MÓDULO DERMATO

PROBLEMA 04

Objetivos:

1. Elucidar os diagnósticos diferenciais das doenças vesicobolhosas e pustulosas.

- Pênfigos: foliáceo (fisiopato), vulgar, penfigóide bolhoso, paraneoplasico, medicamentoso; OK

- Dermatite herpetiforme, herpes simples; OK
- Varicela e herpes zoster; OK
- Impetigo; OK
- Síndrome da pele escaldada; OK
- Epidermólise bolhosa; OK
- Escabiose; OK
- Dermatite por IgA linear; OK
- Farmacodermias. OK

PÊNFIGOS

Grupo de doenças com comprometimento cutâneo e, algumas vezes, mucoso, que têm em comum a presença de
bolhas intraepidérmicas, as quais ocorrem por acantólise, que é a perda da adesão entre as células epiteliais da
camada de Malpighi.

Nessas doenças, há produção de autoanticorpos dirigidos contra antígenos do desmossomo, estrutura responsável
pela adesão entre as células. Esses antígenos são as desmogleínas, glicoproteínas transmembrânicas
desmossômicas. Os autoanticorpos circulantes nos pênfigos são considerados patogênicos e pertencem à classe IgG.
Quando esses autoanticorpos entram em contato com as desmogleínas, ocorre a acantólise, resultando em perda da
adesão entre os queratinócitos, o que resulta na formação de vesículas e bolhas.

Em todos os pênfigos, está presente o sinal de Nikolsky, que se caracteriza pelo deslizamento da pele
aparentemente normal próxima da área comprometida, quando se faz uma fricção. Isso indica a existência da
acantólise. Apesar de ser um ótimo recurso diagnóstico dos pênfigos, não é considerado patognomônico.

PÊNFIGO FOLIÁCEO

Pode ocorrer de forma não endêmica e de forma endêmica.

A forma não endêmica, ou “pênfigo foliáceo de Cazenave” tem ocorrência universal, acomete pacientes na 4ª ou 5ª
décadas de vida e não existem casos familiares.

A forma endêmica, ou “fogo selvagem”, tem ocorrência familiar, incide predominantemente em adultos jovens e
crianças que vivem próximos a córregos e rios, em áreas rurais, e em algumas tribos indígenas. Encontrado na
América do Sul, principalmente no Brasil.

 Patogenia

Na patogenia do pênfigo foliáceo endêmico, devem ser considerados fatores ambientais, genéticos e imunológicos,
que, atuando em conjunto, produzirão a enfermidade.

• Fatores Ambientais  A doença ocorre em áreas rurais em colonização. Geralmente, os doentes são lavradores ou
seus familiares que vivem em más condições sociais, em habitações precárias próximas a córregos, com higiene
pobre, em meio a animais domésticos e a grande quantidade e variedade de insetos. Os principais focos estão nos
estados de GO, MS, MG, PR e SP.
• Fatores Genéticos  Foi demonstrado, a partir de estudos dos antígenos, que determinados alelos conferem
maior risco relativo à doença.

• Fatores imunológicos  Os pênfigos são doenças autoimunes. O antígeno contra o qual os anticorpos antiepiteliais
se dirigem, tanto no pênfigo foliáceo clássico como no endêmico, é a desmogleína-1. No foco endêmico, há
positividade de anticorpos antidesmogleína-1 tanto nos indivíduos doentes como nos não doentes. Há uma
correlação entre a presença de anticorpos antidesmogleína-1 e a situação geográfica, ou seja, quanto mais próximo
da área endêmica, maior a frequência de positividade para esse anticorpo, e o contrário é verdadeiro.

No PFE ocorre o fenômeno da disseminação de epítopos, ou seja, inicialmente os anticorpos originados pelos fatores
ambientais desconhecidos reconhecem o domínio extracelular EC5 da desmogleína-1, mas esse fenômeno não leva à
acantólise, não havendo a doença em si. Quando os anticorpos passam a reconhecer os domínios EC1 e EC2, o que
ocorre nos indivíduos geneticamente predispostos, produz-se acantólise e surge a doença ativa.

Outro aspecto observado em relação ao PFE é a hipótese do mimetismo antigênico de doenças transmitidas por
insetos em áreas endêmicas do pênfigo foliáceo, isto é, quando ocorre a picada do inseto, há a inoculação, através
da saliva, de antígenos que desencadeiam a formação de anticorpos que reagem cruzadamente com a desmogleína.
No caso de indivíduos geneticamente predispostos, ocorre o desenvolvimento da enfermidade.

 Manifestações clínicas

Em ambos os tipos de pênfigo foliáceo, ocorre primariamente bolhas superficiais que se rompem com facilidade,
deixando áreas erosadas. Com a ruptura das bolhas, formam-se erosões que confluem, quase sempre, formando
áreas eritematosas recobertas por crostas e escamas. Não ocorre acometimento de mucosas.

As lesões iniciais ocorrem em face, pescoço e parte superior do tronco, podendo permanecer nessas localizações por
meses ou anos. Essa é a forma frusta ou localizada, chamada pênfigo eritematoso. Porém, na maioria das vezes as
lesões se espalham por todo o corpo rapidamente, com disseminação no sentido craniocaudal, de forma simétrica,
essa é a forma generalizada bolho-invasiva.

Há sensação de ardor ou queimação, sensibilidade aumentada ao frio e

piora com a exposição solar. Alguns pacientes evoluem para a forma
eritrodérmica, com distribuição universal de eritema e descamação
crônica. Observa-se odor característico e a cama do doente recoberta de
escamas.
Outros doentes, durante a evolução, apresentam lesões pigmentares de aspecto verrucoso, muitas vezes com
distrofias ungueais e queratodermias palmoplantares

Podem ocorrer, também, complicações como retardo do crescimento de crianças acometidas pela enfermidade,
dermatofitoses, escabiose e disseminação do herpes-vírus, levando à erupção variceliforme de Kaposi.

 Diagnóstico

Após a suspeita clínica, o diagnóstico deve ser confirmado laboratorialmente por meio de exames citológicos e
histopatológicos e provas imunológicas que detectem a presença de anticorpos antiepiteliais.

Na citologia, demonstram-se células acantolíticas que permitem o diagnóstico de pênfigo, mas sem especificidade. A
histopatologia evidencia clivagem intraepidérmica acantolítica alta, ou seja, na camada subcórnea ou granulosa. A
imunofluorescência direta demonstra depósitos de IgG e C3 pela epiderme em 100% dos casos em atividade clínica,
e a imunofluorescência indireta é positiva em 90 a 100% dos casos, em geral, em títulos bastante elevados quando
em atividade clínica, havendo, na maioria dos casos, correlação entre títulos e atividade da doença.

PÊNFIGO VULGAR

Considerado a forma mais grave de pênfigo. Inicia-se, na grande maioria dos casos, com lesões exulceradas na
mucosa oral, que lembram aftas, podendo permanecer nessa área por vários meses, antes do aparecimento de
lesões na pele. Pode surgir em qualquer idade, mas, frequentemente, ocorre entre a 4ª e a 6ª décadas de vida. Tem
distribuição universal, mas são descritos mais casos entre os judeus.

Alguns recém-nascidos de mães com pênfigo vulgar apresentam doença clínica e laboratorial de forma transitória,
que desaparece alguns meses após o nascimento, o que demonstra a passagem dos anticorpos pela placenta.

 Manifestações clínicas

As manifestações iniciais da doença são a presença de lesões nas mucosas orais em 50 a 70% dos doentes,
alcançando 90%, durante a evolução. As lesões predominam na mucosa jugal (bochechas), no palato e nas gengivas.
Outras mucosas podem ser acometidas, como a conjuntival, nasal, faríngea, esofagiana, vaginal, cervical, uretral e
anal. Essas lesões são representadas por bolhas flácidas, que, rompidas, formam erosões dolorosas que sangram
facilmente. Ocorre comprometimento da nutrição e do estado geral dos pacientes.

O pênfigo vulgar pode se restringir ao acometimento oral ou evoluir para o

acometimento cutâneo (tipo mucocutâneo), com bolhas flácidas sobre
áreas de pele normal ou eritematosa. As bolhas são frágeis e formam-se
áreas erodidas, úmidas, sangrantes, algumas recobertas por crostas
hemáticas, confluentes, dolorosas e sem a tendência à cicatrização.

As lesões cutâneas podem ser localizadas ou generalizadas, sendo comuns

no couro cabeludo, na face, nas axilas e na virilha. Elas evoluem com discromia, sem cicatriz.

Essa é uma doença grave, crônica, com períodos de remissão e

exacerbação, podendo evoluir para óbito se não for tratado. Infecção
bacteriana secundária é uma das complicações frequentes do pênfigo
vulgar, podendo ocorrer sepse e choque séptico. Como regra, o
acometimento do estado geral no pênfigo vulgar é intenso.

A gestação pode precipitar ou agravar o pênfigo vulgar. No feto, podem

ocorrer retardo do crescimento, prematuridade e morte intrauterina.
PENFIGOIDE BOLHOSO

Doença bolhosa autoimune subepidérmica que acomete indivíduos idosos, embora raramente ocorra também na
infância. Não há predileção por cor de pele ou sexo.

 Manifestações clínicas

Caracteriza-se por bolhas grandes e tensas, de conteúdo claro ou

hemorrágico, que aparecem sobre pele normal ou eritematoedematosa
urticariforme e intensamente pruriginosas. As lesões têm preferencia por
áreas de flexura, particularmente face interna das coxas, virilha, axilas e
parte inferior do abdome, podendo acometer o corpo todo. Pode haver
comprometimento mucoso que ocorre em cerca de 10 a 35% dos doentes,
geralmente limitado à mucosa bucal.

 Diagnóstico

A suspeita clínica deve ser confirmada por meio de exame histopatológico e imunofluorescência.

Histologicamente, o penfigoide bolhoso apresenta bolha subepidérmica, não acantolítica, e infiltrado inflamatório
com numerosos eosinófilos, monócitos e alguns neutrófilos.

PÊNFIGO PARANEOPLASICO

É associado à neoplasia subjacente, tanto maligna como benigna. As neoplasias mais comumente associadas são o
linfoma não Hodgkin (40%), leucemia linfocítica crônica (30%), doença de Castleman (10%), timomas malignos e
benignos (6%), sarcomas (6%) e macroglobulinemia de Waldenström (6%). Essa manifestação é muito intensa, com
má resposta à terapêutica.

A característica clínica mais constante do pênfigo paraneoplásico é a

presença de estomatite intratável. Estomatite severa é geralmente um dos
primeiros sinais apresentados e, após o tratamento, é o sintoma que
persiste sendo extremamente resistente à terapia. As lesões consistem em
erosões e ulcerações que afetam toda a superfície da orofaringe e
caracteristicamente se estende até o vermelhão do lábio. A maioria dos
pacientes também apresenta uma conjuntivite pseudomembranosa
severa, que pode progredir para cicatrização e obliteração dos fórnices
conjuntivais. Podem ser observados, também, lesões da mucosa
esofagiana, nasofaríngea, labial, vaginal e peniana.

Achados cutâneos são bem polimórficos e podem se apresentar como máculas eritematosas, bolhas flácidas e
erosões que se assemelham às do pênfigo vulgar, bolhas tensas que se assemelham a penfigoide bolhoso, lesões
semelhantes a eritema multiforme e erupções liquenoides. Na forma crônica da doença, a erupção liquenoide deve
predominar sobre as lesões bolhosas.

PÊNFIGO INDUZIDO POR DROGAS

Casos esporádicos de pênfigo associado ao uso de drogas, em particular, penicilamina e captopril. Em pacientes
recebendo penicilamina, o pênfigo foliáceo é observado com mais frequência do que o pênfigo vulgar. Embora a
maioria dos pacientes com pênfigo induzido por drogas apresente autoanticorpos contra as mesmas moléculas
envolvidas em pênfigo esporádico, evidências sugerem que algumas drogas induzam acantólise sem a produção de
anticorpos. Muitos pacientes em pênfigo por medicamento entram em remissão com a suspensão da droga.
DERMATITE HERPETIFORME

Dermatose bolhosa crônica associada à enteropatia sensível ao glúten (doença celíaca), clínica ou subclínica, em
todos os casos.

Há presença de IgA de forma granular, grumosa, pontilhada ou fibrilar ao longo da zona da membrana basal (ZMB) e
na derme papilar abaixo da ZMB na imunofluorescência direta.

 Manifestações clínicas

Caracteriza-se por lesões papulovesiculosas, pruriginosas, que evoluem

para bolhas tensas, simétricas, de tamanhos variados, com tendência a
agrupar-se, adquirindo o aspecto herpetiforme. As localizações mais
acometidas são as superfícies externas de cotovelos e joelhos, linha de
implantação de cabelos na fronte, dorso superior, região sacral e
nádegas, regiões escapulares, podendo ocorrer em qualquer região do
corpo. Geralmente não há acometimento mucoso. É mais frequente em
adultos, evolui por surtos e não compromete o estado geral.

Essa dermatose acomete indivíduos na faixa etária de 30 a 40 anos, podendo ocorrer na infância ou nos idosos. É
rara em negros e asiáticos em comparação com os brancos.

As lesões apresentam-se escoriadas por conta da coçagem. Poucos doentes apresentam sinais e sintomas clínicos
gastrointestinais, porém 75% dos doentes apresentam atrofia subtotal ou total da mucosa de intestino delgado
como achado histopatológico. O restante dos doentes apresenta alterações histopatológicas mínimas com infiltrado
inflamatório linfocitário intraepitelial na mucosa intestinal.

 Diagnóstico

Clínico, histopatológico e imunológico, podendo ser complementada com investigação jejunal e até mesmo biópsia.

O exame histológico revela infiltrado inflamatório neutrofílico na derme papilar. A imunofluorescência direta sela o
diagnóstico, demonstrando a presença de depósitos de imunoglobulinas predominantemente tipo IgA, de forma
granular, fibrilar ou pontilhada, concentrada nas papilas dérmicas e ao longo da ZMB. A imunofluorescência indireta
é negativa.

Anticorpos séricos anti-gliadina, anti-endomísio e anti-transaglutaminase tecidual estão presentes na doença celíaca.
Testes sorológicos que detectam esses autoanticoropos são úteis para diagnosticar a doença intestinal nos doentes
com dermatite herpetiforme.

HERPES SIMPLES

O vírus do herpes simples, Herpesvirus homini, determina quadros variáveis benignos ou graves. É doença universal,
com dois tipos de vírus: o HSV-1, responsável pela maioria das infecções em face e no tronco, o herpes não genital;
e o HSV-2, agente das infecções na genitália e de transmissão geralmente sexual, o herpes genital.

A transmissão da infecção ocorre por contato pessoal, em que as partículas virais infectam pela mucosa ou por
soluções de continuidade da pele. A primo-infecção herpética é encontrada em indivíduos que nunca tiveram
contato prévio com o vírus, sem proteção imunológica. Pelo HSV-1, ocorre em 80 a 90% das crianças com menos de
dez anos de idade, e cerca de 90% dos adultos têm sorologia positiva para HSV-1. Já o HSV-2, a transmissão é
geralmente sexual.

O período de incubação da primo-infecção é de cerca de dez dias. O quadro clínico é variável, pode ser grave (HSV-
1), com possibilidade de se estender por semanas; ou cursa sem sintomas. Após a infecção primária, o vírus
permanece latente em gânglios de nervos cranianos ou espinhais; quando reativado, por várias causas, migra através
do nervo periférico e retorna à pele ou à mucosa. É o herpes simples recidivante.

 Manifestações clínicas

Caracteriza-se clinicamente pela formação de vesículas túrgidas e brilhantes, dispostas, em geral, em grupo de 5 a 10
lesões que lembram cacho de uva, em torno de orifícios ou, menos frequentemente, em qualquer parte do corpo.
Pode haver sintomas prodrômicos, como sensação de parestesia local, seguida de discreto eritema. As vesículas
involuem espontaneamente em cerca de 5 dias.

VARICELA HERPES-ZÓSTER

O vírus da varicela herpes-zóster (VZV), geralmente, infecta o indivíduo na infância, causando o quadro de varicela.
Após essa fase de disseminação hematogênica em que atinge a pele, caminha pelos nervos periféricos até os
gânglios nervosos, onde poderá permanecer em latência por toda a vida. A reativação do vírus pode ocorrer por
diversas causas. Quando isso ocorre, o vírus caminha centrifugamente pelo nervo periférico até atingir a pele,
causando a característica erupção do herpes-zóster.

Em indivíduos imunocomprometidos, pode ocorrer um quadro de herpes-zóster generalizado, principalmente nos

casos de linfomas, leucemias, doença de Hodgkin, AIDS e em doentes em terapia com imunossupressores.

VARICELA

Primo-infecção pelo VZV, caracterizada pelo aparecimento de vesículas em base eritematosa na pele e nas mucosas.
Tem distribuição universal. A infecção ocorre geralmente na infância, mas também pode acometer adolescentes e
imunocomprometidos. Altamente contagiante, sua transmissão viral é aérea; o período de incubação é de 2 a 3
semanas e, em geral, confere imunidade por toda a vida.

O quadro se inicia com mal-estar, febre moderada e pequenas manchas

eritematosas nas quais surgem vesículas de 1 a 3 mm, de conteúdo purulento e
que, pelo dessecamento, formam crostas. Uma característica importante é a
presença de lesões polimórficas, ou seja, em um mesmo momento de avaliação,
são encontradas lesões em diferentes estágios evolutivos.

Por volta de uma semana depois do início do quadro, a febre desaparece e

deixam de aparecer novas lesões, permanecendo somente as crostas, que se
eliminam em alguns dias.

O quadro nas crianças tende a ser menos grave do que nos adultos, onde, nestes,
há presença de febre elevada, com cefaleia, anorexia e mal-estar geral.
  Diagnóstico

Essencialmente clínico. Sorologicamente, pelo método imunoenzimático, a presença de anticorpos da classe IgM
sugere infecção recente. A soroconversão à IgG ou o aumento significativo do título entre duas amostras com
intervalo de dez dias indica também infecção recente.

HERPES-ZÓSTER

 Manifestações clínicas

O quadro clínico costuma ser bastante típico. A maioria dos doentes refere dores nevrálgicas antecedendo as lesões
cutâneas.

A lesão elementar é uma vesícula sobre base eritematosa, a erupção é unilateral, raramente ultrapassando a linha
mediana, seguindo o trajeto de um nervo (segue o dermátomo). Surgem gradualmente e levam de 2 a 4 dias para se
estabelecerem totalmente. Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas se dessecam, formam-se crostas e o
quadro evolui para a cura em 2 a 4 semanas. Alguns aspectos devem ser considerados:

- A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas também é encontrada em adolescentes e adultos jovens;
- Em 20% dos doentes, a nevralgia é intensa e pode persistir por meses, especialmente quando não é feito o
tratamento eletivo;
- Em alguns doentes as lesões cutâneas podem ser hemorrágico-necróticas (idosos ou debilitados);
- O comprometimento do trigêmeo pode danificar a córnea;
- A enfermidade é mais comum e grave em indivíduos com doenças sistêmicas;
- O acometimento do nervo facial mostra a característica distorção da face (paralisia de Bell);
- Excepcionalmente, há somente o comprometimento neural.

IMPETIGO

Dermatose infecciosa por estafilococos plasmocoagulase positivos e, ocasionalmente, por estreptococos

hemolíticos. Apresenta-se de duas formas, uma com bolhas (impetigo bolhoso) e outra com vesicrostas (impetigo
não bolhoso). No impetigo bolhoso, os responsáveis são estafilococos, enquanto no não bolhoso, isolam-se misturas
de estafilococos e de estreptococos.

 Manifestações clínicas

A lesão inicial é maculoeritematosa que logo se transforma em

vesiculopápula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial e,
por isso, tem curta duração. O conteúdo seroso ou seropurulento
pelo dessecamento forma crosta melicérica (cor de mel),
característica do impetigo. É comum o aparecimento de lesões
satélites que podem permanecer isoladas ou coalescer.

As lesões são comuns em áreas expostas, particularmente na face e

nas extremidades, mas qualquer área do corpo pode ser atingida.

No impetigo estafilocócico, predominam lesões vesicobolhosas flácidas, que são mais duradouras do que as
observadas no impetigo estreptocócico (não bolhoso). É frequente que se observem áreas com as bolhas
recentemente rotas, constituídas por erosões circundadas por restos de bolhas na periferia das lesões. O descuido
no tratamento pode levar à formação de ulcerações.

Os casos não complicados se curam sem deixar sequelas e a complicação mais grave que pode ocorrer é a
glomerulonefrite nos impetigos produzidos por estreptococos.
  Diagnóstico

Em geral é clínico, mas em casos especiais pode ser feito exame bacterioscópico e culturas.

SÍNDROME ESTAFILOCÓCICA DA PELE ESCALDADA

Quadro causado por exotoxinas esfoliativas A e B do Staphylococcus aureus. Em geral, o foco infeccioso não se
encontra na pele, mas em outros pontos, sob a forma de otites, conjuntivites e outras infecções.

 Manifestações clínicas

Comumente ocorre em recém-nascidos (doença de Ritter von

Rittershain) ou em crianças maiores e, muito raramente, em adultos.

Alguns dias após o início de faringites, conjuntivites, otites ou outras

infecções estafilocócicas, surgem febre e eritema difuso, sobre o qual
se formam grandes bolhas flácidas, que rapidamente se rompem,
originando grandes áreas erosivas circundadas por retalhos
epidérmicos, correspondentes à epiderme destacada. É presente o sinal
de Nikolsky.

 Diagnóstico

O principal diagnóstico diferencial deve ser feito com a necrólise epidérmica tóxica. Nesse caso, há sempre história
de uso de medicamento e a presença de foco infeccioso não é obrigatória.

Pode ser útil o exame citológico para diferenciar essas duas afecções. Na clivagem alta da SSSS, haverá células
epiteliais sem células inflamatórias, enquanto que na NET, em virtude da clivagem subepidérmica, serão
encontradas células inflamatórias.

EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

Doença autoimune adquirida, portanto, há ausência de história familiar. Atinge a camada subepidérmica. Negros
norte-americanos que apresentam o HLA-DR2 têm grande propensão a desenvolvê-la. Não é rara a associação com
outras doenças, tais como diabetes, lúpus eritematoso sistêmico, doença inflamatória do intestino, tireoidopatia,
artrites, carcinomas e leucemias.

 Manifestações clínicas

Caracteriza-se por ser crônica, com bolhas induzidas por trauma, de

distribuição predominantemente acral e em áreas de trauma, que
involuem com cicatriz atrófica e/ou milia, e hiper ou
hipopigmentação; as unhas podem estar acometidas. O inicio, em
geral, ocorre na idade adulta. Bolhas subcutâneas e subsequentes
erosões, que aparecem em pele não inflamada ou em áreas de
cicatrização, devem ser aquosas, ou menos frequentemente,
hemorrágicas. Elas estão localizadas em superfícies propensas a
trauma, especialmente cotovelos, joelhos e face dorsal das mãos,
dos pés e dedos dos pés. O comprometimento acral pode ser mutilante, levando a deformidades dos dedos,
sindactilia (fusão entre dois ou mais dedos das mãos ou dos pés), distrofia e perda completa das unhas.

Outras variações clínicas incluem uma apresentação “inflamatória” semelhante ao penfigoide bolhoso, com vesículas
e bolhas espalhadas comprometendo áreas intertriginosas e flexoras que curam sem milia ou cicatrizes atróficas.
O comprometimento da membrana mucosa é variável. Erosões e vesículas intactas podem ser observadas na boca,
laringe e esôfago, podendo levar à disfagia e estenose laríngea. Envolvimento ocular e cegueira já foram relatados.

 Diagnóstico

Através de exames de citologia, imunofluorescência e imunomicroscopia.

ESCABIOSE

A escabiose, ou sarna, é dermatose produzida por um ácaro, o Sarcoptes scabiei, variação hominis.

Transmite-se por contato pessoal, sem preferência por idade, sexo ou raça. A possibilidade de transmissão por
roupas é enorme.

 Manifestações clínicas

O principal sintoma é o prurido, em geral intenso, durante a noite. Existem três elementos que devem ser muito
bem analisados na semiótica da escabiose: o sulco; a distribuição; e as lesões secundárias.

O sulco pode ser reconhecido, particularmente nos casos de escabiose, sem complicações secundárias. O sulco
escavado pelo parasita é uma pequena saliência linear, que não passa de 1 cm, apresentando, em uma das
extremidades, uma vesicopápula, perlácea, do tamanho da cabeça de um alfinete, onde se encontra a fêmea do
ácaro, que deve ser pesquisada.

A distribuição é característica, afetando principalmente os

espaços interdigitais das mãos, as axilas, a cintura, as
nádegas, as mamas, o pênis, a face e os pés. Em crianças,
ocorrem lesões também nas palmas, nas plantas, no couro
cabeludo e no pescoço.

As lesões secundárias são escoriações e piodermites, como

impetigo, foliculite, furúnculo e ectima.

 Diagnóstico

Sugerida, principalmente, pelo prurido noturno, torna-se quase certa quando vários familiares ou pessoas da mesma
residência apresentam prurido. O exame objetivo, pelo encontro de sulcos ou pela distribuição, confirma o
diagnóstico.

A pesquisa dos ácaros, ovos ou cíbalos do ácaro deve ser feita rotineiramente, particularmente nos casos atípicos.
Escarifica-se o sulco ou a pápula suspeita com lâmina de bisturi ou cureta molhada em óleo mineral e coloca-se o
material em uma lâmina com óleo. Devem ser escarificadas várias lesões, podendo ocorrer sangramento mínimo.
Deve-se examinar o material com pequeno aumento. O exame negativo não invalida o diagnóstico, porém a
positividade é muito importante para esclarecer o diagnóstico em crianças ou em doentes problemáticos.

DERMATOSE BOLHOSA POR IGA LINEAR

Erupção bolhosa ou vesicobolhosa, que acomete especialmente crianças em idade pré-escolar; há também outro
pico de incidência em adultos, especialmente entre 60 e 65 anos de idade, e com discreta predominância feminina.

Sua patologia se baseia no depósito de IgA linear ao longo da zona da membrana basal cutânea.

Pode ser desencadeada por fármacos, especialmente vancomicina, penicilina, cefalosporina, AINE, dentre outros.
  Manifestações clínicas

As lesões cutâneas podem ser placas urticadas, pápulas, vesículas e

bolhas que podem ser, inclusive, hemorrágicas; lesões anulares com
bolhas na periferia resultam no denominado “lesão em colar de
pérolas”, que ocorre com maior frequência em crianças, em região
periorificial.

Ocorre, também, acometimento mucoso importante e a intensidade

varia de leve a grave. As mucosas mais acometidas são a oral e a
conjuntival.

 Diagnóstico

A DBAL pode ser de difícil diagnóstico clínico, particularmente em adultos. Depósitos de IgA linear ao longo da ZMB
em amostras de biopsia de pele perilesional são característicos de DBAL. Além disso, anticorpos anti-ZMB circulantes
da classe IgA podem ser demonstrados em 60 a 70% dos soros DBAL.

FARMACODERMIAS

Doenças tegumentares e/ou sistêmicas desencadeadas, direta ou indiretamente, de diferentes maneiras, pelo uso
de remédios. A OMS define Reações Medicamentosas Adversas como uma reação não intencional causada por
medicamentos utilizados em doses usuais para o homem. A maioria dessas reações é evitável e dose-dependente. As
RMA podem, ainda, ser subclassificadas em dois tipos:

• Tipo A  representam 80% dos casos, são consideradas previsíveis e dose-dependentes;

• Tipo B  são imprevisíveis, não dependem da dose da medicação administrada e compreendem as reações de
hipersensibilidade e as idiossincrásicas não imunes.

As RMA de potencial gravidade são reunidas por meio do acrônimo SCAR (Severe Cutaneous Adverse Reactions),
sendo incluídas nesse grupo: a síndrome de Stevens-Johnson, a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e a síndrome de
hipersensibilidade a fármacos ou erupção a fármacos com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS).

 Mecanismos

RMA são desencadeadas por mecanismos imunológicos e não imunológicos. As reações de natureza imunológica são
chamadas de alergia medicamentosa. RMA por mecanismos não imunológicos são muito mais frequentes, e incluem
as interações medicamentosas.

 Reações Imunológicas

• Reações Alérgicas

Todos os quatro tipos de hipersensibilidade estão representados nas farmacodermias:

TIPO I - Anafilática (IgE mediada): pode ser produzida por analgésicos, aminopirina, penicilinas, soros, etc.
TIPO II - Citotóxica: tem sido encontrada nos casos de púrpura trombocitopênica pelo sedormide.
TIPO III - Imunocomplexos: tem sido relativamente frequente, como no caso da doença do soro pela penicilina.
TIPO IV - Celular tardia: é um dos mais frequentes; é o mecanismo que ocorrem em todos os casos de eczema de
contato (sulfas, irgasan, etc.).

• Reações Cruzadas

Ocorrem quando medicamentos diferentes compartilham um mesmo radical.

  Manifestações clínicas severas

 Síndrome de Stevens-Johnson

Ocorre mais comumente na administração de sulfas, anticonvulsivantes e AINE.

A erupção acomete tanto a pele como a mucosa, e é precedida por sinais prodrômicos de infecção, como febre,
cefaleia, coriza, mialgias, artralgias, que podem se prolongar por cerca de duas semanas. A área mais acometida é a
boca, com lesões nos lábios, na língua e na mucosa oral, e o surgimento de bolhas hemorrágicas ou purulentas que,
rompendo-se, deixam áreas erosivas, recobertas por crostas.

Lesões oculares também são bastante frequentes, não só as pálpebras, como também a conjuntivite serosa, catarral
ou purulenta, uveíta anterior, lesões da córnea e, até mesmo, panoftalmia. Outras mucosas podem ser atingidas,
como a anal e a genital.
  Necrólise Epidérmica Tóxica (síndrome de Lyell)

Afecção bolhosa extremamente grave, frequentemente fatal, desencadeada por drogas, infecções e outros fatores
não determinados.

As drogas são os principais agentes causais desta síndrome, especialmente sulfonamidas, AINE, derivados da
pirazolona, dipirona, fenil-butazona, alopurinol, anticonvulsivos, cefalosporinas, corticoides e antineoplásicos.

A erupção cutânea plena é precedida de fase prodrômica com duração variável, caracterizada por mal-estar,
febrícula, hipersensibilidade cutânea acompanhada de inflamação superficial de conjuntivas, pálpebras, orofaringe e
genitais. O início da erupção cutânea ocorre por meio de eritema nas grandes pregas tegumentares, seguindo-se de
necrose explosiva da pele. Formam-se bolhas flácidas sero-hemorrágicas com desprendimento de grandes retalhos
epidérmicos ao longo de toda a superfície cutânea (parece que o paciente está queimado).

Junto a isso, desenvolvem-se lesões de mucosas, febre alta e intensa toxemia. Existem formas transicionais entre a
síndrome de Stevens-Johnson e a NET, havendo elementos de ambos os quadros ocorrendo simultaneamente.

A morte ocorre por septicemias ou por coagulação intravascular disseminada.

 Síndrome de Hipersensibilidade Induzida por Medicamentos

A DRESS, também conhecido como Síndrome de Hipersensibilidade Induzida por Medicamentos, é uma reação
adversa grave induzida por medicamentos e relacionada principalmente ao uso de carbamazepina e alopurinol, os
principais fármacos descritos dentro de uma lista de 50 deles, que incluem fenitoína, dapsona e outros
anticonvulsivantes.

As manifestações clínicas da DRESS incluem erupções cutâneas graves, febre, anormalidades hematológicas
(eosinofilia e/ou linfócitos atípicos) e envolvimento de órgãos internos. A reação ao medicamento com eosinofilia e
sintomas sistêmicos tem um início tardio, ocorrendo geralmente de 3 a 8 semanas após o início da terapia
medicamentosa suspeita de ser o agente causal. Há uma possível persistência ou agravamento dos sintomas mesmo
após a descontinuação do fármaco que desencadeou a
reação.
  Manifestações clínicas não severas

 Eritema pigmentar fixo

É uma variante de RMA que acomete uma localização específica após exposição ao agente causal. Está associado,
principalmente, ao uso de AINEs, dipirona e sulfas.

O quadro caracteriza-se por uma lesão inicialmente

eritematoedematosa que evolui para hipercromia de natureza
melânica e tende a se intensificar mediante novas reexposições. A
lesão é caracteristicamente arredondada, medindo alguns
centímetros de diâmetro, que se reacende, ou seja, fica
eritematosa, sempre no mesmo local. Em casos muito intensos,
pode levar à formação de bolha; a lesão involui e deixa sempre uma
área arredondada pigmentar que volta a exacerbar-se mediante
nova exposição ao fármaco.

O prognóstico é excelente e o quadro tende a se resolver dias após a descontinuação da substância causadora.

* Existem outros tipos de reações não severas, mas eu foquei nessa por ser dx diferencial das doenças
vesicobolhosas.

Objetivo da intermediária:

1. Explicar a etiopatogenia, evolução, interpretação e técnica dos exames laboratoriais e tratamento do

Pênfigo Foliáceo e do Herpes Zóster, abordando a farmacologia dos medicamentos. OK

PÊNFIGO FOLIÁCEO

 Tratamento

Antes da utilização dos corticoides para o tratamento dos pênfigos, frequentemente os pacientes evoluíam para o
óbito. Com a introdução dos corticoides, a evolução e o prognóstico da afecção mudaram completamente. Os
pênfigos foliáceos respondem mais rapidamente e com doses menores de corticoide do que o pênfigo vulgar.

O esquema é o seguinte:

- Inicia-se Prednisona 1 mg/kg/dia (dose máxima de 100 a 120 mg/dia);

- Se não houver resposta no prazo de 7 a 10 dias, substitui-se prednisona por Triamcinolona na dose equivalente da
prednisona (5 mg de prednisona equivalem a 4 mg de triamcinolona);
- A redução do corticoide se inicia após a completa resolução das lesões  a dose é reduzida em 10 mg a cada
semana até atingir-se a de 40 mg/dia. A partir dessa dose, a redução deve ser mais lenta, 5 a 10 mg por mês. Quando
se atinge a dose diária de 10 mg, a retirada ocorre com diminuição de 2,5 mg a cada 2 ou 3 meses, conforme a
evolução clínica.

Quando não há melhora com a corticoterapia sistêmica, associa-se Micofenolato Mofetil 35 a 45 mg/kg/dia. A
Sulfona pode ser indicada como medicação adjuvante nas formas leves e resistentes do pênfigo foliáceo, quando há
dificuldade na redução da corticoterapia sistêmica.

Corticoterapia tópica com Valerato de Betametasona 0,1% pode ser recomendada nas lesões crônicas do PF e
particularmente nas crianças com formas generalizadas e que apresentam pouca resposta à corticoterapia sistêmica.
Deve ser indicada por segmentos corpóreos, a cada 3 ou 4 dias, podendo ser utilizada a oclusão noturna.
Em virtude da imunossupressão, todo doente de fogo selvagem deve ser tratado, profilaticamente, pelo menos por
duas vezes, para estrongiloidase, mesmo com exame de fezes negativo. Uma das causas de morte desses enfermos
sob corticoterapia é a estrongiloidase disseminada.

Há necessidade de cuidados gerais, sendo aconselháveis banhos de permanganato de potássio a 1:30.000 e o uso de
cremes e pomadas, eventualmente com algum antibiótico como a neomicina ou gentamicina.

Complicações decorrentes da corticoterapia sistêmica devem ser monitoradas, como osteoporose, hipertensão
arterial, diabetes melito, gastrite, úlceras gástrica e duodenal e catarata.

HERPES ZÓSTER

 Etiopatogenia

O processo de reativação do VZV envolve a mudança no balanço intraneuronal de duas proteínas octaméricas (Oct)
importantes na vitalidade neuronal. A proteína viral alfa-TIF liga-se com grande afinidade à Oct-1, muito encontrada
nos queratinócitos, onde consegue promover a transcrição do genoma viral. A situação normal dos neurônios é a de
predominância da Oct-2, em que alfa-TIF não consegue exercer seu efeito. Lesões cutâneas, vibração, extremos de
temperatura lesionam as terminações nervosas e liberam o fator de crescimento neuronal, que pode reabilitar as
terminações lesadas, mas altera temporariamente o balanço Oct-1/Oct-2, com predomínio temporário do primeiro.
Esses fatores possibilitam a transcrição do genoma do VZV latente nos gânglios paravertebrais e a reativação do
vírus.

Os nervos mais frequentemente acometidos são: torácico (53%), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacro
(11%).

 Diagnóstico

Quando necessária, pode ser feita a citodiagnose ou a histopatologia. A sorologia não é utilizada.

Importante investigar alguma causa predisponente, pesquisando, quando indicado, doenças sistêmicas como
diabetes, anemia, linfomas e, particularmente, quadros de imunossupressão, incluindo HIV.

 Evolução

As lesões cutâneas cicatrizam em duas semanas e deixam manchas pigmentares ou cicatrizes. A neuralgia pós-
herpética é a complicação mais grave do herpes-zóster, se ocorrer falha no tratamento, pode ser intensa e perdurar
por meses ou anos; atinge principalmente doentes idosos. Pode haver comprometimento de fibras motoras, como
paralisia facial e, excepcionalmente, paralisia intestinal ou disfunção urinária como sequelas de comprometimento
de nervos lombares.

 Tratamento

A terapia efetiva é com Aciclovir, na dose de 800 mg, VO, 5 vezes por dia (dosagem diária 4 g), por 7 dias e deve ser
iniciada precocemente. Pode ser substituído pelo Famciclovir, 1 g a cada 12 horas, igualmente por 7 dias. Esse
tratamento, se feito precocemente, previne a neuralgia pós-herpética. Pacientes imunocomprometidos necessitam
de doses maiores. Para aqueles com insuficiência renal, a frequência da administração deve ser diminuída de acordo
com o grau de lesão renal.

Analgésicos são indicados proporcionalmente à intensidade da dor. Localmente deve-se fazer limpeza com água
boricada e, na eventualidade de infecção secundária, antibacterianos tópicos.

A utilização de corticoides sistêmicos é controversa. Talvez possa ser útil em casos de neuralgia intensa, devendo ser
sempre associado ao aciclovir, e nunca usado em imunodeprimidos.
Formas graves de herpes-zóster devem ser tratadas com aciclovir endovenoso, na dose de 10 mg/kg, em solução
aplicada no mínimo por uma hora, a cada oito horas.

Em caso de neuralgia pós-herpética, além de analgésicos, empregam-se:

- Carbamazepina, com a dosagem inicial para adulto de 100 a 200 mg, duas vezes ao dia;
- Amitriptilina (10 a 25 mg/dia) ou outro antidepressivo tricíclico;
- Gabapentina 300 a 400 mg, duas vezes ao dia;
- Lidocaína tópica, creme a 4% na área comprometida.