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    Análise descritiva da alimentação em idosos com demência

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    ANALISE DESCRITIVA DA ALIMENTACAO DE IDOSOS COM DEMENCIA Elaine Palinkas Sanches* Tereza Bilton” Luiz Roberto Ramos’ * A populagao idosa no Brasil tem aumentado significativamente nos tltimos anos. As repercussées, para a sociedade, de populagdes progressivamente mais idosas so considerdveis, particularmente no que diz respeito & satide. Ao lado de doengas infecciosas ¢ parasitérias, as doengas crénicas, comuns das idades mais avangadas, esto se tornando progressivamente mais prevalentes num pais como 0 nosso (Kalache et al., 1987). * Fonoaudisloga, especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de Sio Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), pés-graduanda em Epidemiologia pela UNIFESP-EPM. %* Fonoaudidloga, professora assistente-mestre da Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP, coor- denadora da Especializagzio em Gerontologia da UNIFESP-EPM, especialista do Servigo de Ima- gem do Centro de Diagnésticos do Laboratério Fleury, Sao Paulo-SP. *** Professor Adjunto e Livre-docente do Departamento de Medicina da UNIFESP-EPM, chefe da Disciplina de Geriatria da UNIFESP-EPM. Distirbios da Comunicagdo, Sao Paulo, 11(2): 227-249, jun., 2000 Elaine Palinkas Sanches, Tereza Bilton e Luiz Roberto Ramos Alguns autores descrevem a prevaléncia de doengas relacionadas ao enve- Ihecimento, como as crénico-degenerativas. A deméncia é uma sindrome carac- terizada por miltiplos comprometimentos nas fungées cognitivas, incluindo a inteligéncia geral, aprendizagem, meméria, linguagem, solugdo de problemas, ori- entago, percepgao, atengfio, concentragdo, julgamento ¢ habilidades sociais (Ka- plan et al., 1997). Nos Estados Unidos, 5% dos individuos com mais de 65 anos tm deméncia de grau severo, e 15% de grau leve; 10% dos individuos com mais de 80 anos apresentam deméncia severa. O tipo mais comum de deméncia é a doenga de Alzheimer (50 a 60% dos casos), 0 segundo tipo mais comum é a deméncia vascular (15 a 30% de todos os casos), enquanto a deméncia mista (vascular mais doenga de Alzheimer) compreende 10 a 15% dos casos (Kaplan et al., 1997). A evolugdo da deméncia est associada a incapacidades funcionais, como a dificuldade para se alimentar ¢ deglutir. A fungao de alimentagio ¢ deglutigao pode apresentar-se alterada nos estagios iniciais da doenga. Priefer et al. (1997) afirmam que a alimentagao (habilidade de transferir a comida da mesa & boca) ea deglutigao (transferéncia do bolo da boca ao est6mago) encontram-se alteradas nos idosos com deméncia, Estudos que abordam a degluti¢ao ¢ alimentagiio de idosos com deméncia so realizados em outros pafses, principalmente, por enfermeiros, que descrevem as questées éticas relacionadas a este tema. Na literatura brasileira nao foram encontrados estudos que descrevessem, por um fonoaudiélogo ou outro profissional, a fungdo alimentar de individuos com s{ndrome demencial. Por esta razio e pela importancia que este assunto assume diante desses dados epidemiolégicos, este estudo foi idealizado. Os ob- jetivos que tivemos ao realizarmos este estudo foram: + descrever fungées relacionadas & alimentagao e deglutigéo de uma amos- tra de idosos com deméncia, detectando a prevaléncia de alteragées, + observar as alteragSes mais comumente apresentadas durante a alimen- tag&o ¢ degluticao destes idosos, permitindo uma intervengao pontual nas alteragdes ¢ dificuldades apresentadas. 228 Andlise descritiva da alimentagGo de idosos com deméncia Revisao de literatura Com relagio aos tipos de deméncia, a literatura mostra todos os aspectos fisiopatolégicos relacionados. A seguir, sero descritas algumas caracteristicas dos tipos mais comuns de deméncia (doenga de Alzheimer e deméncia vascular), assim como as alteragées de degluticéo e alimentacio associadas 4 deméncia como um todo. A deméncia refere-se a um grupo de doengas caracterizadas pela perda das capacidades intelectuais ¢ cognitivas, prejudicando o desempenho social ou pro- fissional, sem comprometimento da consciéncia. O prejuizo da meméria, apren- dizagem, orientagio, percepgio, ateng’o, concentragéo, do pensamento abstrato ¢ do julgamento, acompanhado por alteragées da personalidade ¢ labilidade afe- tiva, sio sintomas marcantes do quadro clfnico (Nicolosi et al., 1996; Tomaz, 1997). Serd descrita a seguir a fisiopatologia dos tipos mais comuns de deméncia. Doenga de Alzheimer Segundo o DSM-III-R (1987) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, revisado) os critérios para 0 diagnéstico sao: 1. Deméncia. 2. Aparecimento insidioso com um curso deteriorante geralmente progres- sivo. 3. Exclusio de todas as outras causas especfficas de deméncia pela histéria, exame fisico e testes laboratoriais. Os critérios diagnésticos segundo o DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) salientam a presenga de um comprometimento da meméria e a presenga de, pelo menos, um ou outro sintoma de declinio cognitivo (afasia, apraxia, agnosia ou funcionamento executivo anormal). Os critérios dia- gnésticos também exigem um declinio continuo e gradual no funcionamento, comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e exclusio de outras causas de deméncia. O DSM IV sugere que a idade de inicio seja caracterizada 229 Elaine Palinkas Sanches, Tereza Bilton e Luiz Roberto Ramos como precoce (65 anos ou menos) ou tardia (apés 65 anos) e que um sintoma comportamental predominante seja codificado com o diagnéstico, se apropriado. Deméncia vascular Ocorre principalmente em indivfduos do sexo masculino, hipertensos. A causa priméria é uma doenga vascular cerebral multipla, resultando em um padrio sintomético de deméncia. E conhecida também como multiinfarto. Os miiltiplos infartos ocorrem em especial nos territ6rios da artéria cerebral média e cerebral anterior. A hist6ria e o exame fisico revelam hipertensao arterial sistémica, diabetes mellitus, sinais de doenga vascular difusa. O desenvolvimento da deméncia € gradativo, pontuado por eventos cronolégicos. O declinio é cu- mulativo, porém nao realmente gradual. Os sintomas gerais sio os mesmos da- queles da doenga de Alzheimer, mas o diagnéstico exige a presenga de evidéncias clinicas ou laboratoriais apoiando uma causa vascular para a deméncia. A alimentagio de idosos com deméncia foi descrita por alguns autores. Mas quando avaliamos um idoso com esta ou outra patologia, devemos saber se a modificagao encontrada é a fisiologicamente normal esperada pela idade ou se realmente existe pela patologia em questdo. Para tal a fisiologia normal da de- glutigdio do idoso deve ser conhecida. A questo da deglutigao do idoso brasileiro tem um fator agravante que & a precariedade da satide bucal. Rosa et al. (1992) revelaram que sdo altos os {ndices de c4ries na terceira idade, além do alto {indice de extragdes dentdrias ¢ doengas periodontais. A perda total dos dentes (edentulismo) € aceita pela soci- edade, pelos odont6logos ¢ pelas pessoas adultas especificamente como algo nor- mal e natural com 0 avango da idade, o que é falso. Rosa et al. (1992) referem que a populagio estudada apresentava condigées muito precérias de satide bucal, além de més condigdes de mastigacaio ¢ lesdes ligadas A prétese. A perda da dentigdo influi sobre a mastigagio, digestdo, gustago, prontincia e aspecto esté- tico. O individuo que usa prétese total tem somente 25% da capacidade masti- gatéria quando comparado a um indivfduo com todos os dentes naturais (Frare et al., 1997). 230 Andlise descritiva da alimentagéo de idosos com deméncia Alteragées da alimentagéo e a deméncia Norberg e Athlin (1989) referem que os pacientes com sindrome demencial em estagio mais avangado perdem o senso do que é saudavel e apropriado para comer, além de apresentarem problemas em funges basicas como abrir e fechar a boca, mastigar e deglutir. Alguns pacientes podem recusar a comida. Os sintomas da deméncia que podem interferir com a alimentagao sao os disttrbios da meméria, afasia, agnosia, apraxia, declinio dos reflexos primitivos, da habilidade de despertar o interesse e da razao légica. Para comer € preciso concentrar-se, comunicar-se ¢ realizar atividades ne- cessérias para alimentar-se. A pessoa precisa reconhecer ¢ entender 0 uso de utensflios, reconhecer a comida e diferencid-la do que nao é comida, iniciar a refeigao e sentir-se satisfeito. Os reflexos devem estar intactos. Na companhia de outras pessoas, comer implica saber dialogar enquanto se come. No individuo com deméncia muitos processos estdo prejudicados, como esquecer que é hora de comer, problemas para reconhecer e interpretar sinais de fome e 'saciedade, reconhecer os utensilios que precisa usar, esquecer que esté comendo, levantando-se da mesa antes da hora, esquecer que acabou de comer. Steele et al. (1997) verificaram que 87% dos 349 idosos de sua amostra apresentavam algum tipo de dificuldade, exibindo uma mudanga na habilidade de comer normalmente, ultrapassando as alteragdes de deglutigao e podendo estar associados ao declinio da condigao fisica, mental e comportamental. As dificul- dades mais comumente observadas foram: rejeigiio 4 comida, dificuldade no po- sicionamento, verborragia, cuspir o alimento, tosse/engasgo, degluticao lenta ou ausente, presenga de residuo na cavidade oral, além de sonoléncia e falta de atencdo. Em 48% da amostra jd havia sido feita alguma modificagio quanto a consisténcia da dieta, 68% faziam uso de prétese dentaria. A deglutigao de idosos com deméncia foi avaliada por meio da videoflu- oroscopia por Feinberg et al. (1992) e Priefer e Robins (1997). Feinberg et al. (1992) classificaram as disfung6es da fase oral como inges- to anormal (incoordenago lingual), falha de contengao (escorrimento durante a fase oral) e tempo aumentado; e na fase faringea classificaram as disfuncdes como fechamento laringeo incompleto ¢ transporte faringeo incompleto (retengao 231 Elaine Palinkas Sanches, Tereza Bilton e Luiz Roberto Ramos em valécula ¢ seios piriformes). Foram observadas alteragdes na fungo motora lingual e na avaliagio do tamanho, posicionamento e movimento do bolo ali- mentar, Conforme Feinberg et al. (1992), no est4gio avangado a deméncia rep- resenta uma deterioragdo global da fungao cognitiva que pode interromper a maioria das atividades voluntarias. Algumas caracteristicas que podem descrever esta disfungo oral sfio agno- sia (incapacidade de reconhecer estimulos ou situagdes familiares), dispraxia (in- capacidade de realizar movimentos) e abulia (retardo psicomotor). Priefer e Robins (1997) avaliaram a deglutigéo por meio da videofluo- roscopia e observaram que a durag&o do transito oral apresentou-se com tempo significativamente maior em individuos com doenga de Alzheimer, além de mastigagfo anormal ou ausente, movimento lingual ou de mandibula anormais. Os individuos com doenga de Alzheimer apresentaram alteragdo de deglutigéo e as alteragdes mais comuns aparecem na fase oral e na transig&o entre oral e faringea. Necessitaram ainda muito mais da assisténcia e orientagao do que © grupo de individuos normais. As orientagdes se deram principalmente quan- to ao manuseio das embalagens e ao ato de beber ou comer algo (Priefer e Robins, 1997). Sayeg, Marin e Inestrosa (1995) ressaltam a importéncia do papel do cui- dador nas dificuldades e limitagdes apresentadas por um individuo com doenga de Alzheimer e sugerem algumas modificagdes no ambiente, na apresentagao do alimento, na consisténcia da dieta, na solicitagio ao paciente, a fim de propiciar uma alimentagdo adequada ao idoso, visando & independéncia funcional, & nutri- gio © a hidratago adequadas. Os estudos apresentados acima relatam a ocorréncia de alteragdes na fungéio alimentar mesmo precocemente em individuos com deméncia. A avaliago e 0 acompanhamento destes individuos permitem ao profissional fonoaudidlogo que realize uma série de modificagdes na alimentagdo quando necessério, como mu- dangas na consisténcia, temperatura e tempero da dieta, quantidade colocada na boca, fracionamento. A opgiio pela alimentagio assistida pode ser feita, 0 que envolve a presenga de outrem que procure trazer a atengdo da pessoa para a atividade, faga com que ela evite distragdes no ambiente onde a refeigao é feita, dé ordem verbal e estimulo visual quando necess4rio, diminua a velocidade da 232 Andlise descritiva da alimentagao de idosos com deméncia alimentago, evite que a pessoa deite apés as refeigées ¢ realize a limpeza da cavidade oral apés cada refeigio, Em alguns casos a op¢ao pela dieta enteral € a melhor deciso a ser tomada. Casuistica e método Sujeitos Foram avaliados 16 idosos com faixa etdria entre 70 ¢ 91 anos de idade, sendo 10 do sexo feminino ¢ 6 do sexo masculino. Material e procedimentos O contato com os idosos de nossa amostra ocorreu no Ambulatério de Neuropsiquiatria do Centro de Estudos do Envelhecimento, Universidade Federal de SAo Paulo — Escola Paulista de Medicina (CEE-UNIFESP-EPM). Neste am- bulatério, os idosos sao atendidos por médico residente, e os casos sao discutidos numa equipe composta por médico geriatra, médico psiquiatra, psic6logo ¢ fo- noaudidlogo. Inicialmente 0 fonoaudidlogo acompanhou este ambulatério no pe- rfodo de trés meses, antes de iniciar a coleta de dados. Neste perfodo, foi possivel observar quais eram as principais necessidades e dificuldades do idoso com de- méncia, procedimento este que possibilitou a elaboragao de questdes importantes a serem inclufdas numa entrevista ¢ na avaliacao destes pacientes. O critério de inclusio dos idosos neste estudo foi o diagnéstico médico de deméncia, sem restrigdes quanto ao tipo, mesmo quando nao se apresentavam queixas quanto A degluticéo. Foram inclufdos aqueles com os diagnésticos de possfvel ou provavel doenga de Alzheimer, deméncia vascular e deméncia mista. Os idosos foram atendidos pelo fonoaudidlogo seguindo um programa pre- estabelecido. O programa de atendimento constou de: 1. Anamnese 2. Avaliagdo fonoaudiolégica 3, Estabelecimento de condutas 233 Elaine Palinkas Sanches, Tereza Bilton e Luiz Roberto Ramos A anamnese foi realizada com 0 idoso, quando este era capaz de responder as questdes, ou com o familiar/cuidador. As perguntas constaram de aspectos importantes relacionados 4 alimentag&o do paciente. Algumas questdes foram adicionadas aquelas j4 existentes no protocolo utilizado. Estas questdes estao relacionadas 4 necessidade de um cuidador durante a alimentagdo, instrumentos e materiais utilizados, adaptagées do ambiente, tempo aumentado/diminufdo e as dificuldades alimentares apresentadas pelo individuo em questao. As quest6es de anamnese encontram-se em anexo, assim como o protocolo utilizado. Foi aplicado um protocolo de avaliagio fonoaudiolégica (anexo 1), o qual foi adaptado pelas fonoaudidlogas Tereza Bilton, Luciane T. Soares, Helofsa S. Suzuki ¢ Elaine Palinkas Sanches, baseando-se nas avaliages propostas por Cher- ney, Cantieri e Pannel (1994). Este protocolo j4 vem sendo utilizado no CEE- UNIFESP-EPM, no ambulatério de alta da enfermaria do Hospital Sao Paulo e no ambulatério de gerontologia do Lar Escola Sao Francisco. O protocolo utilizado consta de anamnese, avaliagées estrutural ¢ funcional da deglutigaio. A avaliagio estrutural foi realizada sempre que possivel, ou seja, nos pacientes com fungao cognitiva preservada, capazes de atender as solicitagées verbais da avaliadora. Tal protocolo foi aplicado na integra, porém é importante ressaltar que a rea atentada neste estudo € a alimentago e deglutig&o, nao en- fatizando as outras Areas de atuagdo fonoaudiolégica, como voz, linguagem, ar- ticulagdo e audigao. A avaliagao estrutural da deglutigao constou da observag&o das estruturas da cavidade oral, em que foram selecionados os aspectos mais relevantes para a deglutigdo segura e satisfatéria. Entre os aspectos inclufdos na avaliagao estao: a presenga e 0 estado de conservagao dos dentes, presenga e adaptagao de préteses dentérias ¢ inspecdo dos érgaos fono-articulat6rios. Para a realizagao da avaliagao funcional, foram oferecidos os alimentos: 4gua e bolacha (4gua e sal). Quando os familiares podiam retornar junto ao paciente, a avaliag&o foi realizada com o alimento trazido pela famflia (uma refeigao). A realizagdo de uma avaliagio completa torna possivel o estabelecimento de algumas condutas de acordo com a necessidade de cada caso. A terapia fo- noaudiolégica pode ser indicada quando for detectada a presenga de alteragdes 234 Andlise descritiva da alimentagao de idosos com deméncia na fase oral da degluticéo; 0 paciente pode ser acompanhado em retornos a fim de se prevenir ¢ detectar a ocorréncia de declinio na fungio da deglutigéo; o cuidador / familiar ou o paciente podem ser orientados quanto aos aspectos re- lacionados a alimentagao e deglutigo, higiene oral, postura durante e apés a alimentagao, entre outros. Além do protocolo de avaliagdo (Anexo 1), foi aplicado um roteiro de questées relacionadas & alimentagdo (Anexo 2). Este roteiro foi elaborado pelas fonoaudidlogas Tereza Bilton e Elaine Palinkas Sanches, baseando-se na obser- vagiio e na avaliagdo de idosos com deméncia, previamente a realizago do pre- sente estudo. Anilise das avaliagées A anilise dos resultados permitiu a detecgao de presenga de dificuldades ou dependéncia em algum momento da alimentacdo em 87,5% (n = 14) dos 16 idosos avaliados. A necessidade de assisténcia por meio de solicitagdes verbais foi observada em algumas situagées: no ato de levar o alimento a boca, controle da quantidade e velocidade com que 0 alimento era colocado na boca, uso inadequado de uten- silios (por exemplo, soprar 0 canudo ao invés de sugar), no ato de cuspir 0 alimento. Dois idosos paravam de mastigar e era preciso solicitar que eles con- tinuassem, ou era preciso retirar 0 alimento de suas bocas. A avaliagio das estruturas da cavidade oral foi realizada apenas de forma passiva em quatro idosos, ou seja, foram observados aspectos da avaliagao es- trutural sem a realizagio de atos motores solicitados pela avaliadora, pois estes idosos nao compreenderam tais solicitagdes. Nestes casos, foi possivel observar passivamente 0 vedamento labial, tnus e mobilidade de lingua ¢ labios e a sen- sibilidade do palato mole. As alteragGes na avaliagio estrutural foram caracteri- zadas pela diminuigéo de forga, mobilidade ou sensibilidade dos 6rgdos fono-articulatérios. Os resultados obtidos a partir da andlise das avaliagdes encontram-se no quadro a seguir: 235 Elaine Palinkas Sanches, Tereza Bilton e Luiz Roberto Ramos Quadro 1, Dificuldades e alteragdes nos aspectos relacionados & alimentacio € degluticfio de idosos com deméncia. Dificuldade ou alteracio observada %. @= © restrigHo alimentar & consisténcia sélida 68,7 an © edentulismo (auséncia total de dentes) 68,7 ay * higiene oral inadequada 50 @ © dependéncia total de um cuidador nas atividades: = preparo do alimento 87,5 (14) ~ colocago do alimento no prato 81,2 (13) - evar o alimento & boca 37,5 © - higiene oral 50 ® * presenga de tosse ou engasgo associados a: ~ ingestio de alimentos na consisténcia s6lida 12,5 Q) colocagao de alimentos na boca em grande quantidade 6,25 a) ~ ingestio de alimentos em qualquer consisténcia 18,7 @) ~ auséncia de deglutigao de saliva 18,7 @) #alteragSes para referirsinais corporais (fome, sede e saciedade) 56,2 0) © alteragdes na avaliagio estrutural 25 4 * alteragdo na quantidade de alimento ingerido e/ou no tempo de refeigio 43,7 qa INTERVENCAO / Orientagiio = quanto a higiene oral 50 ® - quanto & postura correta durante e apés a alimentagio 50 @ - quanto & mudanga de consisténcia do alimento 43,7 a * INTERVENGAO ~ indicagao de terapia fonoaudioldgica 25 o - mudanga de dieta: Introdugdo de sonda naso-enteral 12,5 Q) - encaminhamento para 0 setor de Nutrigdo 12,5 2) Os cuidadores também foram orientados quanto & necessidade de diminuir 08 fatores distrativos no ambiente onde é realizada a refeigdo, 0 que inclui musica, televisio, transito de pessoas, conversa durante a refeigdo e 0 excesso de utensflios na mesa, manter a atengdo do paciente para o que ele esté fazendo, e tomar o cuidado de nao fazer pelo paciente o que ele ainda é capaz de realizar, A partir da an: ise das avaliagSes, observa-se que é necessério acompanhar 0 idoso com deméncia e seu cuidador, para que, diante de tantas dificuldades, este possa realizar as adaptagdes importantes em cada momento. 236 Anélise descritiva da alimentagéo de Diseussio © alto indice de idosos edéntulos (68,7%) encontrado no aos resultados de avaliagdes de outros autores (Frare et al., 1997), 0 que reflete a precariedade das condigdes de satide LK, amostra, sem relagdo com a deméncia, Foi observado que = influenciou principalmente sobre a mastigagio, refletindo na da consisténcia s6lida (68,7%), assim como descrito por Stee p individuos, havendo presenca de halitose e/ou restos alimentax teses ou palato. Sayeg et al. (1995) afirmam que a importayy S adequada da higiene oral esté relacionada & prevengéo de un. € ao aparecimento de lesdes na cavidade que prejudiquem ay Entre as alteragGes ou dificuldades descritas em literatur | reconhecer e interpretar os sinais de fome e saciedade, recon. que precisa usar, esquecer que est comendo ou esquecer que j e Athlin, 1989; Priefer e Robbins, 1997; Steele et al., 1997 & Sa dificuldade no posicionamento do paciente, verborragia, cusp;,. tio para deglutir ou mastigar ¢ falta de atencdo (Steele et al. ., 1995), Assim, como os achados destes autores, todas as dificuldag, bém foram encontradas no presente estudo. Observa-se que tai, di ligadas ao declinio cognitivo dos pacientes e a perda da capaci. de atividades voluntérias, assim como foi relatado por Nicolo; Tomaz (1997). Desta forma, as dificuldades estao relacionada. estes individuos, antes da doenga, eram capazes de realizar ¢, Cop, passaram a depender de outrem. As tarefas que passaram a Ser outra pessoa so: preparar 0 alimento (87,5%), colocar 0 ay; (81,2%), levar 0 alimento & boca e utilizar corretamente 05 jg, realizar higiene oral (50%). Além disso, 56,2% dos individuos ,, sinais de fome, sede ou saciedade, necessitando de um cidade hordtios da refeigao ¢ a quantidade de alimento ingerido.

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