Declaração para fins de Portabilidade

Para planos contratados a partir de 1º/1/1999 ou adaptado

(Resolução Normativa nº 438/18)

Operadora do Plano de Origem: Registro Operadora:

NOTRE DAME INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A 359017

DADOS CADASTRAIS DO PLANO

Nome comercial do Plano de Origem Registro do produto na ANS Data da contratação do plano Adaptado a Lei nº 9656/98
SPECIAL I STANDARD EMPRESARIAL 461116091 03/08/2016 ( ) SIM (x ) Não se aplica

TITULAR
Informamos que o BENEFICIÁRIO TITULAR acima indicado e seu(s) DEPENDENTE(S) são beneficiários desta operadora, conforme dados abaixo:

Nome completo CPF:

ROGERIO DE SOUSA 125.757.858-80
Data de Nascimento Data de Inclusão Prazo permanência Valor da Contraprestação Está adimplente com a Operadora:
Pecuniária: Sim (x )
27/07/1969 03/08/2016 14/02/2021 R$ 335,62 Faixa Etária Não ( )

CPT/Doença e Lesão Carência Encontra-se Internado: Situação do Plano: Ingressou via Portabilidade de Carências
Preexistente: Ativo ( x ) SIM ( ) NÃO ( x )
( ) Não se aplica Sim ( )
(x ) Não se aplica ( x ) Cumprida Não (x ) Data da Exclusão: Caso positivo, houve ampliação da segmentação
( ) Cumprida ( ) Período restante: assistencial: SIM ( ) NÃO ( )
14/02/2021
( ) Período restante:
____________ ____________
Ingressou via Oferta Pública ou Transferência de Carteira: SIM ( ) NÃO (x ) Houve mudança de Plano na Operadora: SIM ( ) NÃO ( x )

Caso positivo, houve ampliação da segmentação assistencial: SIM ( ) NÃO ( ) Caso positivo, houve ampliação da segmentação assistencial: SIM ( ) NÃO ( )

DEPENDENTE

Nome completo CPF:

MARA RUBIA PUSSI DE SOUSA 253.201.948-46
Data de Nascimento Data de Inclusão Prazo permanência Valor da Contraprestação Está adimplente com a Operadora:
Pecuniária: Sim (x )
07/01/1976 03/08/2016 14/02/2021 R$ 335,62 Faixa Etária Não ( )

CPT/Doença e Lesão Carência Encontra-se Internado: Situação do Plano: Ingressou via Portabilidade de Carências
Preexistente: Ativo ( x ) SIM ( ) NÃO ( x )
( ) Não se aplica Sim ( )
(x ) Não se aplica ( x ) Cumprida Não (x ) Data da Exclusão: Caso positivo, houve ampliação da segmentação
( ) Cumprida ( ) Período restante: assistencial: SIM ( ) NÃO ( )
14/02/2021
( ) Período restante:
____________ ____________
Ingressou via Oferta Pública ou Transferência de Carteira: SIM ( ) NÃO (x ) Houve mudança de Plano na Operadora: SIM ( ) NÃO ( x )

Caso positivo, houve ampliação da segmentação assistencial: SIM ( ) NÃO ( ) Caso positivo, houve ampliação da segmentação assistencial: SIM ( ) NÃO ( )
 Nome completo CPF:
LIVIA PUSSI DE SOUSA 526.973.148-73
Data de Nascimento Data de Inclusão Prazo permanência Valor da Contraprestação Está adimplente com a Operadora:
Pecuniária: Sim (x )
25/09/2004 03/08/2016 14/02/2021 R$ 301,81 Faixa Etária Não ( )

CPT/Doença e Lesão Carência Encontra-se Internado: Situação do Plano: Ingressou via Portabilidade de Carências
Preexistente: Ativo ( x ) SIM ( ) NÃO ( x )
( ) Não se aplica Sim ( )
(x ) Não se aplica ( x ) Cumprida Não (x ) Data da Exclusão: Caso positivo, houve ampliação da segmentação
( ) Cumprida ( ) Período restante: assistencial: SIM ( ) NÃO ( )
14/02/2021
( ) Período restante:
____________ ____________
Ingressou via Oferta Pública ou Transferência de Carteira: SIM ( ) NÃO (x ) Houve mudança de Plano na Operadora: SIM ( ) NÃO ( x )

Caso positivo, houve ampliação da segmentação assistencial: SIM ( ) NÃO ( ) Caso positivo, houve ampliação da segmentação assistencial: SIM ( ) NÃO ( )

A contratação de outro plano exercendo o instituto da Portabilidade de Carências não implica na extinção da relação
contratual com esta operadora, o beneficiário deve solicitar o cancelamento do seu vínculo no plano de origem no
prazo de 5 (cinco) dias a partir da data do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino, conforme
estabelecido no art. 18, da RN nº 438/18.

São Paulo, 17 de Julho de 2020.

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NOTREDAME INTERMÉDICA