PAbd. Nos idosos obesos, são recomendados critérios de base populacional para classificar a obesidade
e identificar níveis mais elevados de HbA1c. A HbA1c está associada à dislipidemia aterogénica, em particular com os TG e o rácio TG/C-HDL, mas
não com o CT, o C-HDL ou o C-LDL. A HbA1c não está associada à PCR-as, à aptidão funcional e à resistência aeróbica.

Abstract

Background: The aim of this study is to investigate the relationships between HbA1c and other risk factors like obesity, functional fitness, lipid
profile, and inflammatory status in older adults. Epidemiological evidence suggests that HbA1c is associated with cardiovascular and ischemic
heart disease risk. Excess of body weight and obesity are considered to play a central role in the development of these conditions. Age is associa­
ted with several risk factors as increased body fat and abdominal fat, deterioration of the lipid profile, diabetes, raising in inflammatory activity, or
decreased functional fitness.
Methods: Data were available from 118 participants aged 65-95 years, including 72 women and 46 men. Anthropometric variables were taken, as
was functional fitness, blood pressure and heart rate. Blood samples were collected after 12 h fasting, and HbA1c, hs-CRP, TG, TC, HDL-C, LDL-C, and
glycaemia were calculated. Bivariate and partial correlations were performed to explore associations amongst the variables of interest. Differences
between groups were explored by performing factorial analysis of variance.
Results: HbA1c levels ranged from 4.6%-9.4% with 93% of the cases below 6.5%. Women had higher HbA1c, glycaemia, TC, BMI, and lower and
upper flexibility than men. Men had higher BW, WC, 6-min walking distance, and VO2peak than women. Age, SBP, DBP, HRrest, HRpeak, HDL-C,

CORRESPONDÊNCIA
Dr. Raul A. Martins
E-mail: raulmartins@fcdef.uc.pt

*Artigo originalmente publicado em língua inglesa (tradução portuguesa de Carlos Pina e Brito – médico) em regime aberto (“Open Acess”), permitin-
do utilização irrestrita, distribuição e reprodução em qualquer meio, com referência da publicação original. Referência da publicação original: Martins
RA, Jones JG, Cumming SP, Coelho e Silva MJ, Teixeira AM, Veríssimo MT. Glycated hemoglobin and associated risk factors in older adults. Cardiovascu-
lar Diabetology 2012, 11:13 http://www.cardiab.com/content/11/1/13.

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 Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115

LDL-C, TG, TG/HDL-C ratio, Log10 hs-CRP, upper and lower strength, and agility and dynamic balance were similar in men and women. HbA1c had
positive associations with glycaemia, HDL-C, TG/HDL-C, BW, WC, BMI, but not with functional fitness, TC, LDL-C, Log10 hs-CRP, PAD, or PAS. Obese
participants had higher HbA1c than non-obese only when IDF and not USDHHS criteria were applied.
Conclusions: Older women had higher HbA1c than men, even after controlling for BMI. HbA1c associates equally with BW, BMI or WC. Population-
based criteria are recommended to classify obesity and to identify higher levels of HbA1c in obese older adults. HbA1c associates with atherogenic
dyslipidemia particularly with TG and TG/HDL-C ratio, but not with TC, HDL-C, or LDL-C. HbA1c is not associated with hs-CRP, and with functional
fitness and aerobic endurance.

> CONTEXTO mo modificam os níveis de HbA1c para além do efeito do

A glicemia em jejum (GJ) e a prova de tolerância à glu-
cose oral (PTGO) são considerados testes apropriados
para diagnosticar a pré-diabetes e/ou diabetes; a PTGO
é considerada também um teste adequado para avaliar
o risco de diabetes em doentes com glicemia em jejum
alterada (GJA) [1]. Em alternativa a esses testes, um Co-
mité Internacional de Especialistas, incluindo represen­
tantes da “American Diabetes Association” (ADA), da
“International Diabetes Federation” (IDF) e da “Europe-
an Association for the Study of Diabetes” (EASD), reco-
mendou recentemente a avaliação da hemoglobina gli-
cosilada (HbA1c), com um ponto de corte ≥ 6.5%, para
diagnosticar diabetes [2] (a HbA1c de jovens magros e
saudáveis é, aproximadamente, de 5.0%) [3]. Esta estraté-
gia foi apro­vada e adoptada pela ADA em 2010 [4].
A evidência epidemiológica sugere que a HbA1c elevada
se associa a risco cardiovascular e de doença cardíaca
isquémica [5]. Considera-se que, quer a obesidade, quer
o sedentarismo, desempenham importantes papéis na
prevenção e tratamento da diabetes; a ADA [6] recomen-
da que as pessoas com HbA1c = 5.7-6.4% deverão per­
der peso de forma moderada (7% da massa corporal ini­
cial), bem como aumentar a sua actividade física para
pelo menos 150 min/semana de actividade moderada.
O envelhecimento é outro factor que contribui para a
variabilidade da HbA1c e do risco de diabetes. Mesmo
nos adultos não diabéticos com glicemia em jejum nor-
mal, a HbA1c aumenta constantemente com a idade, de
forma que, a partir dos 70 anos, atinge os 5.5% [4], quase
alcançando o critério da ADA para pré-diabetes. Toda-
via, deve ter-se em conta que o envelhecimento tam-
bém se associa a um certo número de factores de risco
comuns ao estilo de vida sedentário/obesidade que se
pensa estarem associados a níveis elevados de HbA1c,
incluindo gordura corporal e abdominal aumentadas [7,8],
um perfil lipídico mais aterogénico [9,10], diabetes [11], mar-
cadores inflamatórios elevados [12], aptidão cardiorrespi-
ratória diminuída [13] e actividade física reduzida [14,15]. Es­
pera-se que qualquer um destes, ou todos estes factores
de risco, se associem a níveis elevados de HbA1c. Con-
tudo, existe pouca informação sobre em que medida,
nos idosos, factores como a obesidade ou o sedentaris-
envelhecimento per se. Esse conhecimento é essencial
para determinar se; 1) reduzir a HbA1c, através da dieta e
do exercício físico, constitui um objectivo realista nos ido-
sos obesos e inactivos e se 2) se isso for, de facto, possível
quais deverão ser os níveis-alvo de HbA1c a atin­gir.
Para definir obesidade, o “United States Department of
Health and Human Services” (USDHHS) estabeleceu co­
mo pontos de corte para o perímetro abdominal > 88 cm
na mulher e > 102 cm no homem, em combinação com
um índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 [16]. De
forma semelhante, a “International Diabetes Federa-
tion” (IDF) [17] recomendou pontos de corte específicos,
de base populacional, para o perímetro abdominal, su-
gerindo ≥ 80 cm nas mulheres europeias e ≥ 94 cm nos
homens europeus. Reconhecendo esses critérios de
definição de obesidade, o objectivo deste estudo é in-
vestigar, em idosos dos dois sexos, as relações entre
HbA1c e outros factores de risco, tais como obesidade,
aptidão funcional, perfil lipídico e estado inflamatório.
Um segundo objectivo desta investigação é comparar os
níveis de HbA1c em idosos obesos e não obesos, utilizan-
do diferentes pontos de corte para definir obesidade.
> MÉTODOS
Participantes
Estavam disponíveis dados de 118 participantes, com
idades entre os 65 e os 95 anos, incluindo 72 mulheres
(média de idades = 77.5 ± 8.4 anos) e 46 homens (média
de idades = 75.5 ± 6.8).
Os participantes tinham de dar o seu consentimento in-
formado, após ser informados sobre potenciais riscos e/
ou desconfortos associados à participação no estudo.
Todos os participantes eram da mesma instituição (San-
ta Casa da Misericórdia) e tinham uma dieta semelhante,
em termos de ingestão calórica e nutrientes, controlada
por um nutricionista. Os participantes que estavam a to-
mar medicamentos, incluindo aspirina e estatinas, man-
tiveram a posologia destes inalterada durante o estudo.
O estudo foi feito em conformidade com as leis portu-
guesas e foi aprovado por um comité de ética da Uni-
versidade de Coimbra. A prevalência de obesidade e os

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115
níveis de HbA1c foram comparados, relativamente a três
categorias de pontos de corte: i) perímetro abdominal
> 88 cm nas mulheres e > 102 cm nos homens [16]; ii) IMC
≥ 30 kg/m2 [16]; iii) perímetro abdominal ≥ 80 cm nas
mulheres e ≥ 94 cm nos homens [17].
Critérios de Exclusão
Todas as patologias físicas ou psicológicas que pode­
riam alterar a capacidade para desempenhar os testes
requeridos, bem como as medicações que se sabe in­
fluenciarem o desempenho funcional ou a interpreta-
ção dos resultados, foram consideradas critérios de ex-
clusão. Os participantes com tolerância diminuída à glu-
cose e/ou diabetes foram também excluídos do estudo.
Antropometria
As médicos antropométricas foram efectuadas numa di-
visão separada, para assegurar a privacidade dos par-
ticipantes. O peso corporal (PC) foi determinado com
uma balança portátil (Seca®, model 770, Alemanha)
com uma precisão de 0.1 kg. O perímetro abdominal
(PAbd) foi medido na parte mais estreita do torso, acima
do umbigo e abaixo do apêndice xifóide, utilizando
uma fita métrica retráctil de fibra de vidro (Hoechst-
mass-Rollfix®, Alemanha) com uma precisão de 0.1 cm.
A estatura foi determinada com um estadiómetro por-
tátil (Seca Bodymeter®, modelo 208, Alemanha) com
uma precisão de 0.1 cm.
Aptidão Funcional
A aptidão funcional foi avaliada com a bateria de testes
“Senior Fitness”, descrita num artigo anterior [18], e cons­
tituída pelos seguintes testes: i) “chair stand test”, para
avaliar a força da parte inferior do corpo; ii) “arm curl
test”, para avaliar a força da parte superior do corpo;
iii) “chair sit-and-reach test”, para avaliar a flexibilidade
da parte inferior do corpo; iv) “back scratch test”, para
avaliar a flexibilidade da parte superior do corpo; v) “8-
ft up-and-go test”, para avaliar a agilidade e o equilíbrio
dinâmico; vi) teste de marcha de 6 minutos, para avaliar
a resistência aeróbica. O “Peak oxygen uptake” (pico de
consumo de oxigénio) (picoVO2) foi estimado com a
equação desenvolvida por Cahalin e colegas [19].
Pressão Arterial e Frequência Cardíaca
Para avaliar a pressão arterial sistólica (PAS), a pressão
arterial diastólica (PAD) e a frequência cardíaca, todas
110
AO_Hemoglobina Glicada e FR nos Idosos_108-115.indd 110
Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos
em repouso, foi utilizado o método auscultatório, um
esfigmomanómetro (Esfigmomanómetro Aneróide-HI-
CO HM 1001®, Alemanha) e um estetoscópio (Nurse
Type Professional Stethoscope-HICO HM-3005®, Ale-
manha). Os participantes encontravam-se sentados, de
forma consistente com os procedimentos recomenda-
dos pelo “American College of Sports Medicine” (ACSM)
para a avaliação da PA e da frequência cardíaca em re-
pouso [20]. O pico da frequência cardíaca (FCmáx) foi
avaliado por telemetria com monitores Polar® (Polar S-
810i, Finlândia).
Colheitas de Sangue
As avaliações foram efectuadas da forma anteriormente
descrita [21].
Amostras de sangue venoso foram recolhidas e coloca-
das em tubos de ensaio contendo EDTA, de manhã, en-
tre as 8.00 horas e as 9.30 horas, após 12 horas de jejum
e um mínimo de 48 horas após a última intervenção de
exercício físico. Os participantes encontravam-se senta-
dos e tinham descansado durante 5 minutos. As avalia-
ções do perfil lipídico foram feitas com testes de depu-
ração enzimática directos, conduzidos nos “Randox
La­boratories”. O colesterol total (CT) foi determinado
com um “Triderbased (CHOD-PAP) colorimetric end-
point assay (CH 3810, Randox Laboratories Ltd, UK)”. O
colesterol das HDL (C-HDL) foi determinado com um
“direct two-point kinetic assay kit (CH 2652, Randox
Laboratories Ltd, UK)”. O colesterol das LDL (C-LDL) foi
determinado com um “direct two-point kinetic assay kit
(CH 9702, Randox Laboratories Ltd,UK). Os triglicéridos
(TG) foram determinados com um “Trinder-based (GPO-
PAP) colorimetric end point assay (TR 3823, Randox La­
boratories Ltd, UK)”. A proteína C reactiva de alta sensi-
bilidade (PCR-as) foi avaliada por imunoturbidimetria
com um kit PCR de alta sensibilidade (Randox Laborato-
ries Ltd, UK). A HbA1c foi determinada por imunoensaio
(HA 3830, Randox Laboratories Ltd, UK). Todos os méto-
dos foram controlados e validados, utilizando controlos
externos do INSA e do RIQAS.
Análise Estatística
As variáveis foram testadas, relativamente à normalida­
de e homogeneidade. As variáveis com distribuição sig-
nificativamente diferente da normal foram transforma-
das em logaritmos, o que sucedeu no caso da PCR-as
(PCR-as Log10). Os dados são apresentados como va-
lores médios e desvio padrão e a significância estatística
foi definida como p ≤ 0.05. As comparações entre mu­
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 Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115

lheres e homens foram efectuadas com uma MANOVA Quadro I - Características dos participantes.
multifactorial, ajustada para a idade e IMC, sobre HbA1c,
Mulheres Homens Valor
glicemia, PCR-as e perfil lipídico. As comparações entre (n = 72) (n = 46) de p
participantes obesos e não obesos, dentro das três ca­ Idade (anos) 77 (8) 75 (7) 0.36
tegorias de pontos de corte para obesidade utilizadas
Peso corporal (kg) 69.6 (11.2) 76.7 (9.0) 0.00**
(critério IDF, relativamente ao PAbd; critério USDHHS,
relativamente ao PAbd; critério USDHHS, relativamente IMC (kg/m2) 30.2 (4.0) 28.5 (3.4) 0.05*

ao IMC) foram conduzidas com uma ANCOVA factorial, Perímetro abdominal (cm) 91.0 (9.2) 97.0 (6.2) 0.00**
controlada para a idade e o sexo. Procedimentos seme­ PAS (mmHg) 149 (17) 149 (23) 0.94
lhantes foram adoptados para comparar os participan­
PAD (mmHg) 78 (11) 77 (10) 0.67
tes relativamente aos diferentes níveis de aptidão física.
As associações entre a HbA1c e outros factores de risco FC em repouso 70 (10) 66 (11) 0.07
de doença cardiovascular foram calculadas com uma FC máxima 115 (21) 119 (22) 0.41
correlação bivariada e com uma correlação parcial, ajus­
HbA1c (%) 5.7 (0.9) 5.3 (0.3) 0.00**
tadas para a idade e sexo. A análise dos dados foi feita
com o SPSS v19.0 (SPSS inc, Chicago, IL, EUA). Glicemia (mg/dL) 101 (25) 91 (12) 0.01**

CT (mg/dL) 216 (37) 209 (45) 0.01**

> RESULTADOS
C-HDL(mg/dL) 53 (9) 49 (10) 0.21

As características dos participantes, na linha de base, C-LDL (mg/dL) 94 (32) 93 (42) 0.06
resumem-se no Quadro I. Os homens tinham valores de TG (mg/dL) 126 (77) 113 (50) 0.21
PC, PAbd, teste de marcha de 6 minutos e picoVO2 mais
TG/C-HDL 2.57 (2.10) 2.50 (1.40) 0.44
elevados do que as mulheres. Em contraste, as mulheres
tinham valores de IMC, flexibilidade corporal inferior e PCR-as Log10 0.17 (0.11) 0.21 (0.19) 0.14

superior, CT, glicemia e HbA1c mais elevados do que os Dist. andada em 6-min (m) 354 (97) 406 (106) 0.01**
homens. A idade, a PAS, a PAD, a FC em repouso, a FC- PicoVO2 (mL/kg/min) 14.6 (2.9) 16.2 (3.3) 0.01**
máx, o C-HDL, o C-LDL, os TG, o rácio TG/C-HDL, a PCR-
Força superior (reps/30s) 15 (4) 15 (4) 0.38
as Log10, a força corporal inferior e superior e os valores
de agilidade e equilíbrio dinâmico eram semelhantes Força inferior (reps/30s) 12 (4) 13 (4) 0.66
em ambos os sexos. Flexibilidade superior (cm) -20.4 (10.8) -29.3 (14.2) 0.00**
Os níveis de HbA1c variaram entre 4.6% e 9.4%, com
Flexibilidade inferior (cm) -5.5 (12.6) -17.9 (13.7) 0.00**
uma distribuição enviesada e uma média de 5.6%, en-
contrando-se 93% dos casos abaixo de 6.5%. Tendo em Agilidade e equilíbrio(s)
8.64 (3.43) 8.49 (4.53) 0.85
dinâmico(s)
conta a ampla faixa etária dos participantes (65-95
anos), foram efectuadas correlações parciais de controlo Dados expressos em médias (desvio-padrão). FC = frequência cardíaca; CT = colesterol total;
TG = triglicéridos. Diferenças entre homens e mulheres: ** p ≤ 0.01; * p ≤ 0.05
do efeito, relativamente ao sexo e idade.
A HbA1c tinha associações positivas com a glicemia (r =
0.80; p = 0.00), os TG (r = 0.26; p = 0.02), o C-HDL (r = -0.31; Utilizando os pontos de corte da IDF [17], baseados no
p = 0.01), o rácio TG/C-HDL (r = 0.29; p = 0.01), o PC (r = PAbd da população europeia, a prevalência de obesi-
0.34; p = 0.00), o PAbd (r = 0.33; p = 0.00) e o IMC (r = 0.31; dade foi de 78% (85% nas mulheres e 65% nos homens).
p = 0.01). A HbA1c não se correlacionou significativamente Utilizando os pontos de corte do USDHHS [16], para o PA
com qualquer componente da aptidão fí­sica: força superi- e o IMC, a prevalência de obesidade diminuiu para 48%
or (r = 0.09; p = 0.45), força inferior (r = 0.08; p = 0.51), (60% nas mulheres e 30% nos homens) e 38% (47% nas
flexibilidade superior (r = -0.13; p = 0.86), flexibilidade infe- mulheres e 24% nos homens), respectivamente (Figura 1).
rior (r = -0.02; p = 0.89), agilidade e equi­líbrio dinâmico (r A HbA1c foi comparada, nos participantes obesos e não
= 0.07; p = 0.54), picoVO2 (r = 0.05; p = 0.68). A HbA1c obesos, utilizando três categorias de pontos de corte
também não se associou significativamente com os TC (r = (Figura 2). Observaram-se diferenças entre os participan­
0.07; p = 0.52), o C-LDL (r = 0.12; p = 0.28), a PCR-as Log10 tes obesos e não obesos, a nível da HbA1c, e após ajuste
(r = 0.10; p = 0.39), a PAS (r = 0.40; p = 0.73) e a PAD (r = para a idade e sexo, com os critérios de PAbd da IDF (5.7
0.04; p = 0.70). Finalmente, a HbA1c não se correlacionou ± 0.8% vs 5.2 ± 0.4%) (F = 3.90, p = 0.05), mas não com os
significativamente com a idade (r = -0.08; p = 0.46). critérios de PAbd do USDHHS (5.7 ± 0.9% vs 5.4 ± 0.5%)

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115 Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos

A aptidão cardiorrespiratória é, com fre­

100 quência, definida em termos de pico-
Mulheres
VO2. A maioria dos participantes (65%)
Homens apresentaram valores de picoVO2 “abai­
80 85
xo da média” (68% das mulheres e 60%
Prevalência de Obesidade (%)

Total
78
dos homens), enquanto que uma peque-
100
60 na proporção (35%) se encontrava “den-
65
60 Mulheres tro da faixa normal” (32% das mu­lheres e
Homens 40% dos homens). Nenhum dos partici-
80 85
Prevalência de Obesidade (%)

48 Total
40
78
47 pantes tinha pontuações “acima da mé-
38 dia”, relativamente ao seu grupo etá­rio [22].
60 65 30 A Figura 3 ilustra os níveis de HbA1c de
20 60 24 acordo com o picoVO2. A HbA1c tinha
valores semelhantes nos ido­sos com pi-
40 48 47
coVO2 “abaixo da média” (5.5% ± 0.7%)
0
38 e “dentro da faixa normal” (5.6% ± 0.8%)
IDF USDHHS USDHHS
(PAbd) 30(PAbd) (IMC) (F = 0.99; p = 0.32). Dada a observada
20 24 pe­quena a moderada relação inversa en­
Pontos de Corte tre picoVO2 e IMC (r = -0.18; p = 0.06),
0 os níveis de pico VO2 foram novamente
Figura 1 - Prevalência de obesidade com os critérios da IDF [17] para obesidade cen-
IDF USDHHS USDHHS comparados, efectuado con­trolo para o
tral (perímetro abdominal ≥ 80 cm, nas mulheres, e ≥ 94 cm nos homens) e com os
7,0 (PAbd)[16] (PAbd) (IMC) IMC. Todavia, uma vez mais a HbA1c foi
critérios do USDHHS (perímetro abdominal > 88 cm, nas mulheres, e > 102 cm nos
homens e IMC ≥ 30 kg/m§2). Obesos
semelhante nos grupos “abai­xo da mé-
Pontos de Corte
Não-obesos dia” e “dentro da faixa nor­­mal” (F = 0.59;
p = 0.45).
6,0
Hemoglobina Glicada (%)

7,0
> DISCUSSÃO
§
Obesos
5,0 Os resultados da presente investigação Não-obesos

6,0 demonstraram que, entre os idosos par-

ticipantes, não se observaram diferenças
Hemoglobina Glicada (%)

5,7 5,7 5,8

5,2 5,4 5,4 por sexo, relativamente à idade, PAS, PAD,
4,0
FC em repouso, FCmáx, C-HDL, C-LDL,
5,0
TG, rácio TG/C-HDL, PCR-as Log10 e for-
ça. Tipicamente, os homens apresentam
3,0 5,7 5,7 5,8 valores mais elevados de distância an-
5,2 5,4 5,4
4,0 IDF USDHHS USDHHS dada em 6 minutos, picoVO2, PC e PAbd
(PAbd) (PAbd) (IMC) do que as mulheres, mas com IMC menor
que o destas. Em contraste, as mu­lheres
apresentam valores mais ele­ vados de
3,0 HbA1c, glicemia, CT e flexibilidade do
IDF USDHHS USDHHS que os homens. Dado que a rela­ção en-
(PAbd) (PAbd) (IMC)
tre HbA1c e idade não foi sig­nificativa, os
7 § resultados do presente estudo também
Figura 2 - Hemoglobina glicada por categorias de obesidade utilizando os critérios
§ sugerem que a HbA1c não é afectada
da IDF [17], relativos ao perímetro abdominal, e os critérios do USDHHS [16], relativos aoMulheres
perímetro abdominal e ao IMC. § p ≤ 0.05. Homens pela idade. São resultados mui­ to sur-
6
Total preendentes, dado que alguns autores
Hemoglobina Glicada (%)

encontraram valores de HbA1c nos ido-

7 §
(F = 1.82, p = 0.18), ou de IMC do USDHHS (5.8 ± 1.0% vs sos do sexo feminino e do sexo masculino [23,24], para
§
5.4 ± 0.5%) (F = 2.21, p = 0.14). Os critérios de obesidade da alémMulheres
de um aumento significativo com a idade [4,23,25],
5
IDF e do USDHHS não interagiram com o sexo e a idade. enquanto
Homens que outros referiram níveis mais baixos de
Total
6
oglobina Glicada (%)

5,7 5,8
112 5,5 5,6
5,2 5,4
4

5
AO_Hemoglobina Glicada e FR nos Idosos_108-115.indd 112 10/23/13 12:17 AM

3 5,7 5,8
 3,0
IDF USDHHS
(PAbd) (PAbd)
Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos
7 §
§
6
Hemoglobina Glicada (%)
5
5,7 5,8
5,5 5,4
5,6
5,2
4 de ava­liação da diabetes poderá ajudar a
3
Abaixo Normal
Resistência Aeróbica (picoVO2)
Figura 3 - Hemoglobina glicada em função da resistência aeróbica [22]. § p ≤ 0.05.
HbA1c associados ao sexo feminino [26]. De forma consis-
tente com a observação de Kim e colegas [25], as mu­
lheres do presente estudo continuaram a apresentar um
valor médio de HbA1c superior ao dos homens, mesmo
quando controlado para o IMC e a idade (F = 4.87, p =
0.03). No entanto, é importante notar que os estudos
referidos se centraram em pessoas com diabetes, com
HbA1c ≥ 6.5%, população que é muito diferente dos
participantes no nosso estudo.
Um exame da análise de correlação revelou que a rela-
ção moderada e positiva entre PAbd e HbA1c era equi­
valente, em dimensão e magnitude, à correlação obser-
vada entre HbA1c e preditores tradicionais de risco
HbA1c (isto é, PAbd e IMC). Esta observação sugere que
a distribuição regional de massa gorda poderá consti-
tuir um preditor igualmente válido de risco HbA1c nos
idosos, nem mais nem, menos relevante do que o PAbd
ou o IMC. Outros estudos relataram achados semelhan­
tes em adultos com idade ≥ 60 anos, em que a diabetes
está comummente associada a valores mais elevados de
INC ou PAbd [15].
A dislipidemia aterogénica, que se caracteriza-se por TG
elevados e C-HDL baixo e tem sido associada a resistên-
cia à insulina , mesmo com C-LDL baixo, poderá pro-
[27]
porcionar informação clinicamente relevante relaciona-
da com o risco cardiovascular. Existe literatura que as­socia
valores patológicos de HbA1c à dslipidemia aterogénica,
especificamente ao rácio TG/C-HDL . Outros estudos
[28]
encontraram associações com a doença cardiovascular
em doentes com hipercolesterolemia, sugerindo que o
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USDHHS
(IMC)
Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115
controlo da HbA1c, independentemente
do tratamento da dislipidemia, é neces­
Mulheres sário para reduzir o risco cardiovascular,
Homens em particular nos pacientes diabéticos
Total com HbA1c elevada [29]. Em conformi-
dade, descrevemos associações significa-
tivas da HbA1c com os TG, e o rácio TG/
C-HDL, mas não com o CT, o C-HDL e o
C-LDL, o que parece confirmar a impor­
tância de rastrear a dislipi­demia aterogé-
nica. A presença da HbA1c num modelo
identificar par­ticipantes em risco eleva-
do, sendo a previsibilidade me­lhorada
pela in­clusão do perfil lipídico [30].
Acima Em consequência, poderá esperar-se
que avaliar a relação entre HbA1c e perfil
lipídico ajude a identificar as pessoas em
risco cardiovascular. Dito isto, os nossos
resultados parecem confirmar a impor­
tância apenas dos TC e do rácio TG/C-
HDL e não de outros parâmetros lipídicos.
Os participantes obesos tinham níveis de HbA1c mais
elevados do que os não obesos, apenas quando se usa-
vam os pontos de corte da IDF [17] relatIvos ao PAbd na
população europeia. Todavia, quando se usam os crité-
rios propostos pelo USDHHS [16] (que se baseiam no PAbd
ou no IMC), não se verifica diferença significativa a nível
dos valores de HbA1c entre participantes obesos e não
obesos. Esta observação apoia a necessidade de utilizar
pontos de corte populacionais específicos. Claramente,
os participantes compreendidos entre os pontos de
corte do USDHHS [16] e da IDF [17] influenciam as diferen-
ças dos níveis de HbA1c entre pessoas obesas e não obe-
sas, o que poderia levar a conclusões erradas. No que
diz respeito aos critérios de IMC, para analisar as dife-
renças da HbA1c, talvez o valor de 30 kg/m2 não seja o mais
preciso, tendo em conta a elevada variabilidade que, de
um modo geral, é apanágio dos idosos. Pode especular-se
que usar um ponto de corte mais baixo de IMC produzi­ria
diferenças da HbA1c entre obesos e não obesos.
A idade tem sido associada a uma deterioração da ap-
tidão cardiorrespiratória [13]. Tem sido também relatado
que, com a idade, o tempo dispendido em actividades
sedentárias aumenta [31,32] e constitui um preditor de
obe­sidade, aterosclerose e doença cardiovascular [33,34].
Alguns estudos descobriram que o enfraquecimento do
sistema cardiovascular associado ao envelhecimento
po­de ser contrariado aumentando os níveis de activi-
dade física e aptidão funcional [21,35,36]. Cerca de dois ter-
ços (65%) dos participantes neste estudo tinham uma
113
10/23/13 12:17 AM
 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 108-115
aptidão cardiorrespiratória abaixo da média, enquanto
que os restantes 35% a tinham dentro da faixa normal,
de acordo com os pontos de corte de Rikli e Jones [22].
A HbA1c não se relacionou com qualquer componente
da aptidão funcional, incluindo flexibilidade, força, agi-
lidade e equilíbrio dinâmico e picoVO2, mesmo após
controlo para a idade e sexo. Gao e colegas [5], estudan-
do uma população com uma HbA1c média de 5.8% e
91% dos valores abaixo de 7%, concordaram parcial-
mente, concluindo que a HbA1c não se encontrava as-
sociada ao risco de prejudicar o desenvolvimento de
actividades instrumentais da vida diária (AIVD) e/ou ac-
tividades da vida diária (AVD) na população total do es-
tudo; no entanto, essa associação existia quando se
analisava só a população do sexo feminino. Foi mostra-
do que, nos indivíduos com idade ≥ 60 anos, um con-
trolo pobre da glicemia (HbA1c ≥ 8%) explica aproxima-
damente 10% da incapacidade (isto é, da dificuldade em
desempenhar uma tarefa física), percentagem que au-
menta para 85% quando se incluem as comorbilidades,
sobretudo doença cardiovascular e obesidade [15]. No en­
tanto, no presente estudo, a ausência de uma associa-
ção entre HbA1c e aptidão funcional, em particular ap-
tidão cardiorrespiratória, poderia ser explicada, pelo
me­nos em parte, pelos níveis de HbA1c claramente infe-
riores aos referidos acima.
Adicionalmente, permanece a necessidade de compre­
ender melhor o efeito do sexo na relação entre aptidão
funcional e HbA1c nos idosos.
Inflamação crónica de baixo grau tem sido associada à
diabetes, desempenhando a PCR-as um papel central,
aumentando a resposta da fase aguda [37]. Alguns au-
tores documentaram a relação entre PCR-as e diabetes
tipo 2, com ou sem obesidade [38,39]. Mais recentemente,
foram também observados níveis aumentados de PCR-
as em pessoas com HbA1c aumentada [40]. Contrariamen­
te às expectativas, no presente estudo os níveis de
HbA1c não se associaram à PCR-as. Contudo, mais uma
vez, seria importante notar que os participantes tinham
valores basais mais baixos de PCR-as e de HbA1c, o que
poderia explicar essa discrepância.
Este estudo tem duas limitações principais. É um estudo
transversal e, para além disso, tem uma população pe­
quena que inclui 60% de mulheres. Apesar dessas limita-
ções, pensamos que os dados são representativos da pre-
valência dos dados reportados numa coorte de idosos.
> CONCLUSÕES
O presente estudo sugere que as mulheres tinham uma
HbA1c mais elevada do que os homens, mesmo após
114
AO_Hemoglobina Glicada e FR nos Idosos_108-115.indd 114
Hemoglobina Glicada e Factores de Risco Associados nos Idosos
controlo relativo ao IMC. A HbA1c está igualmente as-
sociada ao PC, IMC e Pabd.
A HbA1c associa-se também à dislipidemia aterogénica,
em particular aos TG e ao rácio TG/C-HDL, mas não ao
CT, C-HDL ou C-LDL A HbA1c não está associada à PCR-
as ou à aptidão funcional. Os participantes obesos ti­
nham uma HbA1c mais elevada do que os não obesos
apenas quando se utilizavam os critérios da IDF, mas
não os do USDHHS, sublinhando a importância de utili-
zar pontes de corte específicos para a população em
estudo. <
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115
10/23/13 12:17 AM
 RECOMENDAÇÕES
G U I D E L I N E S
Diabetes nos Idosos: Um Relatório de
Consenso da Associação Americana
de Diabetes e da Sociedade Americana
de Geriatria*
Diabetes in Older Adults: A Consensus Report from the American
Diabetes Association and the American Geriatrics Society
> DIABETES NOS IDOSOS: UM RELATÓRIO DE
CONSENSO DA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE
DIABETES E DA SOCIEDADE AMERICANA DE
GERIATRIA
Kirkman S, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter
JB, et al. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report.
(JAGS. 2012. DOI: 10.1111/jgs.12035)
(Artigo disponível na internet em regime aberto)
Mais de 25% da população norte-americana com
idade ≥ 65 anos tem diabetes mellitus (daqui em dian­
te refe­rida como diabetes) [1] e o envelhecimento da
população é um motor significativo da epidemia de
diabetes. Embora a carga de diabetes seja, com fre­
quência, descrita em termos do seu impacto nos adul-
tos em idade activa, nos idosos associa-se a uma mor-
talidade maior, a um estado funcional reduzido e a um
risco de instituciona­lização aumentado [2]. Os idosos
com diabetes encontram-se em risco substancial de
com­plicações micro e macrovasculares, quer agudas
quer crónicas.
Apesar de serem o grupo etário com a mais elevada pre-
valência de diabetes, os idosos e/ou as pessoas com
múltiplas comorbilidades têm, com frequência, sido ex-
cluídas dos estudos clínicos aleatorizados e controlados
de tratamentos – e dos valores-alvo de tratamento –
relativos à diabetes e às patologias a ela associadas. A
heterogeneidade do estado de saúde dos idosos (mes-
mo dentro de uma faixa etária) e a escassez de evidên-
cias obtidas em estudos clínicos, coloca desafios à ela­
boração de estratégias padronizadas de intervenção
que se adaptem a todos os idosos. Para dar resposta a
estas questões, a “American Diabetes Association” (ADA)
* Revisão científica da tradução: Rui Duarte (Médico Internista/Diabetologista da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal – APDP).
Tradução: Carlos Pina e Brito (médico).
116
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
convocou, em Fevereiro de 2012, uma Conferência de
Consenso (“Consensus Development Conference on Dia­
betes and Older Adults”). Foram definidos como idosos,
os adultos com idade ≥ 65 anos. Após uma série de
apresentações científicas, efectuadas por especialistas
na área, o grupo de redacção, desenvolveu, de forma
independente, este Relatório de Consenso para dar res-
posta às seguintes questões:
1–Q ual é a epidemiologia e a patogénese da diabetes
no idoso?
2 – Qual é a evidência relativa à prevenção e tratamento
da diabetes, e das comorbilidades associadas, no ido­
­so?
3 – Que recomendações relativas ao tratamento da dia-
betes no idoso existem actualmente?
4 – Que questões devem ser tidas em consideração na
individualização das recomendações de tratamento
no idoso?
5– Quais são as recomendações consensuais para o
tratamento dos idosos com diabetes ou em risco de
ter diabetes?
6 – Como é que as lacunas a nível de evidência podem
ser preenchidas?
> QUAL É A EPIDEMIOLOGIA E A PATOGÉNESE DA
DIABETES NO IDOSO?
De acordo com os dados mais recentes, a prevalência de
diabetes nos norte-americanos com idade ≥ 65 anos
varia entre 22 e 33%, consoante os critérios de diag-
nóstico utilizados. A hiperglicemia pós-prandial consti-
tui uma característica proeminente da diabetes tipo 2
nos idosos [3,4[, contribuindo para as diferenças obser-
vadas a nível da prevalência (dependentes do teste de
10/23/13 7:52 PM
 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
diag­nóstico utilizado) [5]. Utilizar a hemoglobina A1C (A1C)
ou a glicemia de jejum como testes diagnósticos, como é
actualmente o caso nos rastreios nacionais norte-ameri-
canos, deixa por diagnosticar um terço dos idosos [1].
Na população norte-americana, a epidemia de diabetes
tipo 2 está claramente ligada às taxas crescentes de ex-
cesso de peso e obesidade mas, as projecções do “Cen-
ter for Disease Control and Prevention” (CDC) sugerem
que, mesmo que a taxa de incidência de diabetes esta-
bilize, a prevalência de diabetes duplicará nos próximos
20 anos em parte devido ao envelhecimento da popula-
ção [6]. Outras projecções sugerem que o número de ca-
sos de diabetes diagnosticados nos indivíduos com ida­
de ≥ 65 anos aumentará 4,5 vezes (3 vezes na população
total) entre 2005 e 2050 [7].
Até cerca dos 65 anos, a incidência de diabetes aumenta
com a idade; após essa idade a incidência e a prevalên-
cia parecem ambas estabilizar (www.cdc.gov/diabetes/
statistics). Em resultado, os idosos com diabetes poderão
ter doença incidente (diagnosticada aos 65 anos ou
após essa idade) ou diabetes de longa data (iniciada na
meia idade ou mais cedo). As características demográfi-
cas e clínicas desses dois grupos diferem de várias ma-
neiras, aumentando a complexidade de elaborar reco-
mendações generalizadas de tratamento para os idosos
com diabetes. O início da diabetes numa idade mais
avançada é mais comum nos caucasianos não hispâni­
cos e, comparativamente à diabetes com início na meia
idade, caracteriza-se por uma A1C média mais baixa e
uma probabilidade menor de utilização de insulina. Em-
bora uma história de retinopatia seja significativamente
mais frequente nos idosos com diabetes iniciada na
meia idade (comparativamente aos idosos com diabe-
tes iniciada numa idade mais avançada), nos idosos não
existe uma diferença associada à idade de início da dia-
betes a nível da prevalência de doença cardiovascular
(DCV) ou de neuropatia periférica [8].
Os idosos com diabetes têm as taxas mais elevadas de
amputações major das extremidades inferiores [9], en-
farte do miocárdio (EM), diminuição da visão e doença
renal terminal, comparativamente a todos os outros
grupos etários. Relativamente à maioria das complica-
ções da diabetes, os idosos com idade ≥ 75 anos têm
taxas superiores às dos com idade entre 65 e 74 anos. As
mortes devidas a crises de hipoglicemia são também
significativamente mais frequentes nos idosos (embora
a sua taxa tenha diminuído de forma marcada nas duas
últimas décadas). Os idosos com idade ≥ 75 anos têm
também uma taxa de recorrência ao Serviço de Urgên-
cia, devido a hipoglicemia, que é dupla da taxa da po­
pulação geral de pessoas com diabetes [10].
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
Embora exista um número crescente de pessoas com dia­
betes tipo 1 que atingem o escalão etário de idosos [11], esta
discussão da fisiopatologia diz respeito à diabetes tipo 2
– esmagadoramente, o tipo de diabetes com maior in-
cidência e prevalência no idoso. Os idosos estão em ris-
co elevado de desenvolver diabetes tipo 2, devido aos
efeitos combinados do aumento da resistência à insuli-
na e do enfraquecimento da função dos ilhéus pan-
creáticos associados ao envelhecimento. A resistência à
insulina, relacionada com o envelhecimento, parece es-
tar primariamente associada à adiposidade, sarcopenia
e inactividade física [12], o que poderá explicar parcial-
mente o sucesso desproporcionado da intervenção in-
tensiva a nível do estilo de vida nos idosos incluídos no
“Diabetes Prevention Program” (DPP) [13]. Todavia, fo­ram
anteriormente descritos declínios, associados ao enve­
lhecimento, da função dos ilhéus pancreáticos [4,14] e da
capacidade proliferativa desses mesmos ilhéus [15,16].
> QUAL É EVIDÊNCIA RELATIVA À PREVENÇÃO E
TRATAMENTO DA DIABETES, E DAS COMORBILI-
DADES ASSOCIADAS, NO IDOSO?
Rastreio da Diabetes e da “Pré-Diabetes”
Os idosos encontram-se em risco elevado de diabetes e
de “pré-diabetes”; os dados dos rastreios nacionais
norte-americanos sugerem que metade dos idosos têm
“pré-diabetes” [1]. A ADA recomenda que os adultos com
excesso de peso e factores de risco (e todos os adultos
com idade ≥ 45 anos) sejam rastreados, num contexto
clínico, cada um a 3 anos; nesse rastreio deverá usar-se a
glicemia de jejum, a A1C ou um teste de tolerância à
glucose oral. Essa recomendação é baseada na evidên-
cia indirecta substancial dos benefícios da terapêutica
precoce da diabetes tipo 2, no facto de que a diabetes
tipo 2, de forma típica, já se encontra presente muitos
anos antes do diagnóstico clínico e na evidência de que
no grupo das pessoas com “novos diagnósticos” de dia-
betes os sinais de complicações da doença são já preva-
lentes [17].
Os benefícios da identificação da “pré-diabetes” e da
diabetes tipo 2 assintomática nos idosos dependem de
as intervenções de prevenção primária ou secundária
serem presumivelmente eficazes e do período de tempo
de antecipação do benefício das mesmas versus espe­
rança de vida do paciente. A maioria concordaria que a
um indivíduo de 66 anos funcional e, de uma forma
geral, saudável, deveria ser oferecido um rastreio da dia-
betes porque as intervenções para prevenir a diabetes
tipo 2 ou as suas complicações seriam presumivelmente
117
10/23/13 7:52 PM
 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
benéficas, dada a presunção de décadas de vida rema-
nescentes. A maioria concordaria, também, que detec-
tar “pré-diabetes” ou diabetes “ de novo” num indivíduo
de 95 anos com demência avançada não se traduziria,
presumivelmente, em benefício.
Prevenção ou Retardamento da Diabetes Tipo 2
Numerosos estudos clínicos mostraram que, nos indi-
víduos em risco elevado (e em particular naqueles com
tolerância diminuída à glucose), a eclosão da diabetes
tipo 2 pode ser prevenida ou retardada por interven-
ções sobre o estilo de vida e por várias classes de medi-
camentos. Esses estudos incluíram, principalmente, in-
divíduos de meia-idade. No DPP, o maior estudo desse
tipo efectuado até à data, aproximadamente 20% dos
participantes tinham uma idade ≥ 60 anos quando da
inclusão; esses indivíduos pareceram beneficiar mais
com a intervenção sobre o estilo de vida do que os indi-
víduos mais novos, mas não pareceram beneficiar com a
metformina [13,18]. O seguimento da coorte do DPP, du­
rante um período de 10 anos após a aleatorização,
mostrou maior impacto em curso da intervenção sobre
o estilo de vida nos participantes mais velhos (49% de
redução do risco de diabetes nos indivíduos com idade
≥ 60 anos, na aleatorização, vs. 34% para a coorte total)
[19]
e benefícios adicionais da intervenção sobre o estilo
de vida, que poderão ter impacto nos idosos, tais como
redução da incontinência urinária [20], melhoria de vários
domínios da qualidade de vida e melhoria dos factores
de risco cardiovascular [22]. Embora esses re­sultados su-
giram que, nos adultos mais velhos relativamente sau­
dáveis, a prevenção da diabetes através da intervenção
sobre o estilo de vida deve ser prosseguida, o DPP não
incluiu números significativos de indivíduos com idade
> 70 anos ou com défices funcionais ou cognitivos. Têm
sido desenvolvidas e avaliadas estratégias preventivas
que podem ser implementadas de forma eficaz no con-
texto clínico e da comunidade [23] mas, até agora, nesses
estudos translacionais, não tem havido grande enfoque
nos idosos.
Intervenções para Tratar a Diabetes
A nossa actual compreensão dos efeitos da redução da
glicemia, a nível das complicações micro e macrovascula-
res e da mortalidade, baseia-se num número limitado de
estudos clínicos aleatorizados. Embora esses estudos nos
tenham providenciado dados e discernimentos de grande
valor, não foram desenhados para avaliar os efeitos sobre
a saúde do controlo da glicemia em pacientes com
118
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Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
idade ≥ 75 anos ou em idosos com mau estado de saúde.
Não existem, essencialmente, dados de estudos clínicos
sobre controlo da glicemia aplicáveis, de forma directa, a
amplos segmentos da população diabética idosa.
O “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS), que provi-
denciou evidência de grande valor sobre os benefícios
do controlo da glicemia a nível das complicações micro-
vasculares, incluiu pacientes de meia-idade com diabe-
tes tipo 2 diagnosticada “de novo”, excluindo os pacien-
tes com idade ≥ 65 anos na altura da inclusão [24,25]. Os
be­nefícios, a nível microvascular, persistiram no período
de seguimento pós-estudo e registaram-se reduções
estatisticamente significativas da mortalidade e da in-
cidência de EM, referidas como “efeito legado” do con-
trolo precoce da glicemia [26].
Após a publicação dos resultados principais do UKPDS,
foram desenhados três grandes estudos clínicos alea-
torizados - o estudo ACCORD (“Action to Control Car-
diovascular Risk in Diabetes”), o estudo ADVANCE (“Ac-
tion in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Dia­micron MR Controlled Evaluation”) e o estudo VADT
(“Veterans Affairs Diabetes Trial”) – para examinar, espe-
cificamente, o papel do controlo da glicemia na preven-
ção de eventos de DCV em indivíduos de meia-idade,
ou mais velhos, com diabetes tipo 2. Esses estudos in-
cluíram pacientes com um risco CV significativamente
superior aos do UKPDS; ambos incluíram uma propor-
ção substancial de participantes que já tinham tido, an-
teriormente, um evento CV prévio, com uma média de
idades (quando da inclusão) na sexta década de vida e
com diabetes estabelecida (8 a 11 anos de duração).
Cada um desses estudos tinha como objectivo, para o
braço de controlo intensivo da glicemia, reduzir a glice-
mia para valores quase normais (A1C < 6.0% ou < 6.5%).
A secção de controlo da glicemia do estudo ACCORD foi
terminada, aproximadamente, ao fim de 3 anos de­vido
a um excesso de mortalidade no braço de controlo in-
tensivo da glicemia [27]. O “endpoint” primário combi-
nado (EM + AVC + mortalidade CV) não foi significativa-
mente reduzido. Análises pré-especificadas de sub­grupos
sugeriram que o risco de mortalidade CV desproporcio-
nado, no braço de controlo intensivo da glicemia, dizia
respeito aos participantes com < 65 anos e não aos com
≥ 65 anos. Todavia, a hipoglicemia e outros efeitos ad-
versos do tratamento foram mais comuns nos partici-
pantes mais idosos [28].
O estudo ADVANCE não mostrou um excesso de mortes
atribuíveis ao controlo intensivo da glicemia, durante
um período de seguimento médio de 5 anos. Embora
não se registassem benefícios CV significativos, regis-
tou-se uma redução significativa da incidência de ne-
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 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
fropatia. Nas análises de subgrupos pré-especificadas, a
relativa à idade (< 65 anos ou ≥ 65 anos) não mostrou
diferença relativamente ao “endpoint” primário [29].
Durante os 5 anos de seguimento, o estudo VADT não
detectou um efeito estatisticamente significativo do
con­trolo intensivo da glicemia sobre os eventos CV ma-
jor ou a mortalidade CV; mostrou, sim, uma redução sig-
nificativa do início e progressão da albuminúria [30]. O
estudo não incluía uma análise de subgrupos específica
para a idade; análises “post hoc” sugerem que a mor-
talidade no braço do controlo intensivo da glicemia, vs.
braço de controlo padrão da glicemia, se relacionou
com a duração da diabetes à data da inclusão. No braço
do controlo intensivo da glicemia, os indivíduos com
diabetes há menos de 15 anos tiveram um benefício a
nível de mortalidade, enquanto os com diabetes há 20
ou mais anos tiveram uma mortalidade mais elevada
(vs. braço de controlo padrão da glicemia) [31].
Esses três estudos clínicos vieram acrescentar incerteza
quanto aos benefícios e riscos de um tratamento mais
intensivo da hiperglicemia nos idosos. Uma declaração
de posição da ADA supõe que a combinação dos resul-
tados do estudo de seguimento do UKPDS e das análi­
ses de subgrupos dos 3 estudos clínicos posteriores “…
sugere a hipótese de que os pacientes com diabetes
tipo 2 há menos tempo e sem aterosclerose estabeleci-
da poderão colher benefícios cardiovasculares do con-
trole intensivo da glicemia, (enquanto) … riscos poten­
ciais do controle intensivo da glicemia poderão su­plantar
os seus benefícios noutros pacientes, como aqueles com
diabetes de muito longa duração, história conhecida de
hipoglicemia grave, aterosclerose avançada e idade
avan­çada/fragilidade” [32].
Recentemente, um estudo clínico japonês reportou re-
sultados de uma intervenção multifactorial, vs. trata-
mento padrão, em cerca de 1.000 pacientes com idade
≥ 65 anos (idade média de 72 anos). Após 6 anos de
tratamento, não se registaram diferenças a nível da
mortalidade ou dos eventos CV, mas o efeito da inter-
venção sobre a glicemia foi mínimo e o número de
eventos foi muito baixo [33].
Dado que os estudos clínicos aleatorizados não incluí­
ram muitos pacientes mais velhos, típicos no contexto
da Medicina Geral e Familiar, é instrutivo observar a re­
lação entre controlo da glicemia e complicações em
populações gerais de pacientes diabéticos mais velhos.
Um estudo da “UK General Practice Database” mostrou
que, relativamente aos diabéticos tipo 2 com idade ≥ 50
anos (idade média de 64 anos) cujo tratamento foi in-
tensificado após monoterapia oral, com a adição de
outros agentes orais ou insulina, existe uma associação
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
tipo curva em U entre A1C e mortalidade, correspon-
dendo o menor rácio de risco de morte a uma A1C de
cerca de 7,5%. Valores médios de A1C baixos e altos as-
sociavam-se a um aumento da mortalidade total e dos
eventos CV [34]. Um estudo retrospectivo de coorte, que
incluiu 71.092 indivíduos com diabetes tipo 2 e idade
≥ 60 anos, avaliou a relação entre a A1C na linha de base
e os resultados subsequentes (eventos agudos não fa-
tais, metabólicos, microvasculares e cardiovascu­la­res, e
mortalidade). Tal como no estudo anterior, a mor­ta­li­
dade tinha uma relação tipo curva em U com a A1C.
Com­parativamente ao risco associado a uma A1C < 6,0%,
o risco de morte era mais baixo para uma A1C entre
6,0% e 9,0% e mais alto para uma A1C ≥ 11,0%. O risco
de ocorrência de qualquer “endpoint” (complicação ou
morte) tornava-se significativamente elevado a partir
de uma A1C ≥ 8,0%. Este padrão era, de um modo geral,
consistente, nos vários grupos etários (60-69, 70-79 e
≥ 80 anos) [35].
A diabetes associa-se a um aumento do risco de múlti­
plas patologias médicas co-existentes nos idosos, da
DCV ao cancro, com impacto potencial nas decisões te­
rapêuticas, nomeadamente na ponderação de um con-
trolo rigoroso da glicemia ter ou não algum benefício
clínico líquido [36,37]. Um estudo observacional longitudi-
nal, com 5 anos de duração, de pacientes italianos com
diabetes tipo 2 categorizou-os em subgrupos de co-
morbilidade alta (idade média 64,3 anos; desvio padrão
- DP 9.5) ou comorbilidade baixa a moderada (idade
média 61.7 anos; DP 10.5), utilizando uma quantificação
validada da comorbilidade relatada pelo paciente. Ter
uma A1C ≤ 6,5 ou < 7%, na linha de base, associou-se a
uma incidência, a 5 anos, mais baixa de eventos CV no
subgrupo da comorbilidade baixa a moderada, mas não
no da comorbilidade alta, sugerindo que os pacientes
com níveis elevados de comorbilidade não colherão
benefícios do controlo intensivo da glicemia.
Terapêutica Hipolipemiante
Não existem grandes estudos clínicos de intervenções
hipolipemiantes especificamente dirigidas aos idosos
com diabetes. Foram extrapolados benefícios a partir de
estudos clínicos de idosos que incluíram, não exclusiva-
mente, idosos com diabetes, e a partir de estudos de
pessoas com diabetes, não incluindo exclusivamente
idosos. Um estudo efectuado em idosos (com 70 a 82
anos de idade) mostrou uma redução de 15% dos even-
tos coronários com a pravastatina [39,40]. Uma meta-
análise de 18.686 pessoas com diabetes, incluídas em 14
estudos de prevenção primária com estatinas, mostrou
119
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
uma redução semelhante de 20% dos eventos vascula-
res adversos major nos indivíduos com idade < 65 anos
(comparativamente aos indivíduos com idade ≥ 65 anos [43].
Os estudos de prevenção secundária da DCV com as es-
tatinas demonstraram também reduções relativas com-
paráveis dos eventos CV recorrentes e da mortalidade,
por grupo etário [42].
Dado que os pacientes idosos têm um risco CV mais ele­
vado, a redução absoluta de risco com as estatinas de-
veria ser maior nestes. Na prevenção CV com as estati-
nas, os benefícios, em especial os da prevenção se­cun­dária,
emergem rapidamente (em 1 a 2 anos), sugerindo que
estas poderão estar indicadas em quase todos os idosos
com diabetes (com excepção daqueles com uma espe­
rança de vida muito limitada).
Em qualquer grupo etário, a evidência de redução dos
“endpoints” CV major com outros fármacos, que não as
estatinas, é limitada. A secção do estudo ACCORD refe­
rente aos lípidos não mostrou benefício, quando se adi-
cionou fenofibrato à terapêutica com estatinas [43], e
análises “post hoc” sugeriram que estes resultados ne­
gativos se aplicavam quer aos pacientes com idade < 65
anos, quer aos com idade ≥ 65 anos (M. Miller, comuni-
cação pessoal). Análises de subgrupos do estudo FIELD
(“Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Dia-
betes”), que sugeriram algum benefício do fenofibrato
em pessoas com diabetes tipo 2, sugeriram ausência de
benefício naquelas com idade ≥ 65 anos [44].
Controlo da Pressão Arterial
Múltiplos estudos investigaram o papel do tratamento
da hipertensão arterial (HTA) na redução do risco de
eventos CV [17]. Foi inferido benefício para os idosos com
diabetes a partir dos estudos clínicos de hipertensos
idosos, não diabéticos e diabéticos, e dos estudos clíni-
cos com indivíduos de meia-idade e idosos com diabe-
tes [42]. Existe evidência consistente de que, nos idosos
com diabetes, reduzir a pressão arterial sistólica (PAS) de
valores muito elevados (p. ex. PAS 170 mm Hg) para va-
lores-alvo moderados (p. ex. PAS 150 mm Hg) reduz o
risco CV. Estudos selecionados mostraram benefício
com valores-alvo progressivamente mais baixos, PAS
< 140 mm Hg e PA diastólica (PAD) <80 mm Hg [45]. A
secção do estudo ACCORD referente à PA não mostrou
benefício a nível do “endpoint” primário (eventos CV
adversos major) de valores-alvo de PAS < 120 mm Hg,
comparativamente a < 140 mm Hg, mas mostrou uma
redução significativa do “endpoint” secundário - aciden­
te vascular cerebral (AVC) [46]. Análises de subgrupos dos
pacientes < 65 anos, vs. ≥ 65 anos, sugeriram que o
120
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Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
benefício a nível do AVC poderá ter sido limitado à co-
orte mais idosa (M. Miller, comunicação pessoal).
Análises observacionais de outras coortes de estudos
clínicos sugerem que não há benefício quando se reduz
a PAS para valores-alvo < 140 mm Hg e que uma PAD
baixa poderá ser um factor de risco de mortalidade nos
idosos. Uma análise “post hoc” do estudo INVEST (“In-
ternational Verapamil SR-Trandolapril Study”), em que a
média de idades era de aproximadamente 65 anos,
mostrou que atingir uma PAS < 130 mm Hg não se as-
sociou a uma melhoria dos resultados CV (comparativa-
mente a atingir uma PAS < 140 mm Hg) [47]. Esse resul-
tado validou o controlo da PAS para < 140 mm Hg, dado
que havia maior probabilidade de morte e eventos CV
nos pacientes com uma PAS > 140 mm Hg. Uma análise
“post hoc” do estudo VADT (no qual o valor-alvo da PA
era < 130/80 mm Hg, mostrou, de forma semelhante,
que os pacientes cuja PAS era ≥ 140 mm Hg tinham uma
mortalidade aumentada, enquanto que os com uma
PAS < 105 mm Hg, entre 105 e 129 mm Hg ou entre 130
e 139 mm Hg, tinham taxas de mortalidade mais baixas
e semelhantes. Relativamente à PAD, valores atingidos
de < 70 mm Hg associaram-se a uma mortalidade mais
elevada, enquanto que valores atingidos ente 70 e 79
mm Hg ou > 80 mm Hg se associaram a taxas de mor-
talidade igualmente mais baixas e semelhantes [48].
Aspirina
Em populações sem diabetes, o maior benefício abso-
luto da terapêutica com aspirina (75 a 162 mg/dia) é nos
indivíduos com um risco a 10 anos de doença coronária
(DC) de 10% ou superior [49]. O risco CV aumentado colo-
cado pela diabetes e pelo envelhecimento e os conhecidos
benefícios da aspirina na prevenção secundária su­gerem
que, na ausência de contra-indicações, essa te­rapêutica
deverá ser virtualmente oferecida a todos os idosos com
diabetes e DCV clinicamente manifesta. Todavia, os bene-
fícios da aspirina na prevenção primária dos eventos de
DCV não foram rigorosamente elucidados nos idosos com
diabetes e devem ser sopesados contra o risco de eventos
adversos, tais como a hemorragia. Um estudo clínico alea-
torizado de indivíduos ja­poneses com diabetes, mas sem
história de DCV, de­monstrou um benefício não significati-
vo da aspirina a nível do “endpoint” primário composto,
mas uma análise de subgrupos dos indivíduos com idade
≥ 65 anos de­monstrou um risco significativamente mais
baixo de ocor­rência do “endpoint” primário nos pacientes
tratados com aspirina [50].
Nos idosos e nos indivíduos de meia-idade, a incidência
de hemorragia gastrintestinal associada ao uso de aspi-
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 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
rina não foi directamente comparada mas, em estudos
separados as taxas foram mais elevadas nos idosos (1 a
10/1000/ano) [51] do que nos indivíduos de meia-idade
(3/10.000/ano) [49]. Mais recentemente, foi sugerido, por
uma análise observacional, um maior risco de hemor-
ragia gastrintestinal ou intracerebral nos idosos a tomar
aspirina mas, a diabetes “per se” não se associou a um
aumento da taxa de hemorragia com a aspirina [52]. À luz
do provável maior risco de hemorragia associado à ida­
de, o benefício da terapêutica com aspirina nos idosos
com diabetes será provavelmente mais forte naqueles
com maior risco CV e menor risco de hemorragia. Infor-
tunadamente, os factores de risco CV e de risco de he­
morragia tendem a ser sobreponíveis. Quando se inicia
terapêutica com aspirina, pode ser justificado utilizar
inibidores da bomba de protões para protecção contra a
hemorragia gastrintestinal [53]. É necessária mais evidência
para confirmar um papel claro da aspirina na prevenção
primária dos eventos CV nos idosos com diabetes.
Rastreio das Complicações da Diabetes Crónica
O rastreio das complicações da diabetes crónica e as in-
tervenções recomendadas pela ADA, têm uma forte
base de evidência e são válidas em termos de custo-
eficácia [54]. Porém, como sucede relativamente a muitas
intervenções na área da diabetes, a evidência subjacen-
te foi obtida, de um modo geral, em estudos efectuados
em adultos jovens. Quando se consideram as complica-
ções crónicas é necessário colocar novamente as ques­
tões da diabetes incidente, versus diabetes prevalente, e
da heterogeneidade da doença. Alguns adultos mais
idosos têm diabetes de longa data com complicações
micro e macrovasculares associadas. Ou­tros têm, na
apresentação inicial, diabetes recentemente diagnosti-
cada com evidência de complicações (em testes de ras-
treio), enquanto que outros ainda têm diabetes recente-
mente diagnosticada, sem evidência de com­plicações.
No caso dos adultos idosos, relativamente saudáveis e
com esperança de vida longa, é razoável seguir as reco-
mendações relativas ao rastreio. Nos pacientes muito
idosos e/ou com comorbilidades múltiplas e esperança
de vida curta, é prudente ponderar a extensão temporal
do benefício esperado, com a identificação de sinais
precoces de complicações, e a intervenção para preve-
nir o agravamento para doença terminal. Relativamente
a este último grupo, deverá ser dada particular atenção
ao rastreio de factores de risco de complicações que
possam prejudicar ainda mais o estado funcional ou a
qualidade de vida a relativamente curto prazo, tais
como úlceras do pé/amputações e défices visuais. As
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
considerações, a incluir no processo de decisão clínica,
deverão também incluir os resultados de testes anterio­
res. Por exemplo, existe evidência, incluindo na popula-
ção idosa, de que se o exame inicial do fundo do olho
for normal poderá ser repetido com segurança de 2 em
2 ou 3 em 3 anos em vez de anualmente [55].
> QUE RECOMENDAÇÕES EXISTEM
ACTUALMENTE PARA O TRATAMENTO
DA DIABETES NOS IDOSOS?
Várias organizações desenvolveram recomendações es-
pecíficas para os idosos ou que incluem estes. A ADA
inclui uma secção específica relativa aos idosos nos seus
“Standards of Medical Care in Diabetes”, que são publi-
cados anualmente [17]. Essa secção discute a heteroge-
neidade das pessoas com idade ≥ 65 anos e a falta de
evidência de alto nível nesse escalão etário. As reco-
mendações globais da ADA, todas baseadas na opinião
de peritos, incluem o seguinte:
• Os idosos funcionais, sem défice cognitivo, e com espe-
rança de vida significativa, deverão ser tratados de acor-
do com os objectivos definidos para os adultos jovens;
• Nos idosos que não preencham os critérios acima, os
objectivos glicémicos poderão ser menos rigorosos e
individualizados mas, em todos estes pacientes, deve­
rão ser evitadas hiperglicemias sintomáticas ou levan-
do a risco de complicações agudas;
• Nos idosos, o rastreio de complicações da diabetes de-
verá ser individualizado mas deverá também ter-se
particular atenção às complicações que possam levar a
um prejuízo funcional.
Os objectivos de controlo glicémico da ADA não men­
cionam especificamente a idade. Para muitos adultos a
recomendação é de A1C < 7%, mas são recomendados
critérios menos rigorosos para os pacientes com espe­
rança de vida limitada, complicações avançadas da dia-
betes ou comorbilidades extensas [17].
Em colaboração com a ADA e outras organizações mé­
dicas, o painel da “California HealthCare Foundation/
Ame­rican Geriatrics Society” publicou, em 2003, reco-
mendações para melhorar os cuidados dos idosos com
diabetes. Uma proporção significativa dessas recomen­
dações diz respeito às síndromes geriátricas. As reco-
mendações específicas para a diabetes incluem um ní­
vel-alvo de A1C ≤ 7.0% nos “adultos relativamente
sau­­dáveis”, enquanto que nos pacientes frágeis ou com
uma esperança de vida inferior a 5 anos, consideram
apro­priado um nível-alvo de A1C menos rigoroso, p. ex.
8%. Essas recomendações sugerem também que a jane-
la temporal de benefício foi estimada em pelo menos 8
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
anos, no caso do controlo glicémico, e em 2 a 3 anos, no
caso do controlo da pressão arterial e dos lípidos [2].
As recomendações para a diabetes do “US Department of
Veterans Affairs” e do “US Department of Defense” (VA/
DOD) foram actualizadas em 2010. Tal como no caso das
outras recomendações, as do VA/DOD não distinguem
grupos etários. Sublinham a frequência de comorbili-
dades nas pessoas com diabetes e estratificam os objecti-
vos glicémicos com base nas comorbilidades e na espe­
rança de vida. Por exemplo, relativamente aos objectivos
glicémicos, essa recomendações incluem três categorias:
• Nos pacientes sem complicações microvasculares ou
com complicações microvasculares ligeiras, livres de co­
morbilidades major e com uma esperança de vida de
pelo menos 10 a 15 anos, o nível-alvo de A1C deverá ser
< 7% (se puder ser atingido sem risco);
• Nos pacientes com diabetes de longa duração (> 10
anos) ou com comorbilidades, que requeiram um re-
gime terapêutico de associação, incluindo insulina, o
nível-alvo de A1C deverá ser < 8%;
• É improvável que os pacientes com complicações mi-
crovasculares avançadas e/ou comorbilidades major
e/ou esperança de vida inferior a 5 anos beneficiem
com um controlo agressivo da glicemia, pelo que, nes­
tes pacientes, o nível-alvo de A1C deverá ser de 8 a 9%.
Poderão ser estabelecidos níveis-alvo mais baixos (< 8%),
numa base individual [56].
Recentemente, o “European Diabetes Association Work-
ing Party for Older People” publicou recomendações
para o tratamento das pessoas com diabetes com idade
≥ 70 anos. Essas recomendações são extensas e preconi­
zam que “a decisão de oferecer tratamento deverá ba­
sear-se no provável rácio de benefício-risco individual
da intervenção, mas terão também de ser considerados
factores como a vulnerabilidade à hipoglicemia, a capa-
cidade de autocontrolo da glicemia, a presença ou au­
sência de outras patologias, o estado cognitivo e a espe-
rança de vida” [57]. Preconizam também que se efectuem
avaliações anuais do estado funcional (global/físico,
cog­nitivo, afectivo) utilizando instrumentos validados,
que se evite o uso de glibenclamida devido ao elevado
risco de provocar hiperglicemia no idoso e que se cal-
cule o risco CV em todos os pacientes com idade < 85
anos. Os objectivos glicémicos (A1C) baseiam-se na ida­
de e nas comorbilidades. Sugere-se uma A1C de 7 a
7.5% nos pacientes idosos com diabetes tipo 2 e sem
comorbilidades major e de 7.6 a 8.5% nos pacientes
frágeis (pacientes dependentes, doença multisistémica,
pacientes residentes em lares, incluindo os com demên-
cia) nos quais o risco de hipoglicemia poderá ser alto e a
probabilidade de benefício relativamente baixa.
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Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
Uma extensa revisão das recomendações da EASD en-
contra-se fora do alcance deste relatório, mas estas
abran­gem temas semelhantes, que sugerem que se uti-
lize uma abordagem individualizada, com enfoque na
heterogeneidade clínica e funcional e nas comorbili-
dades, e se pondere a janela temporal de benefício da
intervenção esperada versus esperança de vida.
> QUE QUESTÕES DEVEM SER CONSIDERADAS NAS
RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO INDIVIDUA­
LIZADO DOS IDOSOS COM DIABETES?
Comorbilidades e Síndromes Geriátricos
Nos idosos, a diabetes está associada a um risco aumen-
tado de múltiplas patologias médicas coexistentes. Para
além das doenças macro e micro vascular clássicas, um
grupo de patologias, denominadas de “síndromes geriá­
tricos” e descritas abaixo, ocorre também com elevada
frequência nos adultos idosos com diabetes e poderá
afectar a sua capacidade de autocuidados e os seus re-
sultados de saúde, incluindo a qualidade de vida [58].
Disfunção Cognitiva
A demência de Alzheimer e a demência multienfartes
têm uma probabilidade duas vezes superior de ocorre­
rem nas pessoas com diabetes, comparativamente aos
indivíduos não diabéticos do mesmo grupo etário (con-
trolos) [59]. A apresentação da disfunção cognitiva pode
variar desde subtis alterações de disfunção executiva
até demência patente e perda de memória. No estudo
ACCORD, em que os pacientes incluídos tinham de ser
considerados capazes de aderir a um protocolo com-
plexo, 20% dos pacientes do sub-estudo da cognição
ti­nham disfunção cognitiva não diagnosticada na linha
de base (J. Williamson, comunicação pessoal) [60]. Nesse
estudo, nem o controlo intensivo da glicemia, nem o
controlo da PAS para < 120 mm Hg mostrou impedir o
declínio da função cerebral [61]. Estudos transversais
mostraram uma associação entre hiperglicemia e dis-
função cognitiva [62]. A hipoglicemia está ligada à disfun-
ção cognitiva de forma bidirecional: a disfunção cogni-
tiva aumenta o risco subsequente de hipoglicemia [60] e
uma história de hipoglicemia grave está ligada à in-
cidência de demência [63].
Nos idosos, as elevadas taxas de défices cognitivos não
identificados sugerem que é importante rastrear perio­
dicamente a disfunção cognitiva. Ferramentas simples
de avaliação podem ser acedidas em www.hospitalme­
dicine.org/geriresource/toolbox/howto.htm. A disfun-
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 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
ção cognitiva torna difícil aos pacientes desempenha-
rem tarefas complexas de autocuidados, tais como
mo­nito­rizar as glicemias, alterar as doses de insulina ou
manter de forma apropriada o horário e conteúdo da
dieta. Nos idosos com disfunção cognitiva, os regimes
devem ser simplificados, os prestadores de cuidados de-
vem ser envolvidos no tratamento e a ocorrência de hi-
poglicemias deve ser cuidadosamente avaliada.
Défice Funcional
O envelhecimento e a diabetes são ambos factores de
risco de défice funcional. Após controlo relativo à idade,
as pessoas com diabetes são fisicamente menos activas
e têm maior défice funcional do que as pessoas sem dia-
betes [64,65]. Na diabetes, a etiologia do défice funcional
poderá incluir a interacção entre patologias médicas co-
existentes, a neuropatia periférica, as dificuldades de
audição e visão e problemas da marcha e do equilíbrio.
A neuropatia periférica, que está presente em 50 a 70%
dos idosos com diabetes, aumenta o risco de instabili-
dade postural, problemas de equilíbrio e atrofia muscu-
lar [66-68] limitando a actividade física e aumentando o
risco de quedas. Outras patologias médicas que acom-
panham com frequência a diabetes, tais como doença
cardíaca isquémica, obesidade, doença articular dege­
nerativa, acidente vascular cerebral, depressão e défice
visual têm também um impacto negativo sobre a activi-
dade física e a funcionalidade [69].
Quedas e Fracturas
O envelhecimento normal, a diabetes e as patologias
acima descritas que causam défice funcional, associam-
se a um risco mais elevado de quedas e fracturas [70,71].
Após ajustamento relativo à idade, índice de massa cor-
poral (IMC) e densidade mineral óssea, as mulheres com
diabetes têm um risco mais elevado de fracturas da anca
e do úmero proximal, do que as mulheres não diabéticas [71].
Nos idosos, é importante avaliar periodicamente o risco
de quedas e fazer uma avaliação da funcionalidade [72].
Evitar as hiperglicemias graves e as hipoglicemias pode
diminuir o risco de quedas. Nos pacientes em risco ele­
vado de quedas ou que sofreram recentemente uma
queda deverá ser encorajada fisioterapia.
Polifarmácia
As pessoas idosas com diabetes encontram-se em risco
ele­vado de polifarmácia o que, por sua vez, aumenta o
risco de efeitos secundários e de interacções medicamen-
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
tosas. Um desafio no tratamento da diabetes tipo 2 é o
facto de a polifarmácia poder ser intencional e necessária
para controlar as comorbilidades relacionadas e reduzir o
risco de complicações da diabetes [73,74]. Num estudo, a po-
lifarmácia (definida como a utilização de 6 ou mais medi-
camentos de prescrição médica obri­ga­tória) associou-se a
um risco aumentado de quedas nos idosos [75]. Os custos de
múltiplas medicações podem ser substanciais. Em cada
consulta deve ser feita a reconci­liação de medicação, a
avaliação contínua das indicações de cada medicação e a
avaliação da aderência e das barreiras à medicação.
Depressão
A diabetes está associada a uma elevada prevalência de
depressão [76]. Se não for tratada, a depressão pode cau-
sar dificuldades a nível dos autocuidados e da imple-
mentação de estilos de vida saudáveis [77] e, em pessoas
com diabetes, associa-se a um risco mais elevado de
mortalidade e demência [78,79]. Nos idosos, caso não seja
rastreada, a depressão poderá permanecer não diag-
nosticada. Para rastrear periodicamente a depressão,
nos idosos com diabetes, podem ser usadas ferramentas
clínicas, como a “Geriatric Depression Scale”.
Défices da Visão e da Audição
Na educação do idoso, e no apoio aos seus autocuida-
dos, devem ser tidos em conta os défices sensoriais.
Cerca de um em cada cinco idosos norte-americanos
com diabetes relatam défices da visão [81]. Nas pessoas
com diabetes, os défices da audição (envolvendo quer
altas, quer médias a baixas frequências sonoras) têm
uma prevalência quase dupla, comparativamente às pes­
soas sem diabetes, mesmo quando se faz o ajustamento
relativo à idade [82], e poderão estar ligados a doen­ça vas-
cular e neuropatia [83].
Outras Patologias Médicas
de Ocorrência Frequente
Nos idosos, a dor persistente devida a neuropatia ou
outras causas, ou o seu tratamento inadequado, estão
associadas a resultados adversos, incluindo défice
fun­cional, quedas, reabilitação lenta, depressão e an­
sieda­de, socialização diminuída, perturbações do so­
no e do apetite e maior utilização dos cuidados de
saúde e dos custos destes [2]. Em cada consulta do pa-
ciente idoso a dor deve ser avaliada e devem ser im-
plementadas estratégias para a minorar. Nos idosos
com diabetes, em especial no sexo feminino, a incon-
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
tinência urinária é comum. Adicionalmente às avalia-
ções e tratamentos padrão pa­ra incontinência, os clí­
nicos deverão recordar que a hi­ perglicemia não
con­trolada pode aumentar a quantidade da urina e a
frequência da micção.
Questões Nutricionais Únicas
A nutrição é uma parte integral dos cuidados da diabetes
em todas as idades mas, nos idosos com diabetes, exis­
tem considerações adicionais. Embora as necessidades
energéticas diminuam com a idade, as necessidades de
ma­cronutrientes são semelhantes durante toda a vida
adulta. Assegurar as necessidades de micronutrientes
com um aporte calórico baixo constitui um desafio. Em
consequência, os idosos com diabetes estão em risco
e­le­vado de deficiências. Os idosos poderão estar em
risco de subnutrição devido a anorexia, altera­ções do
gosto e do cheiro, dificuldade em engolir, problemas
orais/dentários e alterações funcionais con­di­cionadoras
de dificuldades na preparação e consumo dos alimen-
tos. Nos idosos com diabetes, padrões de alimentação
excessivamente restritivos, quer auto-impostos quer
impostos pelo seu cuidador, poderão contribuir para
um risco adicional. O “Mini-Nutritional Assessment” foi
especificamente concebido para os idosos, é simples de
utilizar e poderá ajudar a determinar se é necessário en-
caminhamento para um die­tista para terapêutica médi-
ca nutricional (TMN) (http://www.mna-elderly.com/).
A TMN provou ser benéfica nos idosos com diabetes [84].
As recomendações deverão ter em conta a cultura, as
preferências, os objectivos pessoais e as capacidades do
paciente. Quando as necessidades nutricionais não es-
tão a ser atendidas com a dieta habitual, as intervenções
adicionais poderão incluir refeições mais fre­quen­tes e
mais pequenas, fortificar os alimentos habi­tuais, mudar
a textura dos alimentos ou adicionar suplementos ali-
mentares líquidos (quer normais quer específicos para as
pessoas com diabetes) entre as refeições. No caso dos
idosos nutricionalmente vulne­ráveis, identificar recur-
sos comunitários, como os centros para idosos, poderá
ajudar a manter um estado de vida independente.
O excesso de peso e a obesidade são predominantes nos
idosos. Em alguns idosos, o IMC poderá não ser um predi-
tor fiável do grau de adiposidade devido às alte­rações da
composição corporal decorrentes do enve­lhecimento [85].
Poderá ocorrer sarcopenia, quer nos idosos com excesso
de peso, quer nos idosos com peso a menos. A obesidade
exacerba o declínio da funcionalidade física devido à ida­
de e aumenta o risco de fragilidade [86]. Embora a perda
de peso não intencional constitua uma preocupação nu-
126
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Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
tricional conhecida, nos idosos com excesso de peso ou
obe­sidade a perda de peso intencional pode potencial-
mente agravar a sarcopenia, a densidade mineral óssea e
os défices nutricionais [87,88]. As estratégias para promover
a perda de peso que combinam actividade física e TMN
poderão proporcionar, nos idosos, um desempenho físi-
co e função física melhorados e uma redução do risco
cardio-metabólico [86,87].
Necessidades Específicas de Educação
para o Auto-controlo da Diabetes
Como relativamente a todas as pessoas com diabetes,
nos idosos com diabetes a educação para o auto-con-
trolo da diabetes (EACD) deverá ser individualizada de
acordo com a situação médica, cultural e social única do
paciente. Para além disso, nos idosos a EACD poderá ter
de levar em consideração possíveis alterações sensoriais
(visão, audição), cognitivas e funcionais (estado físico).
Os parceiros a nível dos cuidados – família, amigos ou
outros prestadores de cuidados – deverão ser envolvi-
dos na EACD para aumentar a probabilidade de com-
portamentos de auto-controlo bem sucedidos [89]. Na
comunicação com pacientes com défices cognitivos, os
educadores deverão dirigir-se ao paciente pelo nome
deste (mesmo quando a maioria dos cuidados sejam
efectuados por um prestador de cuidados), falar utili-
zando termos simples, usar sinais (sugestões) que aju-
dem a memória (analogias verbais, demonstrações e
modelos) e utilizar estratégias, tais como as visitas se-
quenciais, para construir a informação. Outras tácticas in-
cluem resumir com frequência os pontos importantes,
focalizar uma perícia de cada vez, ensinar as tarefas a par-
tir do simples para o complexo e providenciar folhetos
fáceis de ler. Mesmo na ausência de défices cognitivos, os
educadores deverão considerar que muitos pa­cientes po­
derão ter um baixo grau de literacia ao nível da saúde e
das capacidades aritméticas ou poderão estar sobrecar-
regados pela presença de múltiplas morbilidades.
Actividade e Aptidão Físicas
A massa muscular e a força muscular declinam com a
idade e, nos idosos, esses declínios podem ser exacerba-
dos pelas complicações e comorbilidades da diabetes e
pelos períodos de hospitalização. As pessoas com dia-
betes de longa duração e aquelas com A1C mais elevada
têm menor força muscular por unidade de massa mus-
cular do que as pessoas da mesma idade sem diabetes e
com o mesmo IMC e do que as pessoas com diabetes de
menor duração o com melhor controlo glicémico [90].
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 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
Embora a idade e a diabetes se conjuguem para reduzir
a aptidão física e a força, nos idosos, com e sem diabe-
tes, as intervenções a nível da actividade física melho­
ram o estado funcional [91]. No estudo Look AHED (“Ac-
tion For Health in Diabetes”), os participantes com
idades compreendidas entre os 65 e os 76 anos tiveram
ganhos mais baixos a nível da aptidão física do que os
adultos não idosos mas, mesmo assim, melhoraram os
seus parâmetros de aptidão física em 15% (em média) [92].
Nos idosos, mesmo a actividade física de baixa intensi-
dade está associada a uma saúde física auto-estimada
mais elevada e um bem estar psicossocial [93].
Os idosos com diabetes que em tudo o resto sejam
saudáveis e funcionais deverão ser encorajados a fazer
exercício tendo como objectivo os alvos recomendados
para todos os adultos com diabetes [17]. Mesmo os paci-
entes com pior estado de saúde beneficiam com mo­
desto aumento da actividade física. As tácticas para fa-
cilitar a actividade física nos idosos incluem o en­ca­mi­
nhamento para grupos de exercício supervisionados e
recursos comunitários tais como os centros para seniores.
Aspectos da Farmacoterapia
Específicos para a Idade
Os pacientes idosos encontram-se em risco aumentado
de efeitos secundários, da maioria dos medicamentos
que lhes são prescritos, devido a alterações, relaciona-
das com a idade, da farmacocinética (em particular,
eliminação renal reduzida) e da farmacodinâmica (sen-
sibilidade aumentada a certas medicações). Essas alte­
rações podem traduzir-se num risco aumentado de hi-
poglicemia e na necessidade potencial de reduzir as
doses de certas medicações e de dar particular atenção
à função renal, para minimizar os efeitos secundários [94,95].
O risco de proble­mas relacionados com a medicação é
agravado pela utilização de regimes complexos, pelo
ele­vado custo das te­rapêuticas e pela polifarmacia (ou
“carga da medicação”). Esses factores deverão ser con-
siderados e sopesados, em conjunto, versus benefícios
esperados de uma terapêutica, antes desta ser incorpo-
rada no plano terapêutico. Na selecção de medicamen-
tos deve ser dada particular atenção à escolha de medi-
camentos com um forte rácio de benefício-risco, porque
esta é essencial para promover a eficácia, a continuação
da terapêutica e a segurança.
Utilização de Medicação Hipoglicemiante nos Idosos
Nos idosos, faltam estudos comparativos da eficácia dos
medicamentos para tratar a diabetes. A diabetes tipo 2
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
com início mais tardio caracteriza-se por defeitos pro-
eminentes da função das células beta pancreáticas, su­
gerindo dar atenção terapêutica a estas células e su-
ficiência da li­bertação de insulina, bem como o foco
tra­dicional na sobreprodução hepática de glucose e na
resistência à insulina. Compreender as vantagens e des-
vantagens de cada classe de fármacos hipoglicemiantes
ajuda os clínicos a individualizar a terapêutica nas pes-
soas com diabetes tipo 2 [96]. Relativamente a cada uma
dessas classes são descritas questões particularmente
relevantes para os idosos.
A metformina é, com frequência, considerada a tera­
pêutica de primeira linha da diabetes tipo 2. O seu baixo
risco de hipoglicemia poderá ser benéfico nos idosos,
mas a intolerância gastro-intestinal e a perda de peso a
ela associados poderão ser prejudiciais nos pacientes
frá­geis. Apesar das preocupações iniciais, a evidência
relativa a um aumento do risco de acidose láctica com a
met­formina é mínima. Se a taxa de filtração glomerular
estimada (TFGe) for de 30-60 ml/min a dose da met-
formina deverá ser reduzida; se for <30 mL/min a met-
formina não deverá ser prescrita [94,97]. O baixo custo da
metformina poderá constituir um benefício nos pacien-
tes polimedicados ou que estejam sob a alçada do “bu-
raco de dónute” da “Medicare Part D”.
As sulfonilureias são também uma classe de fármacos de
baixo custo mas associam-se a um risco de hipoglicemia
que pode ser problemático para os idosos. A glibenclami-
da é a sulfonilureia com maio risco de causar hipoglicemia
e não deverá ser prescrita aos idosos [98]. As gli­nidas são
administradas antes das refeições e a sua curta semi-vida
poderá ser útil na hiperglicemia pós-prandial. Conferem
um menor risco de hipoglicemia do que as sulfonilureias,
especialmente em pacientes que se alimen­tam de forma
irregular, nas a sua frequência de administração e seu ele­
vado custo poderão constituir barreiras à sua utilização.
Os inibidores da alfa-glucosidase têm como alvo especí-
fico a hiperglicemia pós-prandial e associam-se a um
ris­co de hipoglicemia baixo, o que os torna teoricamen­
te atraentes para uso nos idosos. Todavia, a intolerância
gastro-intestinal poderá constituir um factor limitante, a
toma frequente poderá aumentar a complexidade do
regime terapêutico e esta classe de medicamentos pode
ser dispendiosa. As tiazolidinedionas têm riscos associa-
dos de ganho de peso, edema, insuficiência cardíaca,
fracturas ósseas e possivelmente cancro da bexiga, que
poderão argumentar contra a sua utilização nos idosos.
A utilização de rosiglitazona é, na actualidade, altamen­
te res­trita. Esta classe tem sido, tradicionalmente, dis­
pendio­sa, embora a passagem da pioglitazona a genéri-
co pos­sa vir a reduzir o seu custo.
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
Os inibidores da dipeptidil peptidase - 4 (iDPP-4) são
úteis na hiperglicemia pós-prandial, conferem um pe­
que­no risco de hipoglicemia e são bem tolerados, su­
gerindo potenciais benefícios nos pacientes idosos. No
entanto, o seu elevado custo poderá ser limitador. Os
agonistas do péptido – 1 glucagon “like” (agonistas GLP-1)
têm também como alvo a hiperglicemia pós-prandial e
conferem um risco de hipoglicemia baixo, mas o facto
de se associarem a náuseas e perda de peso poderá ser
problemático nos idosos frágeis. O facto de serem injec-
táveis pode tornar mais complexo o regime terapêutico
e o seu custo muito elevado pode ser problemático. Al-
guns dos fármacos desta classe requerem redução da
dose, na presença de disfunção renal.
A insulinoterapia pode ser utilizada para atingir os ob-
jectivos glicémicos em pacientes idosos com diabetes
tipo 2 seleccionados, com eficácia e risco hipoglicémico
semelhantes aos que se verificam em pacientes mais no-
vos. Contudo, dada a heterogeneidade da população
idosa, o risco de hipoglicemia deve ser cuidadosamente
considerado antes de se utilizar um regime de insulina
para conseguir alcançar um nível-alvo agressivo de con-
trolo glicémico. Com um regime de bomba infusora de
insulina ou injecções múltiplas diárias de insulina foi ob-
tida e mantida durante 12 meses uma A1C média de 7%
em idosos com diabetes (média de idades = 66 anos),
mas sem outras patologias e funcionais, com taxas bai­
xas de hipoglicemia [99]. Numa série de estudos clínicos,
a adição ao regime de insulina de longa duração de
acção teve eficácia semelhante, no cumprimento dos
objectivos de A1C em idosos com diabetes tipo 2 (média
de idades = 69 anos), com taxas de hipoglicemia não in-
feriores às de diabéticos mais novos (média de idades =
53 anos) [100]. No entanto, existem poucos dados sobre es-
ses regimes nas pessoas com diabetes tipo 2 > 75 anos,
ou nos idosos com múltiplas comorbilidades e/ou estado
funcional limitado, que foram excluídos desses estudos.
Problemas de visão ou de destreza poderão constituir
barreiras à insulinoterapia em alguns idosos. As canetas
injectoras de insulina melhoram a facilidade de utiliza-
ção mas são mais dispendiosas do que a utilização de
seringas e agulhas. O risco de hipoglicemia, em especial
nocturna, é, de alguma forma, mais baixo com os análo-
gos da insulina, comparativamente à insulina humana,
mas os primeiros são mais dispendiosos. Para alguns paci-
entes o ganho de peso induzido pela insulina constitui
uma preocupação e a necessidade de maior monitoriza-
ção da glicemia poderá aumentar a “carga” do tra­tamento.
Outras terapêuticas aprovadas, relativamente às quais
existem poucas evidências nos idosos, incluem o cole-
sevelam, a bromocriptina e o pramlintide. Uma classe
128
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Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
emergente de fármacos hipoglicemiantes, a dos inibi­
dores do contransportador-2 de sódio-glucose, poderá
requerer estudo adicional nos idosos para avaliar se nes­
ta população as infecções genitais e a incontinência uri­
nária a ela associadas são problemáticas.
Vulnerabilidade à Hipoglicemia
Nos indivíduos não diabéticos, a idade parece afectar as
respostas contra-reguladoras à hipoglicemia. Durante
estudos de “clamp” hipoglicémico, os sintomas iniciam-
se com níveis de glicemia mais elevados e têm maior
intensidade nos homens mais jovens (idade = 22-26
anos), enquanto que os parâmetros de coordenação
psicomotora se deterioram mais cedo e em maior grau
nos idosos (idade = 60-70 anos), apagando a habitual
diferença de 10-20 mg/dl a nível da glicemia entre per-
cepção subjectiva da hipoglicemia e início da disfunção
cognitiva [101]. Os estudos em idosos com diabetes são
limitados. Um estudo pequeno comparou as respostas
ao “clamp” hipoglicémico em diabéticos tipo 2 idosos
(média de idades = 70 anos) e diabéticos tipo 2 de meia-
idade (média de idades = 51 anos). As respostas hor-
monais contra-reguladoras à hipoglicemia não diferi-
ram entre os 2 grupos etários estudados mas, no final do
período hipoglicémico, os diabéticos tipo 2 de meia-
idade evidenciaram um aumento significativo da sinto-
matologia do sistema nervoso autónomo e neuroglico-
pénica, o que não se verificou nos diabéticos idosos.
Metade das pessoas do grupo da meia-idade, mas ape-
nas 1 dos 13 idosos participantes, relataram correcta-
mente que a sua glicemia se encontrava baixa durante a
hipoglicemia [102].
Nas populações idosas, a prevalência de qualquer grau
de hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dL) ou de hipoglice-
mia grave (requerendo ajuda de terceiros) não é conhe-
cida. No estudo ACCORD, em ambos os braços de inter-
venção sobre a glicemia, os participantes idosos tiveram
taxas de hipoglicemia grave (hipoglicemia requerendo
ajuda de terceiros) aproximadamente 50% mais ele­va­
das do que os participantes com idade <65 anos (M.
Mil­ler. Comunicação pessoal). Numa análise da popula-
ção inscrita no Medicaid, tratada com insulina ou sulfo-
nilureias, a incidência de hipoglicemias graves (defini-
das como levando a recorrer ao Serviço de Urgência, a
hospitalização ou morte) foi aproximadamente de 2 por
100 pessoas-ano [103] mas, é claro que os estudos basea-
dos em bases de dados administrativas deixam de fora
as hipoglicemias menos catastróficas.
Os factores de risco de hipoglicemia (uso de insulina ou de
secretagogos de insulina, duração da diabetes, hipoglice-
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 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
mia anterior, refeições erráticas, exercício e insuficiência
renal) [104] das pessoas com diabetes, em geral, aplicam-se,
presumivelmente, também aos idosos com diabetes. No
estudo do Medicaid, já referido acima, os factores de risco
independentes de hipoglicemia incluíram alta hospitalar
nos últimos 30 dias, idade avançada, raça negra e uso de 5
ou mais medicações concomitantes [103]. A avaliação dos
factores de risco de hipoglicemia constitui uma parte im-
portante dos cuidados clínicos dos idosos com diabetes. A
educação dos pacientes e dos prestadores de cuidados
sobre a prevenção, detecção e tratamento da hipoglice-
mia é fundamental.
Risco de Subtratamento da Hiperglicemia
Embora tenha sido dada atenção ao risco de sobretrata-
mento da hiperglicemia nos idosos (hipoglicemia, “car-
ga” do tratamento, possível aumento da mortalidade) o
não tratamento ou subtratamento da hiperglicemia
também tem riscos, mesmos nos pacientes cuja espe­
rança de vida é muto curta para ser impactada pelo de-
senvolvimento de complicações crónicas. Níveis de gli-
cemia consistentemente acima do limiar renal de
gli­cosúria (aproximadamente 180-200 mg/dL) aumen-
tam o risco de desidratação, as anomalias electrolíticas,
a inconti­nência urinária, as tonturas e as quedas. Nos
idosos, o síndrome hiperglicémico hiperosmolar é uma
complicação particularmente grave da hiperglicemia
não tratada ou subtratada. Apesar de ser apropriado af-
rouxar os ní­veis-alvo de glicemia nos idosos com história
de hipoglicemia, “carga” elevada de comorbilidades e
esperança de vida limitada, na maioria dos pacientes es-
tão in­dicados objectivos que minimizem a hipoglicemia
gra­ve.
Esperança de Vida
Um conceito central das recomendações relativas aos
cuidados geriátricos na diabetes é o de que os prestado-
res destes devem basear as suas decisões relativas aos
objectivos do tratamento e à intervenções na esperança
de vida [2,17,57]. Por exemplo, considera-se improvável que
os pacientes cuja esperança de vida é limitada (isto é,
< 5 anos, < 10 anos) beneficiem com um controlo inten-
sivo da glicemia enquanto que os com uma esperança
de vida maior poderão ser candidatos apropriados para
essa intervenção. Uma observação que apoia este con-
ceito é a de que, no UKPDS, as curvas de eventos cumu-
lativos relativas aos braços de controlo intensivo da gli-
cemia e de controlo convencional da glicemia se se­pa­
raram após 9 anos de tratamento.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
As tabelas de estimativa da esperança média de vida nos
adultos, por grupos etários, sexo e raça, da “National Vi-
tal Statistics” [105], poderão não se aplicar aos idosos com
diabetes, que têm uma esperança de vida mais curta do
que o idoso médio não diabético. Modelos de previsão
da mortalidade que tenham em conta variáveis como as
comorbilidades e o estado funcional podem servir de
base para efectuar estimativas mais refinadas da espe­
rança de vida [106-108]. Existem modelos de previsão da
mor­talidade específicos para a diabetes, mas não fo­ram
concebidos para informar as decisões tera­pêu­ticas [109,110].
Uma limitação dos modelos de previsão da mortalidade
existentes é a de que podem ajudar a estratificar os pa-
cientes pela probabilidade de morte, mas essas proba-
bilidades têm ainda de ser transformadas numa espe­
rança de vida individual para cada idoso com diabetes.
Os modelos de simulação podem ajudar a transformar a
previsão da mortalidade numa esperança de vida uti-
lizável. Um desses modelos estimou os benefícios de re-
duzir a A1C de 8.0 para 7.0% em diabéticos idosos hipo-
téticos com diversas idades e vários graus de co­mor­
bilidade e estado funcional [111]. Uma combinação de
múl­tiplas comorbilidades e défices funcionais mostrou
ser um melhor factor de previsão de esperança de vida
limitada, e consequentes benefícios diminuídos do con-
trolo intensivo da glicemia, do que a idade (isolada-
mente). Esse modelo sugere que a esperança de vida é
< 5 anos nos idosos diabéticos com 60-64 anos e 7 pon-
tos-índice adicionais (pontos devidos às comorbilidades
e défices funcionais), nos idosos diabéticos com 65-69
anos de idade e 6 pontos-índice adicionais, nos idosos
diabéticos com 70-74 anos e 5 pontos-índice adicionais
e nos idosos diabéticos com 75-79 anos e 4 pontos-ín-
dice adicionais. Um exemplo de comorbilidades é o
diag­nóstico de neoplasia, que confere 2 pontos, en-
quanto que um exemplo de défice funcional é a incapa-
cidade de tomar banho sozinho, que confere 2 pontos.
Partilha das Decisões
À luz da escassez de dados relativos aos cuidados da
diabetes nos idosos, as decisões de tratamento são com
frequência tomadas com considerável incerteza. A par-
tilha das decisões tem sido defendida como uma abor-
dagem para melhorar a qualidade das assim denomina-
das “decisões médicas sensíveis às preferências” [112,113].
As componentes chave de uma abordagem com parti­
lha de decisões são: 1) estabelecer uma parceria entre o
paciente e o prestador; 2) a troca de informação; 3) a
deliberação sobre as escolhas; 4) decidir e actuar de
acordo com as decisões [114].
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
Quando questionados sobre os seus objectivos em ter-
mos dos cuidados de saúde que lhe são prestados, os
idosos com diabetes centram-se sobretudo no seu es-
tado funcional e independência. Uma componente cha­
ve para melhorar a comunicação no contexto clínico
poderá ser averiguar da congruência entre os objectivos
do paciente e os objectivos biomédicos, em que o clíni-
co tende a centrar-se. As discussões para esclarecer e
incorporar as preferências do paciente, relativas à te­
rapêutica e aos seus objectivos, podem ser difíceis
quando o paciente não compreende a importância dos
fatores de risco ou o valor da redução do risco. Deste
modo, os prestadores de cuidados deverão primeiro
educar o paciente e os seus cuidadores sobre o que é
conhecido acerca dos factores de risco no desenvolvi­
mento de complicações e discutir então os possíveis
malefícios e benefícios da intervenção para reduzir es­
ses factores de risco.
Igualmente importante é discutir os medicamentos que
serão necessários para atingir os objectivos terapêuti-
cos, porque os pacientes podem ter fortes preferências
relativamente ao regime terapêutico, Num estudo das
preferências dos pacientes, relativamente às complica-
ções da diabetes e aos tratamentos, as complicações
terminais constituem a maior “carga” percebida sobre a
qualidade de vida; todavia, os tratamentos abrangentes
da diabetes eram percebidos como tendo efeitos sig-
nificativamente negativos sobre a qualidade de vida,
semelhantes aos das complicações intermédias [116]. Re­
lativamente a cada estado de saúde, as preferências dos
pacientes variavam largamente e essa variação não se
relacionava com o estado de saúde [117], implicando que
não se pode assumir que se conhecem as preferências do
paciente individual com base no seu estado de saúde.
Muitos idosos dependem de membros da família ou de
amigos para os ajudarem nas suas decisões relativas ao
tratamento ou para implementação diária do mesmo.
No caso do idoso com défices cognitivos, um membro da
família ou amigo poderá de facto estar a servir de decisor
substituto. Estudos anteriores de pacientes idosos sem
défices cognitivos mostraram que os decisores substitu-
tos relatam, com frequência, preferências de tratamento
do paciente que têm pouca correlação com as opiniões
deste [118] o que sublinha a importância de descobrir as
preferências do paciente, sempre que seja possível.
Disparidades Étnicas e Raciais
Os idosos afro-americanos e hispânicos têm uma in-
cidência e prevalência mais elevadas de diabetes tipo 2
do que os idosos caucasianos não-hispânicos, e nos que
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Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso
têm diabetes, os primeiros têm pior controlo da glice-
mia e taxas mais elevadas de complicações e comorbili-
dades do que os segundos [119]. O “Institut of Medicine”
descobriu que, embora as variáveis relativas ao acesso
aos cuidados de saúde e à demografia possam explicar
algumas disparidades raciais e étnicas, existem lacunas
residuais, que são persistentes, atribuíveis a diferenças a
nível da qualidade dos cuidados recebidos [120].
Claramente, existe uma necessidade de mais investiga-
ção sobre as disparidades na diabetes, em particular pa­
ra compreender o impacto total dos programas de me­-
lho­­ramento da qualidade e das intervenções cul­tural­
men­te adaptadas sobre os idosos vulneráveis com dia-
betes.
Contextos Fora do Domicílio
Instituições para Cuidados de Longo Prazo
As instituições de cuidados a longo prazo (ICLP) incluem
os lares de idosos, quer de cuidados residenciais quer de
cuidados de reabilitação, que providenciam cuidados
de enfermagem durante as 24 horas e as casas de famí-
lia de adultos em que o nível de cuidados não é tão
agudo. A diabetes é comum nas ICLP, tendo uma pre-
valência de 25% (22% nos residentes caucasianos e 36%
nos não caucasianos) [121]. Comparativamente aos resi-
dentes não diabéticos, os residentes diabéticos das ICLP
têm mais quedas [122], taxas mais elevadas de DCV e de-
pressão, mais défices funcionais e mais declínio cogniti-
vo e dependência [123].
Os residentes nas ICLP poderão ter um consumo de re-
feições irregular e imprevisível, subnutrição, anorexia e
comprometimento da deglutição. As dietas terapêuti-
cas poderão, inadvertidamente, resultar numa diminui­
ção da ingestão alimentar e contribuir para uma perda
não intencional de peso e subnutrição. Servir refeições
que tenham em conta a cultura, as preferências, objecti-
vos pessoais e capacidades dos paciente poderá aumen­
tar a qualidade de vida, satisfação com as refeições e
estado nutricional [124]. Os idosos vulneráveis, em parti­
cular os que têm disfunção cognitiva, poderão ter uma
alteração da sensação de sede que contribui para o risco
de depleção de volume e de crises de hiperglicemia. As
situações precipitantes incluem doença, contextos insti-
tucionais (ICLP ou hospitais), aversão a beber água, dis­
fagia requerendo espessamento dos líquidos e algumas
medicações [125]. No contexto institucional, a ingestão de
fluidos deverá ser encorajada e monitorizada.
Uma questão major nas ICLP é a frequente rotação do
pessoal que resulta em não familiaridade deste com os
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 Diabetes nos Idosos: Um Relatório de Consenso Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139

residentes vulneráveis [126]. Verifica-se, com frequência, ção frequente do pessoal e levando mesmo a maior sa­
vigilância inadequada do controlo glicémico relaciona- tisfação deste último.
da com revisão pouco frequente das tendências glicémi-
cas, diários dos registos da glicemia complexos e difíceis Hospitais
de ler e falta de algoritmos específicos de tratamento da
diabetes, incluindo parâmetros glicémicos para notifi- Os idosos requerem com mais frequência hospitaliza-
cação do prestador de cuidados [127]. Tem sido documen- ções do que os adultos mais jovens e os idosos com dia-
tada confiança excessiva na “sliding-scale insulin” (SSI) betes encontram-se em risco muito elevado de requerer
(insulina rápida segundo glicemias do momento). Um hospitalizações. Há uma escassez de estudos sobre os
estudo mostrou que 83% dos residentes que iniciaram o idosos com diabetes, em particular sobre os idosos mais
tratamento com SSI se encontravam ainda a ser tratados frágeis e hospitalizados. Muitas recomendações que se
da mesma forma 6 meses mais tarde [128]. As estratégias aplicam aos adultos hospitalizados com hiperglicemia
de controlo glicémico baseadas na evidência, a utiliza- podem, provavelmente, ser extrapoladas para os ido-
ção de insulina e o tratamento da hipoglicemia têm po- sos [129-130]. As recomendações correntes preconizam
tencial para melhorar os cuidados dos residentes com níveis-alvo de glicemia pós-prandial de 180 a 140 mg/dL,
diabetes, aliviando alguma da “carga” cau­sada pela rota- com valores casuais máximos de 180 mg/dL, na maioria

Quadro I - Enquadramento para considerar os objectivos de tratamento relativos à glicemia, pressão arterial e dislipidemia nos idosos com diabetes.

Nível-alvo de A1C
razoável
(pode ser estabe-
lecido um nível-alvo Glicemia
individual mais baixo em Jejum Glicemia ao Pressão
Características dos Pacientes/
Racional se este for atingível ou Pré- Deitar Arterial Lípidos
Estado de Saúde
sem hipoglicemia prandial (mg/dL) (mmHg)
recorrente ou grave (mg/dL)
ou uma “carga”
decorrente do trata-
mento indevida)

Saudável Estatina, a menos

(poucas patologias crónicas Esperança de vida que esteja contra-
<7.5% 90-130 90-150 <140/80
co-existentes, estado cognitivo remanescente maior indicada ou não
e funcional intacto) seja tolerada

Esperança de vida
Complexo/Intermédio remanescente
Estatina, a menos
(múltiplas patologias crónicas intermédia, “carga”
que esteja contra-
co-existentesa ou dois ou mais do tratamento <8.0% 90-150 100-180 <140/80
indicada ou não
défices das AVD ou défice elevada, vulnerabili-
seja tolerada
cognitivo ligeiro a moderado) dade à hipoglicemia,
risco de quedas

Considerar a
Muito complexo/Saúde fraca
probabilidade de
(cuidados a longo prazo ou
Esperança de vida benefício com as
patologia crónica em estádio
remanescente estatinas (mais
terminalb ou défice cognitivo <8.5%c 100-180 110-200 <150/90
limitada que torna o em prevenção
moderado a grave ou duas ou
benefício incerto secundária do que
mais dependências a nível das
em prevenção
AVD)
primária

Este quadro representa um enquadramento consensual para considerar os objectivos de tratamento relativos à glicemia, pressão arterial e dislipidemia nos idosos com diabetes. As categorias de caracte­
rísticas dos pacientes correspondem a conceitos gerais. Nem todos os pacientes se incluírão claramente numa categoria particular. Ter em consideração as preferências do paciente e do cuidador constitui
um aspecto importante da individualização do tratamento. Para além disso, o estado de saúde e as preferências do paciente poderão alterar-se ao longo do tempo.
Legenda: AVD = actividades da vida diária.
a
As patologias crónicas co-existentes são patologias suficientemente graves para requerer medicações e/ou alterações do estilo de vida e poderão incluir artrite, cancro, insuficiência cardíaca conges-
tiva, depressão, enfizema, quedas, hipertensão arterial, incontinência, doença renal crónica estádio III ou mais avançada, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral. Por múltiplas queremos dizer
pelo menos três, mas muitos pacientes podem ter cinco ou mais [132].
b
A presença de uma única doença crónica em fase terminal, tal como insuficiência cardíaca estádios III-IV, doença pulmonar dependente de oxigénio, doença renal crónica requerendo diálise ou cancro
metastizado incontrolável poderá causar sintomatologia significativa ou défice do estado funcional e reduzir significativamente esperança de vida.
c
Uma A1C de 8.5% equivale a uma glicemia média estimada de aproximadamente 200 mg/dL. Níveis-alvo glicémicos menos restritos do que este poderão expor os pacientes a risco agudo de gli-
cosúria, desidratação, síndrome hiperglicémico hiperosmolar e atraso da cicatrização de feridas.

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Quadro II - Recomendações de consenso adicionais relativas aos cuidados a prestar aos idosos com diabetes.

Rastreio e prevenção da diabetes

Rastrear a diabetes nos idosos de acordo com as recomendações da ADA, se for provável que o paciente venha a beneficiar com o diagnóstico
e tratamento subsequente da doença.
Implementar intervenções a nível do estilo de vida nos idosos com “pré-diabetes” que sejam capazes de participar e que seja provável benefi-
ciarem da prevenção da diabetes tipo 2.

Tratamento da diabetes
Encorajar a actividade física, mesmo que não seja para níveis óptimos, e implementar a TMN utilizando técnicas de ensino simples e recursos
comunitários, tendo em consideração a segurança e preferências do paciente.
Nos idosos com diabetes a EACD deverá ter em consideração os défices sensoriais, os défices cognitivos, os diferentes estilos de aprendizagem e
estratégias de educação e deverá também incluir os prestadores de cuidados.
Com o intuito de desenvolver e actualizar um plano de tratamento individualizado, rastreie periodicamente os idosos relativamente a disfunção
cognitiva, estado funcional e risco de quedas utilizando ferramentas simples, como as que se encontram em http://www.hospitalmedicine.org/
geriresource/toolbox/determine.htm.

Farmacoterapia
Escolher cuidadosamente as terapêuticas hipoglicemiantes, considerando a polifarmácia. Evitar a glibenclamida nos idosos com diabetes. A
metformina pode ser utilizada com segurança e é a terapêutica inicial preferencial em muitos idosos com diabetes tipo 2, mas deve ser usada em
dose reduzida naqueles com doença renal crónica no estádio III e não deve ser utilizada no estádio IV ou pior, A função renal deve ser avaliada
usando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e não apenas a creatinina sérica.
Avaliar a hipoglicemia com regularidade, interrogando o paciente e o cuidador sobre sinais desta e revendo os diários dos valores da glicemia.
Nos pacientes com diabetes tipo 2, o risco de hipoglicemia está mais ligado às estratégias terapêuticas do que ao nível baixo de A1C atingido
(isto é, um paciente com uma A1C baixa sob monoterapia com metformina poderá ter um risco de hipoglicemia consideravelmente mais baixo
do que um paciente com uma A1C mais alta sob insulinoterapia.
Se ocorrer hipoglicemia recorrente ou grave, considere fortemente alterar a terapêutica e/ou os níveis-alvo de A1C.
Avalie a “carga” do tratamento para o paciente idoso com diabetes e os seus cuidadores; considere as preferências do paciente e dos cuidadores
e tente reduzir a complexidade do tratamento.

Tratamento dos idosos com diabetes fora do contexto do domicílio

Nos idosos com diabetes hospitalizados, os objectivos do tratamento são, de um modo geral, semelhantes aos dos da população geral com dia-
betes. Quer a nível hospitalar, quer a nível das ICLP ou Cuidados Continuados, a utilização apenas de “sliding-scale insulin” (SSI) (insulina rápida
segundo glicemias do momento) para o controlo da glicemia é desencorajada.
As transições dos idosos diabéticos (p. ex. do domicílio ou da ICLP para o hospital e deste para o domicílio ou a ICLP) são períodos de elevado
risco. A reformulação cautelosa da medicação e a informação escrita relativa às doses e tomas ajudam a minimizar o risco de hiper e hipoglice-
mia. A transição precoce dos cuidados da diabetes para um prestador de cuidados ambulatório é importante para modificar a farmacoterapia
de acordo com as alterações do estado clínico.

dos pacientes hospitalizados em estado não crítico, des-
de que esses valores possam ser atingidos com segu-
rança isto é, com baixo risco de hipoglicemia. Níveis-al-
vo de glicemia menos rigorosos podem ser apropriados
nos pacientes com múltiplas comorbilidades e esperança
de vida reduzida – critérios que poderão ser aplicáveis a
muitos idosos hospitalizados. Contudo, de uma forma
geral, os níveis de glicemia devem ser mantidos em va-
lores abaixo dos 200 mg/dL para minimizar a hiperglice-
mia sintomática com anomalias associadas de fluidos e
electrólitos, complicações renais e risco de infecção [129, 130].
Os estudos dos objectivos de controlo glicémico nos pa-
cientes em estado crítico incluíram de facto idosos e, em
consequência, é razoável seguir as recomendações da
ADA relativas ao controlo glicémico e à insulinoterapia [17],
nos idosos internados em unidades de cuidados intensi-
vos. Outras recomendações da ADA para to­dos os adul-
tos, tais como evitar o uso de regimes apenas de SSI e de
regimes hipoglicemiantes que não incluam insulina, são
também razoáveis nos idosos hospitalizados.
As transições do hospital para o domicílio ou para insti-
tuições de cuidados continuados a curto ou longo prazo
são ocasiões de risco para o paciente diabético e, pro-
vavelmente, mais ainda para os idosos com diabetes. Os
idosos em tratamento com insulina poderão necessitar
de um aumento ou redução das doses, à medida que
recuperam da fase aguda e a sua dieta melhora. O de­
lírio (declínio agudo da função cognitiva) é uma compli-
cação comum nos idosos, durante e após a hospita­
lização, e poderá requerer maior supervisão para evitar
erros de dosagem. A reformulação da medicação, a
edu­cação do paciente e dos prestadores de cuidados e
a comunicação estreita entre as equipas de cuidados
hospitalares e ambulatórios são criticamente impor-
tantes para assegurar a segurança do paciente e reduzir
as taxas de readmissão.
> QUAIS SÃO AS RECOMENDAÇÕES DE CONSENSO
PARA OS CLÍNICOS QUE TRATAM IDOSOS COM
DIABETES OU EM RISCO DE DIABETES?
Embora várias organizações tenham desenvolvido reco-
mendações que dizem respeito aos idosos e/ou às pes-
soas com comorbilidades significativas, a falta de evi-

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Quadro III - Recomendações de consenso adicionais relativas à investigação da diabetes nos idosos.

Que mecanismos celulares e moleculares específicos definem as interacções entre envelhecimento e factores de estilo de vida subjacentes às
elevadas taxas de diabetes na população adulta? Como podem esses mecanismos ser utilizados para desenvolver estratégias de intervenção
eficazes?

Como é que o envelhecimento afecta as trajectórias de desenvolvimento das complicações macro e microvasculares ao longo do tempo?

Quais são as melhores intervenções para prevenir a diabetes tipo 2 nos idosos? Como podem estratégias de intervenção sobre o estilo de vida,
baseadas na evidência, ser largamente implementadas na comunidade de forma a maximizar a participação dos idosos?

Devem ser conduzidos mais estudos sobre os mecanismos da ligação entre diabetes e défice cognitivo. Muitos estudos clínicos da diabetes que
incluam idosos deverão incluir uma avaliação da cognição, como co-variável ou resultado. Será que o tratamento da hiperglicemia, em geral ou
utilizando estratégias particulares, reduz o risco de défice cognitivo associado à diabetes? Será esse défice cognitivo atrasado ou evitado pelas
estratégias de prevenção da diabetes?

Qual é o nível óptimo de controlo da pressão arterial nos idosos com diabetes? Quais são as melhores estratégias de tratamento?

Será que intervenções específicas sobre a diabetes evitam ou atrasam o declínio do estado funcional nos idosos?

Como poderá o risco de quedas ser reduzido, nos idosos com diabetes?

Poderemos tornar mais fácil para os clínicos a antecipação do quadro temporal dos benefícios esperados das intervenções, tais como ferra-
mentas de apoio à decisão relativas à esperança de vida incluídas nos registos electrónicos de saúde? Que impacto terá a utilização formal de
informação prognóstica sobre os cuidados da diabetes e os resultados dos pacientes?

Que aspectos da comunicação paciente-prestador de cuidados são mais eficazes na decisão partilhada entre pacientes idosos e prestadores de
cuidados?

Quais são as preocupações éticas e relativas às preferências do paciente, no contexto da diminuição da intensidade da terapêutica nos idosos
que se considera ser improvável beneficiarem com a terapêutica agressiva da diabetes e das suas comorbilidades?

Deverão ser efectuados estudos comparativos da eficácia das terapêuticas da diabete nos idosos. Será a eficácia comparativa diferente nos
idosos e nos adultos não idosos?

Quais são as questões de literacia/aptidão aritmética nesta população e como podem ser melhor resolvidas?

Qual é a verdadeira incidência de hipoglicemia nos idosos? Como pode ser reconhecida e reduzida? Quais são os mecanismos da associação
bidireccional entre hipoglicemia grave e défice cognitivo? Será a relação entre hipoglicemia e eventos cardiovasculares uma relação directa de
causa-efeito ou uma relação mais complexa?

Qual é o impacto das síndromes geriátricas sobre o tratamento da diabetes e sobre o risco de efeitos adversos da terapêutica e resultados pobres?

Quais são as diferenças raciais e étnicas significativas entre os idosos com diabetes e quais as melhores abordagens para as enfrentar?

Que estratégias são eficazes para aumentar a actividade física nos idosos com diabetes? Quais são os efeitos do exercício físico sobre os resul-
tados clínicos e psicossociais?

Nos idosos com diabetes e excesso de peso, existe evidência de que a perda de peso intencional é benéfica?

Quais são as melhores estratégias para a EACD nos idosos? Quais são os papéis da tecnologia, da educação em grupo vs. educação individual, e
do apoio por parte de recursos comunitários?

Quais são os factores de stress particulares dos prestadores de cuidados aos idosos com diabetes e como podem ser enfrentados?

Quais são os mecanismos do impacto da diabetes e de terapêuticas específicas sobre a saúde do osso?

Qual é o quadro temporal esperado dos benefícios das intervenções sobre a diabetes, incluindo rastreio das complicações e cuidados? Para
esclarecer este ponto, serão necessários estudos longitudinais e registos, de preferência a estudos aleatorizados e controlados.

Qual é a frequência apropriada e a relação de custo-benefício da auto-medição da glicemia nos idosos com diabetes heterogéneos?

São muito necessários estudos das populações idosas dos hospitais e ICLPs (ou Cuidados Continuados). Quais são os objectivos de tratamento
apropriados e as estratégias para essas populações? Como podem as transições de cuidados (isto é, entre o hospital e a ICLP) ser optimizadas
para maximizar a segurança dos pacientes? Será que alterações do sistema, tais como organizações prestadoras de cuidados responsabilizáveis,
melhorarão os resultados nos idosos vulneráveis?

Legenda: EACD = educação para auto-controlo da diabetes; ICLP = instituições de cuidados a longo prazo.

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 116-139
dência torna, de alguma forma, difícil providenciar uma
orientação concreta para os clínicos. Após revisão da
evidência disponível e consideração das questões que
poderão influenciar as decisões terapêuticas nos idosos
com diabetes, os autores desenvolveram recomenda-
ções relativas a um certo número de áreas. O Quadro I
providencia um enquadramento para considerar os ob-
jectivos de tratamento relativos à glicemia, pressão ar-
terial e dislipidemia. Esse enquadramento baseia-se no
trabalho de Blaum et al. [131], no qual o estado de saúde,
definido pela presença e número de comorbilidades ou
défices do estado funcional, conduz à identificação de
três classes principais de idosos com diabetes: 1) aqueles
que são relativamente saudáveis; 2) aqueles com his­tó­
rias clínicas complexas, em que os auto-cuidados pode­
rão ser difíceis; 3) aqueles com uma comorbilidade mui-
to significativa e défice funcional. As três classes cor­res­
pondem a níveis crescentes de risco de morte [131]. A ob-
servação de que existem três classes principais de idosos
diabéticos é apoiada por outas investigações [132].
O enquadramento é uma tentativa para balancear o pe­
ríodo de tempo do benefício das intervenções esperado
com a esperança de vida antecipada. O Quadro II providen-
cia recomendações de consenso adicionais, para lá do trata-
mento da glicemia, da pressão arterial e da dislipidemia.
> COMO PODEM AS LACUNAS DE EVIDÊNCIA
SER MELHOR PREENCHIDAS?
A exclusão de idosos, em especial de idosos frágeis, da
maioria dos estudos clínicos tradicionais, aleatorizados
e controlados, das intervenções na diabetes deixou-nos
com grandes lacunas a nível de como abordar a diabe-
tes no grupo etário com taxas de prevalência mais ele­
vadas. A investigação futura deverá ter em conta e
carac­terizar a complexidade e heterogeneidade dos
idosos com diabetes. Para desenvolver os nossos conhe-
cimentos sobre essa população, os estudos futuros terão
de incluir pacientes com múltiplas comorbilidades, pa-
cientes dependentes e pacientes com síndromes geriá­
tricos. Para além do alargamento dos critérios de in-
clusão nos estudos aleatorizados e controlados, iremos
precisar cada vez mais de evidência sofisticada, obser-
vacional ou de eficácia comparativa, obtida no contexto
populacional do “mundo real”. No Quadro III listam-se
questões e tópicos de investigação sugeridos. <
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10/23/13 7:52 PM
 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 140
NORMAS DE PUBLICAÇÃO / INSTRUCTIONS TO AUTHORS
A “Revista Portuguesa de Diabetes” publica artigos originais, artigos
de revisão e casos clínicos sobre todos os temas da Diabetologia.
Os artigos originais submetidos para publicação devem ser prepara­
dos de acordo com os “Uniform Requirements for Manuscripts Sub­
mitted to Biomedical Journals – Updated 2007” elaborados pelo “In­
ternational Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org)”.
Os artigos aceites para publicação passarão a ser propriedade da So­
ciedade Portuguesa de Diabetologia não podendo ser reproduzidos, no
seu todo ou em parte, sem autorização do Corpo Editorial da Revista. A
aceitação dos originais enviados para publicação será feita após aprecia­
ção por membros do Conselho Científico cujos pareceres serão sempre
comunicados aos autores; estes disporão de um período de seis semanas
para efectuar as eventuais modificações propostas. Os artigos originais
recebidos que não estejam de acordo com as normas definidas serão
devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo Conselho Científico.
> NORMAS GERAIS
Os artigos originais, em Português ou Inglês, devem ser enviados,
acompanhados da declaração de originalidade e da cedência dos di­
reitos de propriedade,em suporte electrónico (disquete ou CD) e acom­
panhados de 3 cópias impressas para: “Revista Portuguesa de Diabetes”
(morada). Devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, inician­
do-se cada item numa página separada: 1. Página do título 2. Resumo
3. Introdução 4. Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bi­
bliografia 8. Legendas 9. Figuras 10. Quadros.
Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A
numeração das referências bibliográficas, tabelas e quadros deve ser
feita pela ordem de aparecimento no texto.
> 1. PÁGINA DO TÍTULO
Deve conter:
1. Título – Deve ser conciso, não conter abreviaturas e não ultrapassar
os 120 caracteres. Poderá englobar um subtítulo com um máximo de
45 caracteres.
2. Autores – A identificação dos autores deve ser feita com a(s) ini­
cial(is) do(s) primeiro(s) nome(s) e com o apelido. Deverá ser feita a
identificação completa do serviço, departamento ou instituição onde
o trabalho foi realizado.
3. Patrocínios – Deverão ser referidas todas as entidades que patroci­
naram o trabalho.
4. Correspondência – Referir o nome, endereço, telefone, fax e e-mail
do autor a quem deve ser enviada a correspondência.
> 2. RESUMO
Os resumos são redigidos em Português e Inglês, não devendo ultra­
passar as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar
de um caso clínico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens:
Introdução, Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões.
Não devem conter abreviações, referências ou notas em rodapé.
> 3. TEXTO
Não deve ultrapassar as 12 páginas nos artigos originais e as 6 páginas
nos casos clínicos. Deve incluir referência a aprovação da Comissão
de Ética da Instituição e aos métodos estatísticos utilizados. Todos os
fármacos devem ser referidos pelo seu nome genérico, sendo even­
tuais referências a nomes comerciais, acompanhadas do nome, cidade
e país do fabricante, feitas em rodapé.
As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na
sua primeira utilização. Os parâmetros utilizados devem ser expres­
sos em Unidades Internacionais, com indicação dos valores normais. A
identificação das figuras deverá ser feita em numeração árabe, e a dos
quadros em numeração romana.
140
R.INT_Ecos EASD 49th_140-149.indd 140
> 4. BIBLIOGRAFIA
Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de apareci­
mento no texto.
Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de
referências.
Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 15. As referências de co­
municações pessoais e de dados não publicados serão feitas directa­
mente no texto, não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando
as abreviaturas do Index Medicus.
Revistas: relação de todos os autores se não ultrapassar os seis ou dos
seis primeiros seguido de et al, título do artigo e identificação da re­
vista (nome, ano, volume e páginas). Exemplo: Fagot-Campagna A,
Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS,Valdez R, et al. Type 2
diabetes among North American children and adolescents: an epide­
miologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000; 136:
664-72.
Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de, “editor” no caso
dos editores), título, nº da edição, cidade e nome da editora, ano de
publicação. Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes.
First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005.
Artigos ou capítulos em livro: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do ar­
tigo (ou capítulo); título ou número do artigo ou capítulo, nomes e
iniciais dos editores, título do livro, cidade e nome da casa editora,
número de edição, ano de publicação, primeira e última páginas do
artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The Diabetics Epide­
mic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor. Prevention
of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd;
2005. p. 3-13.
> 5. LEGENDAS
Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e nu­
meradas em sequência. As legendas devem ser numeradas em al­
garismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a
informação suficiente para permitir a interpretação da figura sem ne­
cessidade de consulta do texto.
> 6. FIGURAS
Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua
identificação será feita através do número e do título da figura e das
iniciais do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso,
que deverá ainda conter sinalização clara da sua parte superior. As le­
tras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscri­
tas (utilizar de preferência símbolos/letras decalcadas), devendo ser
le­gíveis após eventual diminuição das dimensões da figura. O número
máximo de figuras e quadros será de 8 para os artigos originais e de
5 para os casos clínicos. As fotografias a cores devem ser enviadas im­
pressas em papel; em alternativa, poderão ser enviadas em suporte
electrónico, desde que digitalizadas em alta definição.
> 7. QUADROS
Devem ser enviados em folhas separadas, dactilografados a 2 espaços,
identificados com o número de aparecimento no texto (algarismos ro­
manos) e com um título informativo na parte superior.
Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas (abre­
viaturas, significado estatístico, etc).
> 8. REVISÃO
As provas tipográficas serão revistas pelos autores. Será claramente
especificado o prazo para devolução das provas revistas. O não cum­
primento do prazo implica a aceitação pelos autores da revisão das
provas efectuada pelos serviços da Revista.
10/23/13 12:17 AM

Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
Realizou-se, entre 23 e 27 de Setembro de 2013, na Feira Internacional
de Barcelona, o “49th EASD Annual Meeting”, maior congresso cientí­
fico a nível mundial dedicado à diabetes, que reune profissionais de
saúde e investigadores biomédicos.
Nesta Revista Internacional, dedicada ao “49th EASD Annual Meet­
ing”, publicamos os “abstracts” dos trabalhos científicos apresentados
por portugueses, ou em que participaram portugueses, por ordem de
numeração no respectivo livro de “abstracts”.
59
Diabetes mellitus in patients with non-ST segment elevation
acute coronary syndrome - worse prognosis?
P. Sousa, N. Marques, J. Chin, J. Silva, J. Amado, W. Santos, A. Lopes,
E. Pi­na, J. Mimoso, S. Pereira, V. Brandão, I. Jesus
Hospital of Faro, Portugal
Background and Aims: The aim of this study was to determine if
diabetes mellitus (DM) patients (P) admitted in a Cardiology Depart­
ment (CD) with non-ST segment elevation acute coronary syndrome
(NSTACS) have higher rates of complications and mortality, during
hospitalization and after discharge, compared with nondiabetics P.
We also sought to determine the predictors of mortality in DM P with
NSTACS.
Materials and Methods: We conducted a retrospective, descriptive
and correlational study, based on a prospective registry, involving P
admitted with NSTACS between January 2006 to October 2010. We
evaluated baseline characteristics, admission data, in-hospital events
- ventricular fibrillation, complete atrioventricular block, re-infarction
(RE-MI), major bleeding, stroke, mortality and follow-up (FU) events
- RE-MI, stroke, readmission for heart disease (RHD) and mortality
(cardiovascular - CVM and overall - OM)). Midterm monitoring was
conducted by a cardiologist (41 ± 16 months, FU rate 93%). We also
performed an univariate and multivariate analysis, in DM P, of in-
hospital mortality and mortality (CVM and OM) during FU. Statistical
analysis was performed using SPSS 13.0. Results: Of the 1086 P admit­
ted with NSTACS, 357 (33%) had DM, of which 50 P (14%) were under
insulin therapy. The DM P were mostly women (p=0,016), hyperten­
sive (p<0,001), had dyslipidemia (p<0,001), and were non-smokers
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REVISTA INTERNACIONAL
I N T E R N AT I O N A L R E V I E W
(p<0,001). More often had a history of stroke (p=0,005), angina
(p<0,001), myocardial infarction (p<0,001) and peripheral arterial di­
sease (PAD) (p<0,001). During hospitalization, there were no signifi­
cant difference between the two groups concerning the complications
and the mortality rates. The in-hospital mortality rate of the DM P was
0,6%. There were no independent predictors of mortality. During the
FU, DM P presented more RE-MI (20,9% vs 8,7%, p<0,001) and more
RHD (29,8% vs 20,9%, p=0,004). DM P had similar CVM (9,2% vs 7,1%,
p=0,253) but a higher OM (22,9% vs 16,2%, p= 0,011). In the DM P,
the independent predictors of CVM were the female gender (p=0,011),
previous myocardial infarction (p=0,010) and not performing percu­
taneous coronary intervention (PCI) (p=0,027). The independent pre­
dictors of OM were a history of PAD (p=0,042) and the left ventricle
ejection fraction <30% (p<0,001).
Conclusion: 1. DM P had more cardiovascular risk factors for coronary
disease. 2. During hospitalization, despite the higher risk associated
to DM P, there were no differences regarding complications and mor­
tality rates between the two groups. 3. There were no independent
in-hospital mortality predictors, probably due a low mortality rate of
the DM P. 4. After discharge, DM P had a higher risk of RE-MI and RHD,
with a higher OM, at the expense on non-CVM. 5. In the DM P, the in­
dependent CVM predictors were female gender, previous myocardial
infarction and not performing PCI. The independent predictors of OM
were a history of PAD and left ventricle disfunction.
85
Diabetes induces neuronal loss in the rostroventromedial me-
dulla of streptozotocin-diabetic rats: the preventive effects of
an­tioxidant treatment
C. Morgado1,2, A. Miranda1,3, D. Raposo1, J. Silva1,3, P. Pereira-Terra1,2,
I. Tavares1,2
1
Department of Experimental Biology, Faculty of Medicine of Oporto,
Porto, Portugal, 2IBMC, Porto, Portugal, 3ECS, University of Minho,
Braga, Portugal
Background and Aims: Diabetic neuropathy (DN) is one of the most
frequent complications of diabetes, presenting repercussions at the
somatossensory nervous system. Diabetes is associated with structural
and functional changes at brain areas involved in ascending transmis­
sion of nociceptive input, as the spinal cord and thalamus. This is likely
to concur to the exacerbated pain in patients with diabetic neuropa­
thy. The effects of diabetes on brain areas involved in descending pain
modulation are almost unknown. We previously reported a significant
increase in oxidative stress damage in the rostroventromedial me­
dulla (RVM), a key brainstem area involved in serotoninergic descen­
ding pain modulation, in the streptozotocin (STZ)-diabetic rat. Such
damage may impair serotonin-mediated pain inhibition and explain
the low analgesic efficacy of serotonin-selective reuptake inhibtitors
(SSRIs) in diabetic neuropathic pain. In the present study we evalua­
ted the effects of a treatment with epigalocathechin gallate (EGCG),
a potent antioxidant present in green tea, in oxidative stress damage,
neuronal density and number of serotoninergic neurons at the RVM
of STZ- diabetic rats.
Materials and Methods: Diabetes was induced in male Wistar rats by
141
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
intraperitoneal injection of STZ (60 mg/kg). Control animals (CTR
group) received the vehicle solution. During the 10 weeks post-injec­
tion, a group of STZ rats received EGCG (2g/l) in drinking water while
the other experimental groups received only water (untreated-STZ
and CTR). Mechanical hyperalgesia and tactile allodynia were evalua­
ted using the paw pressure test and the plantar aesthesiometer, res­
pectively, before treatment onset and after its completion. Oxidative
stress damage was quantified by densitometry in RVM sections im­
munoreacted against 8-OHdG, a marker of acid nucleic oxidative da­
mage, and neuronal density was determined by counting the number
of cells immunoreactive to Neu-N (a marker of neurons). Serotoni­
nergic neurons were identified by immunodetection of tryptophan
hydroxylase (TpH-IR; enzyme involved in serotonin synthesis).
Results: All STZ rats developed hyperglycemia, which was not affected
by EGCG treatment. EGCG ameliorated the mechanical hyperalgesia
and tactile allodynia detected in untreated-STZ rats. The untreated-
STZ rats presented increased oxidative stress damage and decreased
neuronal density at the RVM which was accompanied by a reduction
in the number of serotoninergic neuron. EGCG treatment prevented
those changes.
Conclusion: Diabetes induces increased oxidative stress and loss of
neurons in the RVM. The decrease neuronal density detected in the
RVM of STZ rats may, in part, be due to the reduced numbers of se­
rotoninergic neurons. EGCG elicited neuroprotective effects during
diabetes by preventing the oxidative stress and loss of RVM neurons,
namely of serotoninergic neurons involved in descending modula­
tion of nociceptive transmission, which may explain the analgesic ef­
fect here reported. EGCG could be a promising agent in preventing
diabetes-induced neurodegeneration and pain.
229
Effects of a small protein and lipid preload on oral glucose to­
lerance in subjects with normal and impaired glucose tolerance
D. Trico’1,2, A. Tulipani2, S. Baldi2, S. Trifiro’2, S. Frascerra2, M.P. Macedo3,
A. Mari4, E. Ferrannini2, A. Natali2
1
Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa, Italy, 2Dipartimento di Medicina Cli­
nica e Sperimentale, Università di Pisa, Pisa, Italy, 3Universidade NOVA
de Lisboa, Lisboa, Portugal, 4CNR, Padova, Italy
Background and Aims: In normal subjects, a protein preload has
been shown to reduce the AUC of plasma glucose following glucose
ingestion by reducing hepatic insulin extraction. In type 2 diabetic pa­
tients, a preload of either proteins or lipids has been shown to improve
the plasma glucose response to carbohydrate ingestion by slowing
gastric emptying and stimulating GLP-1 release. In those studies, the
preload was either oil or a protein formula, neither glucose fluxes nor
insulin sensitivity or ß-cell function were evaluated and the degree of
glucose intolerance was not taken into account. Our aim was to eva­
luate the effects on glucose fluxes, insulin secretion and peripheral in­
sulin sensitivity of a small mixed protein/lipid preload in subjects with
normal (NGT) and impaired (IGT) glucose tolerance.
Materials and Methods: Twenty-five volunteers (12 NGT and 13 IGT)
were enrolled (13 males, age 38±3 years, BMI 25.7±1.0 kg/m2). On two
separate days, after an overnight fast, subjects were randomised to
a preload of either 500 ml of water (control) or Parmesan cheese (50
g) plus a boiled egg with 300 ml of water; 30 min later, they under­
went a standard 75 g OGTT. Timed arterialised blood samples were
collected to measure plasma glucose, insulin, C-peptide, GLP-1, GIP,
glucagon, NEFA and pancreatic polypeptide (PP). Two stable glucose
142
R.INT_Ecos EASD 49th_140-149.indd 142
Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
tracers were administered ([6,6-2H2] glucose i.v. and [U-13C]glucose
per os) to measure ingested glucose appearance (RaO) and endo­
genous glucose production (RaE). Three major components of ß-cell
function, namely ß-cell glucose sensitivity (ßGS), rate sensitivity (ßRS)
and potentiation (POT) were evaluated by modeling insulin secretion
(estimated from C-peptide deconvolution) and plasma glucose va­lues
according to Mari and Ferrannini. Insulin sensitivity was estimated
u­sing the OGIS method and AUC of glucose clearance.
Results: In healthy subjects, the mixed protein/lipid preload de­
creased plasma glucose peak levels at 60 min into the OGTT (6.3±0.2
vs 7.7±0.3 mmol/L, p<0.001). In the IGT group, it decreased 2-h plas­
ma glucose levels from 8.9±0.3 to 7.8±0.4 mmol/L (p<0.01) as well
as the whole glucose profile (AUC, p<0.00001). In both groups, this
improvement in glucose tolerance, which was proportional to the de­
gree of its derangement (AUC vs AUC change, r=0.60, p<0.002), was
associated with an enhancement of ßRS (p<0.02), a reduction in oral
glucose appearance (RaO, p<0.01 only in IGT), a leftward shift of ßGS
(p<0.002), a small increment in insulin sensitivity as estimated by both
OGIS (p<0.05) and by tracer-determined glucose clearance (p<0.04).
Endogenous glucose production similarly declined during the two
OGTTs in both groups (p<0.006). In neither group were the glucagon,
NEFA, PP and GLP-1 responses affected by the preload, while GIP se­
cretion was increased (p<0.001) in both.
Conclusion: A small mixed protein/lipid preload significantly im-
proves glucose tolerance, especially in subjects with IGT. This effect
results from the combination of a reduction in glucose absorption
and a minor improvement in both insulin secretion and peripheral in-
sulin sensitivity. Simple dietetic recommendations have the potential
to produce a significant reduction of postprandial hyperglycaemia in
pre-diabetic patients.
283
Seasonal variation in haemoglobin A1c in adult Portuguese pa-
tients
M.T.R. Pereira, D. Lira, C. Bacelar, A.C. Carvalho
Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Hospital de San­
to António - Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
Background and Aims: Glycated Hemoglobin (HbA1c) reflects ave­
rage glycemic control of the last 120 days and is used as a predictor of
complications of diabetes mellitus. It was suggested that HbA1c sea­
sonal fluctuations can be directly related to different biological, geo­
graphical and cultural parameters. The aim of this study was to evalua­
te of the HbA1c seasonal variation, starting from assays performed in a
large cohort of patients over a period of 5 years (2008 to 2012).
Materials and Methods: It was performed a retrospective analysis of
all HbA1c assays performed to patients evaluated at a tertiary care uni­
versity hospital during the period between 1st January 2008 and 31st
December 2012. Both patients younger than 18 and HbA1c extreme
values (<3% and/or >18%) were excluded.
Results: We obtained 62,384 HbA1c measurements during the period
defined for the study. It was observed a cyclic seasonal fluctuation
consistently repeated over the 5 years. Higher mean HbA1c levels were
found in winter months (January-February), while lower mean HbA1c
levels were found in the warm summer months (August-September),
with an increasing level tendency from October (p <0,0001, Kruskal-
Wallis test). There was a significant HbA1c maximal amplitude value
of 0.33% (p <0,0001) between February-September, with mean HbA1c
values fluctuations between 6.80% and 7.13%.
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 Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
Conclusion: Seasonal HbA1c patterns were previously described in
other studies and the explanation seems to be multifactorial (seasonal
and festivities-related high calorie food intake, secondary insulin re­
sistance, thermal effect on the metabolic axis, among others). The
clinical importance of our findings is related to their practical implica­
tions, particularly regarding the need to improve the interpretation of
HbA1c values. Restriction of HbA1c assay to specific times of the year
may reduce the seasonal variation of physiological responses.
303
Associations of genetic variants in thioredoxin (TXN) and mi-
tochondrial thioredoxin reductase (TXNRD2) genes with kidney
disease in type 1 diabetes
T.A. Patente1, M.B. Monteiro1, M. Queiroz1, M. Nery1, M.J. Azevedo2,
L.H. Canani2, E.J. Pavin3, M.C. Parisi3, U.F. Machado4, M. Passarelli5, D.
Giannella-Neto6, M.L.C. Côrrea-Giannella1
1
Endocrinology, Medical School of University of São Paulo, São Paulo,
Brazil, 2Endocrinology, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, Brazil, 3Endocrinology, Medical School from State University of
Campinas, Campinas, Brazil, 4Physiology and Biophysics, Biomedical
Sciences Institute of University of São Paulo, São Paulo, Brazil, 5Medi­
cal School of University of São Paulo, São Paulo, Brazil, 6UNINOVE, São
Paulo, Brazil
Background and Aims: Deregulated cellular redox balance is a key
factor in the development of diabetic nephropathy and impairment
of the thioredoxin (Trx) system has already been demonstrated. This
thiolreducing system comprises Trx (encoded by TXN), thioredoxin
reductases (the mitochondrial isoform is encoded by TXRD2) and a
natural Trx inhibitor (encoded by TXNIP). In the present study we ana­
lyzed associations of single nucleotide polymorphisms (SNPs) in TXN,
TXNRD2 and TXNIP with kidney disease in type 1 diabetes patients.
Materials and Methods: IThree SNPs, rs2301242 (promoter region
of TXN), rs3788319 (promoter region of TXNRD2) and rs7211 (3’UTR
of TXNIP) were genotyped in 448 patients with type 1 diabetes (44.6%
with diabetic nephropathy) by real time PCR.
Results: The minor allele A of rs2301242 in TXN was associated with
established/advanced nephropathy in the overall population (OR
2.30, CI95% 1.11 - 4.81, p=0.0260). The minor allele A of rs3788319 in
TXNRD2 gene was associated with a low estimated glomerular filtra­
tion rate (eGFR) in men (p=0.0413) and the genotype AA was associa­
ted with established/advanced nephropathy in the overall population
(OR 1.50, CI95% 1.04 - 2.16, p=0.0284). No associations were found for
rs7211 in TXNIP.
Conclusion: The SNPs rs2301242 in TXN and rs3788319 in TXNRD2
modulate the risk for renal disease in the studied population of type 1
diabetes patients and require validation in independent cohorts.
427
Fatty liver disease accompanies loss of glycaemic control on the
5 years follow-up of a previously non-diabetic population
R.T. Ribeiro1,2, M.P. Macedo1,3, L. Gardete-Correia1,2, R. Duarte1,2, J.M.
Boa­vida1, I. Correia1,2, Z. Peerally1, F.O. Martins3, J.F. Raposo1,3
1
ERC - Education and Research Center, APDP - Diabetes Portugal, Lis­
boa, Portugal, 2SPD - Portuguese Society of Diabetologia, Lisboa, Por­
tugal, 3CEDOC - Faculty of Medical Sciences, Lisboa, Portugal
Background and Aims: Diabetes and fatty liver disease are ri­
R.INT_Ecos EASD 49th_140-149.indd 143
Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
sing epidemics. PREVADIAB, the first Portuguese nationwide study
on the prevalence of diabetes, showed that 11,7% of the population
had diabetes; and nearly 25% presented at least one kind of defect
of glycemic profile encompassed by IFG, IGT, or both (“prediabetes”).
Five years after the initial study, we aimed to evaluate the evolution
of glycemic control and the prevalence and impact of fatty liver on a
follow-up study.
Materials and Methods: People evaluated on the first PREVADIAB as
nondiabetics (either designated “normal” or “prediabetes” based on
both fasting glycemia and 2h post-load challenge) were called for re­
assessment. Thus, subjects aged 23-83 years, from 33 Health Centers,
were recruited 5 years after the original call. An OGTT was performed
to evaluate glycemic control, and biochemical parameters were quan­
tified. Fatty liver status, and peripheral and hepatic insulin sensitivity
were estimated through surrogate indexes already validated on hu­
man studies (FLI, ISI, and HIR).
Results: The present cohort consisted of 519 people, representative of
the overall distribution observed on the first study. The prevalence of
diabetes, after only 5 years follow-up, was 9,6%. Additionally, IFG was
4,0%, IGT was 13,1%, and IFG+IGT was 3,3%, to a cumulative indication
of “prediabetes” of 20,4%. In relation to the deterioration of glyce­
mic control, 60% of individuals initially assessed as IFG+IGT have pro­
gressed to diabetes, while it happened in around 20% of IGT and IFG.
Of normal individuals only 5% progressed to diabetes (T2D). Mean
Fatty Liver Index (FLI) was found to be increasingly higher through­
out disglycemic worsening, in comparison with normal glycemic con­
trol (FLI: 44.5±1.3 for normal subjects versus 56.4±3.1 for IGT, p<0.01;
62.5±4.5 for IFG, p<0.05; 64.3±5.6 for IFG+IGT, p<0.05; 70.2±3.4 for
T2D, p<0.001). In terms of prevalence, fatty liver condition was identi­
fied on 66.0% of individuals with diabetes, and in almost half of people
with “prediabetes” (47.0% of IFG+IGT, 47.6% of IFG, and 44.1% of IGT).
Surprisingly, fatty liver was nonetheless identified on 28.9% of people
with normal glycemic control. Hepatic insulin resistance was shown
to correlate directly with FLI progression (r=0.631). Also, it showed a
correlation with fasting hyperglycemia (r=0,330), and, even stronger,
with 2h post-OGTT hyperglycemia (r=0.543), p<0.0001 for all. This
seems consistent with the decrease in peripheral insulin sensitivity
observed in all disglycemic groups in relation to normal individuals
(from 271.6±6.1 for normal to 200.4±20.1 for IFG, p<0.05; 143.0±3.0
for IGT, p<0.001; 121.5±7.2 for IFG+IGT, p<0.001; and 122.5±5.3 for
T2D, p<0.001).
Conclusion: The liver has a central role in energy homeostasis, and
should be expected to influence not only hepatic glucose fluxes but
also whole-body glucose homeostasis. Here, we have shown that fatty
liver is a prevalent condition in a previously non-diabetic population,
and that it is strongly related to a worsening in glycemic control, both
fasting and postprandial. This leads us to believe that one third of the
normoglycemic population may be particularly prone to develop dis­
glycemia due to a present condition of fatty liver.
603
Can carotid sinus nerve resection be a therapeutic approach for
the treatment of insulin resistance?
M.J. Ribeiro, J.F. Sacramento, M.P. Guarino, S.V. Conde
Farmacologia, CEDOC, Faculdade Ciências Médicas, Universidade No­
va de Lisboa, Lisboa, Portugal
Background and Aims: The carotid bodies (CBs) are peripheral che­
moreceptors which respond to its classical stimulus, hypoxia, increa­
143
10/23/13 12:17 AM
 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
sing the action potential frequency in their sensorial nerve, the carotid
sinus nerve (CSN), leading to an increase in minute ventilation and
sympathetic outflow. Recently, our lab demonstrated that CB is in­
volved in aetiology of insulin resistance (IR) and that CSN resection
prevents the development of IR in rats fed with hypercaloric diets
through sympathoadrenal overactivation. Herein, we tested if blocka­
de of CB activity through CSN resection reverses IR induce by high
sucrose (Hsu) diet.
Materials and Methods: Four groups of Wistar rats, age 9-12 weeks
were used. The control group was fed a sham diet ((7.4% fat+75%
carbohydrate (4% sugar) + 17% protein) and the HSu group was fed
35% sucrose in drinking water. CSN bilateral resection in HSu rats was
performed after 28 days of hypercaloric diet under ketamine (30mg/
kg)/xylazine (4mg/kg) anaesthesia and brupenorphine (10g/kg) anal­
gesia. These animals were maintained under the hypercaloric diet af­
ter CSN denervation. Rats submitted to CSN bilateral resection were
compared with animals submitted to the same surgical procedure
but in which CSN was left intact (sham). Fasting glycemia and insulin
sensitivity were evaluated in conscious rats prior to CSN denervation
and once a week after CSN resection, through an insulin tolerance test
(ITT). After 3 weeks, rats were anaesthetized with pentobarbital and
blood pressure, body weight, visceral and total fat were determined.
Also, blood was collected by heart puncture to quantify insulinemia,
free fatty acids and triglycerides.
Results: Sham procedure did not modify any of the parameters eva­
lua­ted. Insulin sensitivity diminished in HSu rats as the constant of
the insulin tolerance test (KITT) decreased significantly to 2.46±0, 30
from a control value of 4, 39± 0,29. Basal glycemia was significantly
increased in HSu rats (control = 83.33±1.81 mg/dL; HSu = 114.6±12.6
mg/dL). One week after CSN resection, insulin sensitivity increased in
HSu rats and hyperglycemia was completely reversed to control va­
lues. Two weeks after CSN resection normoglycemia was maintained
and insulin sensitivity was completely restored to control values. From
the 2nd to 3rd week normoglycemia and insulin sensitivity were main­
tained, though the animals continued to be submitted to the hyper­
caloric diet. Weight, total and visceral fat were not modified by CSN
resection. HSu diet significantly increased blood pressure and CSN
resection reversed this increase.
Conclusion: Our results demonstrate that CSN resection reverses
diet­induced HT and IR and may represent a potential therapeutic ap­
proach for the treatment of the metabolic syndrome.
605
Therapeutic properties of the vanadium compound, VO(dmpp)2,
by ex vivo and in vivo studies in diabetic GK rats
J. Pelletier1, N. Domingues2, C.-G. Ostenson1, M.M.C. Castro2
1
Dept of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Stock­
holm, Sweden, 2Dept of Life Sciences, University of Coimbra, Coimbra,
Portugal
Background and Aims: Intensive research has been carried out
to find compounds to substitute insulin in treatment of diabetes.
The bis(1,2-dimethyl-3-hydroxy-4-pyridinonato)oxovanadium (IV),
VO(dmpp)2, has shown anti-diabetic effects by ex vivo study in Wistar
(W) rats and in vivo study in obese Zucker rats. We aimed to confirm
the therapeutic properties of VO(dmpp)2 in non-obese diabetic Goto-
Kakizaki (GK) rats.
Material and Methods: The effects of VO(dmpp)2 on glucose uptake
were assessed in W and GK rat adipocytes using [3-3H]-glucose radio­
144
R.INT_Ecos EASD 49th_140-149.indd 144
Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
active assay and compared to the effects of insulin and bis(maltolato)
oxovanadium (IV), BMOV. W and GK rats were treated daily, during
21 days, with VO(dmpp)2 (44 μg/kg) to show its effects on glycemia,
OGTT and insulin signalling pathway using SDS-PAGE.
Results: In adipocytes from both W and GK rats the increase of glucose
uptake, relative to basal value, achieved by 100 μmol/l VO(dmpp)2 (193
± 20% and 254 ± 21%, respectively) and by 500 μmol/l BMOV (152
± 23% and 219 ± 37%, respectively) were similar to an insulin con­
centration of 10 ng/ml (176 ± 14% and 201 ± 29%, respectively) con­
sidered as the normal blood insulin concentration after a meal. Non-
toxic concentrations of 100 and 500 μmol/l of VO(dmpp)2 promoted,
respectively, glucose uptake enhancement of 193 ± 20% and 322 ±
16% (1.9 and 3.2 times higher, respectively, p<0.01 and p<0.001, rela­
tive to basal value) in W adipocytes and 254 ± 21% and 424 ± 37%
(2.5 and 4.2 times higher, respectively, p<0.001 and p<0.001, relative
to basal value) in GK adipocytes. The same concentrations of BMOV
produced a lower glucose uptake effect in both types of adipocytes
(100 μmol/l: 111 ± 20%, not significant; 500 μmol/l: 153 ± 23%, p<0.05,
relative to basal value for W adipocytes, vs 100 μmol/l: 145 ± 26%,
p<0.05 and 500 μmol/l: 219 ± 37%, p<0.01, relative to basal value for
GK adipocytes). Thus, VO(dmpp)2 shows in W and GK rat adipocytes
a better efficiency on glucose uptake compared to BMOV (p<0.01 or
less), which is similar or even higher than that of insulin. In vivo study
shows that after 8 days of treatment, VO(dmpp)2 improved glycemia
in GK rats compared to GK rats treated with placebo (8.4 ± 0.3 vs 10.1
± 0.2 mmol/l, p<0.001). After 21 days of treatment, the body weights
of W and GK rats were not changed by VO(dmpp)2 but this compound
improved glucose tolerance profile in GK rats compared to GK rats
treated with placebo (13.1 ± 0.5 vs 20.6 ± 0.7 mmol/l/min, p<0.001),
despite no increase in plasma insulin levels before and during OGTT.
In W rats, OGTT was not changed by VO (dmpp)2 treatment, however,
plasma insulin levels were significantly lower in animals treated with
this compound when compared to placebo group (0 min: 7.1 ± 1.8 vs
20.6 ± 3.1, p<0.01; 30 min: 29.8 ± 3.7 vs 50.9 ± 7.0, p<0.05; and 120 min:
7.6 ± 1.0 vs 21.2 ± 5.5 μU/ml, p<0.05). In W and GK rats VO (dmpp)2
significantly promoted IRS2 expression (p<0.05) and phosphorylated
AKT (p<0.001 and p<0.05, respectively, relative to respective controls)
and in GK rats reduced the increase of PTP1B expression (p<0.001, rela­
tive to GK treated with placebo) which indicates that these proteins
are targets of VO(dmpp)2 action.
Conclusion: VO(dmpp)2 shows anti-diabetic properties by improve­
ment on glucose uptake, glycemia and OGTT by interaction with the
insulin signalling pathway. These therapeutics properties show that
VO(dmpp)2 is a promising molecule for novel therapy of type 2 dia­
betes.
671
Hypothalamic nitric oxide regulates peripheral insulin bioavai­
lability
F.O. Martins1,2, S. Tovar3, S. Pérez-Sieira3, D. Gonzalez-Touceda3, J.G.
Jones1,4, A. Natali5, C. Diéguez3, M. Macedo4,6
1
Centre for Neurosciences and Cell Biology, University of Coimbra,
Lisbon, Portugal, 2Institute for Interdisciplinary Research, University
of Coimbra (IIIUC), Coimbra, Portugal, 3Centro de Investigación de
Medicina Molecular y Enfermedades Crónicas (CIMUS), Universidad de
Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Spain, 4Portuguese
Diabetes Association (APDP-ERC), Lisbon, Portugal, 5Metabolism Unit,
Department of Internal Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy, 6Centro de
Estudos de Doenças Crónicas, New University of Lisbon, Lisbon, Portugal
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 Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
Background and Aims: The bioavailability of insulin for peripheral
tissues is defined by the rates of insulin secretion and hepatic insu­
lin clearance. Human studies demonstrated that NO is an important
regulator of insulin clearance. Whether the control of insulin clearance
is solely dependent on hepatic mechanisms or also relies on hypo­
thalamic regulation is uncertain. Hypothalamus is a critical regulator
of energy metabolism and endocrine functions. Therefore, we hypo­
thesized that NO production by central/hypothalamic axis regulates
insulin clearance and therefore peripheral insulin bioavailability.
Material and Methods: Male Wistar rats were submitted to brain
surgery using a stereotaxic apparatus to the implantation of the
simple, for intracerebroventricular (i.c.v.), or the double cannulas, for
nucleus specific infusion. After the bregma localization the follow­
ing coordinates were used: Lat: 1.2mm, AP: 1.0mm for lateral ventricle
(i.c.v.), AP: -1.8mm, Lat: +/- 0.4mm, DV: -8.0mm for paraventricular
nucleus (PVN) and AP: -2.52mm, Lat: +/- 0.6mm, DV: -9.2mm for
ventromedial hypothalamus (VMH). Bolus infusions of 250ug/2uL of
L-NAME (or 2uL of saline in the control animals) were performed in
each side of the brain. An oral glucose tolerance test (OGTT) (2g/kg)
was performed 45min after L-NAME bolus infusion. Glycemia was
monitored and blood samples were collected. Insulin and cpeptide
levels in the plasma were quantified. Insulin clearance was evaluated
by the ratio between plasma c-peptide and insulin areas levels across
the OGTT.
Results: Acute L-Name infusion did not affect glycaemia either basal
or upon the OGTT (AUC Ctrl vs. LN: i.c.v.: 949.8 ± 36.8 vs. 921.0 ± 18.2,
n.s.; PVN: 960.5 ± 30.3 vs. 944.4 ± 11.0, n.s.; VMH: 1015.0 ± 68.9 vs.
994.4 ± 44.2, n.s.). After the glucose bolus, both i.c.v. and PVN L-NAME
treated animals demonstrated a decrease in plasma insulin levels (AUC
Ctrl vs. LN: i.c.v.: 14.9 ± 0.8 vs. 10.1 ± 1.4, p<0.5; PVN: 14.8 ± 2.3 vs. 10.3
± 0.9, p<0.5; VMH: 9.3 ± 1.4 vs. 9.6 ± 1.6, n.s.) with no alterations in
c-peptide levels (AUC Ctrl vs. LN: i.c.v.: 13155 ± 984 vs. 13482 ± 1445,
n.s.; PVN: 10167 ± 756 vs. 10596 ± 922, n.s.; VMH: 9744 ± 1550 vs. 10010
± 1039, n.s.). Insulin clearance was calculated and both i.c.v. and PVN
but not VMH nitric oxide synthesis suppression resulted in an increase
in insulin clearance after the glucose bolus (AUC Ctrl vs. LN: i.c.v.: 8574
± 534 vs. 11510 ± 632, p<0.5; PVN: 6514 ± 338 vs. 8044 ± 498, p<0.5;
VMH: 8118 ± 597 vs. 8518 ± 1234, n.s.).
Conclusion: Together these results reveal that after a glucose bolus,
and not in the fasting state, increased levels of nitric oxide in the hypo­
thalamic/PVN region lead to decreased insulin clearance supporting
the hypothesis that hypothalamic function is a regulator of peripheral
insulin bioavailability.
779
Deletion of hepatic ROCK1 prevents steatosis by reducing lipid
synthesis and activating autophagic flux in diet-induced obese
mice
I.S. Lima1,2, H. Huang1, S.-H. Lee1,3, I. Jarak4, J.G. Jones4,5, M.P. Macedo2,5,
Y.-B. Kim1
1
Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Beth Israel Dea­
coness Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA,
2
CEDOC, Faculdade de Ciencias Medicas, Universidade Nova de Lis­
boa, Lisboa, Portugal, 3Division of Endocrinology and Metabolism,
Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea, Republic of, 4Center for Neuroscience and Cell Biology,
Department of Zoology, University of Coimbra, Coimbra, Portugal,
5
Portuguese Diabetes Association Education and Research Center
(APDP-ERC), Lisboa, Portugal
R.INT_Ecos EASD 49th_140-149.indd 145
Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
Background and Aims: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is
associated with obesity and insulin resistance and is a risk factor for
hepatocellular carcinoma. The physiological mechanisms underlying
NAFLD are unclear, although thought to result from impaired lipid ho­
meostasis. Emerging data suggest that Rho-kinase 1 (ROCK1) plays an
important role in regulation of glucose metabolism and insulin sensi­
tivity. However, hepatic functions of ROCK1 have not been addressed.
Autophagy is a highly regulated process in eukaryotic cells and is de­
terminant for cellular homeostasis. The microtubule-associated pro­
tein light chain 3 (LC3) is a key molecule of the autophagy signalling
pathway. Evidence shows that autophagy plays a role in lipid metabo­
lism. However, nothing is known about hepatic ROCK1 functions in the
autophagy signalling pathway. This study determined the physiologi­
cal role of hepatic ROCK1 in regulating lipid metabolism in conjunc­
tion with autophagy signaling.
Materials and Methods: Liver-specific ROCK1-deficient mice (LKO)
fed a high-fat diet were studied. Hepatic lipid metabolism was mea­
sured by NMR and immunohistochemistry. De novo lipogenesis was
determined by using U-14C lactic acid as an indicator of lipogenic rate.
Autophagy was assessed by immunoblotting of Beclin1, Atg7 and LC3
I/II in fast versus fed state.
Results: After 6-12 weeks of high-fat diet, hepatic triglyceride was
decreased in LKO (54.53±2.58 vs. 40.37±3.49 mg/g, p<0.05), as well
as cholesterol (4.96±0.58 vs. 2.86±0.81 mg/g, p<0.05), compared with
control mice. Histological analysis also indicated reduced hepatic
steatosis by ROCK1 deletion. The physiological mechanism underly­
ing this is, in part, due to decreased lipogenesis; loss of ROCK1 caused
a decrease in lipogenic rate (10.46±0.48 vs. 6.75±0.53 nmol/mg/hr,
p<0.001), LKO mice have decreased hepatic triglycerides fractional
synthetic rate in (100.0±9.91% vs. 66.86±7.61%, p<0.05). To determine
whether decreased lipogenesis in LKO could be due to activation of
autophagy, protein levels of autophagy signaling components were
measured. Hepatic Beclin1 and Atg7 were unchanged by ROCK1 dele­
tion. Levels of LC3-I protein in the fast state were decreased by ~40%
(p<0.05) in LKO mice, compared with control mice. This implies eleva­
tion of the autophagic-vesicle associated form LC3-II, suggesting an
increase of the hepatic autophagic flux in LKO mice.
Conclusion: Our data demonstrate that targeted deletion of ROCK1
in liver protects against diet-induced hepatosteatosis in mice. These
effects are most likely due to decreased de novo lipogenesis in hepa­
tocytes. Furthermore, increased autophagic flux in the liver could be
involved in this regulation. Together, our data identify hepatic ROCK1
as important regulator of lipid metabolism in the context of the au­
tophagy signalling pathway.
816
Dietary lipids do not contribute to fructose induced hepatic tri-
glyceride accumulation in mice
P.M. Nunes1, A.J. Wright1, A. Veltien1, J.J.A. van Asten1, C.J. Tack2, J.G.
Jones3, A. Heerschap1
1
Radiology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen,
Netherlands, 2General Internal Medicine, Radboud University Nijme­
gen Medical Centre, Nijmegen, Netherlands, 3Centre for Neuroscien­
ces and Cell Biology, University of Coimbra, Coimbra, Portugal
Background and Aims: Consumption of western diets rich in fat and
fructose - present in soft-drinks - contribute to excessive energy in­
take and development of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). In
these patients, fructose intake is associated with alterations on hepatic
145
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
high energy phosphate (HEP) content. Hepatic fructose metabolism
bypasses key regulatory steps, and “fructolysis” represents an unres­
trained ATP use and a constant supply of acetyl-CoA carbons for de
novo lipogenesis (DNL). Fructose also stimulates the enterocyte se­
cretion of apoB48 and chylomicron formation, which altogether may
expose the liver to greater dietary lipid levels. The aims of this study
were to test in vivo, these hypotheses: 1- lipogenic effects of fructose
are independent of caloric intake; 2- dietary fructose supply disturbs
hepatic HEP content; 3- fructose promotes greater dietary lipid ab­
sorption to hepatic triglyceride (HTG) pool.
Materials and Methods: C57Bl6J mice (n=29) were fed with 60%
fructose or glucose diets for 8 weeks. Caloric intake was determined
for 24h in metabolic cages. Intraperitoneal glucose and insulin tests
were performed (1.5g/Kg and 0.75U/Kg respectively). Abdominal
adipose tissue (WAT) volume was determined by magnetic resonance
imaging (MRI) at 0, 4 and 8 weeks of diets. Intracellular lipid pools
in muscle and liver were determined at the same dietary time points
by 1H magnetic resonance spectroscopy (MRS). Intramyocellular lipids
(IMCL) were normalized to total creatine (tCr) and HTG was normali­
zed to water (%). Hepatic HEP content was determined by 31P MRSI
after 6 weeks of diets. Dietary lipid incorporation into HTG was deter­
mined 5h after a bolus of [U-13C]algal lipids (5g/Kg) by 1H{13C}MRS.
Contribution of DNL to HTG pool was determined by 2H nuclear mag­
netic resonance (NMR) using 2H2O as tracer (21g/Kg).
Results: Caloric intake was similar between the fructose and glu­
cose fed mice (0.31±0.08 vs 0.47±0.13Kcal/gbw/24h). After 8 weeks
of diet glucose tolerance was decreased in both mice groups (p<0.05
vs baseline). Glucose clearance was similar between the mice groups.
Throughout the course of the diets, glucose and fructose fed mice
had a constant WAT volume of ~4%. IMCL/tCr ratios were unalte­
red after 8 weeks of diet, range [1.4-1.9] for fructose and [1.5-2.0] for
glucose fed mice. HTG levels were more elevated after 8 weeks of
fructose (3.2±2.0% vs 7.8±2.4%) than after glucose diet (2.4±1.2%
vs 4.8±2.5%), p<0.05. The contribution of dietary lipids to the HTG
pool was 1.6±0.8% vs 2.2±1.1%, respectively for fructose and glucose
fed mice. Simultaneously, DNL contributed to 2.5±1.5% vs 1.1±0.7% of
HTG pool in fructose and glucose fed mice, p=0.01. Hepatic ATP levels
were 1.9±1.1mM vs 1.6±1.2mM and inorganic phosphate levels were
2.9±0.7mM vs 3.0±1.4mM for fructose and glucose fed mice respec­
tively. These data show that fructose diet did not alter HEP content
differently from glucose diet.
Conclusion: Independently of the caloric intake, fructose diet spe­
cifically induced HTG accumulation but abdominal adipose tissue and
IMCL levels remained unaltered. HTG accumulation is better explained
by fructose stimulation of DNL rather than by an increase of dietary
lipid absorption. Fructose diet did not alter hepatic HEP content.
827
Cyclosporin A and tacrolimus impair dynamics of GLUT4 traffic
in insulin-responsive cells
M.J. Pereira1,2, J. Palming3, M. Rizell4, M. Aureliano5, E. Carvalho2, M.K.
Svensson3, J.W. Eriksson1,6
1
Uppsala University, Department of Medical Sciences, Uppsala, Swe­
den, 2Center of Neuroscience and Cell Biology, University of Coimbra,
Coimbra, Portugal, 3Dept of Molecular and Clinical Medicine, Sahlg­
renska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 4Dept of Surgery,
Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 5Center of Ma­
rine Sciences, FCT, University of Algarve, Faro, Portugal, 6AstraZeneca
R&D, Mölndal, Sweden
146
R.INT_Ecos EASD 49th_140-149.indd 146
Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
Background and Aims: The calcineurin inhibitors cyclosporin A (CsA)
and tacrolimus (FK), are immunosuppressive agents (IAs) frequently
used after transplantation and they are associated with several side ef­
fects including hyperglycaemia and new-onset diabetes. However, the
mechanism for glucose intolerance is not known and the direct effects
of the IAs on insulinresponsive cells including human adipocytes have
not been well characterized previously.
Materials and Methods: Glucose uptake and protein expression of
insulin signalling proteins were measured in human isolated adipo­
cytes, obtained from 42 non-diabetic volunteers, incubated in the
absence and presence of either CsA or FK and insulin (1000 μU/mL).
Effects of either CsA or FK on cellular distribution of GLUT4 in hu­
man preadipocytes differentiated into adipocytes and in 3T3-L1 adi­
pocytes, was evaluated by immunohistochemistry and fluorescence
microscopy. In addition, effects of CsA or FK on endocytotic and exo­
cytotic rates of the GLUT4 transporter were studied in L6 myoblasts
stably expressing GLUT4 with an exofacially directed Myc-tag, by an
enzyme-linked immunosorbent-like assay.
Results: CsA and FK had a concentration dependent-inhibitory effect
on basal and insulin-stimulated 14C-glucose uptake in human adipo­
cytes (up to 40% reduction, p<0.05). Although the phosphorylation
of the insulin receptor at Tyr1146 was inhibited by CsA and FK, phos­
phorylation and/or protein levels of insulin signalling proteins (IRS1/2,
p85-PI3K, PKB, AS160, mTORC1) and GLUT4 and 1 content were not
changed. Furthermore, CsA or FK reduced the insulin-induced redis­
tribution of GLUT4 to the cell surface of differentiated human adipo­
cytes (~60%, p<0.05) and 3T3-L1 adipocytes. In addition, CsA and FK
similarly reduced the cell surface levels of GLUT4 in L6 muscle cells and
increased the GLUT4 endocytosis rate, by up to 30%, with no change
in exocytosis rate.
Conclusion: In conclusion, these results suggest that therapeutic con­
centrations of cyclosporin A and tacrolimus, inhibit glucose uptake by
removing GLUT4 from the cell surface via increased endocytosis and
this is independent of the insulin signalling cascade. The described ef­
fects of immunosuppressive agents in adipocytes and other insulin-
sensitive cells may contribute to the development of insulin resistance
and new-onset diabetes associated with immunosuppressive therapy.
831
Anti-oxidant and anti-inflammatory properties of HDL are in-
hibited by apolipoprotein A-I antibodies isolated from type 2
diabetes patients
J.R. Batuca1, F. Paula1,2, C. Favas2, M.C. Amaral1,2, J. Delgado Alves1,2
1
Farmacologia, CEDOC, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade
Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal, 2Serviço de Medicina IV, Hospital
Fernando da Fonseca, Amadora, Portugal
Background and Aims: Several evidences points the a role for islet
inflammation in pathogenesis of type 2 diabetes. HDL suppression
of the lipid induced macrophage inflammation enhances insulin sen­
sitivity. Moreover infusions of recombinant HDL in patients with type
2 diabetes increase the anti-inflammatory properties of the resulting
plasma HDL fraction. Recently, our group identified the presence of an­
tibodies towards HDL and its main apolipoprotein (ApoA-I) in patients
with type 2 diabetes. Herein we intend to investigate the effect of anti-
ApoA-I (aApoA-I) antibodies isolated from patients with type 2 diabe­
tes in the antiinflammatory and anti-oxidant activities of HDL in vitro.
Materials and Methods: aApoA-I antibodies were isolated from
patients serum by immunoaffinity chromatography using an HiTrap
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 Ecos do “49th EASD Annual Meeting”
NHS- activated HP (1 mL) column. A possible inhibitory effect of aApo
A-I antibodies on paraoxonase 1 (PON1) activity was addressed by per­
forming dose dependent inhibition assays by incubating HDL (100 μg/
mL) plus aApo A-I antibody (0.001-10μg/mL) isolated from patients.
PON1 activity was assessed by quantification of nitrophenol formation
by spectrophotometry. To investigate the effect aApo A-I antibodies
on the expression of vascular adhesion molecules (VCAM-1), HUVECs
were incubated with human HDL (1.6 mg/mL) without or with aApoA-I
antibodies (50 μg/mL) isolated from patients serum and/or TNF-α (10
ng/mL). Expression of VCAM-1 was assessed by flow cytometry using a
fluorescein-conjugated mouse monoclonal anti-human VCAM-1.
Results: PON1 activity was inhibited in a dose-dependent fashion
from 5% to 37% by the aApoA-I antibodies isolated from patients,
after correction for a non-specific human IgG used as control. Pre-
incubation of HDL with aApo A-I antibodies abrogated the inhibitory
effect of HDL on VCAM-1 expression, in more than 65%, when com­
pared with the non-specif human IgG.
Conclusion: This study shows that aApo A-I antibodies isolated from
patients with type 2 diabetes inhibit HDL-associated anti-oxidant
and antiinflammatory properties in vitro, and may contribute to the
pathogenesis of type 2 diabetes.
1025
Insulin lispro mix 25/75 twice daily (LM25) vs basal insulin
glargine once daily and prandial insulin lispro once daily (BP) in
type 2 diabetes: insulin intensification
F.J. Tinahones1, J.L. Gross2, A. Onaca3, Z. Zhou4, S. Cleall5, A. Rodriguez6
1
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, Spain, 2Hospital
de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 3Pelican Hospital
of Oradea, Oradea, Romania, 4Diabetes Center, Institute of Metabolism
and Endocrinology, The Second Xiangya Hospital and Key Laboratory
of Diabetes Immunology, Changsha, China, 5Eli Lilly, Windlesham, UK,
6
Lilly Spain, Alcobendas, Spain
Background and Aims: Recent ADA/EASD consensus statements
consider different approaches for intensifying insulin therapy in T2D.
Head-to-head data comparing premixed insulin analogs vs addition
of prandial insulin in patients inadequately controlled on a basal-only
insulin regimen (BO) are lacking. We compared efficacy and safety of
two insulin intensification strategies (LM25 vs BP) in patients inade­
quately controlled on once-daily basal insulin glargine + metformin
and/or pioglitazone.
Materials and Methods: This multinational, randomised, open-label,
parallel-arm, phase IV trial compared efficacy and safety of LM25 and
BP (+ metformin and/or pioglitazone) over 24 weeks in patients with
T2D and HbA1c 7.5-10.5% despite BO and fasting plasma glucose ≤6.7
mmol/L (>6.7 mmol/L if basal insulin could not be further titrated).
Primary objective was to assess non-inferiority (NI) of LM25 vs BP (NI
margin 0.4%, two-sided significance level 0.05, using likelihood-based
mixed model repeated measures analysis).
Results: Patients [mean (SD) age 57.5 (9.52) years] from 11 countries
were randomised to LM25 (n=236) or BP (n=242) [mean (SD) baseline
HbA1c 8.65 (0.79)% and 8.60 (0.75)%, respectively]. Estimated change
[least squares (LS) mean (95% CI)] in HbA1c at 24 weeks was -1.30
(-1.44, -1.16)% units with LM25 and -1.08 (-1.22, -0.94)% units with BP.
NI was shown between the two treatment strategies [LS mean (95%
CI) treatment difference -0.22 (-0.39, -0.05)]; gated superiority assess­
ment showed a statistically significant advantage for LM25 (p=0.010).
LS mean (95% CI) daily self-monitored blood glucose (SMBG) levels
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148
fell to 8.03 (7.82, 8.23) mmol/L with LM25 and to 8.14 (7.93, 8.35)
mmol/L with BP at 24 weeks. Glycaemic variability, measured using
SMBG, did not differ between treatments during the study. Overall,
mean (SD) rates of documented symptomatic (≤3.9 mmol/l) and noc­
turnal hypoglycaemia were 7.21 (14.55)/year and 1.54 (4.58)/year with
LM25 and 7.72 (15.67)/year and 1.82 (5.25)/year with BP, respectively; 2
patients experienced severe hypoglycaemia (both with LM25; neither
required treatment discontinuation). LS mean (95% CI) bodyweight
increase at 24 weeks was 1.13 (0.75, 1.52) kg with LM25 and 0.50 (0.11,
0.89) kg with BP (p=0.018). Total mean (SD) daily insulin doses were
53.1 (24.6) IU with LM25 and 50.8 (22.0) IU with BP at last visit. Insulin
Treatment Satisfaction and Perception about Medications-Diabetes 21
questionnaires data at last visit showed no statistically significant dif­
ferences between treatments.
Conclusion: In patients with T2D inadequately controlled on once-
daily basal insulin glargine + metformin and/or pioglitazone, intensi­
fication with either LM25 or BP improved glycaemic control, although
HbA1c reduction was greater with LM25 than with BP. Both regimens
were similarly tolerated. LM25 is therefore a valid strategy to intensify
insulin treatment in patients inadequately controlled with a BO.
1253
The impact of impaired renal function on the prediction of dia-
betic foot complications: Should it be included on foot risk clas-
sifications?
M. Monteiro-Soares1, D. Martins-Mendes2,3, M. Dinis-Ribeiro1, R. Gui­
marães4, A. Távora4, E. Lemos4, J. Sobral4, I. Duarte4, J. Campos-Lemos4,
D. Brandão4, M. Madureira4, M. Ribeiro4, M. Oliveira4
1
CIDES / CINTESIS - Health Information and Decision Sciences Depart­
ment (U753-FCT), Faculty of Medicine of the University of Porto, Porto,
Portugal, 2Internal Medicine Department, Centro Hospitalar de Vila
Nova de Gaia / Espinho EPE, Vila Nova de Gaia, Portugal, 3Dept of Bio­
chemistry (U38-FCT), Faculty of Medicine of the University of Porto,
Porto, Portugal, 4Endocrinology, Diabetes and Metabolism - Diabetic
Foot Clinic, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho EPE, Vila
Nova de Gaia, Portugal
Background and Aims: Impaired renal function is considered a
power­ful risk factor for diabetic foot complications; such as peripheral
vascular disease (PVD), diabetic foot ulcer (DFU) and lower extre­mity
amputation (LEA). Nevertheless, it was seldom assessed and never
in­cluded in the diverse diabetic foot risk stratification systems (RSS).
Thus, we aim to evaluate the role of impaired renal function in DFU
development at 3 years.
Materials and Methods: A retrospective cohort study was conducted
on consecutive patients with diabetes without active DFU attending
our Diabetic Foot Clinic from 01/2007 to 12/2009 [n=551, 47% male,
mean age of 65 years (± 11), diabetes duration of 16 years (± 11) and
HbA1c of 8% (± 2%); 98% had type 2 diabetes and 40% used insulin].
Baseline characteristics and all variables included in RSS were collec­
ted from the clinical file by one investigator. Subjects were followed
for at least 3 years or until death. Clinical characteristics and outcomes’
comparison was conducted between those with chronic kidney di­
sease (CKD) stage 4 or 5 and the remaining subjects, using the 2013
American Diabetes Association (ADA) classification.
Results: Within a median follow-up of 36 months (range 1-36), 164
subjects (30%) developed a DFU, 33 (6%) required LEA and 75 (14%)
died. Those with CKD stage 4 or 5 (n=26, 5%) were more frequently
insulin treated, presented longer diabetes duration, physical impair­
147
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 141-148 Ecos do “49th EASD Annual Meeting”

ment, foot deformity, diabetic peripheral neuropathy (DPN) using
tuning fork and DFU or LEA history. Variables associated with DFU oc­
currence were older age, longer diabetes duration and higher HbA1c
value; male gender; physical and visual impairment; CKD stage 4 or
5; presence of onychomycosis, foot deformity, DPN diagnosis [using
Semmes-Weinstein monofilament (SWM) and tuning fork] and symp­
toms, PVD (diagnosed by pulses palpation), intermittent claudication,
previous DFU and previous LEA. In multivariate analysis, only HbA1c
value, physical impairment, foot deformity, SWM altered sensation,
intermittent claudication and previous DFU maintained statistical sig­
nificance. Neither considering estimated glomerular filtration rate as a
continuous variable nor using different cut-offs of CKD stages [namely
stage 5 (dialysis) vs remaining; stages 4 or 5 vs remaining or stage 0
or 1 vs stages 2 or 3 vs stages 4 or 5] an independent association with
DFU was maintained.
Conclusion: So far, only 4 studies assessed nephropathy’s impact on
DFU risk without consensual results. This is the first study using the
recently modified CKD’s ADA classification and multivariate analysis
adjusting the results for other relevant variables. We believe that ne­
phropathy should not be included in foot RSS as it can potentially be
a confounding variable. However, prospective studies in inception and
larger cohorts should be conducted.
1265
Type 1 diabetes and pregnancy: continuous subcutaneous insu-
lin infusion systems versus multiple daily injection therapy
higher in the group with CSII (84.2% versus 51.6%, p=.02). No diffe­
rences were observed in diabetic chronic complications (nephropa­
thy and retinopathy). Prepregnancy A1C was similar in both groups
(8%±1.5 in pump group and 7.9%±1.5 in MDI). The metabolic control
was similar in the 2 groups, except for the 2nd trimester, when a sig­
nificant improvement in the pump group was observed (7.1%±0.8 ver-
sus 7.3%±1.2, 6.2%±0.5 versus 6.7%±1, 6.7%±0.7 versus 6.6%±1). The
pregnancy-induced hypertension was higher in pregnant women with
pump (27.8% versus 5.3%, p=.007), the occurrence of preeclam­psia
was similar. Preterm delivery occurred in 52.6% of pregnant women
with CSII versus 27.9% with MDI (p=.045). The percentage of caesa­
rean sections was high in both groups and related to the longer dura­
tion of diabetes (p=.01); CSII 73.7% versus 60.7% (p=ns). Birth weight
did not differ between groups (3563g±675 versus 3514g±513). Birth
weight >4000g occurred in 26.3% in the pump group versus 13.1%
(p=ns). These differences remained regardless of the duration of dia­
betes. The morbidity and neonatal malformations were similar in both
groups.
Conclusion: These data show that the metabolic control and fetal
prognosis did not differ significantly with these two modalities of
intensive insulin therapy. Both were effective in improving maternal
glycemic control. However pregnancy-induced hypertension and
preterm delivery were higher in women with CSII. The use of infusion
pump in pregnancy should be decided on an individual basis taking
into account not only the glycemic balance as well as other factors
that may determine the maternal-fetal prognosis.

J. Saraiva1, S. Paiva1, L. Ruas1, L. Barros1, C. Baptista1, M. Melo1, M. Alves1,

S. Gouveia1, C. Moreno1, D. Guelho1, E. Marta2, L. Gomes1, P. Moura2,
F. Carrilho1
1
Serviço de Endocrinologia - Centro Hospitalar e Universitário de
Coim­bra, Coimbra, Portugal, 2Serviço de Ginecologia e Obstetrícia -
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

Background and Aims: Intensive insulin therapy through multiple

daily doses of insulin (MDI) or subcutaneous insulin infusion (CSII)
contributes to obtain good metabolic control and thus decrease the
risk of maternal and fetal complications during pregnancy in DM1. This
study aims to evaluate and compare the CSII and MDI therapy during
pregnancy.
Materials and Methods: Retrospective analysis of data of pregnan­
cies in women with type 1 diabetes followed in Endocrinology-Obste­
trics Department since 2005 treated with CSII and MDI. We evaluated
metabolic control (A1C), maternal and fetal outcomes. Statistical ana­
lysis program SPSS 18.0 was used.
Results: We followed 18 pregnant women (19 pregnancies) treated
with CSII and 65 with MDI, mean age 30.4±4.3years and 29.3±4.6years,
respectively. Mean duration of diabetes 17±6.7years, with CSII, and
11.7±6years with MDI (p=.006). The pre-conception counseling was

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 PÁGINA DA SPD
Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (3): 149 S P D P A G E

> NOTÍCIAS
Bolsa Dr. M.M. Almeida Ruas SPD/Novonordisk

Por unanimidade, o júri da Bolsa Dr. M.M. Almeida Ruas, constituído por Prof. Doutor José Luís Medina (Presidente
da SPD), Dr. José Silva Nunes, Dr. André Carvalho, Dra. Sandra Paiva e Dr. Marcin Kozarzewski, pelo Departamento
Médico da Novo Nordisk, decidiu atribuir a Bolsa Dr. M.M. Almeida Ruas SPD/Novonordisk ao trabalho intitulado
“The Role of CB1 Cannabinoid Receptors in Neuropathic Pain” da autoria da Dra. Eugénia Carvalho.

Forum Diabetes

O próximo Forum Diabetes será no dia 16 de Novembro e terá como Presidente o Dr. Jorge Dores.

11º Congresso Português da Diabetes

O 11º Congresso Português da Diabetes será realizado em Vilamoura com data provável 6 a 9 de Março de 2014.
Terá como Presidente o Dr. Rui Duarte.

> AGENDA DE CONGRESSOS

2013
5º Simpósio de Diabetes do Algarve
22 e 23 de Novembro
Local: Hotel Tivoli Almansor

World Diabetes Congress

2 a 6 de Dezembro
Local: Melbourne, Austrália
Informações: http://www.idf.org/worlddiabetescongress/

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