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Eixo(s) Temático(s)
ANÁLISE DO PROCESSO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA NO
PERÍODO 2007 A 2016

Tópico(s) de Análise
MARCO ZERO: ANTECEDENTES DA POLÍTICA

Salvador, 13 de maio de 2018

ANÁLISE DO PROCESSO DA REFORMA
SANITÁRIA BRASILEIRA NO PERÍODO 2007 A
2016

Tópico(s) de Análise
MARCO ZERO: ANTECEDENTES DA POLÍTICA
 Reforma Sanitária e Políticas de Saúde no Brasil: síntese de
antecedentes ao período do estudo

Jairnilson Silva Paim

Carmen Fontes Teixeira

Na perspectiva de contribuir com a implementação do Observatório de

Análise Política em Saúde (OAPS) e subsidiar pesquisas sobre Políticas de Saúde
no período 2013-2017, o presente texto tem como objetivo apresentar uma síntese
dos antecedentes das políticas de saúde no Brasil em distintas conjunturas. Uma
revisão sucinta dessas políticas pode contemplar, na história republicana, pelo
menos seis conjunturas: a) República Velha; b) “Era Vargas”; c) Autoritarismo; d)
“Nova República”; e) Pós-Constituinte e a socialdemocracia conservadora; f) Pós-
Constituinte e os governos do PT.

a) República Velha (1889 – 1930)

Nesta conjuntura predominavam as doenças transmissíveis como a febre

amarela urbana, varíola, tuberculose, sífilis, além das endemias rurais. A ocorrência
de epidemias e de doenças pestilenciais no início do século XX, ameaçando os
interesses do modelo econômico agrário-exportador, favoreceu uma resposta do
Estado mediante a organização de serviços de saúde pública e a realização de
campanhas sanitárias. Os trabalhadores do campo (maior parte da população
brasileira) e da cidade, bem como seus familiares não tinham acesso aos serviços
de saúde. Diante da doença de um indivíduo, o atendimento médico somente era
possível para os que podiam pagar ou por intermédio da caridade (Paim, 1994).
Com a República Velha, instalou-se o modo de produção capitalista na
sociedade brasileira. Os excedentes econômicos gerados pela produção do café no
final do Império e da escravatura permitiram a implantação das primeiras indústrias.
Capitais ingleses foram aplicados especialmente nos setores de energia e
transporte. Eram criadas as condições para o capitalismo industrial e a República foi
entendida como forma de governo capaz de facilitar a nova ordem econômica.
 Ainda assim, a economia era basicamente agrário-exportadora, movida pelo
capital comercial. Havia um núcleo agrário voltado para o café, a borracha, o açúcar
e outras matérias-primas, além de um segmento urbano desenvolvendo atividades
de financiamento, comercialização, transporte, administração e indústria. Na
superestrutura político-ideológica tinha-se um Estado liberal-oligárquico,
representando os interesses agrários de São Paulo, Minas (“política café com leite”)
e do Nordeste (Braga & Goes de Paula, 1981).
De acordo com a ideologia liberal dominante, o Estado só deveria atuar
naquilo e somente naquilo que o indivíduo sozinho ou a iniciativa privada não
pusesse faze-lo. Em princípio, não teria porque intervir na saúde. Entretanto, com o
aparecimento das indústrias, as precárias condições de trabalho e de vida das
populações urbanas propiciaram a emergência de movimentos operários que
resultaram em embriões de legislação trabalhista (incluindo certa atenção para o
trabalho do menor, para a jornada de trabalho e para os acidentes) e previdenciária
(caixas de aposentadoria e de pensões incluindo a assistência médica). A despeito
da ideologia liberal, o Estado foi reagindo às condições de saúde da população
através de políticas de saúde, normatizando e organizando a produção e a
distribuição de serviços.
Diante da epidemia de febre amarela na capital da República, Oswaldo Cruz
foi convidado pelo Governo Rodrigues Alves para o seu combate, implantando
posteriormente a vacinação obrigatória contra a varíola. Em 1904 realizou uma
reforma na organização sanitária ampliando as competências da Diretoria Geral de
Saúde Pública e realizou uma missão na Amazônia para organizar as ações
sanitárias em Manaus Entretanto, não era o conjunto de problemas de saúde e
carências da população que passaram a ser objeto de atenção do Estado, mas
aqueles que diziam respeito a interesses específicos da economia de exportação
(capital comercial): a insalubridade dos portos, a atração e retenção de força de
trabalho, as endemias rurais e o saneamento urbano. Quadros calamitosos como
epidemias transformavam-se, eventualmente, em demandas políticas e
pressionavam a ação estatal no âmbito da saúde. Em nenhum instante, no entanto,
se configurava a idéia de direito à saúde (Costa, 1985; Paim, 1994).
As condições de vida e de trabalho insatisfatórias, porém, propiciaram o
aparecimento de movimentos sociais urbanos enfrentados pelo Estado como “caso
de polícia” e, posteriormente, como “questão social”. Esta, vista sob os ângulos da
previdência e da saúde pública, teve como respostas sociais, respectivamente: a Lei
Eloi Chaves, organizando as CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões), e a
Reforma Carlos Chagas, implantando o novo regulamento do Departamento
Nacional de Saúde Pública com três diretorias (Serviços Sanitários Terrestres,
Defesa Sanitária Marítima e Fluvial, Saneamento e Profilaxia Rural) e ampliando as
suas atribuições (atenção à infância e controle da tuberculose, hanseníase e
doenças sexualmente transmissíveis) (Braga & Goes de Paula, 1981). Desse modo,
a organização de serviços de saúde do Brasil nessa conjuntura emerge de forma
dicotômica entre saúde pública e previdência social, separando as ações de
prevenção e controle de doenças na população, de um lado, e as de medicina
individual (previdenciária, filantrópica e liberal), de outro.

b) “Era Vargas” (1930-1964)

Verifica-se nesse período um predomínio das doenças da pobreza (doenças

infecciosas e parasitárias, deficiências nutricionais, etc.) e o aparecimento da
chamada morbidade moderna (doenças do coração, neoplasias, acidentes e
violências). Tem início uma transição demográfica com redução da mortalidade e
certo envelhecimento da população.
A confluência da crise do café, com problemas de preço no mercado
exterior, e da crise política da Velha República, em que as diferentes frações da
burguesia lutavam pela hegemonia, foi enfrentada por um golpe de estado
conhecido como “Revolução de 30”. A autonomia relativa adquirida pelo Estado
permitiu mudanças nos seus aparelhos e a ampliação de suas bases sociais. A
acumulação capitalista passa ser realizada progressivamente pelo capital industrial,
preservando, no entanto os interesses das oligarquias agrárias. Instala-se, desse
modo, um Estado Nacional possibilitando a emergência de uma política nacional de
saúde (Luz, 1979), mediante a instalação de aparelhos executores de políticas de
saúde nos quinze anos da ditadura Vargas.
A saúde pública passa a ter a sua institucionalização, na esfera federal,
através do Ministério da Educação e Saúde, enquanto a medicina previdenciária e a
saúde ocupacional vinculavam-se ao Ministério do Trabalho, recém-criado. Portanto,
a organização dos serviços de saúde no Brasil desenvolveu-se de forma trifurcada
no âmbito estatal (saúde pública, medicina previdenciária e saúde do trabalhador) e
fracionada no setor privado – medicina liberal, hospitais beneficentes ou filantrópicos
e lucrativos (empresas médicas).
Assim, a organização dos serviços de saúde não se limitava mais a ação da
polícia sanitária e das campanhas que caracterizaram as políticas de saúde da
República Velha. A educação sanitária passou a ser valorizada e as campanhas de
controle de doenças foram institucionalizadas, transformando-se em órgãos do
Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e, depois de 1953, da
estrutura do Ministério da Saúde. Merecem destaques, nesse caso, a incorporação
dos serviços de combate às endemias (1941), a criação do Serviço Especial de
Saúde Pública (SESP) e a instalação do Departamento Nacional de Endemias
Rurais (1956). Estes organismos transformam-se depois em Fundação SESP e em
Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), fundidos em
FUNASA (Fundação Nacional de Saúde) três décadas depois (Paim, 1994).
Portanto, as ações do Ministério da Saúde e das secretárias de saúde
estaduais e municipais concentravam-se na execução de campanhas sanitárias e de
programas especiais (materno-infantil, tuberculose, endemias rurais, hanseníase,
etc.) bem como na manutenção de centros, postos de saúde e serviços de pronto-
socorro, maternidades, hospitais específicos de psiquiatria, tisiologia, etc. para onde
recorriam os segmentos da população não beneficiários da medicina previdenciária
e que não podiam pagar pela assistência médico-hospitalar particular.
Para os trabalhadores urbanos com carteira de trabalho assinada, o
desenvolvimento da previdência social realizou-se mediante a organização de vários
Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) por categorias: marítimos (IAPM),
comerciários (IAPC), bancários (IAPB), transportes e cargas (IAPETEC), servidores
do Estado (IPASE), etc. Com os IAPs verificou-se o crescimento da medicina
previdenciária na primeira metade do século, permitindo o acesso desses
trabalhadores urbanos e seus familiares à assistência médico-hospitalar. O mesmo
não ocorreu com os trabalhadores rurais, com os empregados domésticos, com os
desempregados e com os vinculados ao chamado “mercado informal” (Paim, 1994).
A medicina se exercia sob a modalidade liberal para os segmentos da
população que podiam pagar por serviços particulares, embora fosse incorporando a
modalidade empresarial vendendo serviços no mercado que se estruturava ou ao
Estado mediante contratos com os vários IAPs. Diante das pressões por consumo
de serviços de saúde, especialmente da população urbana, de um lado, e os
interesses clientelistas que marcaram a atuação de governos populistas até 1964,
de outro, houve uma expansão dos IAPs e da medicina previdenciária. Apesar da
criação do Ministério da Saúde em 1953, a assistência médico-hospitalar vai
superando, progressivamente, as ações e serviços de saúde pública, fornecendo as
bases para a capitalização do setor saúde e da medicina na conjuntura seguinte
(Paim, 1987).

c) Autoritarismo (1964-1984)

As condições de saúde da população brasileira, expressas em diferentes

indicadores, permaneceram críticas. A mortalidade infantil, cujas taxas reduziram-se
entre as décadas de 40 e 60, sofreu uma piora após 1964, juntamente com o
aumento da tuberculose, malária, doença de Chagas, acidentes de trabalho, etc.
(Guimarães, 1978). O perfil epidemiológico refletia a concomitância da morbidade
moderna com a morbidade da pobreza, embora com o predomínio da primeira: as
doenças do aparelho circulatório passaram a ser a causa mais importante de morte
no Brasil nos anos 80. Mesmo no período do chamado “milagre brasileiro” (1968-
1973), não houve melhoria do quadro sanitário, destacando-se a grave epidemia de
meningite no início da década de setenta. Somente no período pós-74 ocorreram
melhorias localizadas em relação às doenças transmissíveis, particularmente as
controláveis por imunização.
O desenvolvimento econômico verificado na década de 50, baseado na
substituição de importações, passou a enfrentar dificuldades no início da década
seguinte, exatamente num período de maior mobilização de massas urbanas que
pressionavam por melhores condições de vida e por reformas sociais (as chamadas
reformas de base). O pacto populista que até então possibilitava a manipulação as
demandas dos trabalhadores em função dos interesses das classes dirigentes ficou
comprometido com o aumento das tensões sociais. Ocorre mais um golpe militar em
1964, instalando um regime autoritário com a duração de 21 anos.
Superada a etapa inicial de estagnação, a ditadura proporciona um
desenvolvimento mediante a internacionalização da economia assentada em um
tripé básico: capital nacional, Estado e capital multinacional. Verifica-se a
consolidação do capitalismo monopolista de Estado (CME) com a contenção dos
salários dos trabalhadores e repressão dos opositores ao regime (sindicalistas,
intelectuais, estudantes, artistas, etc.). O modelo econômico adotado concentrou a
renda, reforçou as migrações do campo para a cidade e acelerou a urbanização,
sem garantir os investimentos necessários à infra-estrutura urbana como
saneamento, transporte, habitação, saúde, etc. (Guimarães, 1978).
As políticas de saúde executadas pelos governos militares privilegiaram o
setor privado, mediante compra de serviços de assistência médica, apoio aos
investimentos e empréstimos com subsídios. Nesse sentido promoveu a unificação
dos IAPs em 1966 criando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS),
responsável tanto pelas aposentadorias e pensões (benefícios) quanto pela
assistência médica dos segurados da previdência e seus familiares. Em 1973, o
governo propiciou a extensão da medicina previdenciária aos trabalhadores rurais
através do FUNRURAL, ainda que de forma diferenciada. No ano seguinte, foi criado
o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) que implantou o Plano de
Pronta Ação (PPA), possibilitando às clínicas e hospitais particulares contratados
pela Previdência Social a atenderem casos de urgência de qualquer indivíduo,
segurado ou não (Paim, 1994).
A crise do setor saúde foi caracterizada pela insuficiência, descoordenação,
má distribuição, inadequação e ineficácia aos serviços durante a V Conferência
Nacional de Saúde (V CNS), realizada em 1975. Nessa oportunidade o Governo
apresentou a proposta de criação do Sistema Nacional de Saúde através da Lei
6229/75 que definia as atribuições dos diversos ministérios envolvidos com a
questão saúde, bem como as responsabilidades da União, dos estados e dos
municípios (CNS, 1975).
A oposição efetuada pelos empresários da saúde contra a regulamentação
dessa lei fez com que o governo concentrasse a sua intervenção política através de
um conjunto de programas verticais tais como: o Programa Nacional de Saúde
Materno-Infantil, a Campanha da Meningite, o Programa Nacional de Imunizações
(PNI), o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), o
Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), o Programa Nacional
de Alimentação e Nutrição (PRONAN). Além desses programas especiais, foram
implantados no Governo Geisel o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
(Lei 6259/75), o “regime” de Vigilância Sanitária (Lei 6360/76) e o Instituto Nacional
da Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), em 1977 (Paim, 2002).
 Este padrão de estruturação do setor saúde no Brasil, apesar de
severamente criticado ao longo da década de setenta, vai sofrer certa inflexão no
início dos anos oitenta diante de um período recessivo e da explosão da crise
financeira da previdência social. O Governo Figueiredo, elaborou o Programa
Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE) discutido durante a VII
Conferência Nacional de Saúde. Tratava-se de uma ambiciosa iniciativa de
reorientação do sistema de saúde, mediante uma integração programática e
funcional entre dois ministérios (Saúde e Previdência) e as secretarias estaduais e
municipais de saúde. Tal programa apresentava um conjunto de diretrizes que
reforçava a atenção primária de saúde (APS), a participação da comunidade, a
regionalização e hierarquização de serviços, o sistema de referência e contra-
referência, a integração de ações preventivas e curativas, entre outras. No entanto,
não chegou a ser implantado diante das pressões do setor privado e do boicote de
dirigentes do INAMPS que constituíam “anéis tecno-burocráticos” para satisfazer
interesses de empresas médicas (Paim, 2002).
Em 1982 o Governo formulou o Plano do CONASP (Conselho Consultivo de
Administração da Saúde Previdenciária) que, entre outras medidas, extinguiu o
pagamento por unidades de serviços ao setor privado contratado pelo INAMPS,
implantou as autorizações para internação hospitalar (AIH) e possibilitou, através
das Ações Integradas de Saúde (AIS), o acesso aos serviços previdenciários, além
dos de saúde pública, para a população não segurada (Paim, 1987).
Essas políticas racionalizadoras que atravessaram a saúde pública e a
medicina previdenciária no período pós-74, ainda que parcialmente apoiadas por
forças setoriais que se opunham ao autoritarismo como o CEBES e ABRASCO, não
foram suficientes para alterar significativamente as condições de saúde da
população nem para reorientar o modelo médico-assistencial privatista que
articulava interesses das empresas médicas, do Estado e de empresas
multinacionais de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares.
A organização da classe operária do ABC, o movimento sanitário que
articulou trabalhadores, acadêmicos, profissionais de saúde e setores populares, a
mobilização nacional em torno das eleições “Diretas já” e a derrota do regime
autoritário no Colégio Eleitoral que elegeu o Presidente Tancredo Neves,
constituíram um processo político que ampliou o espaço das forças democráticas,
possibilitando a construção da proposta da Reforma Sanitária Brasileira (RSB)
(Borba, s/d.; Cebes, 1985).

Essa proposta vinha sendo engendrada desde a década de 70, a partir de

críticas e estudos referentes ao sistema de assistência médico-hospitalar então
vigente. Expressava movimentos sociais envolvendo estudantes, profissionais de
saúde, sindicatos, associações de moradores, destacando-se o chamado movimento
sanitário (Escorel, 1998) que teve o CEBES e a ABRASCO como atores políticos
fundamentais. No primeiro Simpósio de Política Nacional de Saúde, promovido pela
Câmara dos Deputados em 1979, o CEBES apresentou um documento para debate
que, pela primeira vez, propunha a criação de um Sistema Único de Saúde para o
Brasil (Cebes, 1980). E a ABRASCO, na conjuntura seguinte, participou ativamente
por intermédio de seus sócios na elaboração dos textos básicos da VIII Conferência
Nacional de Saúde, além de divulgar o documento “Pelo Direito Universal à Saúde”
(Abrasco, 1985).

d) “Nova República” (1985-1988)

No que diz respeito ao estado de saúde da população, verifica-se nesse

período uma redução da mortalidade infantil e das doenças imunopreveníveis, a
manutenção das doenças do aparelho circulatório e neoplasias como principais
causas de mortalidade e um aumento das mortes violentas. Além do crescimento de
casos de AIDS, surgem epidemias de dengue em vários municípios, inclusive em
capitais como a do Rio de Janeiro (Paim, 1994).
Com a interrupção da recessão econômica do início da década de oitenta e
a conquista da democracia, a demanda pelo resgate da “dívida social” acumulada no
período autoritário colocou a saúde na agenda política da chamada Nova República.
Os movimentos sociais de então que defendiam a democratização da saúde
difundiram a proposta da Reforma Sanitária, debatida durante a 8 ª Conferência
Nacional de Saúde. Nesta oportunidade, foram identificados problemas do sistema
de saúde, medidas para a sua solução e os princípios e diretrizes da Reforma
Sanitária, destacando-se os seguintes: conceito ampliado de saúde; reconhecimento
da saúde como direito de todos e dever do estado; criação do Sistema Único de
Saúde (SUS); participação popular (controle social); constituição e ampliação do
orçamento social (CNS, 1987).
Nessa conjuntura, a Reforma Sanitária Brasileira (RSB) foi assumida como
um projeto abrangente de mudança social e, ao mesmo tempo, um processo de
transformação da situação sanitária. Representava “por um lado, a indignação contra
as precárias condições de saúde, o descaso acumulado, a mercantilização do setor,
a incompetência e o atraso e, por outro, a possibilidade da existência de uma
viabilidade técnica e uma possibilidade política de enfrentar o problema” (Arouca,
1988).
Enquanto se processavam os entendimentos políticos para a implantação da
Reforma Sanitária no período pós-conferência, mediante os trabalhos da Comissão
Nacional de Reforma Sanitária (CNRS), o Ministério da Saúde recuava para a sua
prática campanhista enquanto o INAMPS, garantia a expansão das AIS para mais
de 2.000 municípios. Durante a composição do arcabouço jurídico do Sistema Único
de Saúde (SUS) no processo constituinte, ocorreu a transformação das AIS nos
Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), mediante decreto
Presidencial (Brasil, 1987).
O SUDS, entendido como “estratégia-ponte” para a instalação do Sistema
Único de Saúde durante a construção do arcabouço legal para a Reforma Sanitária,
apoiava-se em convênios entre os governos federal, estadual e municipal, e
apresentava certos avanços organizativos, já que superava a compra de serviços no
interior do setor público (os repasses de recursos eram feitos com base na
programação-orçamentação integrada - POI) e criava os conselhos estaduais e
municipais de saúde, paritários e deliberativos (Paim, 2002).
A implantação do SUDS desconcentrou recursos e descentralizou parte do
processo decisório para o âmbito dos estados (política denominada
“estadualização”), sobretudo no que se refere ao esvaziamento estrategicamente
planejado do INAMPS, mediante a fusão de suas estruturas administrativas nos
estados com as das secretarias estaduais de saúde e, posteriormente, com a
extinção de suas superintendências e substituição por escritórios regionais
(Cordeiro, 1991). O SUDS estimulava a participação da sociedade civil nos
conselhos de saúde e ampliava a cobertura de serviços para todos os cidadãos,
inclusive nos hospitais, laboratórios e clínicas contratados pela Previdência Social.
Somente nesse contexto o Estado brasileiro possibilitou a criação de canais de
participação do cidadão na formulação e acompanhamento das políticas de saúde,
particularmente com a promulgação da Constituição de 1988 que garantiu o direito à
saúde para todos os brasileiros e instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS). A
incorporação dos princípios e diretrizes do movimento sanitário no Capítulo da
Seguridade Social da Constituição de 1988, mediante emenda popular, representou
a maior vitória da RSB nessa época.
Portanto, o período compreendido entre março de 1985 e março de 1988
caracterizou-se pelo desenvolvimento do projeto da Reforma Sanitária Brasileira
que, no âmbito setorial, produziu os seguintes fatos:

a) contenção das políticas privatizantes da previdência social através do

INAMPS;
b) transferência significativa de recursos previdenciários para estados e
municípios;
c) prioridade para o fortalecimento dos serviços públicos;
d) estímulo à integração das ações e serviços de saúde;
e) apoio à descentralização gerencial;
f) incorporação do planejamento à prática institucional;
g) abertura de canais para a participação popular (Paim, 2002).

e) Pós-Constituinte e a “social-democracia conservadora” (1989-2002)

Em relação às condições de saúde da população, a década de noventa

inicia-se com a epidemia de cólera e o agravamento da mortalidade por causas
externas, destacando-se o predomínio dos homicídios sobre as mortes do tráfego. A
composição da mortalidade por grupos de causas apresenta em primeiro lugar as
doenças cardiovasculares (DCV), seguidas das causas externas e das neoplasias.
Quanto aos indicadores de morbidade, verifica-se a seguinte situação: erradicação
da poliomielite, decréscimo da mortalidade infantil, persistência da tuberculose,
estabilização das taxas de AIDS, expansão da dengue inclusive com formas
hemorrágicas, incremento das taxas de incidência de leishmaniose visceral e
malária, bem com redução da prevalência da hanseníase e da incidência das
doenças imunopreveníveis (Barreto & Carmo, 2000; Singer, 2002).
 Assim, o Brasil inicia o século XXI com uma população de 169.799.170
habitantes, uma taxa de crescimento anual de 1,4%, fecundidade total de 2,33 filhos
e uma taxa de urbanização de 78,4%. A esperança de vida encontra-se em torno de
68,4 anos, sendo 64,6 para os homens e 72,3 para as mulheres. A taxa de
mortalidade infantil corresponde a 34,8 óbitos de menores de um ano por 1000
nascidos vivos. Apresenta um PIB per capita de R$ 5.861,00 (US$ 3.229,70) e uma
das maiores concentrações de renda do mundo, com um Índice de Gini da ordem de
0,567 (www.ibge.net).
No momento em que era promulgada a “Constituição Cidadã” aprofundava-
se a instabilidade econômica com hiperinflação e crise fiscal do Estado, enquanto a
Reforma Sanitária encontrava sérios obstáculos para a sua implementação. O recuo
dos movimentos sociais, a disseminação da ideologia neoliberal e a perda de poder
aquisitivo dos trabalhadores de saúde, ensejaram o aparecimento de uma “operação
descrédito” contra o SUS, seja por parte das classes dirigentes e mídia, seja pelas
ações políticas predominantemente corporativas dos trabalhadores de saúde (Paim ,
2002).
Mesmo assim, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde (Lei
8080/90). Esta Lei dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, bem como a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes. Regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de
saúde executados, isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual,
por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado (Conasems, 1990).
Ou seja, todos os prestadores de serviços estão subordinados a esta Lei, não se
trata apenas dos integrantes do SUS.
Apesar dos vetos do Presidente, a sociedade brasileira conquistou uma Lei
abrangente, que não só especificava os princípios, objetivos, atribuições,
organização, direção e gestão do SUS nos diversos níveis de Federação, como
também oferece indicações sobre relações com os serviços privados, financiamento,
gestão financeira, recursos humanos, planejamento, etc. Esta Lei Orgânica da
Saúde foi complementada pela Lei 8142/90 que regula a participação da
comunidade no SUS, assegurando a existência de instâncias colegiadas como
conferências e conselhos de saúde nos três níveis de governo, além de orientar as
transferências inter-governamentais de recursos financeiros da área de saúde e de
exigir a formulação de planos de saúde e a criação de fundos de saúde (Conasems,
1990).
Ao tempo em que a Constituição permitia a incorporação de um terço da
população brasileira ao sistema de saúde, o Governo Collor, utilizando-se de
expedientes diversos, reduziu em quase a metade os recursos para a saúde.
Portanto, não é difícil compreender o “caos do SUS” no seu nascimento, muito
menos o sucateamento dos serviços públicos. Ademais, os governos estaduais
reduziram também a sua participação orçamentária em saúde, na medida em que
passaram a receber transferências de verbas das AIS/SUDS e depois do SUS
(Mendes, 1996). Assim, o processo da Reforma Sanitária deparou-se no período de
1988 a setembro de 1992 com uma situação que, apesar de envolver dois governos
distintos, apresentou traços convergentes de políticas de saúde que apontavam para
o reforço de um projeto conservador em saúde. Essas políticas caracterizaram-se
pelos seguintes fatos:

a) apoio ao modelo médico-assistencial privatista “reciclado” (expansão

da assistência médica supletiva);
b) reforço à centralização decisória a ao controle burocrático;
c) desmonte do SUDS e “operação descrédito” da Reforma Sanitária;
d) municipalização discriminatória (“presente de grego”);
e) implantação distorcida do SUS;
f) privilegiamento da lógica da produtividade nos serviços públicos por
intermédio do Sistema de Informação Hospitalar e do Sistema de Informação
Ambulatorial do SUS (Paim, 2002).

Apesar desses fatos, nessa conjuntura foram elaboradas as constituições

estaduais e as leis orgânicas dos municípios, sancionadas as leis que organizaram o
SUS, realizada a IX Conferência Nacional de Saúde (CNS, 1992), instalado o
Conselho Nacional de Saúde e experimentados modelos assistenciais e de
organização de serviços, através de distritos sanitários, em diversos municípios.
Após o desencadeamento do processo de “impeachment” do Presidente da
República no final de 1992, inicia-se uma conjuntura sanitária que permitiu retomar
certos aspectos do projeto da Reforma Sanitária.
 O Governo Itamar, logo após a realização da IX Conferência Nacional de
Saúde em 1992 que denunciou o não cumprimento da legislação sanitária e
defendeu a municipalização da saúde, efetuou esforços pela descentralização das
ações e serviços de saúde, consubstanciados na Norma Operacional Básica 01/93
(Brasil, 1993). Esta Norma estabelece diferentes condições de gestão (incipiente,
parcial e semiplena) para permitir a transição de uma situação em que os municípios
eram tratados como meros prestadores de serviços para uma fase de
municipalização plena prevista pela legislação em vigor. Embora avançasse no
sentido da descentralização, a NOB-93 permaneceu ainda distante do que dispõe a
legislação, especialmente no que tange ao redirecionamento do modelo de atenção.
Mesmo assim, o SUS enfrentou-se com a descontinuidade administrativa no
Ministério da Saúde, com o seqüestro dos recursos da saúde pelo Ministério da
Previdência apoiado pelo Ministério da Fazenda, com as pendências jurídicas,
sonegação e adiamento do pagamento do COFINS (Contribuição Financeira para a
Seguridade Social) pelos empresários, enfim, com o recrudescimento da “operação
descrédito” capitaneada pelo próprio governo por intermédio da “área econômica”.
Entretanto, alguns fatos novos ocorridos nesse momento pareciam reforçar o SUS:

a) influência da sociedade civil na política de saúde através do Conselho

Nacional de Saúde, bem como nos conselhos estaduais e municipais;
b) municipalização da saúde reconhecendo a diversidade das situações;
c) experimentação de modelos assistenciais alternativos por governos
estaduais e municipais;
d) reativação de certos movimentos da cidadania: luta contra a fome e a
miséria, defesa da vida e contra a violência, etc. (Paim, 2003)

Em relação ao setor privado, observou-se uma expansão da assistência

médica supletiva (AMS), com diversificação de planos de saúde para os
consumidores e diferenciação de modalidades de compra e de pagamento dos
serviços médicos. Consequentemente, a parte do setor privado contratada pelo SUS
(profissionais credenciados e os hospitais e clínicas não competitivos no mercado)
criticava o governo face aos valores pagos por procedimentos. Já os médicos
credenciados pelo seguro-saúde e por outras formas de AMS enfrentaram-se com a
SUSEP (Superintendência de Seguros Privados), vinculada ao Ministério da
Fazenda, sendo acusados de cartelização pelo uso da tabela da AMB (Associação
Médica Brasileira) e pressionados pelas empresas a racionarem atos e conterem os
preços dos serviços prestados. Nesse particular, o primeiro governo FHC pode ser
considerado uma continuidade dos governos Itamar e Collor (Paim, 2002).
A implantação de mais um plano de estabilização econômica em 1994
(Plano Real), envolvendo um conjunto de políticas de ajuste macroeconômico e um
elenco de projetos de Reforma do Estado (Lamounier e Figueiredo, 2002) resultou,
com a expansão do neoliberalismo, em mais desajuste social: desemprego, violência
e piora das condições de vida (Paim, 2002).
No que diz respeito ao acesso ao sistema de saúde, segmentos da classe
média e dos trabalhadores de melhor nível de renda migraram para os seguros-
saúde e outras formas de assistência médica supletiva (AMS) à proporção que se
deterioravam os serviços públicos de saúde e a mídia desqualificava os esforços de
construção do SUS. Já os demais cidadãos brasileiros usuários do SUS, apesar do
direito à saúde, eram repelidos no cotidiano dos serviços de saúde pelas filas, maus-
tratos, burocracia, humilhações, greves e baixa qualidade dos serviços.
Apesar dos problemas na organização do sistema de saúde no Brasil e das
dificuldades encontradas na implantação do SUS, ocorreu uma extensão de
cobertura de serviços de saúde para a população brasileira no final do século XX.
Esta foi a conclusão de diversas entidades médicas e dos conselhos de secretários
estaduais e municipais de saúde reunidos em São Paulo, após a realização da X
Conferência Nacional de Saúde (CNS, 1996):

Ainda que o sistema que temos hoje distancie-se daquele que foi consagrado na
‘Constituição Cidadã’, sua existência é essencial num País que apresenta enormes
disparidades regionais e sociais (...). Portanto, aos que tentam apresentar o SUS
como modelo falido de atenção à saúde, respondemos com experiências vitoriosas
apresentadas na X Conferência Nacional de Saúde que comprovaram que ‘onde deu
SUS, deu certo’ (...). Nesse sentido, impõe-se a manutenção do princípio do
conteúdo constitucional da seguridade social, incluindo-se solidariamente a saúde,
previdência e assistência social. A reforma da saúde já ocorreu e está na
Constituição Brasileira. Cabe cumpri-la (Em defesa do SUS, 1997:4).

A Norma Operacional Básica de Assistência a Saúde (NOB-96), publicada

nessa época, previa duas formas para a habilitação dos municípios junto ao SUS:
gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal (Brasil, 1996).
Observa-se uma preocupação desta norma em estabelecer as bases para que o
SUS fosse “transformado em um modelo de atenção centrado na qualidade de vida
das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde
com a comunidade, especialmente com os seus núcleos sociais primários – as
famílias” (Brasil, 1998:12). Além de favorecer as ações intersetoriais, propunha “a
transformação na relação entre o usuário e os agentes do sistema de saúde
(restabelecendo o vínculo entre quem presta o serviço e quem o recebe) e, de outro,
a intervenção ambiental, para que sejam modificados fatores determinantes da
situação de saúde” (Brasil, 1998:13).

Não obstante a crise do financiamento setorial, o Governo FHC nessa época

estabelece “1997: o ano da saúde no Brasil”, comprometendo-se com a mudança do
modelo de atenção através do Programa Saúde da Família (PSF) (Radis, 1997) e
apresentando a proposta de ampliação de 847 para 3.500 equipes de saúde da
família (ESF). Foi implantado o Piso de Atenção Básica (PAB), isto é, “um valor per
capita, que somado às transferências estaduais e aos recursos próprios dos
municípios deverá financiar a atenção básica da saúde” (Brasil, 1998:30), acrescido
de uma parte variável destinada ao incentivo de Ações Básicas de Vigilância
Sanitária, PACS/PSF e Programa de Combate às Carências Nutricionais.
Mobilizando interesses de prefeitos, secretários municipais de saúde e
técnicos preocupados com o repasse de recursos financeiros e com a
descentralização, o Ministério da Saúde estabeleceu as orientações para a
organização da atenção básica, mediante Portaria No. 3.925/GM de 13/11/98 (Brasil,
1998). Depois de ser implantado o Piso de Atenção Básica (PAB), foram explicitadas
as responsabilidades dos municípios, as ações, atividades, resultados e impactos
esperados, bem como as orientações sobre o repasse, aplicação, e mecanismos de
acompanhamento e controle dos recursos financeiros que compõem esse
instrumento de transferência de recursos. As responsabilidades nas áreas de
zoonoses, endemias e medicamentos seriam objeto de pactuação mediante normas
complementares.
Durante a gestão do Ministro José Serra foi estabelecida a meta de
implantação de 20.000 equipes de saúde da família (ESF) até 2002 (Singer, 2002),
chegando a alcançar 17.000 equipes e uma cobertura de cerca de 50 milhões de
usuários do SUS. Nesse período foi aprovada a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998
que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esta lei, que
passou a regular a assistência médica supletiva (AMS), possibilitava, originalmente,
as seguintes providências: abertura da participação de grupos estrangeiros no
mercado nacional; atribuição da regulamentação dos planos privados de assistência
à saúde ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP); definição da
Superintendência de Seguros Privados (Susep) como ente regulatório; criação de
um pacote mínimo na assistência à saúde e mecanismos para controlar a seleção de
risco pelas operadoras; proibição de exclusão por idade, deficiência física; limites
para exclusão de doenças e lesões pré-existentes; garantia de usufruto do plano de
saúde após demissão por um período de 6 a 24 meses; vinculação dos planos e
seguros a garantias securitárias, atribuindo poder de intervenção à Susep quando
essas garantias forem insuficientes; estabelecimento do ressarcimento ao SUS pelas
operadoras; criação do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU); e criação da
Câmara de Saúde Suplementar. Esta Lei, apesar de modificada, por um conjunto de
Medidas Provisórias (MP) da Presidência da República continua em vigor (Brasil,
2002).
Ainda no que se refere à AMS, foi aprovada a Lei 9.961 de 28 de janeiro de
2000 criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) como órgão de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a
assistência suplementar à saúde. Tem como missão regular a assistência à saúde
dos consumidores privados, a assistência dos associados aos planos de saúde e, as
operadoras e seguros-saúde (Brasil, 2002). Apesar da regulação estabelecida, o
sistema de assistência médica supletiva (SAMS) mantém as seguintes
características: segmentação da atenção contrária a integralidade; desperdício de
recursos pela dupla utilização – setores público e privado; iniqüidade devido a
organização dos planos pela capacidade de pagamento; indução ao consumo e à
incorporação sem critérios de tecnologia médica.
Nessa conjuntura foram ainda produzidos os seguintes fatos político-
institucionais:
 criação da agência de vigilância sanitária (ANVISA);
 implantação do SIOPS (Sistema de Informação do Orçamento Público
em Saúde);
 adoção do Cartão SUS em alguns municípios;
 implementação do Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde
(PITS);
  atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME);
 aprovação da Lei dos Medicamentos Genéricos (Lei 9787/99);
 realização da 11ª Conferência Nacional de Saúde em 2000 e da I
Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (CNS, 2000; Convisa, 2001);
 estabelecimento da Emenda Constitucional 29 (Paim, 2003).

No caso da EC-29, procurou-se equacionar um dos maiores problemas do

SUS, ou seja, a instabilidade do financiamento, definindo responsabilidades mínimas
para a União, estados e municípios. Desse modo, a União deveria assegurar no ano
2000, o montante empenhado em ações e serviços públicos de saúde no exercício
de 1999, acrescido de no mínimo 5%, enquanto que no período de 2001 a 2004,
alocaria o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto
Interno Bruto (PIB). Os estados e Distrito Federal deveriam garantir 7% do produto
da arrecadação dos impostos em 2000 até chegar a 12 % em 2004, enquanto os
municípios passariam de 7 % a 15% (CFM-AMB, 2002)
No plano internacional, o Brasil passou a ocupar posição de destaque,
sobretudo durante a 54ª Assembléia Mundial da Saúde em 2001, situando a política
de saúde brasileira à frente das adotadas pela OMS e servindo de modelo para
tomar atitudes mais ousadas. Nesse particular, destacam-se a defesa do
medicamento como direito humano, o controle da AIDS não só através da prevenção
mais com o tratamento das pessoas contaminadas pelo HIV, a proposta de produção
de medicamentos a preços reduzidos para países pobres, a luta contra o tabaco,
com a legislação proibindo a propaganda em rádio e TV (inclusive em eventos
esportivos e culturais internacionais), e a política de aleitamento exclusivo nos
primeiros 6 meses de vida das crianças (Noronha, 2001).
Portanto, as políticas de saúde no Brasil durante o século XX estruturaram
um sistema de saúde, inicialmente mediante um sanitarismo campanhista (Reforma
Oswaldo Cruz – 1904) e a implantação da Previdência Social (Lei Elói Chaves –
1923), estabelecendo a separação entre saúde pública, medicina previdenciária e
medicina liberal (décadas de 20 a 50). Na segunda metade daquele século instalou-
se um modelo médico-assistencial com privatização, crise da saúde e procura de
alternativas (décadas de 60 e 70), incluindo a tentativa de estruturar o Sistema
Nacional de Saúde, através da Lei 6229/75. Buscou-se a organização do sistema de
saúde acionando programas de extensão de cobertura de serviços de saúde e
estratégias-pontes (AIS-SUDS) para o Sistema Único de Saúde (SUS). Enquanto
isso, o mercado montava o sistema de assistência médica supletiva com o apoio e
proteção de componentes do Estado brasileiro (décadas de 80 e 90).
Neste sistema segmentado persistem insuficiências, iniquidades e
inadequações. Contudo, antes das AIS e da Constituição de 1988, a assistência
médico-hospitalar era privilégio dos que podiam pagar, benefício dos trabalhadores
segurados pela Previdência, e caridade para os pobres que só podiam apelar para
os hospitais de indigentes. Com o SUS, não obstante as suas mazelas e a força dos
seus detratores e oponentes, a saúde passou a ser direito social de todos, vinculado
à condição de cidadania. A “engenharia política” necessária para a construção de
um sistema de saúde universal na sociedade brasileira implica mobilização de
vontades, participação social, capacidade de formulação e de pactuação para
assegurar viabilidade e a implementação das ações.
É interessante destacar o fato de que nas eleições presidenciais de 2002
todos os candidatos, pela primeira vez na história da República, apresentaram
programas voltados para o desenvolvimento do SUS e da Reforma Sanitária
Brasileira.

f) Pós-Constituinte e os governos do PT (2003-2012)

A análise do programa de saúde do candidato Lula nas eleições

presidenciais indicava uma reiteração de dispositivos contidos na Constituição
Federal, na Lei Orgânica da Saúde e em distintas normas operacionais do SUS. A
reforma administrativa do Ministério da Saúde sinalizava ênfase na integração da
atenção básica com a assistência especializada e hospitalar (Secretaria de Atenção
à Saúde); um destaque para as questões dos recursos humanos (a então Secretaria
de Gestão do Trabalho em Saúde); uma atenção para os insumos estratégicos
(inclusive assistência farmacêutica) e para o desenvolvimento científico e
tecnológico (Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos); uma
prioridade para a gestão democrática (Secretaria de Gestão Participativa); e uma
ambiguidade em relação aos programas especiais de saúde pública vinculada à
Fundação Nacional de Saúde (Funasa) que passam a constituir a Secretaria de
Vigilância em Saúde. Um elenco de diretrizes e metas foi estabelecido, sendo
produzidos os seguintes fatos:

 expansão da atenção básica, com ampliação de recursos e de equipes

de saúde da família;
 ampliação de credenciamento para leitos de unidades de tratamento
intensivo (UTI);
 apoio financeiro aos hospitais universitários redefinindo suas relações
com o SUS;
 reajuste nos repasses para consultas especializadas (196%) em
hospitais públicos em estados e municípios de gestão plena;
 nova campanha antitabagista na mídia (Fique esperto!) para jovens de
13 a 19 anos;
 criação da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos
(CAMED);
 capacitação de profissionais de saúde, com a implantação de Pólos de
Educação Permanente;
 expansão do PSF, dos Caps (Centro de Atenção Psicossocial) e dos
recursos do PAB;
 ênfase no acolhimento e na humanização;
 implementação da Reforma Psiquiátrica (Lei 10.216/2001) 1.

Enquanto isso Presidente Lula assinou a Medida Provisória 118/03

autorizando propaganda de cigarro em eventos internacionais e flexibilizando a
legislação para atender interesses econômicos, políticos e midiáticos, vinculados a
pressões da Federação Internacional de Automobilismo (FIA). A saúde não foi
prioridade do Governo, não sendo poupada nos cortes dos gastos públicos nem no
contingenciamento. Mesmo assim, foram adotadas políticas de saúde coerentes
com o SUS (Mendonça et al, 2005; Teixeira e Paim, 2005), tais como a ampliação a
atenção básica através do PSF, a implementação da Reforma Psiquiátrica, o SAMU
e a política de Saúde Bucal. Os indicadores de saúde da população e os referentes

1 Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes e Metas do MS para 2003 – Andamento das Ações. 10 de
julho de 2003.p.16.
a recursos e cobertura do sistema de serviços de saúde, mantiveram a evolução
positiva: a expectativa de vida ao nascer alcançou 72 anos em 2005 (76 anos para
as mulheres e 71,4 anos para os homens), a taxa de mortalidade infantil decresceu
para 22,6 óbitos de menores de 1 ano por mil nascidos vivos em 2004. Neste ano,
97% dos partos eram feitos em hospitais, e alcançava-se uma cobertura de 100%
para a vacina tríplice viral e 95% para a tetravalente.2
Contudo, diante do “mensalão” em 2005, foi realizado do 8o. Simpósio sobre
Política Nacional de Saúde propiciando a retomada do movimento sanitário. Foi
divulgado um manifesto que considerava o processo da RSB como um projeto
civilizatório que "pretende produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade
brasileira, tendo a saúde como eixo de transformação e a solidariedade como valor
estruturante" (CARTA de Brasília, 2005, p.12).
Independentemente do juízo que se possa dispor do primeiro mandato do
Presidente Lula, inclusive na área da saúde, cabe reconhecer o fato de que as
forças políticas e sociais que passaram a ocupar espaços nessa conjuntura
possibilitaram, ainda que no plano discursivo, uma retomada do tema da Reforma
Sanitária na agenda política. A criação do Fórum da Reforma Sanitária Brasileira
possibilitou a realização de um conjunto de reuniões com lideranças e militantes do
movimento sanitário, produzindo textos de natureza técnica e política. Esse processo
de repolitização da saúde encontrou ressonância em pelo menos três iniciativas no
último ano do governo Lula I: a) aprovação pela CIT e pelo Conselho Nacional de
Saúde do Pacto pela Saúde, incluindo o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do
SUS e o Pacto de Gestão; b) formalização da Política Nacional de Promoção da
Saúde; c) criação da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde
(CNDSS). Entretanto, o Plano de Governo 2007-2010 divulgado pelo candidato Lula
apresentava as seguintes proposições para a saúde:

Fortalecer a gestão do SUS, pública e democrática, com controle social,

como instrumento de identificação das necessidades da população,
atendimento ao interesse público e combate à corrupção; Organizar as
ações e serviços em rede nacional única e integrada de atenção à saúde;
Universalizar o cartão SUS [...]; Assegurar a universalização do acesso às
ações e serviços de atenção básica, por meio das equipes de saúde da
família e das unidades básicas de saúde; Criar os Centros de Atendimento
Especializados de média complexidade [...]; Manter a prioridade ao
Programa Brasil Sorridente, ampliando a rede de Centros de Especialidades

2IDB 2006 Brasil. Indicadores e Dados Básicos para a Saúde. Rede Interagencial de Informações
para a Saúde - RIPSA.
 Odontológicas do país; Criar o TELESAÚDE [...]; Apoiar estados e
municípios na criação de Centrais de Regulação [...]; Ampliar o Sistema de
Atendimento Móvel de Urgência - SAMU [...]; Dar continuidade à
implantação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica [...].;
Fortalecer e ampliar as ações preventivas das doenças sexualmente
transmissíveis e do HIV [...]; Continuar as ações de modernização e
ampliação da capacidade instalada e da produção dos Laboratórios
Farmacêuticos Oficiais [...]; Fomentar a pesquisa e o desenvolvimento
tecnológico e industrial sustentável, para a a auto-suficiência na produção
de matéria prima, de hemoderivados, vacinas, medicamentos e
equipamentos [..] 3

Em resumo, fazer mais do mesmo. Nada de controle dos "planos de saúde",

financiamento, investimentos, trabalhadores de saúde, vigilância sanitária,
prevenção de doenças e riscos (exceto DST), determinantes sociais da saúde, ação
intersetorial, promoção da saúde, etc. Enfim, nada que sugerisse um compromisso
com a Reforma Sanitária Brasileira. Entretanto, a indicação do médico José Gomes
Temporão para Ministro da Saúde, apontava perspectivas positivas (De Lavor,
2007), tratando-se de um militante histórico do movimento sanitário, professor,
pesquisador, ex-presidente do CEBES. O programa Mais Saúde (2008-2011),
apresentado em 5 de dezembro de 2007(Brasil, 2007), ia na mesma direção.
Entretanto, este “PAC da Saúde” recebeu pouca atenção da opinião pública em
comparação com a extinção da CPMF. Apesar dos esforços do Ministério da Saúde
em pautar questões como o complexo produtivo em saúde, aborto e controle da
publicidade de alimentos, o governo Lula II não enfrentou o subfinanciamento do
SUS, nem a regulação da articulação público-privada. Continuou fazendo um pouco
mais do mesmo: Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) e Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF) junto ao PSF (Paim et al., 2011).
Do mesmo modo, as eleições presidenciais de 2010, bem como as políticas
de saúde anunciadas pelo Governo Dilma, não apontavam mudanças substantivas.
A leitura crítica em relação ao desenvolvimento da RSB (Paim, 2008) não perdeu a
vigência no Governo Dilma. Depois de mais de uma década para regulamentar a
Emenda Constitucional 29, o Legislativo e o Executivo inviabilizaram recursos
adicionais para o SUS ao aprovarem a Lei Complementar No. 141 de 13 de janeiro
de 2012, rejeitando a destinação de 10% do orçamento federal para a saúde.
Portanto, as tendências observadas de persistência do subfinanciamento público, de
aumento dos estímulos aos planos privados de saúde e de renúncias fiscais para

3 Lula Presidente, Plano de Governo 2007-2010, 2006, p.26-27.

gastos com assistência médica não sugerem um cenário otimista para o SUS (Paim,
2012).

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