PROPOSTA DE SEGURO

Apelido ……………………….…………………………………………….…………………..…………………………………………

Nomes …………………………………………………………………..……………..………..……....……………..…………………

Data de nascimento ……/……/……… Idade ................. Local de nascimento….................………….……….

Nr do Doc. de Ident. ……………………………………............................................. Validade ……/……/………….…….

Sexo ……………………........ Nrs de contacto…................................…………/…………………….…..………............

Endereço ………...............................…………………………………………………………………...............................................

Profissão ………................………………….............. Nr de Cliente ………................…………………..............

Nr de conta ………................……………….....… Nr de Contrato(LD)……….....................................…………………

Nome da pessoa que terá o direito de receber o valor do Seguro de Funeral em caso

de morte do cliente: ............................................................................................................................................

Nota: não deve indicar um menor de idade

Obs: anexar, a esta ficha, a fotocópia de documento de identificação desta pessoa

Confirmo que os dados fornecidos são correctos:

Assinatura do Cliente: …………………………………………………….

Data: ………/…………/………………..