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Atendimento a suspeita de Dengue – PS Adulto – HU-USP

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1. Definir o mais objetivamente possível se o caso é realmente suspeito de Dengue


Clássico ao invés de outras infecções virais muito freqüentes em nosso meio, como
Influenza e vírus entéricos. Lembrar que os casos de Dengue são mais freqüentes nos
meses quentes, enquanto Influenza incide principalmente de abril a junho.
2. Realizar prova do laço para todos os pacientes considerados suspeitos de Dengue
(recomendação do Ministério da Saúde).
3. Verificar a presença de sangramento (Febre Hemorrágica do Dengue – FHD) ou de sinais
de alerta.

Sinais e sintomas de Dengue Clássico.


Sinal / sintoma Frequência
Febre alta (39 - 40º C) 96%
Mialgia/artralgia 68%
Cefaléia 55%
Exantema cutâneo escarlatiniforme ou máculo-papular, que aparece do 2º ao 6º 54%
dia da doença, durando 2 ou 3 dias
Anorexia 54%
Prostração 49%
Náuseas e vômitos 40%
Dor retrorbitária 16%
Outros: prova do laço positiva, linfadenomegalia, hiperemia conjuntival, rubor
facial nas primeiras 24-48h, icterícia (rara)

Sinais de alerta.

• dor abdominal intensa e contínua;


• vômitos persistentes;
• hepatomegalia dolorosa;
• derrame cavitário;
• sangramento importante (hematêmese/melena);
• diminuição da diurese;
• desconforto respiratório;
• aumento do hematócrito em 20%;
• sinais de instabilidade hemodinâmica:
 hipotensão postural;
 pressão diferencial <20mm/Hg (PA convergente);
 hipotensão arterial;
 agitação ou letargia;
 pulso rápido e fino;
 extremidades frias, cianose;
 diminuição brusca da temperatura corpórea.

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

1. Sorologia: se os sintomas tiverem começado há até 3 dias, colher a pesquisa de antígeno


de dengue NS1 (teste rápido). Se os sintomas tiverem começado há mais de 3 dias, colher
sorologia (ELISA IgM) a partir do 6º dia. Se precisar voltar para colher em outro dia, o
pedido de exame (parte inferior da ficha SINAN) deve ser fornecido ao paciente já
preenchido, para que ele retorne ao HU ou dirija-se com o pedido para coleta na UBS mais
próxima de sua residência. A parte superior do SINAN também deve ser obrigatoriamente
preenchida e encaminhada ao SAME.

2. Hemograma: colher sempre que houver sinais de sangramento. No Dengue Clássico,


colher apenas para pacientes em situações especiais (idosos, gestantes, portadores de
doenças crônicas, ou auto-imunes, ou fatores de risco aumentados para sangramento).

TRATAMENTO

1. Dengue Clássico: orientação para hidratação oral (60-80 mL/Kg/dia) e uso de paracetamol
ou dipirona como analgésicos e antitérmicos. Não prescrever ácido acetilsalicílico nem
outros antiinflamatórios não hormonais. Pacientes em situações especiais (idosos,
gestantes, portadores de doenças crônicas, ou auto-imunes, ou fatores de risco para
sangramento) deverão ser reavaliados no primeiro dia sem febre.

2. Febre Hemorrágica do Dengue (FHD): pacientes com suspeita de FHD serão avaliados
quanto ao hemograma e presença de sinais de alerta. Tratar conforme fluxograma a seguir.

3. Síndrome do Choque da Dengue (SCD): pacientes que apresentarem um ou mais sinais


de alerta devem permanecer sob tratamento e rigorosa observação nas 24 horas
seguintes, pois estão sob risco de Síndrome de Choque do Dengue (SCD). Ver fluxograma.

NOTIFICAÇÃO

Obrigatória para todos os casos suspeitos.


Preencher a ficha SINAN numerada em vermelho e a ficha específica de Dengue.
A metade inferior da ficha SINAN deve ser preenchida, destacada e entregue ao paciente para
a coleta de sorologia. NUNCA DESPREZAR A METADE SUPERIOR DO SINAN. Ela também
deve ser preenchida e encaminhada ao SAME, pois é necessária para que a vigilância
epidemiológica realize as medidas de controle da doença se a sorologia for positiva.

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Fluxograma 1: conduta na suspeita de FHD sem sinais de alerta.

Presença de manifestações hemorrágicas sem


repercussão hemodinâmica

Ausência de sinais de alerta.

Colher sorologia e
hemograma completo

Hematócrito aumentado até 10% do valor


basal, ou plaquetas<50.000?

Não Sim

• Tratamento ambulatorial. • Leito de observação.


• Orientar hidratação oral 80 mL/Kg/dia. • Hidratação oral ou EV 80 mL/Kg/dia,
• Orientar sobre sinais de alerta. sendo 1/3 do volume em soro
• Retorno para reavaliação clínico- fisiológico infundido nas primeiras 4-6
laboratorial em 24 horas. horas, e o restante com SG5%.
• Reavaliação clínica e de hematócrito
após a hidratação.

Sim
Melhora clínica e laboratorial?

Não

Manter observação e hidratação.

Não Aparecimento de sinais de alerta,


ou plaquetas<20.000?

Sim

Tratar como FHD


com sinais de alerta

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Fluxograma 2: conduta na suspeita de FHD com sinais de alerta.

Presença de sinais de alerta.

Colher sorologia e hemograma completo. Realizar outros exames


conforme a clínica (RX, USG, função renal e hepática, LCR, outros)

Hipotensão, PA diferencial <20mmHg (PA pinçada) ou choque?

Não Sim

• Internação para observação por no • Iniciar imediatamente hidratação EV


mínimo 24h 20 mL/Kg/hora com soro fisiológico.
• Hidratação EV 25 mL/Kg em 4h • Reavaliação clínica a cada 15-30
com 1/3 do volume em soro minutos, hematócrito a cada 2h e
fisiológico e o restante com SG 5%. plaquetas a cada 12h.

Reavaliação clínica e hematócrito ao Reversão do choque?


final da hidratação.
Monitorar plaquetas a cada 12h.
Sim Não

Tratar como • Avaliar


Melhora? paciente sem hemoconcentração.
hipotensão. • Internação em UTI.
Sim Não

Prosseguir Repetir hidratação


hidratação com com 25 mL/Kg em Hematócrito Hematócrito
60-80 mL/Kg/dia 4h por até mais 2 em queda em ascensão
vezes.

Sim Investigar hemorragia,


Melhora? coagulopatia de Realizar expansão
consumo, com colóide sintético
Não 10 mL/Kg/h, ou
hiperidratação com
sobrecarga cardíaca albumina 3 mL/Kg/h
Tratar como paciente com
hipotensão

Atenção para a reabsorção do plasma extravasado, ao final do choque.


Podem ocorrer queda adicional do hematócrito, hipervolemia,
insuficiência cardíaca e edema pulmonar.

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