TU PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDENCIA MEDICA re© 2015 by PRINCIPAIS TEMAS EM CIRURGIA DO TRAUMA PARA RESIDENCIA MEDICA Eduardo Bertoli - José Américo Bacchi Hora - André Oliveira Paggiaro - Marcelo Simas de Lima - Rogério Bagietto - Fébio Corvalheiro Organizadores: Producdo Editorial Coordenagio Editorial e de Arte: Projeto Grafico: Diagramacao: Criagdo de Capa: Assisténcia Editorial: Preparacao de Originais: Revisdo Final: Atilio G. 8, Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fatima Rodrigues Morais, Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2- Criagées Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore ‘Andreza Queiroz - Luana Rodrigues Henrique Tadeu Malfara de Souza Alexandre Sobreiro - Ana Paula Perestrelo - Bruno André Bianucci Larissa Habib Ciccone - Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Eliane Cordeiro - Fernando Ferreira Batista ‘Thalssa CAmara Rodrigues - Anderson Rosa Revisio: Servigos Editorias: Servigos Graficos: Dados Internacionais de Catalogacéo na Publicagéo (CIP) (Camara Brasileira do Livro, SB, Brasil) Prinipis temas em Crug do Trauma para resdencia médics/ Eduardo Berto: Jose Américo Bacchi Hore André Olvera Pagar - Marcelo Simas | detima- Rogerio Baieto Fabio Carvalheiro- 1. ed. So Poo: Medcel, } os (Princip temas para resincia méeic} Bibliograia, 1SQN:978-85-7925.700-1 4. Cardiologia Concursos-2. Residents (Medicina) ‘Texto adaptado a0 Novo Acordo Ortogratico, conteddo deste livro é especifico para provas de Residéncia, visando, principalmente, informar o leitor sobre 1s tendéncias dessos avaliagdes e preparé-lo para elas. Além disso, ndo é recomendado para a pratica médica 0 para a formacdo académica. Acrescente-se que hé a probabilidade de discordéncias entre conceitos das diferentes insttuigBes, e que as InformagBes contidas neste material estdo de acordo com o regime vigente no ‘momento da publica¢do, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Janeiro, 2015 Proibida a reproducdo total ou parcial. 0 infratores serdo provessadios na forma da legislagdo vigente. Direitos exclusivos para a lingua portuguesa licenciados, 4 Medcel Editora e Eventos Lida. ‘Ay, Paulista, 1776 - 28 andar - So Paulo - Brasil wwwmedcel.com.br (11) 3511 6161Capitulo | - Atendimento inicial ao politraumatizado....21 Introdugao.... an ‘Triagem e atendimento pré-hospitalar 21 ‘Avaliagao inicial. 2 1 2 3 4. Bxame primirioe reanimagio —o ABCDE do trauma... 22 5. 6 7 Medidas auxiliares & avaliago primaria 24 AvaliagZ0 SecUNdETIA ..ssnnnn 24 Reavaliagio, monitorizagao continua e cuidados definitivos 25 8, Resurno 25 Capitulo 2 - Vias aéreas e ventilacao OT 1. Introdusio.... 7 2. Vias aéreas 7 3. Etiologia 7 4, Tratamento. 28 5, Resumo. 32 Capitulo 3 - Trauma toracico.. 33 1. Introdugl0..... 33 2. Avaliagdo inicial 33 3. Lesbes com risco imediato de morte 34 4, Lesbes diagnosticadas no exame secundério. 7 5, Outras lesGes tordcicas. a 6. Toracotomia de reanimag3o (na sala de emergéncia)... 41 7. Resumo 42 Capitulo 4 - Choque, 43 1. Defnigéo 43 2. FISIIOBF@ sna a3 3. Diagnéstico a3 4. Etiologia 44 5. Avaliagao inicial do paciente com choque hemorrégico....a5 INDICE 6. Tratamento do choque hemorragico. 7. Problemas no atendimento de pacientes com choque 8, Resumo Capitulo 5 - Trauma abdominal....... 1. Introdugio, 2. Mecanismos de trauma Avaliagao inicial Exames diagnésticos 3, 4 5. Indicagoes de cirurgia 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) 7. Principais manobras cirdrgicas de acordo com 0 sitio da lesdo, 8, Tratamento nao operatério 9, Resurno Capitulo 6 - Trauma cranioencefélico.. 1. Introdugéo 2. Classificagso 3. Fisiopatologia 4, Avaliago inicial 5, Gravidade 6. Lesbes especiticas 7. Tratamento clinico 8, Tratamento cirdrgico. 9, Resuno Capitulo 7 - Trauma raquimedular 1, Introducdo, 2, Avaliacao inicial 3, Avaliacdo radiol6gica 4, Conduta terapéutica 5, Sindromes medulares 45, 6 a7 oe) 49 50 50 50 82 54 37 58 65 65 65 o7 68 686. Lesdes especificas, 69 T.R@SUMO siinncninnnnninnnnnnnninnnnnnnnnsnnes FL Capitulo 8 - Trauma musculoesqueleético 73 1. Introdugéo. eee 2. AvaliaG80 iNICial..nesnnnnnnnsinnnnnnnnnnnnnne TB 3. Principios de tratamento. 7” 4, Lesies de extremidades que implicam risco de ébito .. 74 5, Lesbes associadas 7 6, Resumo 78 Capitulo 9 - Trauma pediatrico. 73 1. Introdugéo. soe 79 2, Diferenga da crianga em relago 20 adulto. 79 3. Especificidades do atendimento inicial da crianga .... 80 4, Resumo 84 Capitulo 10 - Queimaduras. 85 1. Introdugio. 85, 2. Classificagtio 85, 3. Fisiopatologia das lesdes térmicas, 86 4, Avaliagao inicial 37 5, Tratamentos especificos... snnnennnnsee 90 6. Tipos espectfic0S...nmnnennnnemnrinrnneeneneine SL 7. Transferéncia para centro especializado em Cel adusee enn een eS} 8. RESUMO seronsennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn SL Capitulo 1! - Lesoes cervical 93 1. Introdusao. 93 2. Anatomia. 93 3, Diagnéstico e avallag3o inicia 94 4,Tratamento.... 95, 5, Resumo. - sonnei Capitulo 12 - Trauma vascular 1. Introdugio. snnnnnnnsnnninnnnenn 99 2, BHOIOBIa x 99 3, Avaliagdo inicial ncn 99 4, Conduta. 100 5. Lesées vasculares especificas 101 6. Resumo 7 oem Capitulo 13 - Trauma de face 105 1. Introdugao 105 2. Avaliaga0 inicial sntnennennenene 105 3. Exames de imagern.... 105 4. Principais lesdes. 106 5. RESUMO sennnonnnnnnnnnnninnnnnnnnnssnene 107 Capitulo 14 - Trauma da transi¢ao toracoabdominal.109 1. Introducao, 109 2, Limites anatOmic08...ronnrnnennnnesnsinnnines 109 3. Etiologia 109 4, Avaliagd0 inicial...ccnenenne sence 110 5. Condutas 110 6. Resumo 112 Capitulo 16 - Trauma na GeStante ...nnsnnnennnell 1. Introdugdo. 113 2. Alteragdes anatémicas e fisiolégicas na gravidez..... 113, 3, Mecanismo de trauma, 114 4, Atendimento & gestante traumatizada. 14 5, Resumo 7 115 Casos clinicos 7QUESTOES COMENTARIOS Cap. 1- Atendimento inicial a0 politraumatizad ........137 Cap. 1 Atendimento inicial ao politraumati2ado onunu-207 Cap. 2 - Vias aéreas e ventilagio non145 Cap. 2- Vias aéreas e ventilaco. 24 Cap. 3- Trauma tordcico. 147 Cap. 3- Trauma tordcico 213 Cap. 4- Choque 161 Cap. 4- Choque... vs vs 222 Cap. § -Trauma abdominal oe 164 Cap. 5- Trauma abdominal 225 Cap. 6 - Trauma cranioencefalico sonseI78 Cap. 6- Trauma cranioencefélico 234 Cap. 7 - Trauma raquimedular. 184 Cap. 7 - Trauma raquimedular.......ceesn 238 Cap. 8- Trauma musculoesquelético. 185 Cap. 8- Trauma musculoesquelético 238 Cap. 9- Trauma peditrico snsnnnnine 188 Cap. 9 Trauma pedistrico sree 240 Cap. 10 - Queimaduras. 191 Cap. 10- Queimaduras 282 Cap. 11- Lesbes cervicais... 197 Cap. 11- Lesbes cervicais 248 Cap. 12 - Trauma vascular 198 Cap, 12- Trauma vascular 249 Cap. 13 - Trauma de face. 201 Cap. 13 - Trauma de face. ~ 250 Cap. 14 - Trauma da transicao toracoabdominal. 202 Cap. 14 - Trauma da transicZo toracoabdominal. 251 Cap. 15 - Trauma na gestante 203 Cap. 15 - Trauma na gestante. 252 Outros temas 204 Outros temas sone 252 Referéncias bibliograficas . 255 rout tee GusEES Sr: Ae ae AUTORIA E COLABORAGAO Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catdlica de Séo Paulo (PUC-SP) Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Titulo de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi- leiro de Cirurgides (CBC). Especialista em Cirurgia Oncoldgica pelo Hospital do Cancer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Servigo de Emergéncia e do Nucleo de Cancer de Pele. Titulo de especialista em Cancerologia Cirurgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncoldgica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Nicleo da Santa Casa de Sao Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista fem Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S30 Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc- tologia, André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Especialista em Cirur- gla Geral @ em Cirurgia Plastica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plastica e médico assistente, Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Séo Paulo (FMUSP). Especialista em Ci- rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Rogerio Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC}. Especialista em Cirurgia Geral pela Universi- dade Federal de Sao Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncolégica pelo Hospital do Cancer de Séo Paulo, Fabio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catdlica de S30 Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncolégica pelo Instituto do Cancer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) & em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Sao Paulo. Atualizacao 2015 Eduardo BertolliREVISAO TECNICA Aline Prado de Almeida Alyne Duarte Bacha Cleiton Geraldo Terra Fabricio Costa Valiante Guilherme Portela Perfeito Gustavo Swarowsky Jenifer Shen Ay Wu Jessica Hae Lim Lee Jimmy Teixeira Acha Lilian Oliveira Ferreira Livia Benini Kohler Luis Guilherme Alves de Oliveira Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Maira de Camargos Resende Manoel E. E. Oliveira Junior Natalia Varago Franchiosi Tamires de Menezes Franca Vanessa Suemi TakenakaEe ee eee ee eee APRESENTACAO O estudante de Medicina, pela érea escolhida considerado um apai- xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas tedricas e plantées em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especializaco, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residéncia Médica de renome. Mas isso s6 & possivel com 0 auxilio de um material didstico prético, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleco SIC Principais Temas para Provas de Residéncia Médica 2015, da qual fazem parte 0s 31 volumes da Coleco SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capitulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que 08 casos clinicos e as questdes s8o comentados a fim de oferecer a interpre- tagdo mais segura possivel de cada resposta. Bons estudos! ‘ Diregiio Medcel A medicina evoluiu, sua preparacao para residéncia médica também.Extensivo Extensivo Modular Extensivo Aplicado Extensivo Programado Intensivo Reta Final - SUS/SP Habilidades Médicas Treinamento para Prova Pratica ‘SIC NET Clinica Médica Clinica Cirurgica Pediatria SIC NET ACLS Antibioticoterapia Radiologia Eletrocardiograma Urgencias e Emergéncias Girurgicas Emergéncias Clinicas Terapia Intensiva Interpretacdo de Exames Pediatria Cardiologia Ginecologia e Obstetricia Oftalmologia Ortopedia e Traumatologia NOSSAS VANTAGENS Aula PRESENCIAL ou ao vivo, via INTERNET 2) AULA EM DOBRO: Reprise disponivel 24h/dia Contetido baseado em DADOS ESTATISTICOS Material impresso enviado no INICIO DO CURSO E-BOOKS Due rstt (11) 3511-6161] medcel@medcel.com.br Peres eo Un eee Leela FeO eKCOLECAO MEDCEL EM E-BOOKS Inovagdes que otimizam seus estudos sie muito PUA Bsuua ea cy PRATICIDADE PRODUTIVIDADE INTERATIVIDADEBAIXE 0 NOSSO. APLICATIVO. NA APP STORE APLICATIVO MEDCEL PLUS Conhega algumas fun¢6es: jMedcelVeja os depoimentos dos aprovados Medcel DraRal sro M cles eee ee oul Eek hee eRe Oem e material excelente, dando énfase para os livros da Coleco SIC Intensivo - Resumao e ree Mose ae Moc Te eee Ce Mae Bes reo ec) indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, Cree ec Recker Lk ce te costae Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014 DOE SR eRe Cans coe MO ee Reem en Meee eas CT uc Mele eae Rs OM sci Re ates eee soo ete een ae he eee kt Pee heaton fet ee ce RU SE ER ee Dene mC ees OME a ng ee cc ea el estratégias que me deixaram segura diante de uma prova pratica. Foi de fundamental importancia para minha aprovacao ter me matriculado e praticado os ensinamentos do IN Cercc IEC CC OC CO Mm ceo C clk og Coen nen R oe Rue Sse eC TOR Men Wee c esc eren Tic Marie eee OCCURS Tee Fe cat MMe Ree ce eet oe See Me Me Lice Cre eee ere eC COM CULO uC MR ee rere aaa on el Rev oR eo gece eRe eects Roe Ce POM AS cM Cel Ce OES Ie SOL OT Lae COE EEN c-Rel ale Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Deere Renee een ee Rare Rtnee a a ee ee ee ESTATISTICAS DE ESTUDO Com misio de repararum ateral de quldade que orient tor deforma det, tra Medel realizou um levantamento de provas de Residéncia de todo o Brasil, revelando dados estatisticos que auxiliam na preparacao para os exames. Tais dados possibilitam a otimizaco dos estudos, demonstrando os temas cobrados com maior frequéncia pelasinstituigdes No total foram analisadas 400 provas dos ultimos 8 anos, criteriosamente selecionadas para representar de forma signifcativa as regides brasileiras, fornecendo dados atuals e que expressam a realidade dos exames. importante ressaltar que os dados contidos nesta pesquisa podem ser diferentes se considerada cada prova em particular. A avaliagao individual por prova, por instituiglo ou por ano é apresentada de forma exclusiva na 4rea restrita dos alunos do Curso Medcel. Lista das provas analisadas 20115 - a.serr EINSTEIN, AMP, FHEMIG, FMABC, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HCV, HIVS, HPM, HSM, HSPE, IFF, INCA, 106, ISCMSP, PUC-PR, PUC-25, SCMBH, SURCE, SUS-SP, UDIH, UEL, UEPA, UERI, UERN, UFAM, UFES, UFF, UFG, UFPR, UFR), UFRN, UFSC, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNITAU. 2014 - atsert EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CEREM-MS, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMJ, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCV, HECI, HFA, HMS), HPM:MG, HSPE, HUGO, IFF, INCA, IOG, ISCMSP, PUC-PR, PUC.RS, SCMBH, ‘SES.DE, SES.PB, SES-PE, SES-R, SES-SC, SMS-RJ, SMS-SIP, SMS-SP, SUS-BA, SUS-CE, SUS:PR, SUS-SP, UCPEL, UEL, UUERI, UERN, UEVA, UFAL, UFAM, UFCS, UFES, UFF, UFG, UFMA, UFPA, UPE, UFPI, UFPR, UFR, UFRN, UFS, UFSC, UFT, UFTM, UFU, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU. 2013 - atserr EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, FCMCG, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCV- -PR, HNMD, HRO, HSPE, FF, INCA-RJ,IPUB, PUC-PR, PUC-RS, SAO LUCAS, SCMCG, SES-OF, SES-MS, SES-PE, SES- Rl, SES-SC, SMS - SKO JOSE DOS PINHAIS, STA CASA-BH, STA CASA-PA, STA CASA-SP, SURCE, SUS-BA, SUS-SP, UCPEL, UEL, UER, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFGD, UFMS, UFPB, UFPE, UFPI, UFPR, UFRI, UFRN, UFS, UFSC, UFT, UNAERP, UNESP, UNICAMBP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU. 2012 - amrics, ceRMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMJ, FMUSP, FMUSP-RP, FUNDHACRE, FURB, HC-ICC, HCPA, Ci, HEA, HMS), HNMD, HOL, HOSPITAL DE PITANGUEIRAS, HPM-MG, HSG, HSPE-SP, HT, IFF, PUC-PR, PUC- RS, STA CASA-GO, STA CASA-SP, SES-DF, SES-PE, SES.RI, SES-RS, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-RO, SUS-SP, UCPEL, UEL, UER!, UERN, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMS, UFPA, UFPE, UFPI, UFPR, UFRI, UFRN, UFSC, UFT, UNB, UNICAMP, UNIFESO, UNIFESP, UNIRIO, UNTTAU 2011 - amnics, ceRMAM, CREMESP, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HFA, HMTJ, HNMD, HSPE, IMPARH, PUC-PR, PUGS, SES-OF, SES-GO, SES-PE, SES-RI, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERI, UFC, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMA, UFMS, UFPE, UFPEL, UFR, UFRI, UFRN, UFSC, UFT, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU 2010 - avsert EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FMI, FMUSP, FMUSP-RP, HC-ICC, HFA, HNMD, HPM:MG, HSPE-SP, HUEC, IMPARH, INCA-AJ, PM JOINVILLE, PM S JOSE DOS CAMPOS, PUC-PR, SES-DF, SSES.PE, SES-RI, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERI, UFAM, UFCG, UFF, UFMS, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU 2009 - a.eerr EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FMUSP-RP, FUNRIO, HCCC, HCPM, HFA, HNMD, HPM-MG, HPM-RI, HSPE-SP, HSPMLSP,IFF,IMPARH, INCA-RI, PUC-PR, PUC-RS, SES-DF, SES-PE, SES-RI, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERI, UFAM, UFF, UFG, UFJF, UFMS, UFPE, UFPR, UFR, UFRN, UFSC, UFU, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU, USP 2008 - ame, ceRmaMm, CREMESP, ESP-CE, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HNMD, HPM-MG, HPM-RI, HSPM-S®, PUC-PR, PUC-RS, SES-DF, SES-PE, SES-RJ, SES-SC, SMS-RI, SUS-BA, SUS-CE, UCPEL, UEL, UERJ, UFAM, UFCG, UF; UFG, UUFIF, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UMC, UNB, UNIRIO, UNITAU eee ee eck ee et ena Te ee et ‘seu real objetivo: a aprovacao no Concurso de Residéncla Médica na instituicdo e no curso desejados. Bons estudos!Medicina Newroogia Reumotologia 1.9%: Cinxgia do Wouma 31% Endeciinologio 32% Cardiologia 38% Pectotrio 14.45 Costeticla 10.1% Ginecologie 9.8% Gostroenteroiogia 84% Intectooge 6.1% Mecidas de tea de aca: morsionse 26% ees ~igitaca em oie com ‘iors em vaioncie epcemobpen 84% ‘ower incscodores 80% Epidemiologia Pediatria Aeiectni2 Droaomcae awtocee Se Acusnerravisncos \ “tetnegaomtge 00 ‘Sorcie lesen. -MMrtovte 72% leceserrsetots apt ‘anata aan Sivcrpcooon Neate emer Case ecelena Mermooecetsia 27 | eEmuand Tsauccaen Sarma oon Semen hare Ginecologia Sennen oe colores om meno (Outs temas 1.5% luroginecologia 140%. rrotorarim aor Tesogamea (3 Biesen ca cootments iecectnosonsa ‘eco org 2 Neoplosias 21.2% Sontaade ten 0 ‘twee lee 63% Fog cerca 6coab raroangrore mosgra co ots AR Patologics ainecolbgicas 22.0%. Secon Serene Obstetricia ‘Ateracdes metabsicas ne gestort eee a ire pep t Potorogios no Parto 30.4% gestacdo 12.1% See onase aa ‘mon pm, Tocuge 20% ae Alleroces maternas 25.5% SS never nel Seinomeriget oo atose PE| Infectologia Dea de Chages 1.1% elo HIV @ ADS 108% Te9e8 Hepote Hepaties vicis 89% espienomega! or sts 7.48 Hansen Dengue 69% Porasitoses intestinal 68% Pneumonia acqurida na Ictericias tobe 38% ImunizogBes @ teropia pés-exposicbo 5.1% Sepie 5% Principals ontimicrobionos 4.5% Cardiologia HAS 21.2% ae Sds miocérdicos peel 'squemicos 5 instavers 17% pevcdrdio 23% Volwlopatias 68% " icc 15% DUP e fatores Endocrinologia ys Néduios & ca: oe frsoide 15% DM -ratomento 1348 am metabeica! 38% ‘Complicagdes agudas Odericace 5.1% ‘do OM 8.2% DM diognéstico 6.4% Hipotiecia Complicagdes exBnicas de DM 6.6% Hematologia Poncitopenias 1.6% Hemostasio e romoose 20% ] scomot ] croncas 3.55 |. stoma poshemondgicos muttinlo 8.3% e hiperprolteratives 18.2% ‘Anemos por def de produgao 12.9% Leucemios agudas 10% Nefrologia Metocos complementores lognestices em Netiologia DRC @ terapio de 13%. cas glomeruiares 38.8% RA 17.6% Diskxbios hidroeletroiticos 205% Pneumologia 108 de funcao) Radiogratia de 16108 2.6% 095) Neopiosios pumenares 174% Derame pleura 1%Reumatologia Neurologia Inbria @ ctor do sono 1.5% LES 16.4% | |] Semictogioe neuolegica 8.4% ca Poroitios fociaos rtite reumatoide ‘ogudas 14.8% Espondiioarites soronegativas 4.4% Voscuites 7.5% rites septicas 62 Medicina Intensiva | Psiquiatria Transtomnos somatotormes. dssociotvos e facticios 1.4% Drogas vaxoatives 25% ase ese Psicotarmocologio ¢ outros os em PQ 12.5% Choque 21% ia Tionstomos de a perionaicade 46% exdgenas 25.1% ‘Tanstornot mentais orgBnicos 12% Dermatologia Geriatria cas entemato: descomativas 3% Dernato normal 7.4% lenveinacimanto os Delrum 13.8% eczematosos 93% Deméncios 10.1% Poltormécia 9.2% Tu matignos 21.8%Gastroet rosa nepotco coneoree 45 Creat toners dee cotassoe Pancreas 12.3%: ‘Vesicutabior 13.78 nterologia Certoacos reno Extbmogo 22.9% Copernco st cao pac 7% cre sendone ero 278 26% om ore nox conekccten tM “Dusen pa acre do age 12% Cirurgia Geral estado fico 1.8% Hemios 15.4% Compl pés-operatévios 142% ‘Abdome agude 14.1% [Culdados pré-operotérios 8.4% Apendicite aguda 6.9% HOA 5.4% Péroperatéria 44% 25% Choque 4.5%: Troume 85% Queimaduxas 12% Cirurgia do Trauma Trauma roquimeduar 1.9% Troume torécico 99% pottraumatzade 159% JWouma abdomina! 20.7% | Urologia | | | sexiga nevregenica 0 Imogens em Ue 25 Infeccto do aa TCU 16.5% | geniturnério 30% Peeonetite 3.9% Co de pi6stote 11.1% Code tesicuo aes | Yrgancios uoiégicas Ca de bexiga 528 eo Houmaticas 65% Hiperpiasio pros yro pecisirco 6.1% | enigne 5.7% Cirurgia (Outros matfermaces 3.3%. Oncologia Ped 12.5% [Ci Ped Geral 22.1% Pedidtrica Outros temas 09% Ortopedia Tos pseudotumorak 5.5%, jerminclogia otopéiica 0.5% cas do metabolism Ortop adtulto 249% 65007 9% Deas Intec osteoarticular 9.3% top peditica 20.8%| Traumatologia orlopédica 20.2%Cirurgia Vascular Dea cerebrovascular ettracrarions 2.5% Outros temos 28% f Insulciéncia venosa cronica 114% OMA 17.3% OAC de Mm 18.48 Otorrinolaringologia Métodos diognésticos em ORL 25% utros temas 25% / Anatomia em ORL 38 ® 10.7% Olologie 33.3% Outros das de cabeca & pescoco no ten 19.5% Faringolaringologia 27.7% A\( Popebres 69% Traumatismos oculares 9.7% Oftalmologia SIC NET (Omaior banco de provas focado para Residéncia Mi eee eel eet oed Perea cronémetro por questao/ simulado. * Mais de 10 cee ta1. Introdugao © trauma representa a principal causa de mortalida- de entre os mais jovens, acarretando consequéncias eco- nOmicas e socials devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morram por ano, e 0 triplo desse niimero tem algum tipo de sequela permanente, Por ‘esses motivos, o trauma é considerado uma “doenga”, com ‘a peculiaridade de ser a Unica totalmente evitavel, com me- didas governamentais ou apenas comportamentais. fee pamaras roars re sxc tempo a6so vauma | eT eT TT ine CAPITULO 1 Atendimento inicial ao politraumatizado José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli No inicio dos anos 1980, com o objetivo de melhorar © atendimento inicial aos pacientes politraumatizados, 0 Colégio Americano de Cirurgides, por meio do seu Comité de Trauma, criou uma padronizagio de condutas hoje se- guida em vérios paises, inclusive o Brasil. 0 Suporte Avan- ado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support = ATLS*) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tra- tamento das lesdes com maior risco & vida. Neste e nos demais capitulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®, 2. Triagem e atendimento pre-hospitalar Oatendimento pré-hospitalar as vitimas de trauma mui- tas vezes ocorre em situacdes adversas, em que a equipe de socorristas pode estar exposta a riscos quimicos, fisicos e até biol6gicos. 0 12 e mais importante principio do atendi- mento pré-hospitalar é garantir a seguranca da cena antes do inicio de qualquer procedimento. Também sao comuns desastres com multiplas vitimas, situagdes em que se torna necesséria a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesbes. Iss0 permite 0 atendimento pré-hospitalar adequado e a otimi za¢o dos recursos humanos e estruturals para 0 atendi mento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vitimas segundo a gravi dade. Uma das mais utilizadas, 0 START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parémetros clinicos capacidade de locomosio, respiracao, enchimento capi- 21Py lar e nivel de consciéncia de acordo com um algoritmo (Figura 3) ows Também cabe & equipe do pré-hospitalar e de regula- 40 médica determinar as chamadas zonas quente, morna efria eee ae Epicentro do acidente, onde se deve evitar 0 excesso de pessoas e de recursos, pelo risco de novos eventos adversos. Zona quente Regiéo segura mais préxima do evento, onde se deve montar 0 posto médico avangado para tra- tamento inicial das vitimas mais graves Zona morna Regido mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos materiais para o atendimento Zona fria Estabelecida a gravidade das vitimas, ¢ importante ava- liar se os recursos humanos e estruturais s8o suficientes para atender a todos. Quando 0 numero de vitimas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chan- ces de sobrevivéncia so atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos ¢ de pessoal. Quando o numero de vitimas néo excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves so atendidos pri- meiramente. E importante ressaltar que criancas, Idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas ndo s8o, per se, pioridade 1 atendimento em situagées de miltiplas vitimas. 3. Avaliacao inicial A avaliac3o inicial do doente politraumatizado, de acor- do com o ATLS®, é um proceso dinémico em que as lesdes 80 diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Desta ma- nelra, a falta de um diagndstico definitivo nao impede a in- dicagdo do tratamento adequado. 22 Exame primario e reanimacao; - Medidas auxliares ao exame primério; kxame secundario e historia; ~ Medidas auxliares 20 exame secundério; Reavaiagdo e monitorizagdo continua; ~ Cuidados definitvos 4. Exame primario e reanimagao - 0 ABCDE do trauma Durante 0 exame primério, 0 socorrista deve identificar e tratar as lesdes com risco iminente de morte. 0 ATLS® pro- pée um atendimento padronizado, cuja sequéncia adota 0 método mneménico do ABCDE do trauma Tabela 3 - ABCDE do trauma ‘A Vias aéreas com proteeio da coluna cervical (Airway) B__Respiracdo e ventilacio (Breathing) © Circulago com controle da hemorragia (Circulation) 1D Incapacidade, estado neurolégico (Disability) e txposigo com controle do ambiente (Expesure) Na vida pratica, essas etapas podem ser realizadas si- multaneamente. Entretanto, 0 socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequéncla deve ser respeitada. Ou seja, s6 se passa para o préximo passo (a préxima “letra”) apés 0 anterior ser completamente resol- vido. Ao término do atendimento, o doente deve ser rea- valiado. A- Manutengio das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas ¢ a 1% medida do atendimento, Enquanto o simples ato de conseguir fa- lar indica que a via aérea esta pérvia naquele momento, pacientes com respirac3o ruldosa ou roncos e os incons- cientes apresentam maior risco de comprometimento Corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaringeas também podem comprometer a per- meabilidade. A retirada de corpos estranhos e a realizagao de mano- bras simples para a estabilizacao das vias aéreas, como a elevagio do queino (chin lft) e a anteriorizago da man bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com protecio da coluna cervical (Figura 4). Em alguns ca- s0s, essas medidas no so suficientes para uma via aérea pérvia, tornando-se necesséria uma via aérea definitiva, por meio de intubagdo oro ou nasotraqueal ou de cricoti- reoidostomia,os (8) jaw Todo paciente com traumatismo fechado acima da cla- vicula, com alteracao do nivel de consciéncia ou vitima de trauma multissistémico, deve ser considerado portador de lesio da coluna cervical, até que se prove o contrario. Logo, torna-se necesséria a establlizagao da coluna cervical, por dispositivos como colar rigido e head blocks, ou por mano- bras manuais simples. Isso previne a les3o medular iatrogé- nica, nos casos de lesio éssea ou ligamentar, ou leva a piora de traumatismo medular preexistente, nos casos de insta- bilidade cervical. Durante 0 atendimento inicial, o objeti- vo ¢ estabilizar a coluna e no diagnosticar o traumatismo raquimedular. € importante ressaltar que a prancha rigida serve apenas como meio de transporte, no como método de imobilizacao. B - Respiraco e ventilacao ‘A permeabilidade das vias aéreas nao significa ventila- do adequada. Apés a obtencao e a certificagao da perme- abilidade das vias aéreas, so necessdrios a integridade e (© bom funcionamento dos pulmées, da parede tordcica do diafragma para que aconteca a correcao da hipéxia por meio da hematose adequada, Nessa fase do atendimento, é importante identificar e tratar as lesGes com risco imediato & vida (Tabela 4). O diagnéstico dessas condicdes é clinico e demanda trata- mento imediato. Independente da leso, todo politrauma- tizado deve receber oxigénio suplementar, e, sempre que Possivel, a saturacdo deve ser medida continuamente por meio de oximetro de pulso. aRRNIEE Te ~ Obstrucéo das = Pheumotérax hipertensivo; - Hemotérax macigo; ~Tamponamento cardiaco; - Térax flicido (ou instdvel) com contuséo pulmonar. aéreas; C-- Circulagao com controle da hemorragia ‘A perda sanguinea é a principal causa de mortes evit veis por trauma. Todo paciente politraumatizado com hi- potenséo e taquicardia deve ser considerado hipovolémico até que se prove 0 contrério. A avaliacdo hemodinamica baseia-se em parémetros clinicos como frequéncia cardia 2, pressio arterial, diurese e nivel de consciéncia. ‘As hemorragias externas devem ser identificadas controladas durante 0 exame primério, preferencialmen- te, por meio de compressao direta. A reposicio volémica, quando indicada, deve ser precoce. Preconiza-se a inser- do de 2 cateteres de grosso calibre nas veias periféricas, com coleta de amostra de sangue para tipagem, prova cruzada e outros exames, como beta-HCG (gonadotrofina coriénica humana ~ para excluir ou confirmar gestacdo), amilasemia (quando aumentada, sugere les8o pancredti- a), gasometria arterial (para avaliaco da qualidade de ventilacéo), seguidos da infusio de fluidos com solucdes cristaloides aquecidas; dentre as quais, a de Ringer lactato 6 preferida. O volume a ser infundido depende de quan- to se estima que o paciente tenha perdido com a hemor- ragia, geralmente se iniciando com 1 ou 2L nos adultos e 20mL/kg nas criangas. A temperatura ideal € de 39°C, a fim de se evitar a hipotermia, altamente deletéria a vitima de trauma, No caso de sangramentos intracavitarios, especialmen- te hemorragias abdominais, a reposi¢do volemica pode ndo ser suficiente, e a cirurgia deve ser indicada. A prioridade inicial 6 0 controle da hemorragia, no a normalizagao dos pardmetros hemodinamicos. D- Avaliagdo neurol6gica Nesta fase do atendimento, realiza-se um exame neuro- Idgico répido, priorizando a investigacao do nivel de cons- ciéncia e do tamanho e da reatividade das pupilas. Preconiza-se a avaliacdo do nivel de consciéncia pela Escala de Coma de Glasgow (ECG). Trata-se de um método facilmente exequivel, com base em 3 parametros clinicos que recebem pontuacées (Tabela 5), A pontuago minima é 3, e a maxima, 15, sendo classificado como comatoso todo paciente com escore <9. Quando se apresenta re- baixamento do nivel de consciéncia, é necessdrio revisar vias aéreas, ventilacdo, oxigenacio e perfusio, pois alte- rages nessas funcées vitais podem comprometer o nivel de consciéncia. Todo paciente em coma tem indicaglo de via aérea definitiva. Cy(ER a Esponténes ‘Ao estimulo verbal ‘Ao estimulo doloroso Sem resposta Orientado. Confuse Palavras inapropriadas ‘Sons incompreensivets ‘Sem resposta Obediéncia a comandos Localizagao da dor Flexo normal (retirada) Flexo anormal (decorticaséo) Extensdo (descerebracio) Sem resposta (facidez) Abertura ocular (0) ‘Methor resposta verbal (V) ‘Melhor resposta motora (M) Déficits neurolégicos, motores e/ou sensitivos podem ser relatados, mas 0 exame neurolégico pormenorizado deve ser realizado somente durante o exame secundario. E - Exposico com controle do ambiente Durante a fase inical, 0 paciente deve ser despido para avaliacZo do dorso, do perineo e das extremidades. E im- portante adotar medidas necessérias para a prevencao da hipotermia, como a utlizago de cobertores, mantas térmi- case fluidos aquecidos. 5. Medidas auxiliares a avaliacao primaria Durante o exame primério, 0 socorrista deve usar, sem- pre que possivel, medidas que auxiliem a avaiagéo e a mo- nitorizagdo do doente. Na avaliacdo primaria, o socorrista precisa determinar se serd necessério transferilo para 0 hospital onde seré realizado o tratamento definitvo A- Monitorizagao no invasiva ‘Todos os politraumatizados, durante a avaliacdo inicial, devem ter monitorizados o tragado eletrocardiografico e a saturacdo de oxigénio com oximetro de pulso. A gasometria pode ser avaliada na amostra de sangue colhida no exame primério. Se possivel, também deve ser feita a avaliacao da Pressao arterial. B - Sondagem urindria e gastrica A diurese é o principal parametro para a avaliago da resposta & expansio volémica. Logo, a sondagem vesical deve ser realizada em todos os traumatizados, exceto na suspeita de leso uretral, que ocorre quando ha sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, des- locamento cranial da préstata ou fratura pélvica A distensSo géstrica pode levar a reflexos vagais em crian- ‘G28, além de aumentar o risco de vémitos e de broncoaspira- 24 GMedcal fo. A passagem da sonda gastrica est indicada principalmen- ‘te 2queles em ventilago mecdnica ou com trauma abdominal A colocagio da mesma sonda esta contraindicada na suspeita de fratura da base do cranio e da lamina crivosa, pela possibili- dade de penetraco da sonda na cavidade craniana, Em casos como esse, opta-se pela passagem da sonda orogéstrica C- Radiografias e procedimentos diagnésticos Algumas radiografias podem ser realizadas durante 0 processo de reanimago, na prépria sala de emergéncia. ‘As chamadas radiografias da avaliacéo inicial incluem as radiografias de bacia e térax na incidéncia anteroposterior, além da coluna cervical em perfil. Tais exames radiol6gicos podem ser feitos ao final da avaliaco priméria, apés a es- tabllizago hemodinamica, com os demals procedimentos, diagnésticos necessérios. A ultrassonografia de abdome direcionada ao trauma 6 lavado peritoneal também podem ser utilizados na ava- iago de pacientes chocados que necessitem de pesquisa de sangramento intraperitoneal. Tomografias e demais exa- mes devem ser feitos, quando ha indicago, apds a estabi- lizag’o completa. 6. Avaliagao secundaria A avaliagao secundaria consiste na histéria detalhada no exame pormenorizado do paciente e deve ser realizada somente apés 0 exame primério. O sucesso das medidas de reanimacao se obtém com a normalizagio das funcbes vitals. A- Historia Toda a histéria deve incluir 0 mecanismo do trauma, @ presenca de outras vitimas no local e os dados locais colh dos pela equipe de resgate pré-hospitalar, dados que po- dem fornecer importantes informagbes acerca da energia Cinética e do potencial de gravidade do trauma. Se houver familiares, também devem ser consultados, para fornece- rem informagées Utels. Hi um método mneménico para que a histéria clinica possa ser “AMPLA’. Tabela 6 - Método mneménico “AMPLA™ A Alergia ‘Medicamentos u P _Passado médico, gravider L__Liquidos e sélidos ingeridos A Ambiente do trauma B- Exame fisico Pode ser definido como um exame fisico pormenorizado da cabega aos pés. Hd uma frase que resume o procedimento nesta etapa: “dedos e tubos em todos os orificios”. Pode-se dividir o exame fisico pormenorizado nestes segmentos: ca- bbe¢a, face e pescoco; térax; abdome, perineo, reto e vagina; sistema musculoesquelético; ¢ exame neurolégico completo.