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2019;69(5):448---454
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
www.sba.com.br
ARTIGO CIENTÍFICO
a
University of Patras, School of Medicine, Division of Infectious Diseases, Patras, Grécia
b
University Hospital of Lausanne, Department of Infectious Diseases, Lausana, Suíça
c
University of Patras, School of Medicine, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Patras, Grécia
PALAVRAS-CHAVE Resumo
Unidade de Justificativa e objetivos: A hemorragia subaracnoidea é uma causa importante de morbidade
Tratamento Intensivo; e mortalidade. O objetivo do estudo foi determinar os preditivos de mortalidade entre os
Transferência pacientes com hemorragia subaracnoidea internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.
inter-hospitalar; Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes com hemorragia subaracnoidea internados na Uni-
Choque séptico; dade de Terapia Intensiva de nossa instituição de 2009 a 2015. Os dados foram coletados do
Bactérias produtoras banco de dados eletrônico da Unidade de Terapia Intensiva e de revisões dos prontuários dos
de carbapenemases; pacientes.
Hipernatremia Resultados: Incluímos no estudo 107 pacientes com hemorragia subaracnoidea. A ruptura de
aneurisma foi a causa da hemorragia subaracnoidea em 76 pacientes (71%). A mortalidade
geral foi de 40% (43 pacientes) e esteve significativamente associada ao choque séptico, desvio
da linha média na tomografia computadorizada, transferência inter-hospitalar, pneumonia por
aspiração e hipernatremia durante as primeiras 72 horas de internação na Unidade de Tera-
pia Intensiva. A análise multivariada dos pacientes com hemorragia subaracnoidea pós-ruptura
de aneurisma revelou que a mortalidade esteve significativamente associada ao choque sép-
tico e hipernatremia nas primeiras 72 horas de permanência na Unidade de Terapia Intensiva,
enquanto o tratamento precoce do aneurisma (clipagem ou embolização endovascular) nas
primeiras 72 horas foi identificado como preditivo de um bom prognóstico.
Conclusões: Os pacientes com hemorragia subaracnoidea transferidos apresentaram taxas
menores de sobrevivência. Choque séptico e hipernatremia foram complicações importantes
entre os pacientes gravemente enfermos com hemorragia subaracnoidea e foram associados ao
aumento da mortalidade.
© 2019 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2019.06.004
0034-7094/© 2019 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Fatores de risco para mortalidade após hemorragia subaracnoidea 449
Tabela 1 Análise univariada e multivariada dos preditivos de moralidade de todos os pacientes com hemorragia subaracnoidea
admitidos em UTI
Características Análise univariada Análise multivariada
da linha média na TC (p = 0,036; OR = 3,8; IC 95% 1,1---12,9), vs. 30%; p = 0,030). Essa diferença provavelmente ocorreu
transferência inter-hospitalar (p = 0,008; OR = 5,1; IC 95% devido ao fato de nossa instituição ser o único hospital
1,5---17,0), pneumonia por aspiração na admissão (p = 0,031; universitário terciário do sudoeste da Grécia que recebe
OR = 21,2; IC 95% 1,3---340,1) e hipernatremia durante as pacientes de hospitais regionais a uma distância de até
primeiras 72 horas em UTI (p < 0,001; OR = 22,1; IC 95% 280 km. Em um estudo anterior, a distância mediana da
4,6---105,5). transferência foi de 12 km (variação de 2---256 km), enquanto
As análises univariadas e multivariadas para prediti- em nossa coorte a distância mediana foi de 95 km (variação
vos de mortalidade nos pacientes com HSA aneurismática de 12---280 km).12 Em nosso estudo, a taxa de mortalidade
(n = 76) são apresentadas na tabela 2. A análise multiva- aumentou proporcionalmente à distância da transferência
riada dos pacientes com HSA aneurismática revelou que a inter-hospitalar (fig. 1). Essa transferência de pacientes
mortalidade esteve significativamente associada ao choque gravemente enfermos, juntamente com a potencial ins-
séptico (p < 0,001; OR = 156,9; IC 95% 9,5---2586,8) e hiper- tabilidade dos sinais vitais por um período de tempo,
natremia durante as primeiras 72 horas de permanência em atrasou de modo significativo as intervenções cirúrgicas
UTI (p = 0,013; OR = 23,8; IC 95% 2,0---290,7), enquanto o imediatas. Embora os pacientes transferidos e não transfe-
tratamento do aneurisma (clipagem ou embolismo endo- ridos não tenham apresentado diferença no escore GCS na
vascular) dentro de três dias (p = 0,002; OR = 0,019; IC 95% admissão, os pacientes transferidos apresentaram pior resul-
0,002---0,230) foi identificado como preditivo de um bom tado neurológico ao dar entrada na emergência, conforme
prognóstico. demonstrado pelas taxas mais altas de coma e escores GCS
Como a transferência de pacientes esteve associada ao mais baixos na intubação. A falha na intubação dos pacientes
aumento da mortalidade, uma análise foi feita para identifi- transferidos levou a porcentagens mais altas de pneumonia
car os fatores que diferiram entre os pacientes transferidos por aspiração (17% vs. 4%; p = 0,063), o que por sua vez foi
(n = 60) e os diretamente admitidos (n = 47) em nossa UTI significativamente associado à redução da sobrevivência.
(tabela 3). Entre os 60 pacientes transferidos, 27 foram intu- A intervenção imediata e oportuna (nos primeiros três
bados antes da transferência, enquanto 23 dos 33 pacientes dias de apresentação) foi independentemente associada
intubados no UGHP pioraram seus escores GCS durante a a um melhor resultado. A intervenção precoce (clipagem
transferência e, embora uma indicação de intubação tenha ou embolização endovascular) foi considerada uma opção
sido atendida (GCS < 9), os pacientes foram intubados na para todos os pacientes com HSA, mesmo para aqueles
chegada. A análise multivariada revelou que a mortalidade com baixa probabilidade de sobrevivência. No passado, essa
na UTI (p = 0,008; OR = 4,3; IC 95% 1,5---12,5), o ECG ≤ 7 na era uma opção apenas para os pacientes com melhores
intubação (p = 0,010; OR = 1,4; IC 95% 1,1---1,9) e o grau WFNS resultados neurológicos. O efeito da intervenção oportuna
≥ 4 (p = 0,001; OR = 79,0; IC 95% 6,6---945,8) foram associ- no resultado da HSA aneurismática foi demonstrado em
ados à transferência de pacientes, enquanto os pacientes estudos anteriores.3,4 Em uma metanálise anterior da HSA
diretamente internados apresentaram taxas significativa- aneurismática de grau baixo, os pacientes que receberam
mente mais altas de craniotomia descompressiva (p = 0,007; tratamento ultraprecoce (cirúrgico ou endovascular) den-
OR = 0,156; IC 95% 0,041---0,599). A taxa de mortalidade tro de 48 horas após ictus apresentaram melhor resultado
progrediu proporcionalmente à distância da transferência neurológico.13 Em nosso estudo, a embolização do aneu-
(r = 0,586; p = 0,047), conforme ilustrado na figura 1. A pre- risma foi a abordagem preferida para o tratamento da HSA
cisão das ferramentas de avaliação médica Apache II, Saps aneurismática, embora ambas as técnicas (cirúrgicas ou
II, Sofa, H&H, WFNS e GCS para prever a mortalidade após a endovasculares) tenham demonstrado eficácia comparável.
intubação foi de 0,679; 0,617; 0,692; 0,791; 0,725 e 0,745; Quando o desempenho dos escores de gravidade na
respectivamente. admissão foi comparado, o grau H&H mostrou mais precisão
para prever a mortalidade em UTI comparado aos escores
Discussão gerais de gravidade (Apache II, Saps II, Sofa) ou escalas de
classificação mais específicas (GCS e WFNS). A precisão des-
No presente estudo, a HSA foi responsável por 4% de todas sas ferramentas no presente estudo pode ser menor que a
as internações em UTI e a taxa de mortalidade foi de 42%, encontrada anteriormente, provavelmente devido ao fato
superior à relatada em outros estudos.1,2 É importante reco- de um número limitado de pacientes com bons escores ter
nhecer que a taxa de pacientes que apresentaram maior sido admitido em UTI.14 Como mostrado anteriormente, já
gravidade da doença foi mais alta, conforme mostrado pelos que nenhuma ferramenta de avaliação mostrou superiori-
escores medidos (45% dos pacientes com grau H&H ≥ 4 e 77% dade significativa na previsão dos desfechos dos pacientes
com grau WFNS ≥ 4). com HSA, todas as ferramentas acima mencionadas podem
Outro fator importante que influenciou negativamente ser usadas para prever os resultados e orientar os clínicos.6
a sobrevivência foi a transferência inter-hospitalar, como Em consonância com estudos anteriores, os distúrbios na
mostrado na análise multivariada. Há resultados conflitantes concentração de sódio foram frequentes durante o curso
sobre o efeito da transferência para centros especiali- da HSA, com hipernatremia associada a mau resultado.15,16
zados na taxa de mortalidade,5 estudos mais recentes Em nosso estudo, a hipernatremia nas primeiras 72 horas
concluíram que os pacientes submetidos à transferência de permanência ocorreu em 24% dos pacientes, resultado
inter-hospitalar apresentaram taxa de mortalidade seme- comparável ao de estudos anteriores (12%---22%), e foi sig-
lhante à dos que foram diretamente admitidos em um centro nificativamente associada ao aumento da mortalidade em
especializado.9,11 Contraditoriamente, em nosso estudo os todos os pacientes com HSA e no subgrupo daqueles com
pacientes transferidos apresentaram pior resultado (52% HSA aneurismática.16
452 M. Papadimitriou-Olivgeris et al.
Tabela 2 Análise univariada e multivariada dos preditivos de moralidade dos pacientes com hemorragia subaracnoidea aneu-
rismática admitidos em UTI
Características Análise univariada Análise multivariada
Tabela 3 Análise univariada e multivariada das diferenças entre os pacientes admitidos diretamente comparados aos pacientes
transferidos
Características Análise univariada Análise multivariada
A HSA é uma causa comum da síndrome da resposta HSA aneurismática. Em um estudo anterior de hemor-
inflamatória sistêmica (SRIS), portanto a distinção entre ragia subaracnoidea aneurismática espontânea, a sepse
SRIS e infecção verdadeira continua a ser um desafio foi associada a uma taxa mais alta de mortalidade.18 A
clínico. Durante a permanência em UTI, 49 pacientes principal preocupação nas UTIs gregas é que a maioria
(46%) desenvolveram sepse, enquanto o choque séptico dessas infecções é provocada por bactérias gram-negativas
afetou 26 deles (24%). Essas taxas foram superiores às resistentes aos carbapenêmicos (26 pacientes; 53%), que
relatadas anteriormente.17 O choque séptico foi um pre- foram associadas a altas taxas de mortalidade devido às
ditivo independente de mortalidade em UTI para todos os nossas limitadas opções antimicrobianas.19 Como houve
pacientes com HSA e para o subgrupo de pacientes com uma disseminação mundial das bactérias gram-negativas
454 M. Papadimitriou-Olivgeris et al.
100
Referências
80
1. Chang TR, Kowalski RG, Carhuapoma JR, et al. Impact of case
volume on aneurysmal subarachnoid hemorrhage outcomes. J
Crit Care. 2015;30:469---72.
Mortalidade (%)