opty Jb Contextualizando o acompanhamento terapéutico nas terapias cognitivas e comportamentais Igor Londero / Michele Pens Acompanhamento Terapéutico (AT) é uma modalidade de intervencao psicossocial realizada em uma situagio clinica, cujo objetivo € 0 desen- volvimento de habilidades comportamentais bisias em pessoas que possuem prejuizosem uma ou demais reas do comportamento humano decorrentes da presenca de transtomos mentais, orginicos eem stuagao de vulnerabilidade. A principal caracterstica dessa modalidade é que asintervenges so realizadas em ambiente natural em situagées cotidianas do cliente tas como escola, residéncia, chopping pragao, ee: Nas terapias comportamentaisecognitivas essa prtica ¢ ublizadla em basicamente dois contextos: 1) terapia de consult rio €o mesmo terapeuta,esporadicamente, como acompanhante terapeutico (AD em exercicis préticos e 2) terapia de consultério a indicacao a outro _Profssional AT para realizagao dos exercicios ou auxilio nas tarefas de casa propostas pelo terapeuta principal. F um trabalho que deve estar associado ‘uma equipe multiprofissional ou a um psicoterapeuta ‘Aindicagio para outro profisional AT geralmente ébaseada na necessida~ «de observada pelo terapeuta principal quanto a drea do comportamentoa ser abordada,levanclo.em consideracao a intensidade ea frequéncia dos epis6dios {queso manifestados, os deficits comportamentais que o cliente apresentaelhe geram incapacidades e desvantagens funcionais. Como exemplo,citamos os portadores de esquizofrenia, que apresentam deficit significativo em diversas {reas do comportamento, tas como aprendizagem erelacionamentointerpes- soal. O AT, neste caso, atua de forma mais intensiva, pois deve acompanhar 0 cotidiano deseu paciente de forma envolvente, tendo muitas vezes de realizar ‘atendimento dias atrés vezes por semana, Segundo Baumgarth, Guerrelhas, Kovac et al. (1999), a variével funda ‘mental que definea decisio de intervengao no ambiente natural 60 repert6rio comportamental do cliente, pois muitas vezes “é no ambiente natural queencontramos dispostos os reforcadores necessérios para a aprendizagem de novas habilidades, a partir da exposicio direta a contingéncia e teste efetivo de hipéteses” (p. 167) Independente do contexto em que © acompanhamento terapéutico se insere, rata-se de uma intervengdo extremamente titil e condizente ao que Holland propoe para as terapias comportamentais: ‘Sea teora em que se basa aterapiacomportamenta écoreta,entSo a solugSo para tum problema comportamental ndo pode restringirse acontingéncias especialmente arranjadasno ambiente particular da clinica. Se 0 problema tem que ser corrgido,& ‘ecestério modificar as contingéncias do ambiente natural (Holla in Beurgarth et al, 1995, p. 16. (© campo de pesquisas sobre o acompanhamento terapéutico vers, nos ‘iltimos 15 anos, progredindo no Brasil, principalmente na concentragio ‘tematica da psicologia social e da psicanslise (Simées e Kirschbaum, 2005), ‘No entanto, artigos que abordam a pritica clinica do AT e sua eficécia no tratdmento de portadores de transtornos psiquistricos so eseassos, prin- ipalmente pelo fato de os ensaios clinicos sobre psicoterapia estarem con- centradas prioritariamente nas disciplinas da medicina e psiquiatria, Outro fator, nao menos importante, 60 fato de as pesquisas para a verificagio da ¢ficdcia do acompanhamento terapeutico demandarem recursos financeiros © ppessoais nem sempre disponiveis nos centros de pesquisa em psicologia, pois geralmente o trabalho de AT 6 individualizado ¢ singular para cada cliente, ‘que foge as intimeras tentativas de se criar protocolos dle tratamento para determinados transtornos. Apesar do acompanhamento terapéutico nio se beneficiar do status de tratamento de escolha (ou seja,prioritirio) para os transtomnos psiquistricos, 4 pratica clinica demonstra que varios quadros podem se beneficiar com essa ‘modalidade terapéutica, principalmente casos refratarios& terapéutica tradi- cional estabelecida na atualidade. Breve hist6rico do termo “acompanhante terapéutico” O trabatho do Acompanhante Terapéutico (AT) surgiu na Argentina, no final dda década de 1960, devido a necessidade clinica de clientes cujas terapéuticas clssicas fracassavam.Inicialmente foram chamados de “amigo qualificado”, ‘mas tal termo caiu em desuso pelo seu contetido amistoso e pouco profissio. nal, pois o AT nao é um amigo, ainda que possa estabelecer vinculos afetivos intensos com o cliente, ele € um agente terapeutico que realiza tarefas e é re- ‘munerado para isso (Mauer e Resnizky 1987, Porto e Sereno, 1991), Outros fatores decisivos em sua eriaggo foram os movimentos antimani- comiais e antipsiquiatria difundidos pela Europa entre as cécadas de 1950 € 1960, que denunciavam os maus tratos a que os doentes mentais eram submetidos e ao descaso em reintegré-los na sociedade. Foi nesse momento e contexto que surgiram na Inglaterra, Alemanha e EUA as chamadas “co- ‘munidades terapéuticas”, cujo propésito era buscar novas forma de relacio ‘com a loucura, ciando lacais de acolhimento (Berger, Morettin e Neto, 1991, ‘p.22), Nas comunidades terapéuticas, os clientes psiquistricos eram atendi- dos em regime de internagao ou hospital dia, que tinha como caracteristica 2 individualizagéo do atendimento baseado no tripé protesao, vigilancia continéncia (Mauer e Resnizky, 1987). ‘No Brasil, no final da década de 1960, os ideais antipsiquiatria eantimanico- _miais comecaram a tomar corpo com o surgimento das primeiras comunidades terapéuticas no Rio de Janeiro, Sao Paulo e Porto Alegre. Nessas instituigoes, ‘o recurso de acompanhamento terapéutico comecou a ser utilizado, ejovens, _geralmente universitérios, “seriam capazes, sem ter que se preocupar com lum futuro na carreira de enfermagem, de se permitir a aproximacio e a ex- pperiéncia dos clientes desintegrados” (Cooper, citado por Berger et a., 1991 [P-23). Esses profissionais foram denominados de “auxiliares psiquidtricos” (brahim, 1991) © auniliarpsiquitrico tinha como drea de trabalho o susito dentro da propria inst- tulgto, onde participava de todo cotdiano dos clientes, tanto em regime hospitalar dia como em internagio, Suasprincipisatvidades eram coordenar, junto a Outs profisionals, as atividades desenvolvidas, tas como esimlarregras de convivenci, Jogos ealzacao de festa, anvidades dirias, ete. Acreditavarse que, por menores {que fossem essa realizasbes, se prodizia gradvalmente a reintegracao do individue nas atividades soca e, por consequéncia uma mehora de seu quadro. ontudo,na ‘déeada de 1970, coma polities clo epime militar de privilegiara intemacio asilar em detrimenta de outros tpos de tratamento dos transtoenos ments, ocorreu o declinio ‘las comunidades terapeuticas, 0 que faz com que os ausiliarespsiquidricos percam ‘a funconalidade sua drea de wabalho, pois remuneré-os tornaraseinvivel para {ai institlgoes. Ibrahim (1991) apontou que as politicas na satide mental da época signifi- ‘aram um retrocesso histérico no que se refere ao tratamento psiquitrico mas, apesar disso, os auniliares psiquistricos que trabalhavam nas comunidades terapéuticas continuaram a ser solicitados para trabalhos particulares em. residéncia dos clientes. Assim, 0s acompanhamentos passaram a ser feitos ‘no ambiente doméstico destes, proporcionando entrar em contato direto com seu cotidiano e universo familiar. Aatividade “extramuros” caracterizou-se inicialmente como um retorno ‘0s pressupostos anteriores trabalhados e fundamentados na funcao triplice de proteso, vigilancia econtinéncia, porém, sem oamparo de uma instituigso, ‘0 que implicaria outras necessidades de cuidados especiais. Para tanto, o AT cexercia fungGes tais como administrar medlicagbes, ser confidente, ego-auxiliar,até mesmo, fazer 0 papel de superego (Ibrahim, 1991). Essa forma de inter- vengio, baseada nos pressupostes psicanaliticos, definiu a drea de atuagao desse profissional, principalmente com clientes psicéticos, numa busca em. rwintegré-lo na sociedade e no vinculo familiar (Ibrahim, 1991; Zamignani e Wielenska, 1999; Porto e Sereno, 1981). ‘Outra marcante influéncia na formago de acompanhantes terapéuticos foi o crescente movimento da terapia familiar surgido nos Estados Unidos, Principalmente nos estudos de familias esquizofrénicas, 0 que propiciowt ‘uma nova 6ptica sobre o fazer acompanhamento “entatizando a importancia das interagdes e comunicagies dentro do sistema familiar na promosao da Patologia (.. onde o acompanhante passa entio a se munir de atsenal tedrico capaz de the propiciar um entendimento, que, por menor que se, he garanta ocupacio de um novo espaco" (Ibrahim, 1991, p. 48) Geralmente, quando se fala em acompanhamento terapéutico, grande parte dos profissionais se referem a sua insercaono tratamento de clientes psicsticos, ‘como forma de minimizar 0s danos inerentes d doenga e acrescentar melhor qualidade a seus relacionamentos, além de incentivar ma boa adesto ao trata ‘mento (Mauer e Resnizky, 1987; Ibrahim, 1991; Londero e Pacheco, 2006) ¢ que ‘ase tebrica fundamental mais difundida no Brasil tem sido a psicanalitica, priricipalmente no que se refere as patologias como as psicoses. Acompanhamento terapéutico ¢ terapia comportamental Skinner (1953; 2000) postula que é através da forma como o individuo interage com o mundo que o circunda que ele se torna o que é; que a partir dla relaggo do homem com o ambiente constedi-se um repert6rio de compor- tamentos que Ihe € tinico, e a0 longo da vida novas respostas sero exigidas diante de um ambiente em constante mudanga. A construsio desse repert- rio de comportamentos é um processo lento e complexo de aprendizagem, ‘comeca desde muito cedo na vida do individuo, nas chamadas relagdes pri- _rias ~ relagdes parentais necessarias para a aprendizagem de habilidades ‘mais complexas. Porém, alguns individuos, cuja relacio com esse ambiente foram predominante aversivas e pobres em estimulagéo, podem apresentar “queixas relativas a sentimentos de insatisfacio, tristeza, ansiedade até um deficit muito acentuado em seu repert6rio comportamental” (Baumgarth et al, 1999, p. 165). Nas décadas de 1960 e 1970, com a difusdo dos pressupostos da andlise do ‘comportamento e sua aplicabilidade no contexto clinico, surgiram os “modi- ficadores de comportamento” que utilizavam técnicas comportamentais em programas terapeuticos (Zamignani & Wielenska, 1999; Barcellos & Haydu, 1998). Tes aspectos marearam essa proposta: I) parecia viavela transposicaodo ‘modelo de laboratério para a situacio clinica; 2) pretendia-se atender a comu- nidade cientifca com o rigor da produgdo de conhecimento; €3) pretendia-se atender aos clientes promovendo melhoras significativas (Guedes, 1993). Apesar das expressoes Modifieacio de Comportamento e Terapia Compor- tamental serem interpretadas sem distingSoe serem tratadas como sindnimos na ‘atualidade,historicamente, a primeira “foi utlizada por autores que fundamen- taram seus estudos no paradigma de condicionamento operante e a segunda, ;paradesignar estudosbaseados no paradigma de condicionamento respondent (..)e-atualmente, observa-se que hi uma tendléncia para o uso precominante da expressio Terapia Comportamental” (Barcellos & Haydu, 1988, p. 43). ( processo terapéutico desenvolvido na época limitava-se & aplicacio de pprocedimentos para diminuir a frequéncia de comportamentos considera- dos probleméticos e/ou aumentar a frequéncia de respostas desejadas. Essa pritica gerou criticas sobre o modelo tedrico e sua transposigao do modelo experimental com animais para aplicacéo em humanos em um contexto nico (Baptistussi, 2001). No comego, considerava-se que a terapia comporta- ‘mental era limitada e que seria empregada principalmente no tratamento de fobias especiticas ou problemas localizados, enfocando os comportamentos neuréticos ea utlizagio de téenicas que procuram reduzir a ansiedade dos clientes (Caballo, 1999; Barcellos e Haydu, 1998; Range, 1998), Era vista, enfim, como uma estratégia de ajuda acrescentacla ao processo ‘rea’ de mudanca da personalidade” (Caballo, 1999, p. 8). Em contrapondo a essas critcasa terapia comportamental contemporannea reflete uma combinagao de procedimentos verbais ede métodos mullicimen- sionais em vez de abordagens inias. Direciona maior atengio &s responsa- bilidades do terapeuta e do cliente, e & busca de ir além dos limites restrtos do condicionamento tradicional com um enfoque na solugio de problemas, 0 ue levou muitos analistas comportamentais a se dedicarem principalmente a0 trabalho de consultério (Guedes, 1993; Range, 1998). No modelo terapéutico comportamental, o terapeuta interage com 0 cliente de maneira que este sejatratado tanto como produto como produtor de contingéncias,o que baseia a diregio na qual seus comportamentos serio ‘modificados (Caballo, 1999; Barcellos & Haydu, 1998). Neste sentido, surge a énfase no uso da Andlise Funcional, que é, segundo Matos (1998), iden ficar o valor de sobrevivncia de determinado comportamento em relaga0 a0 ambiente, ou sea, Jevar em conta aspectos do ambiente e a fungio que o ‘comportamento tem neste. Esse processo em psicoterapia apresenta diversas vantagens, que “além de identificar as variveisimportantes para ocorténcia de um fendmeno e, exatamente por iso, permit intervenes Futuras, ela possbilitao planejamento de condigies para.a generalizacio ea manutengio desse fendmeno” (Matos, 1999, p. 13) ‘A patti da insergio da Anilise funcional como instrumento terapéutico, eda necessidade de lidar com fendmenos como vinculo terapéutico e andlisede eventos privados, 0 processo terapéutico passou a se restringit As intera- es verbais que ocorriam dentro do consultério, num modelo “face a face”, valorizando aspectos envolvidos na relacio terapeuta-cliente, incluindo 0 estabelecimento de um bom vinculo, a utilizagio de sonhos e fantasias e © sentimento como fonte de informagao ¢ autoconhecimento do cliente (Gue- des, 1993). No inicio da década de 1990, a Terapia Comportamental comegou a se destacarna comunidade psiquistrica pelos resultados obtidos com ouso de t= nicas comportamentaisem transtonos psiquistricos severos. TaisintervencBes, caracterizavam-se por um “trabalho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em insttuigdes e ou no ambiente natural do cliente” (Zamignani e ‘Wielenska, 1999, p. 158). Em relacao ao tiltimo, torna-se essencial o trabalho de equipe multidisciplinar, onde um ou mais individuos poderio intervie em conjunto ou separadamente no ambiente natural do cliente (Baumgarth etal, 1998). ‘Zamnignani e Wielenska (1999) referem que atualmente, no Brasil, este trabatho em situagio natural tem sido feito, na maioria das vezes, por est ‘antes e ou profissionais recém-formados, como & 0 caso do AT. Tal fato se deve, segundo esses autores, pelo alto custo dessa tarefa para a familia, e se tratando de um estudante ou recém-formado, geralmente, as expectativas de remuneragio so menores. Nesse sentido, a pritica pode ser de mao dupla, ‘ou seja, por um laclo temos alguém que necessita do servico, e por outro te- ‘mos um estudante que tem a “oportunidade de colocar em pratica parte do ‘conhecimento adquirido na universidade, numa atividade supervisionada e remuneradla” (p. 159) dentro de uma equipe, onde haja um terapeuta respon- vel pelo caso que the daré as orientagdes sobre quais comportamentos sero alvo. Sendo assim, cabe ao AT desenvolver as atividades e procedimentos planejadios e colher informacées que auxiliem a elaboragao de uma Andlise funcional a fim de observar as contingéncias que sero modificadas (Zamig- rani e Wielenska, 1999). ‘Além de seu papel como “interventor” no ambiente natural do cliente, 0 AT também tem a fungdo de servir de elo entre a equipe multidisciplinar e 2 familia, de forma a orienté-la para somar esforges para a manutengio da adesio ao tratamento, evitando assim um possivel boicote do clientee de sua familia na realizagio de tarefas por causa do desconhecimento (Zamignani e Wielenska, 1999), Fatores para a indicagao de AT Como intuito deexplorar as fatores para a indicagto do acompanhamento terapeutico, Londero e Pacheco (2006) realizaram tuma pesquisa em Porto Alegre, RS, com psicdlogos e psiquiatras. Observaram que a indicagio de acompanhamento terapéutico por parte dos profissionais esté relacionada, Centre outros fatores, as limitacdes que sio abservacas no ambiente terapéutico tradicional, ou seja, consult6rio ou insttuigao de satide. Muitas vezes nesses locais ndo ha condigSes apropriadas para realizar algumasintervencbes, como, por exemplo, exposigio a situagées estressoras in loco ou reestruturacdo e 0 restabelecimento de atividades cotidianas. Todos os fatores observados esto deseritos na tabela 1. ‘abela 1 ~ Fotos para encaminhamento para acompanhament terapeutico (Lander e Pa- checo 2006. Fator Detinigio Papel do AT Tncapacdades | a presenga de difieldade no | Espera-e que o AT, que est real funconais | desempenho de certos gestos | ze atividades com o cliente © que fede certs atividades na vida | proporcione uma melhors de seu cotdiana,ou mesmo pelaimpoe | gure, sja no ambiente socal 3 sibilidade de desempenhi-os. | em sua casa. As intervengoes dever [Dentre eles, esto incluidas as | ser deconadas para os problemas habilidades mais bisiea, tas |especificos que o cliente apresent, ‘como cuidades com a higiene, | tai come as relacionadas 3 incapa Sutogerenciamento,autoconte|cdades funcional, onde se buses @ ote ulonomia © eutogerenciamento cla ‘ida sem depender para sempre de unat Dificuldadesda_ | Ei casos erbnicos © agudos, os | Nesses casos, © AT vepesntaia una familia families tendemaseexporasen | lternatva pars realizar aividades ‘aumento de estes como resl-| relacionadas 4 atengio © 0 cidade taco da frsteaco e sobvecatga| doclente, qua fala no consegue nasatividadesditise ‘devempentte por percebé laa com, ‘ncomadas ow eros Chases ‘Quadros cujas incapacidades | Cabe ao AT oplicar tonics edesen lagoéstcas | uneionais sto mais frequents, | volver programas no ambien nati fais como casos de transtornos | al desse po de cliente. de desenvolvimento, psicoses fe doengas degencrativas, bem ‘como franstornos de ansiedade ‘ede dependéncia de substindas palcoativas nde a ponda de aur tonomia e autocontole podem tar presente,| «= Fator Detinigio Papel do AT Tniemnagio | Clientes uj interagio psiguid-| OAT pode atuarmonitorandodiew psiquistrica | wica fi protongada, seje pela | teem seu ambiente eorentandoa fa caracteristicas da pscopatlogia | mila a adotar conduit apopriadas ‘ou das conde Soioecondmi- ‘xeda familia Tamim apie fem casos em que os clientes no tém eondigoes de internacao, sof por motives financlros ou familiares. Nestes casos, et30 cor cients que apresentom rs Iminente de sic, Para clientes qu im difcudades | Aladicagio para AT et lignda bus ce manter 0 que fi prescrito ou | ea do cumprimento das combinsgies ‘combinad, como uso da medicr-| fies entre erapeuta «lene desde ‘ioe manutengioderotin. | a5 de preserigto de medicagio até ondutas mais adequadas. Deft no (0 encaminhamento é dirgido | Cabe ao AT propiciar ambiente ou comportamento | iqueles clientes que tém um | situaeso adequados para o freind socal ‘comprometimento na capacidade| de habldades socials exposgio a e relaclonamnento socal dentro | stages soca de sua comunidad, sja devido Seu quadro sindrémico ou 3 Timitagaes que este impo Timitesda | Alternativ para supra nese | Aintervengio do AT no ambiente na- peoteapia | Siaade de complementagao do | turaldo cnte pete propia melhor {ratamento, em casos em que as | qualidade de controle, pois trap intervengees devem ser ested | tintervm diretamente nas postas das para'o ambiente natural do |e consequéncias do comportainento lente do suet (aumgarth etal, 198), Consideragées finais - Atualmente, 0 AT ¢ indicado em praticamente todos os quadros psiqui- ‘tricos, clientes de todas faixas etarias, geralmente graves, e que requerem ‘maior atencao extraconsult6rio. Tais quadros incluern dependéncia quimica, ppsicoses, transtornos de ansiedade, transtornos afetivos, transtomo de deficit de atengiio com ou sem hiperatividade, transtornos de personalidade, pessoas ‘com desenvolvimento atipico, idosos com necessidades especiais, etc. ‘No Brasil, observa-se uma crescente demanda em relagio a procura dos servigas de acompanhamento terapeutico. Apesar de naohaver uma formacao specifica e serem escassos os estudos sobre a efetividade dessa modalidade terapéutica, muitos profissionaistém incluido © acompanhamento terapéutico ‘em seus programas de atengio a seus clientes. Um ponto polémico sobre a formagio do AT esté relacionado ao tipo de habilidades que ele deve ter e se hi algum curso universitério que supra tal emandla, lembrando que a maioria dos estudantes que exercem tal atividade 6 da rea da satide, incluindo Psicologia, Medicina, Enfermagem ¢ Terapia ‘Ocupacional. “A intervencio in loco exige um repertério clinico bastante s0- fisticado, o que implica a necessidade de revisio do curriculo minimo que qualifique alguém para o exercicio dessa atividade”;além disso, o estabele- cimento de uma supervisao regular é uma condigdo fundamental para 0 AT (Zamignani e Wielenska, 1999, p. 159), Em sta maioria, 0s servicos de acompanhamento terapéutico, no Brasi estio organizados principalmente em grupos, compostos de estudantes e profissionais, vinculados a instituigdes e espacos terapéuticos, piblicos ou privados, o que facilita a aproximacao com as equipes inter e multidiscipli- nares, e consequentemente a divulgagio do serviga e o encaminhamento de clientes, Tal forma de organizagio tem se mostrado eficiente, pois além de {acilitar 0s procedimentos bisicos citados neste capitulo, possibilita a susten- tagio téenico-tedrica com a realizagao de supervis6es e seminérios regulates, essenciais para uma boa pritica terap@utica Referéncias DBaptistussi, M.C. 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O candi, para sua surpresa, é um hébil falante que, rapidamente, interpela Macedo questionan- do as suas ideias insensatas sobre um mundo vasto ¢infinito, © mundo, para © orgulhoso canério, era aquela loja dimida e empoeirada, cuidada por seu ‘riado, Belchior, que o alimentava e Ihe dava de beber regularmente. Todo © resto era ilusdo e mentira ‘Macedo, encantado coma criatura, decide comprar 0 candeio instaléslo ‘em uma gaiola maior, branca, em uma varanda iluminada, na qual o pssaro podia ver um belo jardim e um pouco do céu azul. Passado algum tempo, ele resolve verificar a quantas andavam as idéias do animal sobre o universo. O ‘mundo, agora, era “um jardim assaz largo com repuxo no meio, flores ar- bustos, alguma grama, ar claro e um pouco de azul por cima; 0 candtio, dono do mundo, habita uma gaiola vasta, branca e eieculas, donde mira o resto’ Todo o resto era iluso e mentira. Essa passou a ser a nova idéia do canario, até que um dia, a0 ser alimentado por um criado, ele escapou da gaiola, € ‘Macedo no mais o vu. Relatamos brevemente a hist6ria de Macedo e seu candrio para relembrar outra historia, Esta talvez, mais familiar a n6s, psicSlogos ou estuclantes de Psicologia. No comego do século XX, 0 jovem Sigmund Freud, médico austr= aco, distipulo de Breuer, lesenvolveu uma nova teoria ~a Psicanlise ~ para explicar muitos dos fendmenos humanos que intrigavam a humanidade até entio. E junto com essa teoria, Freud desenvolveu um método de terapia verbal inovador, que trazia consigo a esperanca para aqueles que sofriam das centio chamadas “coencas da alma” Foram muitos os seguidores de Freud que aperfeigoaram seu métodoe, 8 partir dele, estudaram mais a fundo o papel de processos tais como projeso, fransferéncia, contratransferénciae outros, na interagéo terapéutica, Aos pou«08, foi-s estabelecendo um modelo de terapia verbal, que pressupunha um controle rigoroso de muita das variveis que poderiam, de alguma forma, interferir naquela relacao quase mistica que se estabelecia entre oterapeuta & seu pacient, Tal modelo trazia alguns simbolos que até hoje permanecem na pratica eno imaginério popular sobre o processo terapeutico: oemblematico diva, que visava colocar o cliente em uma posigao confortével para a refle- xdo ¢evitar que as expressoes faciais e o olhar do terapeuta interferissem na fluéncia de seus pensamentos; a sala com portas duplas, que serviam como protegiocontra osevero inverno europeue, mais tarde, passarama representa aprivacidade da interagio terapéuticaa figura quase mitolégica do terapeuta intocével, inatingtvel, misterioso. “Tal forma de se fazer a psicoterapia ganhou popularidade e prestigio em todo 0 mundo. Nao fo preciso muito tempo para que a psicologia assumisse este como modelo de psicoterapia. A terapia verbal de gabinete, como foi deno- ‘minada mais tarde por Skinner (1991), parecia ent2o sera vnica modalidade possivel de intervengio terapéutica. Todo o resto era itusoe mentira, ‘clinica de gabinete, ainda hoje, vai muito bem. Pouco mais de cem anos de historia a tomaram uma “senhora” de respeito. Um corpo consistente de conhecimento vem sendo produzido, demonstrando que a terapia produz resultado, e apontando o papel de varidveis importantes da interacio tera- péutica que podem ser responsiveis pelo processo de mudanca que Ia ocorre Pesquisas demonstram também que o efeito da terapia é, em alguns casos, similar, eem algunscason, superior a outras terapauticas, tas come a medica. ‘ao (Chambless e Ollendick, 2001). também um ambiente no qual a pritica clinica de analistas do comportamento tem sido aprimorada, especialmente ‘nos tilkimos anos, com o avango do conhecimento sobre as relagbes verbais (Pérez-Alvarez, 1996) Entretanto, os limites da psicoterapia verbal se mos- tram evidentes quando a demanda de trabalho envolve o desenvolvimento de repertérios bésicos de comportamento (Vermes, Zamignani e Kovac, 2007), ‘© atendimento a casos psiquidtricos graves ou erénicos (Zamignani, Banaco « Wielenska, 2007) ou ainda o atendimento a populagGes com necessidades specifica, lais como idosos ou pessoas com desenvolvimento atipico, como é ‘caso da atividacle do acompanhante terapéutico (AT). O profissional,entéo, depara-se com um universo muito maior de possibilidades de intervengio quando ousa romper as fronteiras delimitadas pelas quatro paredes do con- sult6rio e avangar pelos intimeros “terttérios terapéuticos” disponiveis no ambiente extracinico, O ambiente terapéutico & disposicio do AT Quando comparado ao atendimento elinico tradicional, so muitas as ppossibilidades de atuacio proporcionadas pelo ambiente extraconsultério, ey conforme elencadas por Zamignani (1997). A primeira delas 6 possibilidade de modelagem de repert6rio a partir da interagio com contingéncias mais, préximas da vida do cliente, enquanto no consultério o terapeuta geralmente ‘tem o comportamento verbal como tinica fonte de acesso a0 seu. ambiente. Tal condicio favorece que qualquer comportamento clinicamente relevante do cliente seja exposto a consequéncias imediatase intrinsecas, o que é diferente da anilise verbal e eventual aprovacio apresentadas pelo terapeuta quando do relato apresentado na terapia verbal (Kohlenberg ¢ Tsai, 1981). Aaprendizagem de repertério social é especialmente beneficiada quando © terapeuta tem a chance de estar presente como mediador na interagao do cliente com o ambiente extraclinico, Tornam-se mais ricas e variaveis as pos- sibilidades de interacao, seja no que se refere & modelacso (nas quais se pode contar com modelos reais de comportamentos desejaveis ou “antimodelos”), seja na modelagem, na qual as consequéncias que selecionam o comportamen- to social do cliente estao dispostas num contexto muito semelhante Aquele ‘com o qual ele deverd interagir socialmente. Zamignani e Jonas (2007) apontam também a vantagem do ambiente ex- traconsult6rio na producao de variabilidade, necesséria para a modelagem de repertério. A variabilidade do comportamento é o material bruto sobre © qual a selecao do comportamento vai operar (Catania, 1999) e o ambiente ‘extraconsult6rio, por sua maior riqueza de estimulos, pode evocar respastas -mais variadas no repertério do cliente e do terapeuta, também mao provvela aprendizagem de eatratégias de enfrentamento, resolugao de problemas e tomada de decisio quando, frente a um problema colocado, o cliente pode cantar corn © apoio imediato do terapeuta para 0 levantamento de alternativas comportamentais e 0 teste de hipéteses. No ‘consult6rio isso se dé com um maior distanciamento temporal entre a ocorréncia do «pisédio comportamental e sua posterior avuliagao, levantamento de alternations & teste de hipdteses (Zamignani, 1997, p. 81), Por tiltimo, na aplicacio de procedimentos comportamentais,tais como exposigio com prevengao de respostas ou dessensibilizaao, o profissional pode ter maior controle sobre as variveis envolvidas no procedimento, quando acompanha seu cliente na conducao do procedimento em ambiente extraconsultério. O ambiente de consultério, segundo Zamignani (1997), ‘em geral, imita-se a possibilidade de orientagSo ao cliente para uma auto- aplicagdo, enquanto a conducio assistida do procedimento permite que © pprofissional ofereca uma sustentacio para atenuar as possiveis dificuldades 0 desconforto eventualmente desencadeado. A decisio pela modalidade de atendimento, entretanto, deve seguir os preceitos de qualquer intervencao terap@utica: as necessidades e objetives do caso devem ser o norte. A seguir, apresentamos alguns casos para ilustrar a escolha pelas diferentes modalidades.Caso I~Terapia integralmente em gabinete Helena, 32 anos, 6uma advogada de sucess: ocupa um importante cargo n0 escrit6rio onde tabalha, se ola- ona de forma satisfat6ria com colegas, superiors esubaltemnos. Apresenta bom relacionamento com os pas eirmaos, que moram em outra cidade, Em relacio a vida afetva,estabelece contatos com o sexo masculino com faci- lidade, mas desenvolve, em geral, relacionamentos de curto prazo e pouca profundidade. Algo semelhante ocorre com as amizades, a cliente tende a {ravi-lasfaclmente, mas de forma fugaz e que envolvem encontros muito exporidicos. Eses dois tltimos elementos ctados consistem na queixa da cliente ao procurar terapia "Na primeira entrevista, a cliente apresentou-se como uma mulher agradé- veL articulada ede facil contato. As primeiras sess6es ocorreram regularmente, Fecheadas por assuntos razidos pela moga e eontavam com a assiduidade e pontualidade da mesma ‘No entanto, quando a terapeuta passoua inser penguntas ce carter mais, {timo (como sexualidade eas motivos de término dos titimos relacionamen- tos), Helena passou a exibir comportamentostais como:olhar frequentemente 6 reldgio,atrasar alguns minutos e recorrentemente procurar e usar objetos {a bolea: batom, xa de unha, etc. partir de entio (e acrescido de outros elementos), mostrou-se claro que o tipo de vinculo que Helena estabeleceu com a terapeuta guardava fortes semelhangas com seu comportamento em _namoros e amizades: a principio a relagdo parecia boa (apontando para 0 desenvolvimento da intimidade), porém, quando apresentadas as primeiras dlemandas para que se expusesse, a interaglo pareca “esi”. Dadas as questses mencionadas, o trabalho terapéutico foi orientado tendo em vista o aprofundamento das relagdes pessoas. Para isso, a propria relacio terapeutica foi o foco da intervengio, devido ao comportamentocini-

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