CAUTELA PARA CONTROLE DE EPI(S)

Nome: ANTONIO RODRIGUES DE BRITO Chapa: ___________________

Função: OFICIAL DE ELETRICA Setor:____________________

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO, SUBSTITUIÇÃO E / OU DEVOLUÇÃO DE EPI(s)

Declaro para todos os fins de direito que recebi o(s) EPI(s) abaixo discriminados, o(s) qual(is)
comprometo-me utilizar obedecendo as recomendações que constam do item 6.7 da NR 6 –
Equipamento de Proteção Individual colocada em vigor pela Instrução Normativa Nº 1 de
11/04/94, e aprimorada pela Portaria Nº 26 de 29/12/94 e pela Portaria N° 25 de 15/10/01.
A empresa MONTAGE - SIS ENGENHARIA DE SISTEMAS PREDIAIS LTDA forneceu ao
colaborador o(s) EPI(s) abaixo identificado(s) conforme estabelece o item 6.6 da NR 6 –
Equipamento de Proteção Individual colocada em vigor pela Instrução Normativa Nº 1 de
11/04/94, e aprimorada pela Portaria Nº 26 de 29/12/94 e pela Portaria N° 25 de 15/10/01, e também
de acordo com o item 18.23 da NR 18 - Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria
da Construção cuja redação foi aprovada pela Portaria Nº 4 de 04/07/95.
O colaborador confirma que foi submetido a treinamento para o uso correto e adequado do(s) EPI(s),
o(s) qual(is) obriga-se utilizar permanentemente enquanto estiver exposto aos riscos ambientais
inerentes as atividades diárias que executa.
Ele (colaborador) assegura ainda, ter ciência de que:
a) O(s) EPI(s) deverá (ão) ser utilizado(s) unicamente para o fim a que se destina(m);
b) Qualquer alteração que o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s) deverá ser comunicada
imediatamente ao Encarregado responsável pelo serviço ou ao Técnico de Segurança do
Trabalho;
c) A falta de uso do(s) EPI(s) fornecido(s) configura descumprimento do preconizado pelas Ordens
de Serviço e demais Procedimentos Operacionais de Segurança do Trabalho caracterizando ato
faltoso sujeitando o colaborador às sanções disciplinares previstas na legislação aplicável ao
assunto, inclusive e, especialmente, podendo resultar em demissão por justa causa, conforme
estabelece o Artigo 158 combinado com a Alínea H do Artigo 482 da CLT – Consolidação
das Leis do Trabalho;
d) É responsável, integralmente, pela guarda e conservação do(s) EPI(s) entregues(s).
e) A empresa MONTAGE - SIS ENGENHARIA DE SISTEMAS PREDIAIS LTDA fica,
expressamente autorizada a descontar dos salários do colaborador, gratificações e quaisquer
remunerações, bem como das indenizações, o(s) valor(es) do(s) EPI(s) eventualmente
danificados culposa ou dolosamente, extraviados e /ou não devolvidos para substituição ou por
ocasião de qualquer tipo de afastamento do trabalho ou desligamento dele.
Finalmente, declara que está de acordo com todos os termos deste documento, razão pela qual
firmo este documento por livre espontânea vontade.

Data: 03/11/2020

A
ssinatura do Empregado: __________________________________________________

FRENTE
Data Entrega Quantidade Descrição do(s) EPI(s) N º do C.A Data Devolução Assinatura do Empregado
Fornecida
03/11/2020 01 Capacete de segurança; 8304

03/11/2020 01 Luva pigmentada; 34491

03/11/2020 01 Luva de Látex 38090

03/11/2020 01 Uniforme camisa; -------

03/11/2020 01 Uniforme calça; ---------

03/11/2020 01 Botina de segurança; 43377

03/11/2020 01 Óculos de segurança 34653

incolor;
03/11/2020 02 Protetor auricular tipo plug; 18189

03/11/2020 01 Cinto de segurança com 36900

talabarte duplo
03/11/2020 01 Mascara semi facial PFF2 38504

PROCEDIMENTO POR OCASIÃO DO DESLIGAMENTO DO COLABORADOR DA EMPRESA

O Sr. ________________________________________ Chapa _________________ Função______________________

desligou-se da _________________________________, nesta data, devolvendo ao almoxarifado o(s) seguinte(s)

EPI(s):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

EPI(s) não devolvidos: ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Motivo da não devolução: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Valor total a debitar para desconto na quitação: R$ ___________________________________ conforme vale em anexo.

Local: _________________________________________ Data: _____/_____/_____

Nome Resp. Almoxarifado: ___________________________________ Assinatura:______________________________

Assinatura do Empregado: ___________________________________________

OBS.: Após o desligamento do colaborador, esta ficha deve ser anexada ao seu prontuário.

VERSO