DISCIPLINA MED 196

Técnicas de sutura

Os fios de sutura cirúrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar
vasos sangüíneos e aproximar tecidos, em ações de ligar e suturar. Surgiram e foram
desenvolvidos ao longo dos séculos em função da necessidade de controlar hemorragias e
também de favorecer a cicatrização de ferimentos ou incisões por primeira intenção.
Desde a antiguidade, um grande número de materiais de sutura foi testado e
utilizado, tais como fibras vegetais, tendões, intestinos de vários animais, crina de cavalo,
filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menções mais antigas ao ato de suturar está
registrada no papiro egípcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.
O conceito de ligadura e sutura está também registrado nos escritos de Hipócrates
e Galeno. Atribui-se ao médico árabe Rhazes a introdução da palavra kitgut, em 900 d.C.,
para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbívoros, utilizados
como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.
Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura
cirúrgica mais conhecido em todos os tempos
Muitos séculos se passaram e persistiu a idéia de que toda ferida deveria ser
estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrização. Ambroise Paré, no século XVI,
foi um dos primeiros cirurgiões a acreditar na capacidade de regeneração dos tecidos
vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, além de difundir a ligadura, em
substituição à cauterização com azeite fervente. No século XIX, o médico americano
Philipe S. Physick, através de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de
um fio que cumprisse sua função e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos
circundantes.
Ao final do mesmo século, Joseph J. Lister introduziu métodos para redução da
infecção cirúrgica, inclusive a desinfecção dos fios em solução de ácido carbólico ou fenol.
Ele foi também pioneiro na utilização de Ácido Crômico para aumentar a resistência do
Catgut à absorção. Com o advento da industrialização, materiais como a Seda e o Algodão
tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha.Em 1900, já se dispunha
de Catgut em tubo de vidro mergulhado em solução esterilizante. A partir da Primeira
Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos métodos de esterilização mais seguros, como
o Cobalto 60, além de materiais sintéticos para a confecção dos fios de sutura cirúrgica.
Por volta de 1940 começou a utilização da Poliamida e Poliéster, em 1962 do
Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvíveis de origem sintética
começaram a ser comercializados. Assim começou a tendência de se utilizar uma
variedade de fios para sutura cirúrgica esterilizados, com agulhas pré-instaladas e
fornecidos para pronto uso.
Os fios utilizados para sutura e ligadura cirúrgica estão divididos em 2 grandes
grupos: absorvíveis e inabsorvíveis. Os fios absorvíveis perdem gradualmente sua
resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem
animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintéticos multi ou monofilamentares (Poliglactina,
Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvíveis se mantém no tecido onde foram
implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Aço), vegetal (Algodão ou
Linho) ou sintéticos (Poliamida, Poliéster, Polipropileno). Suas características e
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propriedades são definidas por órgãos oficiais e associações normatizadoras. No Brasil
temos a Farmacopéia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associação Brasileira
de Normas Técnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada
sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material está
sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgião busca encontrar o Fio
Ideal.
Características:
• alta resistência à ruptura permitindo o uso de diâmetros menores;
• boa segurança do nó;
• baixa reação tecidual;
• não favorecimento da instalação ou continuidade de um processo infeccioso;
• manutenção das bordas da incisão aproximadas até a fase proliferativa da
cicatrização;
• boa visualização no campo operatório;
• desaparecer do tecido onde foi implantado quando não for mais necessário.

As suturas são realizadas para dois propósitos: manter coaptação das bordas
da ferida e resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adquira a sua
própria força de tensão . Normalmente nos primeiros 4 dias, esta força intrínseca é
praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma já
ultrapassa 20%. A complicação mais relacionada com a falha técnica é a deiscência,
e são numeradas quatro causas básicas: uso de sutura absorvível que se enfraquece
muito rápido, quando o fio de sutura se rompe, quando os nós da sutura de desatam
ou quando os fios cortam os tecidos que os apoiam.
Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de
importância comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatória nos tecidos,
o comportamento do material na presença de infecção, sua durabilidade e sua
facilidade de manuseio.Os fios são divididos em categorias de acordo com alguns
parâmetros e podem ser absorvíveis e inabsorvíveis, que são subdivididos em
sintéticos ou naturais e em multifilamentares ou monofilamentares .

Os materiais de sutura inabsorvíveis são a Poliamida, o Polipropileno, seda,

algodão, poliéster, e outros. As suturas absorvíveis incluem o catgut (feito da
submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut
cromado (catgut banhado em sais de cromo), além de polímeros sintéticos como o
Ácido Poliglicólico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o
Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintéticos são absorvidos por hidrólise e,
os diferentes tipos de categute por digestão enzimática ou fagocitose.

Todas as suturas causam variável grau de reação inflamatória nos tecidos as

quais são implantadas, parte pelo trauma de inserção e parte pelas suas
propriedades fisicoquimicas. A resposta inflamatória crescente verificada nos fios
multifilamentares tanto absorvíveis ou inabsorvíveis pode ser atribuida aos vários
filamentos que se entrelaçam, que num meio potencialmente contaminado pode
favorecer a persistência de bactérias. Os fios monofilamentares, comprovadamente
levam a menor reação inflamatória.

As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que não sobrem
espaços entre as partes a serem unidas, assim como o tecido não deve ser
tensionado pelos pontos dados.
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Instrumentos

Os bisturis podem ser totalmente descartáveis

(cabo e lâmina são eliminados após o uso) ou
somente as lâminas são removíveis e
descartáveis. Estas apresentam-se com formas e
tamanhos variados, sendo as mais utilizadas, as
de números 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam
ao cabo número 3 , ou cabo 4 com laminas
21,22,23,24 e 25 .

MANEIRAS DE EMPUNHAR O BISTURI

Tesouras de íris, tanto curvas e retas, têm a ponta aguda e cortante e são úteis
tanto para excisões simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e
dissecções devem ser realizadas com tesouras de ponta romba. Tesouras de
Metzenbaum, são ideais para este propósito.

Para cortar fios deve-se usar as retas de Mayo.

A manipulação delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirúrgica e
cicatrização pós-operatória.

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As pinças podem ser com dentes ou sem dentes; cada tipo tem o seu lugar. Para
muitas manipulações do tecido, a pinça de Adson com dentes pode prover um
controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os
dentes da pinça.

Porta-agulha
.

Para a maioria dos propósitos um pequeno porta-agulha é o ideal. Isto é

particularmente verdade, quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas
delicadas. A extremidade distal pode ser de aço na maioria das vezes, ou de
qualidade superior revestida com material mais resistente e durável (vídia) Para
cirurgias em couro cabeludo ou grandes no tronco, um instrumento maior pode ser
usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com porta-
agulha delicados, danificando-os. Os mais usados são: Mayo-Hegar, Derf, Crille-
Wood,Mathieu, Castroviejo.

Segurança

Tenha sempre em mente a segurança do paciente, e a sua própria. Muitos

acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e pela correta
realização dos procedimentos. Hepatite e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) são as maiores preocupações mas não se deve negligenciar os cuidados
contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos de
doenças infecciosas e infecção hospitalar do hospital que o aluno está estagiando
pode ajudar a localizar com precisão as áreas potenciais de risco. Você deve
desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lâminas. A
enfermeira , ou o operador não terão que procurar na bandeja por eles no final do
procedimento, correndo risco de acidente.
Após o uso. materiais como agulhas e lâminas devem ser
desprezados em caixa coletora de material perfurocortante,
Evite reencapar agulhas; Para todos os procedimentos use

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óculos de proteção , luvas esterilizadas e máscara para proteger-se dos fluidos
corporais do paciente.

Quando fizer a anti-sepsia da pele a pele, acautele-se com possíveis reações

alérgicas ao anti-séptico usado; o uso do anti-séptico escolhido ( PVPI ou
Clorexidina) deve ser na pele íntegra e não na ferida aberta. A ferida sempre
deverá ser limpada com solução salina ou água destilada . E essencial lembrar que
álcool e eletrocoagulação não se misturam.

Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoáveis expectativas da sutura

e as possíveis complicações, incluindo sangramento, infecções e deiscência da ferida
cirúrgica. Diga-lhes que eles poderão apresentar uma cicatriz.

.Anestesia

A utilização de todo medicamento requer o conhecimento técnico-científico para que

o efeito desejado seja alcançado

ANESTÉSICO LOCAL
Fármaco que bloqueia reversivelmente a geração e a condução do
impulso ao longo da fibra nervosa,abolindo a sensibilidade e, até, a
atividade motora.
A ação resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos
aferentes da pele, superfície de mucosas e músculos que se dirigem
ao SNC.

A escolha de um anestésico local deve levar em conta o tempo cirúrgico, a

técnica anestésica a ser usada, as necessidades da operação, o potencial de reações
tóxicas locais ou sistêmicas e os problemas relacionados ao metabolismo
A duração do efeito anestésico deve englobar o período necessário à realização
do procedimento e está condicionado à ligação do fármaco às proteínas plasmáticas e
teciduais, rapidez de inativação e associação com vasoconstritores . Os vasoconstritores
diminuem a velocidade de absorção e prolongam a ação anestésica,
Os anestésicos locais podem ser classificados em compostos de ação curta,
intermediária (Ex:lidocaína, prilocaína e mepivacaína) e longa (bupivacaína) ,contudo,
há uma discordância entre os pesquisadores, pois a duração da anestesia depende de
fatores, como aumento da dose e associação com vasoconstrictores
A lidocaína, anestésico local do tipo amida, que estabiliza a membrana
neuronal e inibe reversivelmente o início e a condução dos impulsos nervosos,
produzindo assim, a ação anestésica. tem início rápido (1-5 minutos), duração
mediana, potência e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos
de anestesia regional. A lidocaína é o anestésico local mais comumente usado. Em
adultos saudáveis, a dose máxima individual recomendada de lidocaína com
epinefrina é de 7mg/kg e em geral é a máxima dose total não deve exceder 500 mg.
...” A dose máxima da lidocaína sem vasocontritor não deve exceder 4,5 mg/kg e, em
geral, é recomendado que a dose máxima total não exceda a 300 mg.
Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrição, o que ajuda
na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistêmica. Após a injeção

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intradérmica a indução da anestesia é bastante rápida. Entretanto, a epinefrina leva
cerca de 5 minutos para atingir seu efeito máximo. A duração da ação é de
aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolência, dificuldade para focar a visão, fala arrastada, contrações musculares,
calafrios, convulsões, depressão cardíaca e respiratória e morte. O efeito adverso
mais comum é um distúrbio vasovagal.

A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma

circular, como se empregam nos dedos ou no pênis, especialmente nos pacientes
com insuficiência vascular. Reações tóxicas com a epinefrina incluem taquicardia,
hipertensão arterial, palpitação, disritmia e hemorragia cerebral.

Quando a anestesia prolongada é necessária deve ser considerado o emprego

de anestésicos locais de longa duração como a bupivacaína. Embora o inicio de ação
seja mais lento, sua duração é maior. Ela pode ser especialmente importante quando
a epinefrina esta contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeção do anestésico poderá
reduzir dramaticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30,
penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil
mas mantendo uma pressão constante no êmbolo quando injetar, sempre alerta para
a punção e injeção intravascular inadvertida da droga. A bupivacaína tem início lento,
duração longa, potência e toxicidade altas; o bloqueio sensório é mais intenso e
prolongado do que o bloqueio motor; é cerca de quatro vezes mais potente e mais
tóxica do que a mepivacaína e lidocaína. Promove anestesia mais longa e mais
profunda, quando utilizada a técnica regional em comparação com a infiltrativa. O
efeito pode prolongar-se até 12 horas. Doses totais em adultos saudáveis não devem
exceder a 2,0 mg/Kg, não devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a 1:200.000 e
175 mg sem vasoconstrictor. Estas doses totais podem ser repetidas até cada três
horas e não exceder 400 mg em 24 horas .

Anestésicos locais: Classificação clínica:

• Curta duração
Procaína
Clorprocaína
• Média duração
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
• Longa duração
Tetracaína
Bupivacaína
Ropivacaína Evite usar seringas de maior volume e agulhas
calibrosas.A infiltração de anestésico deve ser
suave para se evitar aumentar a dor, o que
pode ocorrer com a injeção sob maior pressão
Os efeitos adversos dos anestésicos locais são incomuns e, geralmente,
ocorrem por superdosagem ou injeção acidental do anestésico num vaso sangüíneo
.Estes acidentes não são relatados com freqüência, talvez por serem subestimados na
sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem não são devidamente
diagnosticados Os anestésicos locais podem desencadear efeitos sistêmicos tóxicos
que vão desde disartria, lassidão da língua e da boca, tontura, até efeitos sistêmicos

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mais graves que incluem convulsão e depressão cardiorespiratória. No entanto,
algumas reações alérgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada,
como urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque anafilático (que ocorre
principalmente pelo uso de prilocaína) As reações sistêmicas mais freqüentes na
literatura são o efeito tóxico sobre o sistema nervoso central e a depressão
cardiovascular .

Anestésicos Tópicos
Anestésicos tópicos devem ser considerados em algumas circunstâncias.
Lidocaína em spray , partindo de uma solução de lidocaína a 10% e utilizando a válvula
spray que tenha a vazão máxima de 0,15ml por jato. Em cada jato spray será
administrada a quantidade de 15mg de lidocaína. O uso do produto não é recomendado
em crianças menores de 5 anos ou com menos de 20 kg de peso, em vista da
concentração elevada (10%) e de sua rápida absorção. É destinada ao uso em mucosas
e promove anestesia de superfície eficiente, que dura por, aproximadamente, 10-15
minutos. A anestesia geralmente ocorre dentro de 1-3 minutos dependendo da área de
aplicação.

EMLA, uma combinação de lidocaína e prilocaína, tem sido

usada como anestésico tópico na pele íntegra, demorando cerca de 40 a 60
minutos para ter um efeito desejado. Aplica-se o produto na pele, e pode-se cobrir a
área com curativo adesivo (Tegaderm®) até o momento desejado para iniciar o
procedimento invasivo

Técnica de infiltração

Após a anti-sepsia faça a infiltração nas bordas da ferida, incluindo os planos

teciduais envolvidos no trauma.

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 Bloqueio de campo

O bloqueio de campo é uma técnica de injeção de anestésico em volta da lesão.

Cercando a área com o anestésico, os nervos proximais ao sítio de injeção são anestesiados,
mas o tecido a ser manipulado não é infiltrado. É útil em situações comuns no pronto-socorro
como as drenagens de abscessos. O bloqueio típico é a injeção da droga envolvendo as
quatro direções em volta da lesão.

Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio à anestesia

adequada. A droga deverá ser injetada em volta do abscesso, e quando possível na fina
camada de pele que recobre a lesão(topo). O ambiente ácido da lesão também pode inibir a
ação da droga.. A pele sadia em volta do abscesso deve ser infiltrada (injeção intradérmica)
com agulha fina(27 ou 30) em um ângulo oblíquo justo abaixo da epiderme e infundindo
uma pequena quantidade de anestésico, tendo cuidado para não penetrar no abscesso.
Observa-se que a pele em torno do sítio de injeção fica mais pálida.

Anti-sepsia e início do bloqueio de campo

O anestésico é injetado no entorno da lesão, nota-se a palidez da pele onde é aplicada a

droga

Após o último quadrante, se possível, pode-se complementar injetando na pele sobre o

abscesso , sem perfurá-lo

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Bloqueios Tronculares: um determinado nervo é bloqueado através da deposição de
anestésico local sobre ele. Muito útil em trauma e em drenagem de abscessos dos
dedos . a droga é injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.

Usando uma agulha 25 penetre na pele nos espaços interdigitais

correspondentes e avance a agulha perpendicularmente ao plano horizontal da mão e
dedos , aspirando para evitar a punção inadvertida de um vaso . injete cerca de 3ml
de lidocaína a 1%, sem adrenalina, em cada espaço interdigital
Os nervos digitais estão localizados na direção da superfície
volar da mão. No polegar complemente com outra infiltração
na articulação metacarpofalangeana para bloquear os ramos
dorsais do nervo radial digital . evite fazer um bloqueio
circunferencial .

A injeção do anestésico também pode ser feita no sentido

perpendicular

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Hemostasia

A pressão mecânica pode ser empregada,e com paciência, é também segura e

usualmente eficiente. Vasos maiores devem ser pinçados com pinça hemostática
(Kelly, Halstead) e ligados (amarrados) em geral com fio absorvível. Hemostasia
minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulação. Deve-se resistir a tentação de
eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento não é
imediatamente aparente. Obtém-se uma coagulação ideal ao se aplicar, através de
uma pinça , uma corrente de coagulação diretamente sobre o vaso sangrante

Pacientes devem ser orientados para manter um curativo compressivo sobre

suas feridas, que na maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48
horas. Além disso, o uso regular de um saco de gelo no local pode prevenir a
exsudação, equimose e edema tecidual, mas pode causar vasoconstrição e
produzir isquemia

Fios e Agulhas para Sutura

O fio de sutura ideal deve manter fio de sutura ideal deve manter uma alta
resistência pela duração desejada, atravessar gradualmente os tecidos com um
mínimo de fricção, induzir a mínima reação tecidual, ser fácil de usar e apresentar
segurança no nó. A memória de um fio refere-se a capacidade que tem o fio de
retomar à sua configuração dominante, que é geralmente a forma adotada enquanto
ele está em seu invólucro. A facilidade de manipulação de um fio é, portanto, inversa
ao seu grau de memória. Os fios tem diâmetros ou calibres variados expressos em
zeros; os mais utilizados nas unidades de pronto socorro são: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0,
6.0...( O número de zeros corresponde a um diametro capaz de determinar a
resistência tênsil) Quanto maior o número de zeros, mais fino é o fio. Podem, ainda,
ser agulhados (sertix) ou não ( sutupak: 15 fios pré-cortados de 45 cm cada, ou o
fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o fio catgut enrolado em tubos) utilizados
para nós manuais.

Fios Absorvíveis

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 O fio absorvível tradicional é confeccionado a partir de colágeno animal,
conhecido como "categute ou catgut®".

Embora sua popularidade tenha declinado ele ainda pode ser

usado em algumas circunstâncias. O categute simples é absorvido rapidamente
perdendo sua força tensil após 4 ou 5 dias. O categute cromado é absorvido menos
rapidamente. Seu tempo de resistência tensil é pelo menos duas vezes maior.
Rapidamente absorvível, o categute simples 5-0, e 6-0 é empregado para o
fechamento da pele em feridas nas pálpebras, enxertos de pele e outras lesões na
face; quanto mais espesso é o tecido maior é o calibre dos fios. Em geral
confecciona-se a sutura usando um nó de cada vez, e 4 nós usualmente é o
suficiente com este fio.

Fios sintéticos absorvíveis têm substituído o categute. Eles induzem menor

reação tecidual, apresentam maior tempo de resistência tênsil, e têm uma excelente
segurança de nó. O material mais popular é o Vicryl® (polyglactina-910). . Eles
mantém 50 % de sua força tênsil por 25 a 30 dias e são totalmente absorvidos
dentro de 90 a 100 dias. Este processo de degradação inicia-se com a difusão da
água dentro do material. Em seguida ocorre hidrólise com fragmentação do material.
O processo de hidrólise se intensifica, ocorrendo então fagocitose, difusão e
metabolismo das partículas dispersas. O peso molecular e a densidade de materiais
absorvíveis sintéticos decrescem drasticamente com a duração da hidrólise. O
resultado é um declínio da resistência à tensão. Os fios absorvíveis sintéticos
apresentam-se como uma grande evolução em suturas cirúrgicas e o futuro em
termos de absorvíveis.
Ambos são constituídos por materiais trançados, são bons de manusear e têm
boa segurança no nó. O Vicryl® é disponível em uma apresentação lisa, revestida,
que facilita sua passagem através dos tecidos.
Materiais trançados não revestidos tendem a apresentar maior atrito,
enquanto atravessam o tecido. Evite o uso de Vicryl® tingido de violeta no
subcutâneo, pois isso pode tatuar a pele.

Um material alternativo é o PDS® (Polidioxanone). O PDS® tem pouca

resistência tecidual e induz mínima reação. Como a maioria dos fios
monofilamentares, apresenta um alto grau de memória o que dificulta o seu
manuseio e lhe dá pouca segurança de nó. Sua principal vantagem é ser altamente
resistente à tensão, que dura entre 60 e 90 dias. E freqüentemente empregado em
áreas onde um suporte adicional é necessário por períodos prolongados.

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Fios Não Absorvíveis

A escolha dos fios é pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua
prática, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas
cutâneas , são a poliamida (Mononylon®) e polipropileno (Prolene®) . Estes fios
monofilamentares têm baixa fricção, baixa reatividade tecidual, alta resistência
tensional, e pouca segurança do nó. É necessário dar dois seminós inicialmente(nó
duplo) , e complementar com mais 4 seminós simples para prevenir que a sutura se
desamarre. O Prolene® pode deslizar através dos tecidos mais facilmente do que o
nylon, o que é preferível quando se realiza uma sutura contínua intradérmica. Em
geral o Mononylon® é o de primeira escolha na pele, em geral entre 3.0 até 6.0,
dependendo da localização da ferida.

Agulhas

As agulhas tem por função promover a passagem do fio pelo tecido com o
menor trauma possível. Se dividem em fundo (região em contato com o fio), corpo e
ponta. São classificadas quanto ao trauma que produzem (traumáticas e a
traumáticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).

cilíndrica cortante

Quanto ao trauma a classificação é vaga. Aceita-se como agulha atraumática

aquela que possui sua ponta cilíndrica

, e traumática a de ponta cortante ou triangular.

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 Cada fabricante possui sua própria
nomenclatura de agulhas. As dimensões da agulha
escolhida para qualquer procedimento devem ser
proporcionais à espessura da pele, sendo a agulha
cortante a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou
dorso requerem agulhas muito mais fortes do que
aquelas para pálpebras ou orelhas. A maioria das
agulhas tem três oitavos de curvatura de um círculo.
Entretanto uma agulha de meio círculo pode ser mais fácil de manusear em ângulos
apertados, como no fechamento da gálea do couro cabeludo. A imagem do corte, em
perfil, deve ser triangular, apresentando três ângulos cortantes, um em cada bordo lateral
e o terceiro no lado côncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A
vantagem teórica de uma agulha cortante reversa é que ela corta para fora do traçado da
sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prática, as suturas na
superfície da pele devem ser realizadas com a menor tensão possível, de modo que
a probabilidade dos fios em promoverem injuria na pele seja praticamente
nula.

Lesões em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilíndricas e fios absorvíveis , pois
agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas.Também indica-se o uso de
agulhas cilíndricas com fios de Catgut® na região perineal pelo menor incômodo em
remover os pontos depois, pois em geral ele caem espontaneamente.

Curativos

A cicatrização é beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo, úmido. Isto se

aplica tanto às lesões que fecham por primeira intenção, quanto às deixadas cicatrizar por
segunda intenção. Uma rotina simples é aplicar um curativo com gaze ( preferencialmente
não aderente) na ferida , coberto com fita adesiva microporosa (Micropore®) ou filme
adesivo(Tegaderm®) e aplicar alguma pressão. Este curativo compressivo é geralmente
reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou não dependendo do caso. Em casos de
ferida não exsudativa pode-se manter a ferida ocluida apenas com filme adesivo
semipermeávelTegaderm®. As feridas em geral a partir do terceiro dia estão com as
bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada
durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo , podendo-se também por optar pela
manutenção do curativo não oclusivo até que a sutura seja removida.
Existe atualmente uma variedade de novos curativos , de hidrocoloide, como o
Duoderm® particularmente úteis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrização
por segunda intenção.
É importante fornecer orientações e cuidados com o curativo. Elas devem ser
escritas com palavras que o paciente possa entender . Deve incluir informações sobre
problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudação e infecção,
analgésicos e a data da próxima visita.

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Complicações Pós-Operatórias

Ninguém está imune a complicações cirúrgicas. ,No aprendizado do acadêmico

de medicina nas unidades de emergência, frequentemente e em grande volume e
variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreenderão expressiva
parte do trabalho destes estudantes. Em relação diretamente proporcional ao
conhecimento científico e a habilidade dos alunos, serão os resultados obtidos na
realização destes procedimentos invasivos. . Sangramento persistente e formação de
hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da
cirurgia ou possivelmente a um distúrbio da coagulação, inerente ao indivíduo ou
induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudarão
minimamente. Com um pequeno sangramento, mais incômodo, respondendo
usualmente bem a simples compressão constante
Quando o sangramento é mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a
ferida e encontrar a fonte. Hematomas são tensos, intumescidos e dolorosos.
Durante sua evolução, passam por diferentes fases. Inicialmente são gelatinosos e
podem ser facilmente drenados através da ferida. Eventualmente tendem a ser
reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou
calcificar. A drenagem aberta ou por punção deverão ser consideradas.
A permanência de corpos estranhos na ferida á outra causa freqüente de
complicações. Deve-se estar atento á etiologia do trauma para realizar uma
exploração e limpeza eficiente da lesão, buscando materiais como vidro,madeira,
dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepção do operador.
Atenção também para a retirada atraumática e meticulosa no que concerne à
substâncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de
atenuar o sangramento ou combater a infecção( pó de café, querosene, etc...)

Nos casos de infecção estabelecida, o tratamento deve ser instituído, sempre

que possível após a realização de estudos bacteriológicos. A introdução precoce do
antibiótico apropriado, repouso e elevação da área afetada costumam resolver a
maioria das infecções. Analgésicos e compressas mornas podem ajudar
sintomaticamente. Se a ferida posteriormente se fica tensa e com áreas de flutuação
deve haver exsudato provavelmente purulento que precisa ser drenada. A
antibioticoprofilaxia deve ser discutida em cada caso, de acordo com a orientação do
preceptor do serviço de emergência onde se está atuando.
Feridas complicadas tendem à deiscência e infecção. Muitas cicatrizarão por
segunda intenção podendo ser tratadas com curativos interativos ( Aquacel®,
Duoderm®), . Alternativamente, a ferida poderá ser reconstruída em um estágio
posterior.

14
Exemplos de suturas
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15
Usando o Porta-Agulha
A preferência pessoal determinará como as pessoas seguram o porta-agulhas.
Em geral há duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anéis do
cabo

ou segurar o instrumento
na palma da mão, entre as
eminências tenar e hipotenar

Embora esta última técnica possa parecer

deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotação
maior sobre o punho. Em ambos os métodos, o dedo indicador é usado para
estabilizar o cabo do instrumento.Evite entortar a agulha. A parte proximal da agulha
é de metal macio, onde se embute o fio de sutura

Segure a agulha na sua porção entre o terço proximal

e o medial. Empregue um porta-agulha de tamanho
apropriado.

PORTA AGULHA DE TITÂNIO PORTA AGULHA COM PONTA DE VÍDIA

16
Orientação da Agulha e Eversão da Ferida

As bordas da ferida são melhores para trabalhar quando discretamente

evertidos. Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na
extremidade distal do instrumento , na junção do terço medial com o distal ,
mergulhando no tecido em um ângulo de 90 graus, em relação ao plano da pele em
seu ponto de entrada Um ângulo similar de saída deve completar a passagem da
agulha. A eversão exagerada da ferida pode proporcionar ma cicatriz pouco estética
ou favorecer a separação das bordas das feridas após a retirada dos pontos.
Entretanto, a eversão discreta e adequada auxiliará a cicatrização e reduzirão a
distensão da ferida e a inversão de suas bordas.

• Entrar na pele em uma borda de

cada vez, com distãncias
equivalentes, e distante o
bastante da incisão para
posicionar adequadamente os
nós na pele, sempre do mesmo
lado, nunca sobre a incisão

17
 Geralmente a distância entre o orifício de entrada da agulha até a
incisão é de cerca de 4 a 5mm, e a distância entre os pontos é de 5-
7mm

Sutura e Segurança do Nó

Os nós devem ser firmes, para ser de alguma eficácia. Isto está em oposição
a, uma sutura, onde o nó muito apertado pode estrangular o suprimento sangüíneo
dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser
considerados em conjunto. A tensão da sutura deve ser suficiente para aproximar
delicadamente as margens da ferida. Quando necessário, o emprego de suturas
internas reduzirão a tensão da ferida, facilitando a aproximação suave das bordas da
ferida auxiliando a boa cicatrização, e otimização do aspecto estético.

18
 1. Alinhe o porta-agulha com a
ferida e penetre no tecido com a
agulha em 90° com a pele(A)
2. fazer inicialmente o nó duplo
corrediço no fio para prevenir o
deslizamento.Este procedimento é
importante quando usamos fios
monofilamentares; geralmente não é
necessário quando usamos fios
multifilamentados com catgut, seda,
algodão , linho, sempre fazendo um
nó de cada vez . O vycril desliza
adequadamente bem com segurança,
e pode ser usado inicilamete o nó
duplo. Segure a extremidade longa do
fio de sutura e faça duas voltas ao
redor da ponta do porta-agulhas ( B).
3. Prenda a extremidade curta do
fio com a ponta do porta-agulhas,
puxando-o para o lado oposto da
ferida ( C).
4. Tracione as duas pontas do fio
de sutura em paralelo com a ferida;
aplique tensão suficiente para
juntar as margens da pele
delicadamente ( D).
5. O próximo nó requer uma laçada única do fio de sutura , enrolada ao redor do
porta-agulhas no sentido oposto à etapa 1. Este nó assenta-se confortavelmente e
impede que o nó ceda à tração. Assim, alinha o porta-agulhas como na etapa 1,
acima. Segure a extremidade do fio e faça uma única laçada no sentido oposto ao
primeiro laço ( E).
6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o através desta laçada única para seu
lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F).
7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis nós para prevenir
que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prática, é necessário
colocar uma ou duas laçadas adicionais em todos os nós, fazendo cada laçada no
sentido oposto (G).
O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para
acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laçada
do nó é deixada deliberadamente frouxa, mas é assegurada pela quarta laçada em
diante , que são firmemente colocadas. Esta técnica é mais útil em tecidos delicados.
Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa é apertada.
Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a
partir do primeiro nó, e em geral confecciona-se o ponto com 4 nós, pois este fio
costuma travar o nó devido ao grande atrito do material.

19
Sutura Simples Interrompida

A sutura simples interrompida de pele é a mais comumente empregada nas

unidades de emergência . Sua colocação deve aproximar as bordas da ferida com idêntica
altura, evertendo-os discretamente com a mínima tensão.
1. A agulha penetra na pele em um ângulo de 90 graus ou maior. Entra verticalmente na
derme e começa sua curva, após ter alcançado o subcutâneo (A).
2 deve completar a passagem alcançado o subcutâneo (A).
3. A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem em espelho da
etapa 1. Freqüentemente, é mais rápido realizar a passagem inteira em apenas uma etapa,
mas no início do aprendizado devemos passar uma borda de cada vez. (B).
5. Alternativamente, você pode sair após a etapa 1, prender novamente a agulha e
completar a passagem, começando profundamente no subcutâneo (C).

20
PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ , SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA
PINÇA ANATÔMICA OU COM DENTE

PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA

PENETRAR NA OURA BORDA NA MESMA DISTÂNCIA E DIREÇÃO

APROXIMAR AS BORDAS E PREPARAR PARA FAZER O NÓ

21
USANDO FIO MONOFILAMENTADO, INICIAR COM NÓ DUPLO

ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NÓS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO
APERTAR O TECIDO. A PRESSÃO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO NÓ QUANDO O FIO
NÃO DEVERÁ MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSÃO DESNECESSÁRIA E
DELETÉRIA

POSICIONAR OS NÓS NA LATERAL DA FERIDA, SEMPRE DO MESMO LADO, COM DISTÂNCIA

EQUIVALENTE ENTRE CADA UM. É SUGERIDO QUE SE INICIE A SUTURA PELO MEIO DA FERIDA,
DEPOIS NAS EXTREMIDADES E FINALMENTE ADICIONANDO PONTOS EM CADA INTERVALO
NECESSÁRIO. O OBJETIVO É A OTIMIZAÇÃO DOS ASPECTOS ESTÉTICO E FUNCIONAL .

22
Ponto de Colchoeiro Vertical

O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao

processo de cicatrização, pela oposição precisa e segura dos
bordos da ferida e redução da tensão e do espaço morto.
Excelente para obter a eversão adequada das bordas da
ferida, esta sutura é também conhecida como o ponto longe-
longe perto-perto. O componente longe-longe reduz a tensão
da ferida e oclui o espaço morto subjacente, enquanto o
componente perto-perto produz a aposição delicada das
bordas da ferida. Alternativa técnica para o acadêmico ao
perceber a dificuldade em aproximar sem tensão as bordas
da ferida.

Passo 1. A primeira passada é idêntica a da sutura simples interrompida, exceto quando é

posta afastada de 5 a 10 mm da margem da ferida
Passo 2. A agulha é invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada é feita
na direção oposta à da etapa 1. Esta passada é posicionada muito mais próxima do bordo
da ferida (2 mm) e o curso da agulha é muito mais alto, na ferida, no nível da derme média
ou superior

Ponto de Smead Jones

Um ponto simples realizado duas vezes (também chamado de ponto duplo) no
mesmo sentido - longe-perto, perto-longe- técnica alternativa ao ponto simples e o
de colchoeiro, com bom resultado estético. Inicia-se com um ponto simples (longe) e
atravessar a borda oposta próxima à incisão(perto) e retorna-se com a agulha na
posição inicial, e penetra-se na pele novamente e próxima à incisão(perto) e
atravessa-se a borda oposta emergindo longe da incisão(longe) sempre na mesma
linha. Pode ser usado na pele e nos planos internos.

23
 Sutura Contínua Simples
Técnica usada para um fechamento mais hermético de um plano, frequentemente
usada em planos internos . e anastomoses Não recomendada para uso na pele .Uma
sutura contínua (ou corrida) atravessa toda a extensão da ferida, e é fixada em cada
extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas não
complicadas, isto é, com pouca tensão.

A sutura contínua simples é uma técnica útil

para feridas lineares, com baixa tensão.
1. Começando em um extremo da ferida, um
ponto interrompido simples é feito e amarrado
com um nó direito firme (A). A ponta final
mais curta do fio é aparada, enquanto a outra
permanece conectada ao primeiro ponto.
2. Outras passadas idênticas sucessivas são
feitas, dispostas simetricamente e sempre
começando do mesmo lado da ferida (B).
3. A sutura deve ser feita com tensão
limitada, apenas o suficiente para aproximar
os bordos da ferida. Depressões e
estiramentos devem ser evitados, pois podem
produzir o estrangulamento da ferida e uma
cicatrização insatisfatória. Deve ser mantida a
eversão das bordas e evitar toda a formação
de degraus.
Passo 4. O fechamento é completado,
amarrando-se a extremidade distal do fio com a laçada feita previamente (C).

Sutura Continua Entrelaçada

Passo 1. A sutura contínua entrelaçada é quase idêntica à

sutura contínua simples. A diferença é que cada passada do
fio, é feita através da volta prévia, o que tende a isolar cada
passada e reduz o deslizamento, à medida que o cirurgião
trabalha ferida abaixo (A).

24
Passo 2. Esta sutura contínua é completada amarrando-se, atrás, nela mesma com
um nó firme (B e C).
A sutura contínua entrelaçada pode ser útil para
o fechamento de feridas com maior tensão, mas
pode comprometer-se cosmeticamente, devido à
tendência de deixar marcas da sutura. Considere
o uso de uma sutura entrelaçada em associação
com uma sutura contínua simples, nos casos de
feridas anguladas, com mudança de
direção.Também é frequentemente usada em
planos internos .

Feridas com alturas desiguais

• Ambos os lados de uma ferida devem ser postos no mesmo nível. Mesmo
leves variações são facilmente notadas.
• Feridas com desnivelamento de uma das bordas apresentam um degrau,
deixando sempre uma aparência ruim.
Desde o início, procure evitar a formação de degraus, mantendo cuidadosa atenção
às posições relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas
ocorrem, freqüentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras . As
suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida.
Use um gancho de pele ou uma pinça com dentes para auxiliar a disposição exata
das suturas.

Passo 1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado

elevado deve descer e o lado deprimido deve subir. Isto é conseguido com uma
sutura interrompida simples passada superficialmente no lado mais alto e
profundamente no lado baixo (A e B).
Passo 2. Você pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o
efeito desejado. A prática determinará a disposição exata. Nunca se satisfaça com
um ponto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeiçoá-los.

25
 Sutura Continua Horizontal
A sutura contínua horizontal é
empregada raramente para
fechamentos, quando existem
preocupações cosméticas. Baseia-se
no ponto de colchoeiro horizontal,
descrita anteriormente
1. A sutura é fixada em uma
extremidade da ferida por um ponto
interrompido simples (A).
2. A ponta curta livre é aparada,
enquanto a outra ponta condutora
permanece conectada com o nó.
3. As passadas de colchoeiro
horizontal adjacentes são feitas sem
outros nós até que a extremidade
distal da ferida seja alcançada será
alcançada. Cada componente
horizontal deve ser idêntico em altura e distância das margens da ferida ( B e C).

Sutura Subcutânea Interrompida

A sutura subcutânea interrompida é usada em feridas

profundas. O fechamento de espaço morto melhora o
nível da ferida e reduz as chances de infecção e
formação de hematoma. A gordura subcutânea pode
ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no
sentido vertical com fio absorvível. Uma sutura
subcutânea contínua não ajudará muito a reduzir a
tensão das bordas da ferida.

Ponto interno invertido ou sepultado

O ponto interno sepultado é planejado
com o seu nó disposto em sua base,
sepultado no subcutâneo. Um nó
colocado superiormente será palpável na
superfície da pele, e pode ser eliminado
através da desta, na fase de cicatrização
1. Everta cuidadosamente a margem da
ferida com um gancho de pele ou uma
pinça com dentes. Para sepultar o nó,
penetre abaixo da derme na gordura
subcutânea alta e saia na derme média
(A).

26
2. Entre no lado oposto da ferida, no mesmo nível da derme média e saia na
hipoderme alta (1).
Puxe as duas pontas do fio de sutura em paralelo com a ferida, e amarre-as com um
nó direito, aparando-o curto ( B e C). Com esta técnica, o nó torna-se sepultado (
2). Para memorizar: dentro-fora e fora-dentro, ou seja, entrar com a agulha de
dentro para fora do subcutâneo e voltar de fora para dentro com a agulha.

Ponto intradérmico superevertente separado

sepultado
O ponto intradérmico superevertente sepultado
produzirá uma magnífica eversão da ferida.
1. O ponto começa mais distante, sob as bordas da
ferida.
2. Cada passada intradérmica entra e sai pela gordura
subcutânea. As duas superfícies das margens
oponentes da ferida não são transpassadas pelo fio de
sutura (A).
3. O ponto é amarrado com tensão suficiente para
aproximar as bordas da ferida. Observe que os nós ficam sepultados (B).
O ponto intradérmico superevertente pode pode reduzir reações teciduais
traumáticas e inflamatórias secundárias. Outras vantagens teóricas incluem a melhor
perfusão de oxigênio dos bordos da ferida e a menor possibilidade de extrusão do
material de sutura pela ferida

Sutura Subcuticular Contínua

A disposição do material de sutura
inteiramente dentro da derme
subcuticular possibilita uma cicatriz
altamente cosmética, livre de marcas de
sutura. Esta sutura pode ser deixada no
lugar por semanas, fornecendo suporte
extra para a ferida, sem o
desenvolvimento de marcas feias de
sutura. A sutura subcuticular contínua
não deverá ser usada em feridas com
tensão alta. A escolha do fio de sutura é
importante; fio monofilamentar com
mínima resistência tecidual, tais como o
Prolene® e/ou o Mononylon®, são
ideais.
1. Comece por um extremo,
penetrando na pele a cerca de 5 mm

27
do bordo da ferida e saindo na derme média do seu vértice (A).
2. Observe como o corpo do porta-agulhas pode ser empunhado para facilitar a
manipulação. Em cada passada alternada, a agulha é invertida no porta-agulhas,
avançando sempre na mesma direção até o ponto de fechamento (. B).
3. A primeira passada começa próximo ao vértice da ferida. A agulha é passada
horizontalmente entre a derme média e a alta, e o mesmo nível é mantido por todo o
fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pinça com dentes, pode everter
a margem da ferida e estabilizá-la, sem produzir maceração (. C ).
4. A segunda passada não começa diretamente em frente ao primeiro. Em vez disso,
a agulha é recuada cerca de um terço da distância avançada. Em todos os outros
aspectos, ela é idêntica à primeira passada (D).

Passo 5. A ferida é fechada gradualmente com uma terceira e subseqüentes

passadas, mantendo sempre a mesma altura intradérmica horizontal e sempre
recuando em relação à passada prévia
Passo 6. Saia da ferida do mesmo modo que entrou, através da derme média, no
vértice.
Passo 7. Em qualquer ferida maior que 3 cm, a sutura é trazida à superfície
(externalizada) como uma só passada de sutura contínua simples. Isto permite que a
sutura seja removida mais facilmente depois do fechamento da ferida
Passo 8. Amarre ambas as pontas da sutura, ou faça oos nós independentes para
cada extremidade e pode-se aplicar Micropore® ou fitas adesivas Steristrip® para
estabilizar a superfície da ferida .

28
Alternativas para sutura

Grampeadores simples
São aqueles em que os grampos são aplicados um a um de forma a aproximar
superfícies ou fixar estruturas.Neste grupo temos os grampeadores cutâneos usados
para o fechamento da pele. Estes possuem configuração completamente diferente
daqueles que são usados em vísceras. Após a cicatrização os grampos devem ser
retirados no pós-operatório. São apresentados em diversos tipos e tamanho e podem
ser usados inclusive para fixação de retalhos de pele. È um método rápido, mas nem
sempre o aspecto estético é satisfatório

Adesivos
O adesivo tópico para pele Dermabond® é um adesivo líquido,
estéril, que contém uma formulação monomérica (2-octil
cianoacrilato) e corante violeta . Apresenta-se em um aplicador
de uso único que consiste em uma ampola de vidro quebrável ,
ou contido em uma embalagem plástica com um bico aplicador.
O adesivo líquido polimeriza-se , formando um filme
bacteriostático que possui força tênsil equivalente à do tecido
cicatrizado após 7 dias. É sugerido seu uso em situações de trauma de partes moles
quando estamos diante de feridas superficiais e de pequena extensão, em áreas de
pouca tensão e sem sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia.
O adesivo é aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e
mantém-se a aproximação central com instrumento , durante 60
a 90 segundos até ocorrer a polimerização. Com o passar dos
dias, o adesivo vai descamando espontaneamente da pele.

Fitas adesivas

O Steri-Strip® é um curativo estéril

de Micropore® com filamentos de
poliéster, que promove o fechamento
de pele de maneira fácil e rápida.
Apresenta boa adesão inicial,
proporcionando economia de tempo
em relação as suturas convencionais.
Indicações de uso:

29
• Aproximação de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em
áreas com pouca tensão

• complemento do fechamento de incisões cirúrgicas e suporte

para suturas convencionais

Uso do material de sutura nas situações mais comuns

Pele- o fio de escolha é a poliamida(mononylon®) e o calibre terá variação de acordo

com o sítio da lesão. Usar agulha cortante.

Escalpo- 2.0 ou 3.0

Face- 5.0 ou 6.0
Tronco- 4.0 e 5.0
Membros superiores- 4.0 e 5.0
Membro inferiores- 3.0 e 4.0
Região genital- deve-se dar preferência ao uso de fio absorvível como o catgut simples,
com agulha cilindrica, de 3.0 a 5.0

Mucosas- fio absorvível de longa ou curta absorção, com agulha cilíndrica.

Preferencialmente em mucosa oral usa-se o catgut simples, assim como na mucosa
vaginal, de calibre 3.0 a 4.0. no lábio podemos usar também este fio, assim como nas
feridas na língua (3.0 ou 2.0)

Tecido subcutâneo, fáscia e plano muscular preferencialmente com fio

absorvível sintético de longa duração(vicryl) e o calibre dependerá da
tensão dos tecidos onde ocorreu o trauma. Quanto maior a resistência e
espessura do tecido, maior será o calibre do fio.
Na face podemos usar 5.0 e 6.0, com os nós invertidos. No tronco e membros superiores
de 3.0 a 4.0, em membros inferiores de 2.0 a 4.0. Os fios devem ser cortados deixando o
mínimo possível para não desfazer os nós, e evitar a presença de muito material que
possa levar à uma reação indesejada a este “ corpo estranho” durante o processo de
absorção do fio. Na indisponibilidade do Vicryl optaremos pelo catgut cromado.

Remoção das Suturas

A escolha do momento oportuno é crucial. O retardo na remoção das suturas está
associado a marcas de sutura pouco estéticas. Isto relaciona-se à cicatrização sob o

30
material de sutura e à epitelização intradérmica ao redor da sutura propriamente
dita. A remoção prematura da sutura, entretanto, pode levar à deiscência da ferida.
• Suturas faciais devem ser removidas em cerca de 5 a 7 dias.
• As localizadas no pescoço, genitália, mãos e pés, de 10 a 12 dias;
• No couro cabeludo, tronco, braços e pernas, 14 dias.
• Suturas subcuticulares contínuas podem ser deixadas por períodos maiores
mas geralmente são removidas em tomo de 2 semanas.

Cada caso deve ser avaliado individualmente. O consenso é de que os pontos devem
ser retirados após cumprirem sua função. Em alguns casos pode-se fazer a retirada
intercalada dos pontos, deixando-se os restantes para remover dias depois.

A técnica para remoção das suturas é simples,

mas precisa ser realizada cuidadosamente.
1. Remova crostas e resíduos orgânicos de
tecido morto pela aplicação delicada de solução
salina ou água destilada
2. Cuidadosamente, deslize a lâmina de uma
tesoura de íris(ponta fina), ou lâmina 13, sob o
ponto e corte o fio próximo a um lado da ferida
(A).
Passo 3. Prenda o nó com uma pinça (anatômica ou
hemostática) e puxe para o mesmo lado em que ele
foi cortado ( B e C). Este procedimento evitará a
tendência de a tração no fio separar com violência
as bordas de uma ferida ainda cicatrizando-se

Mordeduras
Há consenso na literatura em relação à importância da limpeza franca do
ferimento no serviço de emergência em pacientes vítimas de mordedura por cão.
Porém, o próximo passo terapêutico a ser tomado é controverso. Muitos autores
defendem que a sutura primária só pode ser realizada em feridas limpas, sem
grandes lacerações, decorrentes de mordeduras não humanas e com evolução menor
de 5 horas. Entretanto, vários outros trabalhos relatam sucesso no fechamento
primário das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evolução.
O motivo para benefício do tratamento primário é a diminuição de
procedimentos cirúrgicos posteriores e da morbidade.
Alguns fatores são determinantes no resultado do tratamento como limpeza prévia,
antibioticoterapia, curativos diários e relacionados à higidez do paciente.
O fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face é seguro, até
em casos após várias horas da lesão, diminuindo os procedimentos cirúrgicos
posteriores e melhorando a morbidez.
Os ferimentos puntiformes apresentam maior chance de infecção que as
avulsões ou lacerações porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculação
de bactérias e porque a limpeza profunda desses ferimentos é difícil

31
A profilaxia antitetânica é essencial, existindo relatos que sugerem a aquisição de
tétano e hepatite B após mordedura humana. Nas agressões caninas, é obrigatória a
profilaxia do tétano e da raiva, pois estas são responsáveis pela transmissão de 85%
dos casos de raiva humana no Brasil
O uso de antibiótico de cinco a sete dias após mordeduras na face é
amplamente aceito na literatura, e o antibiótico de escolha é a Amoxicilina ,
Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para
escolher o antibiótico só é feita em casos em que a infecção está estabelecida, e os
germes mais freqüentes são os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por
gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infecção que as caninas. A
mordedura humana tem maior chance de infecção devido ao fato de a saliva humana
conter 108 bactérias por milímetro cúbico, apresentando 42 espécies diferentes de
bactérias, destacando-se a Eikenella corrodens que é uma espécie normalmente
resistente aos antibióticos usuais. As agressões por gato também se destacam pelo
seu potencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes
com grande inoculação bacteriana, distinguindo-se a inoculação da Pasteurella
multocida.

Localização da ferida
As mordeduras na face têm uma menor chance de infecção que em outros
locais do corpo devido à rica vascularização da face e drenagem postural desse
segmento do corpo. As que ocorrem na mão e lesam a cápsula articular ou o tendão
têm grande potencial de infecção

Resumo de conduta frente à mordedura

9 Limpeza do local com água e sabão e aplicação de anti-séptico,

imediatamente após a agressão.
9 Embora possa aumentar o risco de infiltração do vírus nas terminações
nervosas, a sutura das lesões deve ser realizada se houver risco de
comprometimento funcional, estético ou de infecções.
9 O soro anti-rábico, quando indicado, deve ser infiltrado no local ferido
uma hora antes da sutura. É necessário avaliar a necessidade de
profilaxia do tétano, de acordo com a norma vigente, e de
antimicrobianos para a prevenção de infecções secundárias.
9 Quando o animal agressor for cão ou gato deve ser observado durante
10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o
animal suspeito for sacrificado, sua cabeça ou seu cérebro deve ser
enviado para o Laboratório especializado, em gelo, para o exame
laboratorial.

32
Profilaxia do Tétano
http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562

PROFILAXIA DO TÉTANO EM CASO DE FERIMENTOS

História de Imunização Contra o
Incerta ou menos de 3 doses 3 ou mais doses
Tétano (DTP, DT, dT ou TT)
Tipo de ferimento Esquema Esquema
. Se menor de 7 anos, aplicar DTP
completando 3 doses, com
intervalos de 2 meses (mínimo 30
dias). . Só aplicar a vacina (dT) se
tiverem decorridos mais de
Ferimento Leve Não . Se 7 anos ou mais, aplicar dupla 10 anos da última dose.
Contaminado (dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mínimo 30
dias).
Não Aplicar o Soro
Não Aplicar o Soro Antitetânico
Antitetânico (homólogo ou
(homólogo ou heterólogo)
heterólogo)
- Se menor de 7 anos, aplicar
DTP completando 3 doses, com
intervalos de 2 meses (mínimo 30
dias). Só aplicar a vacina (dT) se
tiverem decorridos mais de
. Se 7 anos ou mais, aplicar dupla 10 anos da última dose.
(dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mínimo 30
dias)
Todos os Outros Ferimentos Aplicar o Soro Antitetâncio
Inclusive Punctóricos
Soro heterólogo - administrar
5.000 unidades, por via
intramuscular, após tratamento Não Aplicar o Soro
preventivo de anafilaxia. Antitetânico (homólogo ou
heterólogo)
Soro homólogo - administrar via
intramuscular, 250 unidades com
título de 1:400, ou dosagem
equivalente com outro título.

• A vacina contra o tétano e o soro heterólogo ou homólogo antitetânico não devem

ser administrados no mesmo local anatômico.
• Não há indicação para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros.
• Considerar o risco de tétano em ferimentos superficiais extensos e queimaduras

extensas.

33
Métodos alternativos para o tratamento das feridas traumáticas

Clipes (grampos)

Os clipes cutâneos disponíveis atualmente derivam se dos agrafes, estruturas metálicas

utilizadas mais antigamente. Podem ser feitos de aço inoxidável,
tântalo ou titânio. Também existem clipes de material absorvível a
base de polidioxanona.

Proporcionam a aproximação das bordas da pele e são,

geralmente, aplicados com o uso de um clipador, freqüentemente
descartável. As reações alérgicas aos clipes são raras, mas, no
entanto, ocasionam desconforto aos pacientes e, não levam, de
um modo geral, a um melhor resultado estético, sendo pouco
utilizados entre nós.

Além dos clipes cutâneos, existem clipes para ligadura.

Encontram-se disponíveis em diversos tamanhos, geralmente em
forma de "V". São semelhantes a grampos, sendo colocados -
com o auxílio de clipadores - ao redor da luz de um vaso ou de uma estrutura com o intuito de
fechá-Ia, sendo muito utilizados em videolaparoscopia.

Fitas adesivas

As fitas adesivas modernas são fabricadas de forma que sejam relativamente não-oclusivas -
microporosas - e com excelentes
características adesivas. Podem ser
empregadas principalmente naquelas
partes do corpo onde não ocorre força de
tensão contrária à ferida, levando a um
resultado estético bastante satisfatório.
Também podem ser usadas em conjunto
com suturas subdérmicas ou em feridas
suturadas em áreas corporais com
movimento constante, com a finalidade de reduzir a tensão na pele. Em crianças, seu uso evita
a dificuldade na realização e remoção das suturas.

34
 Cianoacrilato

Mais recentemente, encontra-se disponível para uso um adesivo cutâneo líquido, fabricado a
partir do 2-octil cianoacrilato (Surgiseal), que oferece uma alternativa ao uso das suturas
com fios e das fitas adesivas. Após limpeza e desbridamento das feridas, faz-se, com uma
pinça ou com os dedos, aproximação das bordas da incisão e aplicação desse adesivo. Da
mesma forma que com as fitas adesivas, esse adesivo cutâneo constitui um método rápido e
efetivo para o tratamento de feridas localizadas em locais sem tensão na ferida, sendo
particularmente indicada para uso na face, tronco e membros para lacerações menores
superficiais sem sangramento ativo , e como reduz não só a dor física, mas também a
ansiedade associada com as agulhas usadas para a administração do anestésico, é
adequado especialmente para as crianças. Também reduz o risco de ferimento por agulha
para médicos e pacientes e elimina a necessidade de remoção da sutura.

Antiaderentes

O uso de uma biomembrana absorvível à base de uma fórmula quimicamente modificada de

ácido hiaIurônico e carboximetilcelulose (Seprafilm, Interceed) tem sido difundida com a
intenção de diminuir a quantidade de aderências entre alças intestinais, epíploo, bexiga,
estômago e órgãos ginecológicos com a parede abdominal. Inúmeros estudos demonstram
sua eficácia também na interposição entre o conteúdo da cavidade abdominal e a presença de
uma tela de polipropileno ou tetrafluoroetileno expandido (tela em ponte). Mais recentemente,
uma nova apresentação desse material provê, na mesma embalagem, além da membrana, a
própria prótese parietal - tela - a ser empregada, diminuindo o custo dos procedimentos.

“ZÍPER”

Um dos grandes problemas enfrentados pelos cirurgiões é o das peritonites difusas, por
etiologias diversas. Os três princípios básicos para o tratamento dessas infecções são: 1)
drenagem do foco séptico; 2) desbridamento do tecido morto; e 3) prevenção ininterrupta do
reacúmulo séptico.

Nas últimas duas décadas, vimos crescer a realização de peritoneostomias, em que o

abdome é deixado aberto, com relaparotomias programadas para limpeza da cavidade
abdominal. Inicialmente o abdome, nesses casos, era tamponado, utilizando-se suturas
aponeuróticas sobre tampões abdominais. A esses tampões, seguiu-se o uso de telas de
retenção, espuma de poliuretano e tampões de betadine com fixadores corporais e protetores
das feridas. Um grande percentual dos pacientes em que foram utilizadas qualquer dessas
técnicas necessitavam de ventilação mecânica e reposição de quantidades maciças de
líquidos.

Em 1983, Wouters e colaboradores sugeriram a utilização de uma tela de polipropileno

para fechar o abdome - sem tensão - nesses pacientes com peritonite difusa que, em
combinação com o uso de drenos intraperitoneais,eliminaria os problemas de evisceração
associados com o abdome completamente aberto e diminuía a necessidade de ventilação
mecânica.
35
 Em 1986, Hedderich e colaboradores, bem como Teichmann e colaboradores, combinaram
a utilização da tela de polipropileno, que minimiza os problemas do abdome "aberto", com um
mecanismo de fechamento tipo zíper para permitir a inspeção diária, o desbridamento, a
drenagem e a lavagem de toda a loja abscedada ou do espaço infectado.

A tela é ancorada à aponeurose ou à pele com uma sutura contínua de polipropileno,

idealmente sobre o grande epíploo. Na primeira reintervenção, a tela é incisada, pratica-se o
procedimento desejado e um zíper de náilon, existente no mercado e esterilizado com óxido de
etileno, é costurado às bordas cortadas da tela de polipropileno com uma sutura contínua de
polipropileno, permitindo o acesso ilimitado à cavidade abdominal, até por mais de uma vez ao
dia. Tem-se utilizado o zíper mesmo sem a tela. Quando se considerar que a cavidade
abdominal está livre do processo infeccioso, remove-se a tela e o zíper e realiza-se, nessa
oportunidade, o fechamento primário da parede abdominal. Muitas das vezes essas reopera-
ções para lavagens e desbridamentos podem ser realizadas na própria unidade de terapia
intensiva, com ouso de analgesia narcótica parenteral associado a benzodiazepínicos,
principalmente naqueles casos onde o transporte do paciente para a sala de cirurgia pode
constituir um grande risco.

O uso de telas de Gore-Tex foi descrito, mais recentemente, para aplicação nesses casos
de realização de laparostomias, com ou sem o uso de zíperes, mostrando vantagens sobre as
telas de polipropileno.

Afora o uso do zíper nas peritoneostomias, ele também tem sido indicado no tratamento de
ferimentos em geral bem como em incisões operatórias.

O uso de um emplastro adesivo atraumático com fecho

disponível em variados tamanhos - Zíper – Em ferimentos,
permite-nos prescindir, na maior parte dos casos, da aplicação de
anestesia local. Através do emplastro adesivo faz-se uma
coaptação das bordas da ferida, ultimada pelo fechamento do
zíper.

Da mesma forma, no fechamento de feridas incisas cirúrgicas,

pode-se fazer o fechamento do tecido celular subcutâneo e aplicar
o emplastro adesivo com fecho. Em ambas as indicações evita-se
a aplicação de fios de sutura ou clipes na pele, levando a melhores
resultados estéticos. Além do mais, pela abertura do zíper pode-se
fazer a inspeção, quantas vezes se queira, da ferida,
acompanhando-se sua cicatrização. Devido à rapidez de sua
aplicação é possível reduzir-se o tempo de duração do fechamento
das feridas, propiciando vantagens para os pacientes devido aos resultados cosméticos e à
remoção não-dolorosa do emplastro.

Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana

A transmissao ocorre quando o virus contido na saliva e secrecoes do animal infectado
penetra no tecido, principalmente atraves de mordedura e, mais raramente, pela
arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em
seguida, multiplica-se no ponto de inoculacao, atinge o sistema nervoso periferico e
migra para o SNC protegido pela camada de mielina. Nao ha viremia. A partir do SNC,
dissemina-se para varios orgaos e glandulas salivares, onde tambem se replica e e
eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados.Quanto a suscetibilidade, a
infeccao e geral para todos os mamiferos. Nao se tem relatos de caso de imunidade
natural nos seres humanos. A imunidade e adquirida pelo uso da vacina e a imunidade
36
passiva, pelo uso do soro. Em caso de possivel exposicao ao virus da raiva, e
imprescindivel a limpeza do ferimento com agua corrente abundante e sabao ou outro
detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeccao. E
preciso que seja realizada o mais rapido possivel apos a agressao e repetida na
unidade de saude,independentemente do tempo transcorrido.
A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o
ferimento, e, em seguida, devem ser utilizados antissepticos que inativem o virus da
raiva, como o polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou alcool-
iodado. Essas substancias deverao ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas
seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados pelo profissional de saude, de
acordo com a avaliacao da lesao.
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento
Antirrabico Humano (Anexo 1), visando a indicacao correta da profilaxia da
raiva humana. As exposicoes (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos
indiretos) devem ser avaliadas de acordo com as caracteristicas do ferimento e do
animal envolvido para fins de conduta de esquema profilatico
Características do ferimento
Em relacao a transmissao do virus da raiva, os ferimentos causados por animais
devem ser avaliados quanto ao:
1. Local: ferimentos que ocorrem em regioes proximas ao sistema nervoso central
(cabeca, face ou pescoco) ou em locais muito inervados (maos, polpas digitaise planta
dos pes) sao graves, porque facilitam a exposicao do sistema nervoso ao virus. A
lambedura de mucosas e considerada grave, porque as mucosas sao permeaveis ao
virus, mesmo quando intactas, e as lambeduras geralmente abrangem areas mais
extensas. A lambedura da pele integra nao oferece risco.
2. Profundidade: os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem
presenca de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja,
ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alem de aumentar o risco de
exposicao do sistema nervoso, oferecem dificuldades a assepsia, contudo, vale
ressaltar que os ferimentos puntiformes sao considerados como profundos,
ainda que algumas vezes nao apresentem sangramento.
3. Extensão e número de lesões: deve-se observar a extensao da lesao e se ocorreu
apenas uma unica lesao ou multiplas, ou seja, uma porta de entrada ou varias. Por
exemplo, uma mordedura pode ter varias portas de entrada. Considerar cada
perfuracao como uma porta de entrada.
De acordo com os criterios acima estabelecidos, as exposicoes podem ser
assim classificadas:
Acidentes leves
1. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente unicos, em tronco e
membros (exceto maos, polpas digitais e planta dos pes); podem acontecer em
decorrencia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente.
2. Lambedura de pele com lesoes superficiais.

Acidentes graves
1. Ferimentos na cabeca, face, pescoco, mao, polpa digital e/ou planta do pe.
2. Ferimentos profundos, multiplos ou extensos, em qualquer regiao do corpo.
3. Lambedura de mucosas.
4. Lambedura de pele onde ja existe lesao grave.
5. Ferimento profundo causado por unha de animais.
6. Qualquer ferimento por morcego.
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Atenção: o contato indireto, como a manipulação de utensílios
potencialmente contaminados, a lambedura da pele íntegra e acidentes
com agulhas durante aplicação de vacina animal não são considerados
acidentes de risco e não exigem esquema profilático.

Características do animal envolvido no acidente

1. Cão e gato
As caracteristicas da doenca em caes e gatos, como periodo de incubacao,
transmissao e quadro clinico, sao bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses
animais sao analisados em conjunto.
Em caso de acidente com estes animais e necessario avaliar:
a) O estado de saúde do animal no momento da agressão: avaliar se o animal
estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como
ocorreu o acidente pode fornecer informacoes sobre seu estado de saude.
O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa propria,
a estimulos dolorosos ou outras provocacoes) geralmente indica reacao
normal do animal, enquanto que a agressao espontanea (sem causa aparente)
pode indicar alteracao do comportamento e sugere que o animal pode estar
acometido de raiva. Lembrar que o animal tambem pode agredir devido a
sua indole ou adestramento.
b) A possibilidade de observação do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio no
momento do acidente, e importante que ele seja mantido em observacao por 10 dias.
Nos caes e gatos, o periodo de incubacao da doenca pode variar de alguns dias a anos,
mas, em geral, e de cerca de 60 dias. No entanto, a excrecao de virus pela saliva, ou
seja, o periodo em que o animal pode transmitir a doenca, so ocorre a partir do final
do periodo de incubacao,
variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos,
persistindo ate sua morte, que ocorre em ate cinco dias apos o inicio dos sintomas. Por
isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em
todo esse periodo (dez dias) permanecer vivo e saudavel, nao ha riscos de
transmissao do virus.
c) A procedência do animal: e necessario saber se a regiao de procedencia do
animal e area de raiva controlada ou nao controlada.
d) Os hábitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou
nao domiciliado. Animal domiciliado e o que vive exclusivamente dentro do domicilio,
nao tem contato com outros animais desconhecidos e so sai a rua acompanhado do
seu dono. Desse modo, esses animais podem ser
classificados como de baixo risco em relacao a transmissao da raiva. Ao
contrario, aqueles animais que passam longos periodos fora do domicilio,
sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que
tenham proprietario e tenham recebido vacinas, o que geralmente so ocorre
nas campanhas de vacinacao.

2. Animais silvestres
Animais silvestres como morcego de qualquer especie, micos (sagui ou soim,
como e mais conhecido em algumas regioes), macaco, raposa, guaxinim, quati,
38
gamba, roedores silvestres etc. devem ser classificados como animais de risco,
mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva
nao e bem conhecida.
Muitos relatos na literatura médica mostram que o risco de transmissão
do vírus pelo morcego é sempre elevado, independentemente da espécie
e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve
ser classificado como grave.
3. Animais domésticos de interesse econômico ou de produção
Animais domesticos de producao ou de interesse economico (bovinos,
bubalinos, equideos, caprinos, ovinos, suinos e outros) tambem sao animais de
risco. E importante conhecer o tipo, a frequencia e o grau do contato ou exposicao que
os tratadores e outros profissionais tem com esses animais e a incidencia de raiva na
regiao para avaliar tambem a indicacao de esquema de pre-exposicao ou de pos-
exposicao.
4. Animais de baixo risco
Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criacao) sao considerados
como de baixo risco para a transmissao da raiva e, por isso, não é necessário indicar
esquema profilático da raiva em caso de acidentes causados por esses animais:
a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
b) rato de telhado (Rattus rattus);
c) camundongo (Mus musculus);
d) cobaia ou porquinho-da-india (Cavea porcellus);
e) hamster (Mesocricetus auratus); e
f) coelho (Oryetolagus cuniculus).
5. Observação válida para todos os animais de risco
Sempre que possivel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratorio de
referencia. O diagnostico laboratorial e importante tanto para definir a conduta em
relacao ao paciente quanto para conhecer o risco de transmissao da doenca na area
de procedencia do animal. Se o resultado for negativo, o esquema profilatico nao
precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.

Todas as características acima são fundamentais para determinar a

indicação ou não da profilaxia de raiva humana, de acordo com os
esquemas descritos no Quadro 3.

39
E preciso avaliar, sempre, os habitos do cao e do gato e os cuidados recebidos. Podem
ser dispensadas do esquema profilatico as pessoas agredidas pelo cao, ou gato, que,
com certeza, nao tem risco de contrair a infeccao rabica. Por exemplo, animais que
vivem dentro do domicilio (exclusivamente); nao tenham contato com outros animais
desconhecidos; que somente saem a rua acompanhados dos seus donos e que nao
circulem em area com a presenca de morcegos. Em caso de duvida, iniciar o esquema
de profilaxia indicado.

Se o animal for procedente de area de raiva controlada, nao e necessario iniciar o

esquema.
Manter o animal sob observacao e so iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o
animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando nao for possivel infiltrar
40
toda a dose, aplicar o maximo possivel e a quantidade restante, a menor possivel,
aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regiao glutea. Sempre aplicar em
local anatomico diferente do que foi aplicada a vacina. Quando as lesoes forem muito
extensas ou multiplas, a dose pode ser diluida, o menos possivel, em soro fisiologico,
para que todas as lesoes sejam infiltradas.
4. Nos casos em que so se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro
antirrabico, ou quando nao ha soro disponivel no momento, aplicar a dose
recomendada antes da aplicacao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Após esse
prazo, o soro não é mais necessário.
5. Nas agressoes por morcegos, deve-se indicar a sorovacinacao independentemente
da gravidade da lesao, ou indicar conduta de reexposicao.

Bases Gerais da Profilaxia da Raiva Humana

1. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possivel.

2. Sempre que houver indicacao, tratar o paciente em qualquer momento,
independentemente do tempo transcorrido entre a exposicao e o acesso a
unidade de saude.
3. A historia vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a
dispensa da indicacao do esquema profilatico da raiva humana.
4. Havendo abandono do esquema profilatico, completar as doses da vacina
prescritas anteriormente e nao iniciar nova serie.
5. Recomenda-se que o paciente evite esforcos fisicos excessivos e bebidas alcoolicas
durante e logo apos a profilaxia da raiva humana.
6. Embora nao se tenha, no Brasil, vacina antirrrabica de virus vivo, em caso de
acidente por esse tipo de vacina, o paciente deve receber esquema profilatico
completo (soro + vacina).
7. Em caso de acidente por vacina antirrabica animal de virus inativado, nao ha
recomendacao de esquema profilatico da raiva humana.
8. Nao se indica o uso de soro antirrabico para os pacientes considerados
imunizados por esquema profilatico anterior, exceto nos casos de pacientes
imunodeprimidos ou em caso de duvidas sobre o tratamento anterior.
9. Nos casos de pacientes imunodeprimidos, usar, obrigatoriamente, o esquema
de sorovacinacao, independentemente do tipo de acidente e mesmo se o
paciente tiver historico de esquema profilatico anterior. Checar se existe
indicação na literatura.

10. Nos casos em que se conhece so tardiamente a necessidade do uso do soro

antirrabico, ou quando nao ha soro disponivel no momento, aplicar a dose de
soro recomendada antes da aplicacao da 3a dose da vacina de cultivo celular.
Apos esse prazo, o soro nao e mais necessario.
11. Nao se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de
raiva. Se ocorrer, nao ha indicacao de esquema profilatico para raiva humana.
Nao ha relatos de caso de raiva humana transmitida por essa via.
Sobre o ferimento
1. Lavar imediatamente o ferimento com agua corrente, sabao ou outro detergente.
A seguir, devem ser utilizados antissepticos que inativem o virus da raiva
(polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, povidine ou digluconato de clorexidina

41
ou alcool-iodado). Essas substancias deverao ser utilizadas uma unica vez, na
primeira consulta. Posteriormente, lavar a regiao com solucao fisiologica.
2. Havendo contaminacao da mucosa com saliva, outras secrecoes ou tecidos
internos de animal suspeito de ter raiva, seguir o esquema profilatico indicado
para lambedura da mucosa. A mucosa ocular deve ser lavada com solucao
fisiologica ou agua corrente.
3. O contato indireto e aquele que ocorre por meio de objetos ou utensilios
contaminados com secrecoes de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se
apenas lavar bem o local com agua corrente e sabao.
4. Em casos de lambedura da pele integra por animal suspeito, recomenda-se lavar
o local com agua e sabao.
5. Não se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente
necessario, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de
aproximar as bordas, o soro antirrabico, se indicado, devera ser infiltrado 1 hora antes
da sutura.
6. Proceder a profilaxia do tetano segundo o esquema preconizado (caso o
paciente nao seja vacinado ou esteja com o esquema vacinal incompleto) e usar
antibioticos nos casos indicados, apos avaliacao medica.
Sobre o animal
1. O periodo de observacao de 10 (dez) dias é restrito aos caes, gatos e ferret (furao).
2. Considera-se suspeito todo cao, gato e ferret (furao) que apresentar mudanca
brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compativeis com a raiva,
tais como salivacao abundante, dificuldade para engolir, mudanca nos habitos
alimentares e paralisia.
3. Sempre que possivel, o animal agressor – cao, gato e ferret (furao) – devera ser
observado. Se durante o periodo de observacao o animal morrer ou desenvolver
sintomatologia compativel com a raiva, amostras do seu sistema nervoso central
deverao ser enviadas para o laboratorio de diagnostico.
4. A agressao por outros animais domesticos (bovinos, ovinos, caprinos, equideos
e suinos) devera ser avaliada e, se necessario, e recomendado o esquema
profilatico, lembrando que nao se indica a observacao desses animais com o
objetivo de definir a conduta a ser tomada quanto ao ser humano. Se o animal
morrer, sempre que possivel, deve-se coletar amostra de tecido do sistema
nervoso central e enviar ao laboratorio de diagnostico.
5. Cuidados deverao ser observados no manuseio e coleta de material biologico
de animais, para evitar acidentes. Utilizar equipamentos de protecao individual,
tais como mascara, oculos, luva e macacao.
6. Esta indicada a profilaxia da raiva humana, sistematicamente, para todos os casos
de agressao por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
7. Nao e indicada a profilaxia da raiva humana nas agressoes causadas pelos
seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criacao):

a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);

b) rato de telhado (Rattus rattus);
c) camundongo (Mus musculus);
d) cobaia ou porquinho-da-india (Cavea porcellus);
e) hamster (Mesocricetus auratus); e
f) coelho (Oryetolagus cuniculus).
8. Nas agressoes por morcegos, deve-se proceder a sorovacinacao,
independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da
42
gravidade da lesao. Em caso de reexposicao, seguir as orientacoes especificas,
conforme cada caso.
Importante: a imunofluorescencia para raiva e um exame importante, de
alta sensibilidade e especificidade. Em caso de agressao em que o cao ou gato
tenha evoluido para morte por causa natural e o diagnostico laboratorial do
animal agressor for negativo pela tecnica de imunofluorescencia, o esquema
profilatico da raiva humana do paciente, a criterio medico, pode ser suspenso,
aguardando-se o resultado da prova biologica. Essa regra nao se aplica a
agressoes por outras especies animais.

Conteúdo elaborado pelos professores e monitores da disciplina

de técnica cirúrgica MED 196- 2011.2
Bibliografia

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