Ficha de avaliação corporal

Nome:________________________________________________Data de nascimento:___/___/___
Cidade:_________________________________Telefone:__________________________________
Profissão: ______________________Email:_____________________________________________
Ingestão de bebidas alcoólicas: ( ) sim ( ) não
Fumante: ( ) sim ( ) não
Dorme bem: ( ) sim ( ) não
Pratica algum esporte: ( ) sim ( ) não Quais:_____________________________________________
Ingestão de água: ( ) muito ( ) moderada ( ) pouco
Digestão: ( ) rápida ( ) lenta
Horário de alimentação regular: ( ) sim ( ) não
Acompanhamento médico: ( ) sim ( ) não Qual?____________________________________________
Restrições alimentares ( ) sim ( ) não Quais:_____________________________________________
Marca passo: ( ) sim ( ) não
Pressão alta: ( ) sim ( ) não
Insuficiência renal: ( ) sim ( ) não
Câncer: ( ) sim ( ) não Se já teve:______________________________________________________
Diabetes: ( ) sim ( ) não
Alterações ginecológicas: ( ) sim ( ) não
Próteses metálicas: ( ) sim ( ) não
Bronquite: ( ) sim ( ) não
Alergias: ( ) sim ( ) não Quais?_______________________________________________________
Usa D.I.U ( ) sim ( ) não
Constipação intestinal: ( ) sim ( ) não
Faz uso de contraceptivo: ( ) sim ( ) não ________________________________________________
Ciclo menstrual regular: ( ) sim ( ) não
Número de gestações:_______________________________________________________________
Possui outras disfunções aqui não descritas:________________________________________________
Está realizando algum tratamento médico:_________________________________________________
Está grávida:______________________________________________________________________
Está usando medicamentos:___________________________________________________________
Ingeriu medicamentos por tempo prolongado:______________________________________________
Cirurgia recente (menos de 6 meses): ____________________________________________________

As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta corporal a responsabilidade por fatos
falsos ou omitidos.

Data:___/___/___.

Assinatura do massoterapeuta:____________________________________
Assinatura da cliente:______________________________________