PERMISSÃO DE TRABALHO PARA TERCEIROS- REV-06

ATENÇÃO: SE HOUVER ALGUM ITEM DESSE CHECK LIST IDENTIFICADO COMO “NÃO”, A
ATIVIDADE NÃO DEVERÁ SER LIBERADA ATÉ A DEVIDA ADEQUAÇÃO.
LOCAL DE TRABALHO:

ATIVIDADE A SER EXECUTADA:

EQUIPAMENTOS ENVOLVIDOS:

EMPRESA: TRABALHO COBERTO PELA REUNIÃO DE PRÉ-TRABALHO? ( )SIM ( )

NÃO

DATA: _____/_____/______ HORÁRIO: _____/______

Atividades de Alto Risco envolvidas na atividade:  Cargas Suspensas
 Trabalho em Altura  Movimentações Não- Rotineiras FAZER PLANO DE IÇAMENTO
 Trabalho Espaço Confinado PARA A ATIVIDADE
 Trabalho à Quente  NR-10
 Trabalho Teste com pressão
Obs: QUANDO OS TRABALHOS FOREM DE ALTO RISCO, PREENCHER
AS PT’S ESPECÍFICAS.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL-  Calcados de couro /PVC /Borracha
EPI’S:  Luva específicas para atividade ________________________
 Óculos de Segurança  Protetor Auricular ( ) Outros________________________
 Capacete com jugular
1) O lider / Funcionário da Área foi informado sobre a execução da atividade?
Nome: ___________________________________ Assinatura: _________________________________
1)Todos os TERCEIROS necessitam de uma " Permissão de Trabalho"(PT) formal para realização dos trabalhos nas suas respectivas áreas. Para
empresas residentes e funcionários GE será necessário de acordo com o risco de trabalho.
2)A validade da " Permissão de Trabalho - PT" é apenas para o dia, não poderá ser revalidada.
3)Caso haja mudança de escopo de trabalho ou alguma nova atividade que não contemplada pela PT, uma nova PT deverá ser aberta.
4) As recomendações estabelecidas no formulário da permissões de Trabalho de Alto Risco, são obrigatório quando alguma delas for assinalada
( Quando os trabalhos forem de Alto Risco, preencher as PTS de acordo com os riscos encontrados)
5) PESSOAS AUTORIZADAS PARA LIBERAÇÃO DAS PERMISSÕES DE TRABALHO (P.T.) :
Time de EHS, Angelo Silva, Andre Carvalho, Geraldo Menezes, Devailton Alves, Alan Dominato, Alex Miguel, Fabiano
Ferreira, Vandiscler dos Santos, Rodrigo Salles, Fábio Santos, Rodrigo Moreira Souza, Reginaldo Ramos, Flávio Costa,
Livio Lavrador, Fabio Frasquetti, Sandro Goes, Deivis Ferreira, Rafael Cerqueira, Calvin Costa, Gustavo Rossi, Antônio
Gomyde.

Observações de Segurança:

S N N
Checklist A
1)ISOLAMENTO E
SINALIZAÇÃO DA ÁREA 1)A área está devidamente isolada, e sinalizada?
1)A área de trabalho está livre de materiais que podem oferecer riscos ao local de
2 - HOUSEKEEPING trabalho?Limpa,organizada sem riscos de gerar acidentes, tropeços,
esbarrões,batidas,escorregões,etc?
1)A forma de acondicionamento de resíduos foi aprovado pelo EHS?
 2) Os resíduos serão depositados em locais aprovados pelo EHS ?
3) O fornecedor foi avisado que não poderá jogar produtos quimicos, Óleos etc, em
canaletas, boca de lobo, tubulações, ralos etc, e que deverá seguir os procedimentos
de descarte.
3 – RESÍDUOS E UTILIZAÇÃO
4) Os produtos químicos utilizados pelos envolvidos foram aprovados pelo EHS?
DE PRODUTOS QUÍMICOS
Quais produtos químicos serão utilizados:_ ___________________
5)Os produtos químicos possuem os rótulos e embalagem corretas
6)Os produtos químicos estão armazenados em local adequado?
7)Em caso de acidentes, existe lava-olhos nas proximidades?
OBS: caso não tenha, por favor, providenciar.
8)Há necessidade de ventilação no local para eliminação de gases/vapores que
geram riscos à saúde e perigo de incêndio/explosão?
9) Há necessidade de extintor no local?OBS: se “SIM”, por favor informar qual tipo
de extintor:_____________________________
1)Foi identificado alguma fonte de energia(elétrica, pressão, térmica, química,
mecânica,hidraulica,pneumática,gravidade) que tem necessidade de aplicar LOTO
para realizar a atividade? Se (SIM) 1º FAZER O BLOQUEIO. N° do LOTO____

4 – CONTROLE DE FONTES DE 2)Foi informado aos prestadores de serviços que o bloqueio é somente realizado por
ENERGIA ( LOTO) pessoas habilitadas pela GE e devem também aplicar o cadeado e ser retirado
somente após coclusão das tarefas?
Supervisor autorizado LOTO: 3) Tem a necessidade de método alternativo. N° do Método alternativo
__________
4) Foi verificado se os cadeados e etiquetas de segurança de travamento de LOTO
estão nos devidos pontos de bloqueio?
1)As ferramentas (manuais, elétricas,pneumaticas) estão em boas condições de uso?
5 – FERRAMENTAS Extensões,cabos, emendas,plugs,proteções, ferramentas manuais em geral)
(MANUAIS,ELÉTRICAS,
PNEUMÁTICAS,OUTROS) 2)Foi colado a etiqueta verde para controle de EHS?

7 – MÁQUINAS E 1)A máquina deverá possuir dispositivo de parada de emergência

EQUIPAMENTOS (Opcional)?
INDÚSTRIAIS.
Assinaturas Nome Assinatura

FUNCIONÁRIOS QUE
IRÃO EXECUTAR A
ATIVIDADE
“

RESP. PELA LIBERAÇÃO

DA PT
(AUTORIZADOS OU
EHS)
RE-INSPEÇÃO DA PT