Núcleo de Promoção da Saúde Ocupacional - NPSO

Departamento de Saúde Ocupacional e Benefícios – D.S.O.B.

Unidade de Recursos Humanos – U.R.H.

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME DO SERVIDOR: FUNÇÃO :
Nome do Curso Nome do Coordenador ou Superior Imediato:
ETEC/FATEC : ÁREA/SEÇÃO/DEPARTAMENTO:

DATA DA ENTREGA DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO CERTIF.APROVAÇÃO - C.A. ASSINATURA OBSERVAÇÕES

ler e assinar no verso

Recebi da ETEC/FATEC __________________________________________________________________________, para meu uso obrigatório, os EPI's
( Equipamentos de Proteção Individual ) constantes nesta ficha, o qual obrigo-me a utilizá-los corretamente durante o tempo que permanecer ao meu dispor,
observando as medidas gerais de disciplina e uso que integram a NR-06- Equipamento de Proteção Individual - EPI's - da portaria nº 3214 de 08/06/1978.

1. Usar o EPI indicado apenas para as finalidades a que se destina.

2. Somente iniciar o serviço se estiver usando os EPI's indicados na tarefa a realizar.
3. Responsabilizar-se pela guarda e conservação dos EPI's.
4. Comunicar qualquer dano ou extravio no EPI, para aquisição de outro.
5. Responder perante a empresa pelo custo integral ao preço de mercado do dia, quando :

a) Alegar perda ou extravio;

b) Alterar seu padrão;
c) Inutilizá-lo por procedimento inadequado;
d) Desligar-se da empresa sem devolver o EPI.

6. A recusa em não usar os EPI's, gerará punição em lei. (CLT art 482).

Art. 482 da CLT – Constituem justa causa para rescisão do contrato de trabalho pelo empregador:
...

h) ato de indisciplina ou de insubordinação;

...

Estou ciente que o não uso do EPI poderá trazer-me doenças ou ocasionar acidentes

Declaro estar de pleno acordo com as normas dos equipamentos de proteção individual, acima estipuladas.

São Paulo, ________de ________________ de 201__ ________________________________________________________

Assinatura do funcionário

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Ciente, assinatura do superior imediato