Número da Unidade Consumidora

SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO
_________________________

ALTERAÇÃO DE CARGA PADRONIZAÇÃO

Tipo de ligação requerida Tipo de ligação atual
Monofásica Bifásica Trifásica Disjuntor:__________ Monofásica Bifásica Trifásica Disjuntor:________

UNIDADE CONSUMIDORA AGRUPADA NECESSÁRIA A DESATIVAÇÃO

UCs na mesma entrada de serviço: Data para desativação: ___/___/_______
_____________________________________________
Período: Manhã Tarde
_____________________________________________
Data para reativação: ___/___/_______
_______________________________________________
Disjuntor geral: __________ Período: Manhã Tarde

DOCUMENTOS ANEXADOS PARA ALTERAÇÃO DE CARGA

DCA (detalhe da carga) FSMA (formulário de solicitação de medição agrupada)
ART (anotação de responsabilidade técnica) Comprovante de pagamento de débitos

DADOS DA UNIDADE

Rua: ____________________________________________________________________ Nº: ______________

Complemento: ____________________ Bairro: ______________________ Cidade: ______________________
Ponto de referência: __________________________________________________________________________
Acesso à instalação: Livre - Obs.: _________________________________________________________
DADOS DO SOLICITANTE

Nome: _____________________________________________________________________________________
CPF: __________________________ RG:_______________________ Aceita receber informações por SMS / e-mail?
Telefone fixo: ( ) _______________ Celular: ( ) ______________ Sim Não
E-mail: ___________________________________________________

DADOS DO TITULAR – PESSOA FÍSICA

Nome: _____________________________________________________________________________________
CPF: __________________________ RG:_______________________ Aceita receber informações por SMS / e-mail?
Telefone fixo: ( ) _______________ Celular: ( ) ______________ Sim Não
E-mail: ___________________________________________________

DADOS DO TITULAR – PESSOA JURÍDICA

Razão social: _________________________________________________________________________________

CNPJ: __________________________ Telefone fixo: ( )________________ Celular: ( )__________________
Representante legal: _______________________________________ Aceita receber informações por SMS / e-mail?
CPF: ___________________________ RG: ______________________ Sim Não
E-mail: ___________________________________________________

Solicito a realização do(s) serviço(s) aqui indicado(s) para a Unidade Consumidora informada e assumo inteira
responsabilidade pela veracidade das informações. Estou ciente da possibilidade de cobrança de taxas e de que a
existência de débitos implica no não atendimento desta solicitação, além da obrigatoriedade de livre acesso às
instalações.
____ /____ /______ ______________________________________
DATA ASSINATURA CONFORME DOCUMENTO

CONSULTA PRÉVIA DE DÉBITOS - No Autoatendimento, Agência Virtual, Copel Mobile.

Não deve existir débitos vencidos na unidade consumidora. Havendo débitos na unidade consumidora, estes devem ser quitados antes de solicitar o
serviço.