Ficha-Sumário de Saúde Registro de Avaliação

INFORMAÇÕES GERAIS AVALIAÇÃO INICIAL

Sobrenome: Nome: Sintoma Apresentado/Queixa Principal
Sexo:  M /  F Estado Civil:  S /  C /  D /  V Date de Nascimento:
Endereço: Bairro:
Cidade: Cód. Postal: Ocupação:
Tel: Cel: Email:
Informação / Contato Familiar Principais Sinais e Sintomas
Nome: Sobrenome:
Parentesco com o Paciente: Tel: Cel:
Informação/Contato de emergencia (se diferente do acima)
Nome: Sobrenome:
Parentesco com o Patiente: Tel: Cel: Outros Sinais e Sintomas
Contact Informação/Contato Médico de Familia
Nome do Médico:
Tel: Cel: Email:
HISTÓRIA FAMILIAR Diagnóstico MTC e Tratamento (distúrbio identificado , diferenciação de sindromes)
 Asma  Diabetes  Doença cardíaca  Pressão Alta  Problemas Tireóide  Esclerose Multipla
 A.V.C  Outras:
HISTÓRIA MÉDICA PASSADA
 Caxumba  Herpes  Hepatite  HIV+  Osteoporose  Sarampo
 Tumor  Pressão Alta (Hipertensão)  Pressão Baixa( Hipotensão)  Diabetes
 A.V.E./A.V.C.  Fratura  Artrite  Gota  High Cholesterol  Câncer
 Tuberculose  Zica:  Entorse Muscular  Outra(s):
FATORES DE RISCO

ALERGIAS/ REAÇÕES Principios de Tratamento e Estratégias

 Penicilina  Amendoin  Poeira  Pólen  Laticínios
 Gluten  Dipirona  Chocolate  Cafeina  Outro:
CONDIÇÕES DE SAÚDE ATUAIS
 Dor de Cabeça  Dor no pescoço  Dor Joelho/Quadril  Lombalgia  Dor nas costas
 Dor na mandíbula  Asma  Tontura  Perda de memoria  Tendinite Plano de Tratamento (Modalidades: auriculoterapia, moxa, terapia manual), frequência e duração.
 Problemas intestinais  Estomacais Problemas  Problema Menstrual  Depressão  Fatiga
 Formigamento nas pernas  Formigamento nos braços  Artrite  Postura Incorreta  Alergias
 Palpitações  Pressão Alta  Fascitis Plantar  Hérnia de Disco  Compressão de Nervos
TRATAMENTO DE LONGO PRAZO

Data da Última atualização: Assinatura:

HISTÓRIA DA SAÚDE DO PACIENTE
Personal Health and Medical history (Problemas contínuados, doenças passadas, operações, alergias, reações a medicamentos, Outros conselhos/orientações dado ao Paciente
medicamentos prescritos, suplementos de ervas, vitaminas, remédios de venda livre)

Diagnóstico de Referência

Terapeuta: Data: Assinatura: Terapeuta: Data: Assinatura:

 TRATAMENTO DE ACOMPANHAMENTO TRATAMENTO DE ACOMPANHAMENTO TRATAMENTO DE ACOMPANHAMENTO
Data última visita : Data do Follow-Up: Data última visita : Data do Follow-Up: Data última visita : Data do Follow-Up:
Inquérito de progresso Inquérito de progresso Inquérito de progresso

Diagnóstico Diferencial MTC (não necessário a cada visita) Diagnóstico Diferencial MTC (não necessário a cada visita) Diagnóstico Diferencial MTC (não necessário a cada visita)

Plano de Modification do Tratamento Plano de Modification do Tratamento Plano de Modification do Tratamento

Contraindicações Contraindicações Contraindicações

Herbal Medicine Prescription Acupuncture Prescription Herbal Medicine Prescription Acupuncture Prescription Herbal Medicine Prescription Acupuncture Prescription

Modalidades Adjuntas/ Tratamento ou Procedimentos Utilizados Modalidades Adjuntas/ Tratamento ou Procedimentos Utilizados Modalidades Adjuntas/ Tratamento ou Procedimentos Utilizados

Reações do Paciente Reações do Paciente Reações do Paciente

Terapeuta: Data: Assinatura: Terapeuta: Data: Assinatura: Terapeuta: Data: Assinatura: