DECLARAÇÃO

Eu, ______________________________________________________________________________

RG _________________________________, CPF ________________________________________,

Residente à rua _________________________________________________________________,

Bairro ______________________________________________, CEP _________________________,

Telefone ______________________________________, declaro ser autônomo exercendo a

atividade de _______________________________________________________________, recebendo um

valor mensal de R$ __________________________.

Ainda informo o número de pessoas dependentes desta renda:

____________________________

Declaro que as informações acima estão corretas e são verídicas, me

responsabilizando por elas civil e criminalmente, conforme as leis vigentes no país.

_______________________________________

Assinatura