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SE��O 07 - ADOLESC�NCIA CAP 40 - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PUBERAL P.

381-388
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PUBERAL
A adolesc�ncia � uma fase din�mica e complexa que diz respeito � passagem da
inf�ncia para a idade adulta. A puberdade refere-se unicamente �s modifica��es
biol�gicas que possibilitam o crescimento, o desenvolvimento e a matura��o do
indiv�duo.
O crescimento e o desenvolvimento s�o eventos geneticamente programados, da
concep��o ao amadurecimento completo, por�m fatores inerentes ao pr�prio indiv�duo
e outros fatores (como clim�ticos, socioecon�micos, hormonais, psicossociais e
principalmente nutricionais) podem interferir, induzindo modifica��es nesse
processo.
Enfim, existe uma grande variabilidade quanto ao in�cio, � dura��o e �
progress�o das mudan�as puberais, e, dessa forma, a idade cronol�gica nem sempre
est� de acordo com a idade biol�gica. Por isso, v�rios par�metros do crescimento e
desenvolvimento s�o analisados, como peso, altura, idade �ssea, entre outros.
PUBERDADE
A puberdade caracteriza-se pela ocorr�ncia da matura��o sexual e outras mudan�as
biol�gicas, como as altera��es no tamanho, na forma, nas dimens�es, na composi��o
corporal (quantidade de massa muscular e tecido adiposo) e na velocidade de
crescimento, que � o chamado estir�o puberal (Quadro 40.1).
MATURA��O SEXUAL
GONADARCA
Aumento de mamas, �tero e ov�rios nas meninas; e aumento da genit�lia, p�nis e
test�culos nos meninos, pelo aumento dos ester�ides sexuais: estrog�nios nas
meninas, e androg�nios nos meninos.
ADRENARCA
Surgimento de p�los pubianos, axilares e faciais devido ao aumento de androg�nios
produzidos pelas supra-renais (em maior quantidade nos meninos).
QUADRO 40.1
PRINCIPAIS CARACTER�STICAS DA PUBERDADE
Crescimento: acelera��o da velocidade de crescimento em altura e peso ou o estir�o
puberal (eixo GH e IGF-I).
Mudan�as das caracter�sticas sexuais secund�rias e matura��o sexual: eixo
hipotal�mico-gonadotr�fico-gonadal.
Mudan�as da composi��o corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa
muscular nos meninos, e da propor��o corporal entre os g�neros.
Outras mudan�as corporais: voz, press�o arterial, matura��o �ssea, �rea card�aca e
respirat�ria, v�rias enzimas relacionadas �s atividades osteobl�sticas e do
crescimento, hemat�crito, hemoglobina, entre outras.
Estes fen�menos s�o interdependentes, mas mant�m uma associa��o temporal entre si.
PUBERDADE FEMININA
O primeiro sinal externo de puberdade da menina (Figura 40.1) � o aparecimento do
broto mam�rio - denominado telarca, podendo iniciar-se de modo unilateral,
resultando em uma assimetria mam�ria tempor�ria. Geralmente seis meses ap�s a
telarca, ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento de p�los pubianos).
A menarca (primeira menstrua��o) ocorre em m�dia aos 12 anos e seis meses no
Brasil, podendo variar dos nove aos 15 anos.
PUBERDADE MASCULINA
O primeiro sinal externo de puberdade no menino (Figura 40.2) � o aumento do volume
dos test�culos, o que ocorre em m�dia aos 10 anos e 9 meses de idade, podendo
variar dos 9 aos 14 anos. Quando o volume testicular encontrado for maior que 3 mL
ou o maior comprimento >2,5 cm, indica que iniciou a puberdade. Volume testicular
de 12 mL ou mais � considerado volume adulto.
Em seguida, surgem os p�los pubianos, em torno dos 11 anos e nove meses, e o
aumento do p�nis. Ao mesmo tempo ou logo ap�s o surgimento dos p�los, o p�nis
come�a a aumentar em comprimento e espessura, e a glande se desenvolve. O processo
culmina na matura��o sexual completa, isto �, na semenarca (primeira ejacula��o com
s�men) que ocorre por volta dos 14 aos 15 anos. Antes, por volta dos 13 aos 14
anos, � comum a polu��o noturna, ou ejacula��o durante o sono. O surgimento de
p�los axilares e faciais d�-se mais tarde, em m�dia aos 12,9 e 14,5 anos,
respectivamente.
MATURA��O SEXUAL
EST�GIOS DE TANNER
1| Est�gio I (P1): P�los pubianos ausentes.
2| Est�gio II (P2): Crescimento esparso de p�los longos, finos, discretamente
encaracolados ao longo da base do p�nis ou grandes l�bios.
3| Est�gio III (P3): P�los mais pigmentados, mais espessos e mais encaracolados,
estendendo-se na s�nfise pubiana.
4| Est�gio IV (P4): P�los do tipo adulto, por�m em quantidade menor do que no
adulto.
5| Est�gio V (P5): P�los em quantidade e tipo adulto.
A classifica��o mais utilizada para avaliar-se a matura��o sexual � a proposta por
Tanner, desde 1962, que considera as etapas do desenvolvimento de um a cinco para
as mamas, em meninas, e genit�lia, para meninos. Para ambos os sexos, a presen�a de
p�los pubianos tamb�m � classificada de um (aus�ncia de p�los ou pr�-puberal) a
cinco (p�los suprap�bicos). A classifica��o seis � p�s-puberal e normal na maioria
dos adolescentes (aumento de p�los pubianos nas regi�es inguinais, face interna da
coxa e regi�o infra-umbilical, principalmente sexo masculino). A seguir, s�o
apresentados os est�gios de Tanner para o sexo feminino e masculino (Figuras 40.3 e
40.4).
SEXO FEMININO
DESENVOLVIMENTO GENITAL
1| Est�gio I (pr�-adolescente - M1): Mama infantil, com eleva��o somente da papila.

2| Est�gio II (M2): Broto mam�rio; aumento inicial da gl�ndula mam�ria com eleva��o
da ar�ola e papila, formando uma pequena sali�ncia. Aumenta o di�metro da ar�ola e
modifica-se a sua textura.
3| Est�gio III (M3): Maior crescimento da mama e da ar�ola, mas sem separa��o de
seus contornos.
4| Est�gio IV(M4): Maior crescimento da mama e da ar�ola, sendo que agora ar�ola e
papila formam um monte secund�rio, projetando-se sobre o contorno da mama.
5| Est�gio V (M5): Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente
incorporado ao contorno da mama.
Observa��o: O est�gio M4 n�o � observado em todas as meninas. Algumas parecem
passar diretamente de M3 para M5. Em outras adolescentes, ao contr�rio, o
desenvolvimento mam�rio p�ra em M4.
MAMAS P�LOS PUBIANOS
SEXO MASCULINO
DESENVOLVIMENTO GENITAL
1| Est�gio I (pr�-adolescente - G1): P�nis, test�culos e escroto de tamanho e
propor��es infantis.
2| Est�gio II (G2): Aumento inicial do volume testicular (> 3 mL). Pele escrotal
muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do p�nis discreto ou ausente.
3| Est�gio III (G3): Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Maior
crescimento dos test�culos e escroto.
4| Est�gio IV (G4): Continua o crescimento peniano, agora principalmente em
di�metro e com maior desenvolvimento da glande. Maior crescimento dos test�culos e
do escroto, cuja pele se torna mais pigmentada.
5| Est�gio V (G5): Desenvolvimento completo da genit�lia, que assume tamanho e
forma adulta.
V�rios fatores interferem na matura��o sexual, alguns end�genos ou gen�ticos, e
outros ex�genos ou ambientais, como n�vel socioecon�mico, h�bitos alimentares e
grau de atividade f�sica.
O intervalo de tempo entre o in�cio da puberdade e o est�gio adulto varia bastante
em ambos os sexos. Estima- se em m�dia tr�s anos desde o est�gio dois ao cinco de
genitais e p�los pubianos.
A composi��o corporal do adolescente oscila em fun��o da matura��o sexual. A idade
da menarca representa o in�cio da desacelera��o do crescimento, que ocorre no final
do estir�o puberal, e o maior ac�mulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de
crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e
pilosidade pubiana, momento em que tamb�m ocorre o desenvolvimento acentuado de
massa magra e muscular.
ESTIR�O PUBERAL
O grande incremento do crescimento f�sico na puberdade recebe o nome de estir�o
puberal. Trata-se da fase da vida, excetuando o primeiro ano, em que o indiv�duo
mais cresce. O crescimento m�ximo pode alcan�ar em m�dia 9,5 cm/ ano no sexo
masculino e 8,3cm/ano no sexo feminino.
No sexo feminino, o marcador inicial do estir�o do crescimento � a presen�a de
broto mam�rio (M2), e para indicar que a velocidade m�xima j� ocorreu, a menarca. A
acelera��o do crescimento feminino acontece entre os est�gios II e III de Tanner.
No sexo masculino, o marcador inicial do estir�o � o aumento da genit�lia (G3), e
para indicar a velocidade m�xima, o est�gio G4/G5 ou a mudan�a da voz. A acelera��o
do crescimento ocorre nos est�gios G3 e G4. A maioria atinge a velocidade m�xima do
crescimento no est�gio G5.
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
� o fator mais importante quando se avalia o crescimento, pois � o principal
crit�rio da sua normalidade. A velocidade de crescimento (VC) � medida em
cent�metros por ano e n�o deve ser calculada com intervalo menor do que seis meses,
uma vez que o crescimento sofre influ�ncias sazonais.
AVALIA��O DO CRESCIMENTO
1| Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em gr�ficos e determinando-se os
�ndices de altura/idade, peso/idade, peso/altura ou �ndice de massa corporal (IMC)
(peso/altura?).
2| Usar tabelas de crescimento com aten��o para o acompanhamento peri�dico da VC em
rela��o � popula��o de refer�ncia.
3| Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pr�-puberal seja
menor que 4 cm/ano, ou menor que 6 cm/ano em adolescentes na fase puberal. 4|
Avaliar a perda de peso em adolescentes n�o-obesos.
5| acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos,
a cada 2 a 3 meses.
BAIXA ESTATURA
Estatura inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios-padr�o (2SD) ou - 2
escores Z para altura em rela��o � m�dia do referencial do NCHS (idade, sexo e
grupo �tnico).
QUADRO 40.2
PROPOSTA DE AVALIA��O DO CRESCIMENTO E MATURA��O SEXUAL
Padr�o de refer�ncia NCHS � Indicador: Altura/Idade
Utilizar percentis para Altura/Idade (P3 a P97)
Avaliar em seguimento de tr�s e seis meses
Normal: entre o P3 e P97
Baixa estatura: abaixo do P3
Alta estatura: acima do P97
Fonte: Minist�rio da Sa�de, 1983.
QUADRO 40.3
PROPOSTA DE AVALIA��O DO CRESCIMENTO E MATURA��O SEXUAL: SEXO FEMININO
Puberdade normal - Broto mam�rio e p�los pubianos entre 8 a 13 anos
Puberdade precoce - Presen�a de caracteres sexuais secund�rios < 7 anos
Puberdade tardia - Aus�ncia de caracteres sexuais acima de 13 anos ou aus�ncia da
menarca ap�s os 15 anos
Fonte: Minist�rio da Sa�de, 1983.
QUADRO 40.4
PROPOSTA DE AVALIA��O DO CRESCIMENTO E MATURA��O SEXUAL: SEXO MASCULINO
Puberdade normal - Aumento do volume testicular (di�metro = 3 cm) entre nove e 14
anos
Puberdade precoce - Presen�a de caracteres sexuais secund�rios com menos de nove
anos
Puberdade tardia - Aus�ncia de caracteres sexuais secund�rios acima de 14 anos
Fonte: Minist�rio da Sa�de, 1983.
O diagn�stico de baixa estatura n�o deve ser baseado unicamente na interpreta��o
gr�fica, uma vez que � necess�rio avaliar todo o contexto que envolve o processo de
crescimento. Fatores como o potencial gen�tico, as condi��es da gesta��o e parto,
as condi��es nutricionais passadas e atuais, a presen�a ou aus�ncia de patologia, o
crescimento na inf�ncia, o est�gio puberal atual e a VC interferem na estatura em
rela��o � idade.
Assim, adolescentes com baixa estatura podem estar seguindo um padr�o familiar de
crescimento, sendo, portanto, normais; outros podem apresentar estaturas acima dos
percentis esperados e estarem fora do potencial gen�tico familiar.
As principais causas patol�gicas (Quadro 40.7) de baixa estatura em pa�ses em
desenvolvimento s�o a desnutri��o e as doen�as cr�nicas. Existem ainda outras
causas patol�gicas (end�crinas ou n�o) que representam uma porcentagem menor de
casos de baixa estatura.
As variantes normais do crescimento (baixa estatura familiar e retardo
constitucional do crescimento) constituem um n�mero expressivo de casos de baixa
estatura n�o-patol�gica. Ambas seguem um padr�o familiar de crescimento e
desenvolvimento f�sico (Quadros 40.8 e 40.9).
O Quadro 40.10 apresenta a rela��o entre idade cronol�gica, estatural, peso e �ssea
e desenvolvimento puberal.
Deve-se investigar quando:
1| Estatura abaixo do percentil 3 para a idade e sexo.
2| VC inferior a 4,5 cm/ano.
AVALIA��O DA BAIXA ESTATURA OU ATRASO DO CRESCIMENTO
1| Baixa estatura (severa) na aus�ncia de outros problemas sist�micos, gen�ticos e
endocrinol�gicos com altura menor que percentil 3 ou -2 DP abaixo da m�dia.
2| Desacelera��o do crescimento com velocidade em altura menor que o percentil 25.
3| Condi��es predisponentes de risco: Tumores, radia��o, uso de medicamentos, maus
h�bitos alimentares, hospitaliza��es pr�vias, infec��es ou infesta��es graves.
INICIAL
Exames laboratoriais: Hemograma completo, VHS, eletr�litos, urina (EAS),
parasitol�gico, idade �ssea, T3, T4 e TSH.
AVAN�ADA
1| Dosar LH, FSH, estradiol (meninas), testosterona (meninos) e SDHEA.
2| Dosar IGF-I e IGFBP-3.
3| Dosar GH sob est�mulo de dois testes provocativos: L-dopa, clonidina, exerc�cios
ou insulina.
TRATAMENTO
O tratamento varia conforme a etiologia da baixa estatura. As variantes normais do
crescimento necessitam acompanhamento regular, apoio emocional, bem como
orienta��es aos familiares e ao adolescente sobre a normalidade desta condi��o. A
terapia hormonal n�o est� indicada nestes casos, pois pode acelerar o fechamento
das cartilagens de crescimento, originando um pior progn�stico estatural. Em casos
de baixa estatura patol�gica, o tratamento � direcionado � doen�a de base. Em casos
de defici�ncia de GH cl�ssico ou funcional, insufici�ncia renal, s�ndrome de
Turner, irradia��o craniana, hipopituitarismo adquirido e les�es hipotal�micas, o
tratamento com GH est� indicado. Nas demais situa��es, o uso do GH � controverso.
T3 = triiodotironina; T4 = tiroxina; TSH = horm�nio estimulador da tire�ide; FSH =
horm�nio fol�culo-estimulante; LH = horm�nio luteinizante; GH = horm�nio do
crescimento; GHRH = horm�nio de libera��o do horm�nio do crescimento/ L-dopa =
dopamina; SDHEA = deidroepiandrosterona-sulfato; IGF-1 = fatores do crescimento
semelhantes � insulina ou somatomedina-C; IGFBP-3 = prote�na de liga��o-fator de
crescimento.
ATRASO PUBERAL
A idade de in�cio da puberdade, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino,
pode variar amplamente dentro da popula��o normal. Entretanto, mesmo que na
literatura n�o exista um crit�rio �nico sobre o limite et�rio em que se considera o
diagn�stico de atraso puberal, � necess�rio estabelecer um referencial que oriente
a conduta frente a um determinado adolescente. Dessa forma, o atraso puberal
(Quadros 40.11 e 40.12) pode ser definido como a aus�ncia de caracteres sexuais
secund�rios por volta de 13 anos e quatro meses em meninas, e 13 anos e oito meses,
em meninos. Para a popula��o brasileira, considera-se atraso puberal a aus�ncia do
desenvolvimento mam�rio (M2) aos 13 anos, ou a aus�ncia de desenvolvimento genital
no sexo masculino aos 14 anos (G3), independente da presen�a ou n�o de p�los
pubianos ou axilares.
QUADRO 40.11
ATRASO PUBERAL
Sexo feminino
Aus�ncia de sinais de puberdade ap�s os 13 anos
Aus�ncia de menarca at� os 16 anos
Sexo masculino
Aus�ncia de puberdade ap�s os 14 anos
Volume testicular de 3 mL ap�s 14 anos
Considera-se, tamb�m, retardo puberal um tempo maior do que cinco anos entre o
aparecimento do primeiro sinal externo de puberdade (broto mam�rio, in�cio do
aumento do volume testicular) e a menarca ou o est�dio de matura��o adulto no sexo
masculino
Fatores gen�ticos e ambientais influenciam na matura��o sexual. Entre as principais
causas est�o a desnutri��o, as doen�as cr�nicas e o retardo constitucional da
puberdade
QUADRO 40.12
CRIT�RIOS DIAGN�STICOS PARA ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
Variante normal, com atraso no tempo de matura��o
Investiga��o endocrinol�gica normal
Hist�ria familiar positiva de atraso puberal
Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 5o percentil para idade com velocidade de
crescimento lim�trofe e percentil inferior ao esperado em compara��o com o alvo
gen�tico.
Atraso na matura��o esquel�tica e da idade �ssea entre um e dois anos
Atraso puberal com atraso do aparecimento dos p�los pubianos (adrenarca)
Estatura final menor que a esperada para os c�lculos do alvo- gen�tico e da idade
�ssea, mas dentro dos limites normais da popula��o
Aus�ncia de qualquer doen�a sist�mica associada com exames laboratoriais normais
ATRASO PUBERAL SEM BAIXA ESTATURA
1| Atraso puberal constitucional
2| Defici�ncia gonadotr�fica adquirida
a| Tumores: craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituit�rios
b| Trauma
c| Infec��es: encefalite viral, tuberculose
d| Histiocitose X
e| Sarcoidose
3| Defici�ncia gonadotr�fica isolada
a| S�ndrome de Kallmann
b| Outras patologias com defici�ncia de LH e FSH
4| Patologias adquiridas
a| Infec��es (por exemplo, tuberculose) ou processos inflamat�rios (por exemplo,
colagenoses)
b| Trauma
c| Remo��o cir�rgica
d| P�s-radia��o
5| Patologias gonadais cong�nitas
a| S�ndrome de Klinefelter
6| Doen�as cr�nicas
a| Doen�a card�aca cong�nita ou adquirida
b| Asma
c| DII
d| LES
e| Artrite reumat�ide juvenil
f| Anorexia nervosa
g| Hipertireoidismo
ATRASO PUBERAL COM BAIXA ESTATURA
1| Atraso puberal constitucional com baixa estatura
2| Pan-hipopituitarismo
a| Cong�nito
b| Adquirido:
Infeccioso: viral, tuberculose
P�s-traum�tico
Tumores
Sarcoidose
Histiocitose
3| S�ndromes gen�ticas
a| Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstrom
4| Excesso de glicocortic�ides
5| Doen�as cr�nicas
a| Doen�a card�aca cr�nica
b| Asma
c| DII
d| LES
e| Artrite reumat�ide juvenil
f| Anorexia nervosa
g| Hipotireoidismo
h| Tuberculose
i| Acidose tubular renal
j | Insufici�ncia renal cr�nica
k| Diabetes melito
6| Desnutri��o cr�nica prim�ria
7| Nanismo psicossocial ou transtornos emocionais severos
TRATAMENTO
O tratamento depende da etiologia do retardo puberal. No retardo constitucional da
puberdade, est� indicada a tranq�iliza��o do jovem e familiares por meio do
esclarecimento e acompanhamento peri�dico do adolescente com o controle da VC e da
matura��o sexual. Quando h� um dist�rbio neuroend�crino, a terapia hormonal de
reposi��o � necess�ria.