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São Paulo
2010
LETÍCIA MELLO BEZINELLI
São Paulo
2010
Bezinelli LM. O Atendimento Odontológico no Transplante de Medula Óssea:
Impacto clínico e econômico. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências
Odontológicas.
Aprovado em:
Banca Examinadora
À Roberta Marques da Graça Lopes, desde a faculdade eu já sabia que ela seria
uma grande Dentista. Amiga em todas as horas e momentos, agradeço por
sempre estar ao meu lado: no trabalho, no social e, claro, na quadra!
Ao Zilson Magalhães, grande parceiro e amigo. “DiFatto” agradeço por todo o
trabalho que estamos fazendo em conjunto.
À minha mãe e ao meu pai João por serem os primeiros a acreditar em mim, pelo
apoio em todas as minhas realizações e principalmente pela maior lição de todas:
o significado do amor.
Aos meus irmãos, Luba, Nana, Cá e aos meus cunhados Alê e Teddy pelo
carinho e companhia constante, além, claro, de toda ajuda em casa.
Ao Gú, amor da minha vida, agradeço por sempre acreditar em mim, pelo
estímulo constante e por torcer para o meu crescimento profissional, mesmo que
isso implicasse mais tarefas! Obrigada pelos momentos maravilhosos ao meu
lado!
“Duas coisas me enchem a alma de crescente admiração e respeito, quanto mais
intensa e frequentemente o pensamento delas ocupa: o céu estrelado sobre mim
e a lei moral dentro de mim”.
Immanuel Kant
RESUMO
Bezinelli LM. Dental attendance in bone marrow transplants: clinical and economic
impact. Dissertação. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de
Odontologia; 2010.
Oral mucositis is one of the main and most debilitating complications of Bone Marrow
Transplants. In this therapy its incidence ranges between 75-100%. The extent and
severity of Oral Mucositis are significantly correlated with the days of receiving
injectable narcotics, parenteral feeding, fever, and risk of important infection, number
of days of hospitalization, hospital costs and mortality. This study is a retrospective
clinical and economic evaluation of patients submitted to bone marrow transplant at
the "Hospital Israelita Albert Einstein", between the years 2000 and 2008. A total of
167 patients were evaluated, and were divided into two groups: Group I, composed
of 91 patients who received dental treatment and Laser therapy during the BMT and
Group II, composed of 76 patients who did not receive dental attendance or laser
therapy. Data such as age, sex, diagnosis of the underlying disease, chemotherapy
protocol, type of transplant, use of pain relief medication, days of fever, use of
parenteral feeding, days of hospitalization, presence of infection and degree of oral
mucositis, with and without dental attendance were collected and analyzed. A
descriptive analysis, based on Frequency tables and Chi-square tests (or Fisher’s
exact test, when this was shown to be more appropriate), was performed with the aim
of verifying the statistical association among the variables of interest. Estimates of
relative risks, with confidence intervals of 95% were calculated to evaluate the
association between the outcome (maximum degree) and the explicative variables of
interest and the mean time of hospitalization (in days) in the different groups and
types of transplants was compared by means of an analysis of variance model. p-
Values lower than 0.05 were considered statistically significant. By means of this
study, it could be concluded that the extent and severity of Oral Mucositis were
greater in the group without Dental attendance, as the risk of the patient in this group
presenting Grade III or IV was 13 times higher than it was in the group attended by a
Dentist. Moreover, it was observed that dental attendance during BMT, when
performed in the manner described in this study, is cost-effective, as it is capable of
reducing the clinical morbidities of BMT. Furthermore the benefits of dental
attendance outweighed the costs, and therefore, must be adopted. It was also found
that patients that were followed-up by the Dentist presented a better quality of life
during BMT and that dental attendance during BMT resulted in savings for the
hospital.
Gráfico 5.2- Dispersão entre grau MO e o dia da alteração, para os perfis dos
pacientes sem acompanhamento do dentista. ....................................... 51
Gráfico 5.3- Dispersão entre grau MO e o dia da alteração, para os perfis dos
pacientes com acompanhamento do dentista. ....................................... 52
Figura 5.4- Média e desvio padrão (d.p.) do tempo de internação (em dias),
segundo tipo de transplante e protocolo. ............................................... 54
Gráfico 5.6- Distribuição dos tipos de diárias hospitalares mais frequentes no grupo
sem atendimento odontológico...............................................................58
Gráfico 5.7- Distribuição dos tipos de diárias hospitalares mais frequentes no grupo
com atendimento odontológico.. ............................................................ 58
Gráfico 5.8- Número de pacientes que referiram dor em cavidade oral durante TMO,
com e sem acompanhamento do Cirurgião-Dentista. ............................ 60
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1- Distribuição dos participantes segundo gênero, tipo de protocolo e tipo
transplante ........................................................................................... 36
Tabela 5.9- Distribuição dos participantes de cada tipo de protocolo segundo média
de uso de analgésico ........................................................................... 44
Tabela 5.14- Distribuição dos participantes de cada protocolo segundo grau máximo
de mucosite oral apresentado durante TMO ........................................ 48
Tabela 5.18- Medidas descritivas do tempo de internação (em dias), segundo tipo
de transplante e protocolo.....................................................................53
Tabela 5.19- Medidas descritivas do tempo de internação (em dias), segundo tipo de
transplante e protocolo, desconsiderando os pacientes #29 e
#108......................................................................................................54
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
quadro de dor moderada, Grau 3, nesse estágio há uma confluência das úlceras, a
dor é intensa e o paciente só consegue se alimentar com líquidos e Grau 4, que é
clinicamente semelhante ao Grau 3, mas o paciente se alimenta por sonda, uma vez
que não consegue mais ingerir alimentos sólidos e nem por líquidos.
Ruescher et al. (1998) mostraram que pacientes submetidos ao Transplante
de Medula Óssea autólogo com desenvolvimento de ulcerações possuem chances
três vezes maiores para bacteremia estreptocócica auto-hemolítica que aqueles sem
ulcerações, permanecendo por seis dias adicionais no hospital.
Dando sequência a estudos com cunho econômico, Sonis et al. (2001)
mostraram que a extensão e a severidade da Mucosite Oral estão significativamente
correlacionadas com dias de narcótico injetável, alimentação parenteral, antibiótico
injetável, risco de infecção importante, dias de hospitalização, custos hospitalares e
mortalidade. Os autores concluíram que novos tratamentos eficientes na redução da
mucosite oral deverão melhorar os resultados clínicos e reduzir os custos da saúde.
Vera-Llonch et al. (2007) também avaliaram a relação da extensão e
severidade da MO em pacientes portadores de Mieloma Múltiplo submetidos ao
TMO autólogo, sendo o Melfalan o condicionamento pre-TMO, com dias de febre,
uso de alimentação parenteral, uso de analgésicos, presença de infecção
significativa e dias de internação. Foram estudados 115 pacientes e os autores
concluíram que quanto pior o grau de mucosite, pior a condição clínica do paciente e
maior os custos do tratamento, sendo assim um tratamento adequado para a MO
teria impacto significativo na saúde do paciente e poderia inclusive gerar uma
economia no custo geral do TMO.
2.2 Laserterapia
NÃO SIM
Examinar somente as Examinar somente os
consequências custos
mais, alternativas
3 PROPOSIÇÃO
Objetivo Geral:
Objetivos Específicos:
4 MÉTODO
Tipo de estudo:
População em estudo:
Coleta de dados:
Os critérios de inclusão:
I: Com Cirurgião-Dentista
Tratamento de xerostomia;
Regimes Quimioterápicos
Avaliação Econômica
A partir dos trabalhos desenvolvidos por Sonis et al. (2001) e Vera-Llonch et al.
(2007), que correlacionaram efeitos clínicos da MO com custos hospitalares,
delineamos nosso trabalho.
Para colaboração na análise econômica desse estudo foi solicitado ao
departamento comercial de um Hospital particular de São Paulo o custo da diária
hospitalar do Transplante de Medula Óssea nas seguintes situações:
1) Diária hospitalar em situação normal de TMO com uso de medicação e
necessidade de cuidados básicos = R$ 2.290,61/dia
2) Diária hospitalar em situação de TMO com uso de medicação e necessidade
de cuidados básicos + necessidade de analgésico opióide = R$ 2.908,61/dia
3) Diária hospitalar em situação de TMO com uso de medicação e necessidade
de cuidados básicos + uso de NPP = R$ 3.191,28/dia
4) Diária hospitalar em situação de TMO com uso de medicação e necessidade
de cuidados básicos + necessidade de analgésico opióide + uso de NPP = R$
3.809,28/dia
35
Estatística
Considerações Éticas
5 RESULTADOS
Resultados Clínicos:
Tabela 5.1- Distribuição dos participantes segundo gênero, tipo de protocolo e tipo
transplante. São Paulo, 2010
Variável Categoria N %
Gênero Masculino 105 62,87
Feminino 62 37,13
A Tabela 5.5 mostra a profilaxia para DECH utilizada em cada grupo. Vale a
pena destacar que no grupo com Cirurgião-Dentista o Mtx foi usado em 22% dos
pacientes e no sem Dentista 7,9%, que foi estatisticamente significante.
Em cada grupo foi avaliado o uso de NPP durante o TMO de uma forma geral e
em três momentos separadamente: até o dia +5, entre os dias +6 e +10 e depois do
+11. No grupo com atendimento odontológico o uso de NPP foi de 9,8% e no sem
Cirurgião-Dentista foi de 19,7%. A Tabela 5.6 mostra essa distribuição.
Diarréia D+11 ou
Sim 18 19,78 21 27,63
mais
(p=0,232) Não 73 80,22 55 72,37
43
Tabela 5.9- Distribuição dos participantes de cada tipo de protocolo segundo média de
uso de analgésico. São Paulo, 2010
Média DP Min Máx
Dipirona Com Dentista 4,82 3.78 0 19
Sem Dentista 6,68 4.88 0 31
Tabela 5.14- Distribuição dos participantes de cada protocolo segundo grau máximo
de mucosite oral apresentado durante TMO. São Paulo, 2010
Variável Protocolo
Grau IV 0 0 15 19,74
Tabela 5.15- Distribuição dos participantes de protocolo segundo dor em cavidade oral,
dor ao deglutir e dias totais de Mucosite Oral. São Paulo, 2010
Média DP Min Máx
Dor cavidade oral Com Dentista 1,24 1.97 0 8
Sem Dentista 6,26 4.04 0 26
Grau Máximo de MO
I II III e IV
n % n % n %
Tabela 5.17- Frequência do tipo de transplante segundo grau máximo de MO. São Paulo. 2010
Grau Máximo de MO
Tipo de Tx Protocolo I II III ou IV Total
Autólogo Com Dentista 37 23 2 62
Sem Dentista 5 24 39 68
Total 42 47 41 130
Alogênico Com Dentista 14 13 2 29
Sem Dentista 0 0 8 8
Total 14 13 10 37
Total 56 60 51 167
51
Gráfico 5.2- Dispersão entre grau MO e o dia da alteração, para os perfis dos pacientes sem
acompanhamento do dentista
52
Gráfico 5.3- Dispersão entre grau MO e o dia da alteração, para os perfis dos pacientes com
acompanhamento do dentista
A análise não mostrou interação entre as médias dos tempos segundo tipo de
protocolo e de transplante (p=0,302). Assim, um novo ajuste considerando apenas
os efeitos principais foi realizado. Este ajuste indicou que a média do tempo é
significantemente menor entre os autólogos (24,0 dias), quando comparada à média
dos alogênicos (35,4 dias), com p<0,001. Porém, não houve diferença significante
entre as médias dos dois protocolos (p=0,085). (Tabela 5.18)
Tabela 5.18- Medidas descritivas do tempo de internação (em dias), segundo tipo de
transplante e protocolo. São Paulo, 2010
Tipo de Desvio
Protocolo N Média Mediana Mínimo Máximo
transplante Padrão
Com dentista Autólogo 62 23,3 8,7 21,5 16,0 78,0
Alogênico 29 34,1 10,1 31,0 22,0 66,0
Total 91 26,8 10,5 25,0 16,0 78,0
Sem dentista Autólogo 68 24,6 8,8 22,0 17,0 67,0
Alogênico 8 39,8 7,4 39,5 31,0 53,0
Total 76 26,2 9,8 22,0 17,0 67,0
Total Autólogo 130 24,0 8,8 22,0 16,0 78,0
Alogênico 37 35,4 9,8 31,0 22,0 66,0
Total 167 26,5 10,1 23,0 16,0 78,0
54
Tabela 5.19- Medidas descritivas do tempo de internação (em dias), segundo tipo de transplante e
protocolo, desconsiderando os pacientes #29 e #108. São Paulo, 2010
Tipo de Desvio
Protocolo N Média Mediana Mínimo Máximo
Transplante padrão
Com dentista Autólogo 61 22,4 5,2 21,0 16,0 40,0
Alogênico 29 34,1 10,1 31,0 22,0 66,0
Total 90 26,2 9,0 24,5 16,0 66,0
Sem dentista Autólogo 67 24,0 7,1 22,0 17,0 63,0
Alogênico 8 39,8 7,4 39,5 31,0 53,0
Total 75 25,6 8,6 22,0 17,0 63,0
Total Autólogo 128 23,2 6,3 22,0 16,0 63,0
Alogênico 37 35,4 9,8 31,0 22,0 66,0
Total 165 25,9 8,8 23,0 16,0 66,0
Autólogo Alogênico
50
Dias de internação
45
(média +/- d.p.)
40
35
30
25
20
15
10
Com dentista Sem dentista
Figura 5.4. Média e desvio padrão (d.p.) do tempo de internação (em dias), segundo
tipo de transplante e protocolo
55
Resultados Econômicos:
P = R$ 3.533,00/paciente/transplante
56
A partir das observações realizadas nesse estudo foi possível desenhar uma
árvore de probabilidades de os eventos relacionados à mucosite oral ocorrerem em
cada grupo. Considerando que o risco de um paciente desenvolver MO grau III e IV
é 13 vezes maior no grupo sem atendimento odontológico.
Figura 5.5- Árvore de probabilidade das consequências clínicas da MO observadas nesse estudo
para cada um dos grupos
57
A Tabela 5.20 mostra a associação entre grau máximo e cada uma das
variáveis associadas aos sintomas e ao uso de medicamentos, considerando, de
forma independente, cada um dos protocolos de interesse. Desta tabela observa-se
que, no grupo com atendimento odontológico, não houve indicação de associação
entre as variáveis NPP e grau máximo (p=0,446). No entanto, esta associação foi
significante no grupo sem Cirurgião-Dentista (p=0,001). Conclusão semelhante foi
obtida no caso da associação do grau máximo com febre e com infecção. Além
disso, para os dois grupos, o uso de opióides e a presença de dor na boca
apresentaram associação significante com o grau máximo.
Tabela 5.20- Distribuição percentual do grau máximo segundo variáveis associadas aos
sintomas e uso de medicamentos, para pacientes com e sem acompanhamento
do Dentista. São Paulo, 2010
PROTOCOLO
SEM DENTISTA COM DENTISTA
Grau máximo Grau máximo
I II III ou IV Total I II III ou IV Total
NPP Não 5 24 32 61 46 33 3 82
8,2 39,3 52,5 100% 56,1 40,2 3,7 100%
Sim 0 0 15 15 5 3 1 9
100,0 100% 55,6 33,3 11,1 100%
p=0,001 p=0,446
Opióides Não 4 12 0 16 36 8 1 45
25,0 75,0 0,0 100% 80,0 17,8 2,2 100%
Sim 1 12 47 60 15 28 3 46
1,7 20,0 78,3 100% 32,6 60,9 6,5 100%
p<0,001 p<0,001
Dor boca Não 2 2 0 4 48 9 0 57
50,0 50,0 100% 84,2 15,8 0,0 100%
Sim 3 22 47 72 3 27 4 34
4,2 30,6 65,3 100% 8,8 79,4 11,8 100%
p=0,003 p<0,001
Febre >37.8 Não 2 6 2 10 18 11 2 31
20,0 60,0 20,0 100% 58,1 35,5 6,5 100%
Sim 3 18 45 66 33 25 2 60
4,5 27,3 68,2 100% 55,0 41,7 3,3 100%
p=0,005 p=0,690
Infecção Não 5 24 36 65 45 30 4 79
importante 7,7 36,9 55,4 100% 57,0 38,0 5,1 100%
Sim 0 0 11 11 6 6 0 12
100,0 100% 50,0 50,0 0,0 100%
p=0,015 p=0,743
Total 5 24 47 76 51 36 4 91
6,6 31,6 61,8 100% 56,0 39,6 4,4 100%
Valor de p referente ao teste exato de Fisher.
58
Análise de Custo-Benefício:
Gráfico 5.6- Distribuição dos tipos de diárias hospitalares mais frequente no grupo sem atendimento
odontológico
Gráfico 5.7- Distribuição dos tipos de diárias hospitalares mais frequente no grupo com atendimento
odontológico
59
R$ 3.809,28 x 2 = R$ 7.818,56
R$ 2.908,61 x 2 = R$ 5.817,22
R$ 2.290,61 x 2 = R$ 4.581,22
R$ 13.635,78/TMO
R$ 2.290,61 x 5 = R$ 10.109,17
R$ 13.635,78/TMO
Análise de Custo-Utilidade:
Gráfico 5.8. Número de pacientes que referiram dor em cavidade oral durante TMO, com e sem
acompanhamento do Cirurgião-Dentista
61
Análise de Custo-Minimização:
6 DISCUSSÃO
em nosso estudo, o uso de Mtx no grupo com Cirurgião-Dentista foi maior que no
grupo sem Dentista.
Portanto, o grupo com Cirurgião-Dentista apresentou mais crianças, mais
idosos, regimes quimioterápicos mais agressivos e maior freqüência de TMO
alogênico. Dessa forma, podemos sugerir que esse grupo teve maior risco para MO.
A incidência de Mucosite Oral nesse trabalho foi de 100% para ambos os
grupos. Entretanto, ao avaliarmos a severidade da Mucosite Oral em cada grupo,
verificamos que foi bastante diferente.
Resultados semelhantes ao nosso estudo foram observados por Wardley et al.
(2000) que encontraram uma incidência de Mucosite Oral em pacientes submetidos
ao TMO de 99%. Ao avaliarmos a extensão e severidade da Mucosite Oral referida
pelos autores, os resultados também foram próximos ao nosso, mas somente no
grupo sem Cirurgião-Dentista. Enquanto Wardley et al. (2000) encontraram 67,40%
de graus III e IV, nós obtivemos 61,85%. Entretanto, ao analisarmos o grupo que foi
submetido ao protocolo com Cirurgião-Dentista somente 4,40% dos pacientes
apresentaram graus mais severos, como III e IV, a grande maioria, 95,60%, obteve
grau I ou II. Esses dados são importantes para mostrar que o grupo em estudo está
se assemelha ao descrito na literatura e que o protocolo incluindo o Cirurgião-
Dentista conseguiu controlar a extensão e severidade da MO.
Os desdobramentos da mucosite são bastante conhecidos e observados em
diversos estudos. As conseqüências clínicas mais frequentes citadas na literatura
são: dor em cavidade oral, dor ao deglutir, presença de diarréia, febre, maior
suscetibilidade a infecções, necessidade de alimentação parenteral e maior suporte
de analgésico opióide. (Borowski et al., 1994; Ruescher et al., 1998; Sonis, 1998;
Fonseca, 1999; Wardley et al., 2000; Ducan; Grant, 2003; Scully et al., 2003; Sonis
et al., 2004; Blijlevens et al., 2008; Ohbayashi, 2008; Sonis, 2009).
Em nosso estudo avaliamos cada uma dessas consequências geradas pela
Mucosite, a saber:
Diarréia: a presença de diarréia foi discretamente maior no grupo com
Cirurgião-Dentista. O dado importante é que foi avaliado também se a
causa da diarréia era infecciosa e em ambos os grupos a cultura foi
negativa em mais de 98% dos pacientes. Dessa maneira, podemos
sugerir que o motivo da diarréia foi a mucosite e que no grupo com
Cirurgião-Dentista os pacientes apresentaram mais mucosite intestinal
65
7 CONCLUSÕES
1
REFERÊNCIAS
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