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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO e INFORMADO Preenchimento Facial

Eu _______________________________________________, portador (a) do RG_______________________
em pleno gozo de minhas atividades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento proposto de
Preenchimento facial a ser realizado pelo Professor Responsável e equipe.
Declaro que fui esclarecido (a) quanto ao uso do ácido hialurônico. Estou ciente de que o ácido hialurônico
tem sua ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de preenchimento
restabelecendo a função. Durabilidade dos preenchedores, podem ser de 4 – 8 meses, de 6 – 12 meses, de 6 a
24 meses. Porem cada marca comercial tem uma durabilidade diferente e principalmente cada organismo em
particular.
No tratamento proposto será cobrado apenas o custo do material utilizado na primeira consulta, sem os
honorários do profissional como diagnóstico, plano de tratamento e execução dos mesmos, por ser tratar de
cursos de pós-graduação. Caso seja necessário complemento (não chegando ao efeito esperado) ou não
atingindo as expectativas, poderá ser aplicado mais produto, sendo cobrado o custo adicional do
complemento. Objetivo e benefícios do procedimento: Reestabelecer o equilíbrio estético funcional da face.
Sintomas : Após o procedimento poderá ocorrer vermelhidão, inchaço e coceira no local da aplicação o
incomodo desaparecerá após o 3 dia, se permanecer por favor entrar em contato.
Hematoma é normal acontecer ele pode levar de 7 -21 dias para desaparecer.
Caso sinta dor devido a aplicação, pode tomar quaisquer analgésicos de sua preferência (ex: paracetamol ou
dipirona). Caso tenha edema exagerado entre em contato conosco o mais breve.
Declaro que estou ciente dos transtornos previsíveis e possíveis como: reação alérgica, hipoestesia
transitória (estímulo tácteis abaixo do normal), dor e edema no local da aplicação, eritema (vermelhidão da
pele), hematomas, entorpecimento temporário (fraqueza), dor de cabeça. É do meu conhecimento que
também tenho alternativas de tratamento, podendo não fazer uso do preenchimento, como fui orientado
pelo Professor Responsável e equipe.
Declaro que recebi explicações sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como
benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado,
deverei seguir as recomendações de cuidados pós-procedimento. Declaro que entendi e estou satisfeito (a)
com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo Dr. Professor Responsável e equipe sobre o
procedimento mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento. Sendo
assim, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizado o ácido hialurônico.
AUTORIZO e dou também MEU CONSENTIMENTO para USO DA MINHA IMAGEM, no que se refere
única e exclusivamente aos resultados obtidos com o procedimento que será realizado, para que sejam
utilizados com finalidade didática em aulas, cursos, congressos, simpósios, trabalhos de conclusão de curso e
eventos similares em nível de graduação ou pós-graduação, bem como para publicações em livros, revistas,
periódicos, jornais, panfletos ou outros impressos com devida idoneidade e respeito, seja com finalidade
didática ou publicitária (propaganda). Bem como, obedecendo esta mesma proposta do uso de minha imagem
com respeito e profissionalismo, autorizo também o uso em meios de comunicação como televisão, redes
sociais ou similares.
Estou ciente que: O tratamento pode não apresentar cura definitiva para a alteração; O tratamento
esta inserido em um programa de reabilitação, podendo haver necessidades de outras medidas para melhora
do quadro; Fui também informado (a) das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos; O
uso de qualquer medicação que possa alterar a coagulação, uma semana antes e uma semana após o
procedimento não é recomendado.
Caso seja solicitado o retorno via aplicativo WhatsApp ou via correio comprometo-me a voltar para
análise e avaliação do plano de tratamento proposto.
O Professor Responsável e equipe colocaram-se à disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar as
informações caso eu demonstre interesse. E para que conste, assino o presente documento.

___________________________
ASSINATURA
 Data: ___/___/___

Cuidados pós-procedimento

Tendo em vista que realizou o procedimento de aplicação de ácido hialurônico, é necessária sua
cooperação nos cuidados pós, para sua melhor recuperação/ resultado do procedimento. Por tanto,
siga as instruções abaixo:

 Evite tocar na área tratada

 Não massagear os locais de aplicação
 Não usar maquiagem por 24 horas
 Não fazer esforço físico por 24 horas
 Usar gelo no local da aplicação de 10-15 minutos a cada 30 minutos por 4 horas
 Não fazer sucção nos 3 primeiros dias
 Evite comer alimentos muito quente para não aumentar o edema (inchaço)
 Em caso de hematoma (roxo) usar hirudoid após 24 horas
 Não realizar radiofrequência ou eletroestimulação no local
 Não fazer voo mais de 3 horas, somente após 3 dias
 Caso apareça algum nódulos (bolinhas), ou outros tirar foto e nos enviar
 Beber muita água, para melhorar o efeito do preenchimento
 Não beber vinho por 48 horas após a aplicação

Declaro que recebi uma via dos cuidados necessário acima descritos _________________
Assinatura

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Cuidados pós-procedimento

Tendo em vista que realizou o procedimento de aplicação de ácido hialurônico, é necessária sua
cooperação nos cuidados pós, para sua melhor recuperação/ resultado do procedimento. Por tanto,
siga as instruções abaixo:

 Evite tocar na área tratada

 Não massagear os locais de aplicação
 Não usar maquiagem por 24 horas
 Não fazer esforço físico por 24 horas
 Usar gelo no local da aplicação de 10-15 minutos a cada 30 minutos por 4 horas
 Não fazer sucção nos 3 primeiros dias
 Evite comer alimentos muito quente para não aumentar o edema (inchaço)
 Em caso de hematoma (roxo) usar hirudoid após 24 horas
 Não realizar radiofrequência ou eletroestimulação no local
 Não fazer voo mais de 3 horas, somente após 3 dias
 Caso apareça algum nódulos (bolinhas), ou outros tirar foto e nos enviar
 Beber muita água, para melhorar o efeito do preenchimento
 Não beber vinho por 48 horas após a aplicação

Qualquer dúvida, estaremos a disposição nos fones (41) 3383-8173 ou celular (41) 99111-1696
DESEJAMOS UMA BOA RECUPERAÇÃO