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EMPRESA: LOCAL:
OBJETO DA INSPEÇÃO: PLACA / EQUIPAMENTO : TIPO: PERIODICIDADE DA INSPEÇÃO:
MÊS/ANO: __________/___________
ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Assinatura do Responsável
OBSERVAÇÕES:
NOTA: Se houver resposta não conforme "NC" para qualquer item a atividade não poderá ser executada até que haja uma avaliação da supervisão.