INTRODUÇÃO À MEDICINA DE URGÊNCIA

Trauma de Tórax - Prof Dr Walmar Kerche 

- Importante causa de morte no trauma (25% dos óbitos por trauma na América do Norte)
- Muitos pacientes morrem após a chegada no hospital
- Mortes podem ser evitadas através de diagnóstico e tratamento imediatos
- Traumas contusos - menos de 10% precisam de cirurgia
- Traumas penetrantes - 15-30% exigem cirurgia (toracoscopia ou toracotomia)
- A maioria se resolve com procedimentos técnicos teoricamente simples

Fisiopatologia
● Hipóxia tecidual → hipovolemia, alteração de Ventilação/Perfusão
● Hipercabia → hipoventilação
● Acidose respiratória (ventilação inadequada e ↓ nível de consciência)
● Acidose metabólica (hipoperfusão dos tecidos - choque)

Objetivos
● Identificar e tratar lesões encontradas no exame primário
● Identificar e tratar lesões encontradas no exame secundário
● Discutir indicações e contraindicações dos procedimentos de ressuscitação no trauma de
tórax

Exame primário - lesões com risco de vida

● Via aérea (permeabilidade) - mata primeiro
● Respiração (inspeção, palpação, percussão, ausculta)
● Circulação - choque é o que mata mais
● Toracotomia

ABCDE do Trauma
A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical
B - Respiração
C - Circulação com controle da hemorragia
D - Incapacidade, estado neurológico
E - Exposição/controle do ambiente

Lesões Torácicas com Risco de Vida no Exame Primário 

Diagnóstico possível apenas com história e exame físico; constatada alguma delas, já é necessário
iniciar conduta

1. Obstrução da via aérea

Por lesão de faringe, ferimentos em região cervical, lesões inalatória
❖ Conduta
➢ Chin lift e jaw thrust
➢ Cânula oro ou nasofaríngea
➢ Cricotireoidostomia por punção
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➢ Via aérea definitiva (IOT, INT, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia)

2. Pneumotórax hipertensivo
Pulmão colaba e empurra o lado oposto
❖ Clínica
➢ Dispneia importante
➢ Desconforto respiratório
➢ Dor torácica
➢ Taquicardia
➢ Hipotensão
➢ Desvio de traqueia e mediastino
➢ Ausência unilateral de MV
➢ Estase jugular
➢ Cianose (manifestação tardia)

❖ Conduta
➢ Identificação clínica e não radiológica
➢ Exige descompressão imediata
➢ Toracocentese por punção (2º ou 5º
espaço intercostal na LHC)
➢ Drenagem torácica

Se não fizer esse procedimento, o paciente morre em

alguns minutos

3. Pneumotórax aberto
❖ Clínica
➢ Orifício com pelo menos ⅔ do diâmetro traqueal
➢ Ferida torácica aspirativa

❖ Conduta
➢ Curativo de 3 pontas:
colocar gase vedando o
orifício em 3 dos 4 lados,
permitindo mecanismo de
válvula (quando o pulmão
expande, o ar é liberado;
mas não deixa o ar entrar na
expiração) → impede que
evolua para pneumotórax hipertensivo
➢ Drenagem torácica
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4. Hemotórax maciço
❖ Clínica
➢ Taquicardia (perda de líquido), dispneia (pulmão parcialmente colabado)
➢ Hipotensão, choque
➢ Percussão maciça (sangramento no espaço pleural) e abolição de MV

❖ Conduta
➢ Drenagem do sangue e reposição de fluidos (5º EIC, dreno no sentido
inferior-superior; coloca dreno d’água)
➢ 1500 ml de drenagem imediata, podendo ter até 200ml/hora por 2-4h
➢ Procurar lesões associadas
➢ Cirurgia

5. Tórax instável
❖ Clínica
➢ Segmento da parede torácica não tem continuidade óssea com o restante da caixa
torácica
➢ Fratura de duas ou mais costelas em 2 ou + lugares
➢ Geralmente o paciente necessita de via aérea definitiva
➢ Associação com outras lesões

❖ Conduta
➢ Fornecer O2 e analgesia
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6. Tamponamento cardíaco
Por lesões penetrantes ou contusas
❖ Clínica
➢ Tríade de Beck
■ Elevação da pressão venosa (estase jugular)
■ Diminuição da pressão arterial
■ Abafamento de bulhas
➢ Atividade elétrica sem pulso

❖ Conduta
➢ Pericardiocentese por punção (agulha em apêndice xifoide
com direcionamento à esquerda e para cima para remover
o sangue)
■ Paciente pode voltar a tamponar, então tem que ser
encaminhado para PS

Toracotomia Ressuscitadora
● Lesão penetrante sem pulso e com atividade elétrica
● Manobras que podem ser realizadas
● Evacuação do sangue pericárdico
● Massagem cardíaca aberta
● Clampeamento da aorta descendente
● Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante

Lesões Torácicas Potencialmente Letais - Exame Secundário 

1. Contusão pulmonar
● Muito comum no trauma torácico
● Pode se desenvolver tardiamente e levar a insuficiência respiratória
● Cuidado com a infusão de fluidos - paciente pode encharcar e fazer ? agudo
● Padrão infiltrativo ao RX (pode ser normal nas primeiras 24-48h)
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2. Contusão cardíaca
● Impacto frontal direto, desaceleração
● Desconforto torácico
● Hipotensão
● Arritmias, lesão valvar e muscular
● Pode levar a tamponamento cardíaco
● Monitorizar por 24 horas
● ECG, enzimas, ecocardiograma

3. Pneumotórax simples
● Pode ser oligossintomático
● ↓ MV e hipertimpanismo
● Identificação radiológica
● Indicação de drenagem no trauma
● Observação e aspiração do pneumotórax assintomático (“médico qualificado”)
● Pode transformar em hipertensivo

● Cuidados com pacientes

○ Com suspeita de lesões graves que necessitam de transporte aéreo
○ Que necessitam de anestesia geral
○ Que necessitam de ventilação com pressão positiva

4. Hemotórax

5. Ruptura traumática da aorta

● Causa comum de morte súbita no trauma
● Identificação e tratamento precoce
● Sinal radiológico: alargamento mediastinal, apagamento do cajado aórtico, desvio da
traqueia, esôfago para a direita
● TC helicoidal contrastada
● Cirúrgico
● 10% sobrevivem
● 1º pico de óbito prevenido por campanha de velocidade adequada e uso de cinto de
segurança
● 2º pico de óbito nas primeiras 24 horas

6. Dissecção da aorta
● Separação da íntima com a adventícia
● Trauma, hipertensão arterial, gestação
● 95% compromete aorta torácica
● RX tórax; RM
● Beta bloqueadores e nitroprussiato de Na
● Cirúrgico
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7. Lesão traumática do diafragma

● Pequena à direita - fígado sobre e comprime, nem consigo diagnosticar
● Grande à direita - fígado penetra a caixa torácica
● Geralmente quem chega ao PS tem lesão à esquerda - mais diagnosticada
● Alterações exame físico
○ Inspeção
○ Palpação
○ Percussão
○ Ausculta

● Alterações radiológicas
○ Irregularidade diafragmática
○ Desvio mediastinal
○ Sonda nasogástrica no tórax
○ Imagem intestinal ou gástrica no tórax

● Tratamento: cirurgia, sutura primária

8. Lesão da árvore traqueobrônquica

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9. Ferimentos transfixantes de mediastino

Ideal é levar ao centro cirúrgico para retirada

10. Ruptura esofágica por trauma fechado

11. Outras Manifestações de Lesões Torácicas

● Enfisema subcutâneo
● Esmagamento torácico (asfixia traumática)
● Ruptura esofágica
● Hemotórax
● Fratura de arcos costais e escápula - procurar pneumotorax
● Fratura do esterno - alta energia cinética, pode estar associado a fratura de coluna

Raio X de Tórax
No trauma, costumamos ver de dentro pra fora
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Trauma de Abdome 
- Também compreende mortes evitáveis nas primeiras horas pós trauma
- Clínica discreta, às vezes não há queixa, principalmente se houver lesão em outra parte do corpo
- O mais importante não é o diagnóstico acurado de um tipo específico de lesão, mas a confirmação
da ausência ou presença de lesão,

Objetivos
● Identificar as principais regiões anatômicas do abdome
● Identificar um doente com risco de lesão abdominal e pélvica (mecanismo do trauma)
● Utilizar os métodos diagnósticos adequados
● Identificar os doentes que necessitam de avaliação cirúrgica e possível laparotomia
● Descrever o tratamento inicial

Regiões do abdome
➔ Abdome superior: diafragma, fígado, baço, estômago, colo transverso
➔ Abdome inferior: intestino delgado, restante do colo
➔ Retroperitônio: aorta, veia cava, pâncreas, rins, ureteres, parte do colo e duodeno
➔ Pelve: reto, bexiga, vasos ilíacos, genitália interna
Trauma de pelve é sempre considerado um trauma grave
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Cuidado com lesões torácicas que podem atingir o abdome

4º EIC anterior
7º EIC posterior

Manter o instrumento e encaminhar pra cirurgia

Avaliação
❖ História: mecanismo e cinética do trauma
➢ Fechado (nenhuma lesão perfurante) ou penetrante
➢ FAB (ferimento arma branca) - 30-40% chance de lesão
➢ FAF (ferimento arma de fogo) - 97% chance de lesão
➢ Trauma fechado: desaceleração - lesa vísceras parenquimatosas
➢ Tempo do trauma
➢ Estado inicial da vítima

❖ Exame físico
➢ Inspeção: hematoma, escoriação, solução de continuidade
➢ Ausculta: RHA diminuídos/abolidos tem mais chance de ter lesão (qualquer líquido
que cair na cavidade abdominal interrompe os ruídos normais)
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➢ Percussão: som maciço (sangramento - ruptura de fígado e baço); dor ao percutir;

hipertimpanismo (rompimento de vísceras ocas e liberação de conteúdo)
➢ Palpação (desde costelas até a pelve): dor ao palpar; massas
➢ Toque retal: sangue vivo; hipotonia do esfíncter (inconsciência ou lesão
raquimedular); corpo estranho ou fratura de pelve/espícula óssea; pesquisar
integridade da mucosa; exame de próstata (se não encontrada, contraindicado passar
sonda vesical)
➢ Toque vaginal
➢ Exame do pênis e períneo
➢ Reavaliações frequentes

❖ Sondagens (nasogástrica, vesical de demora)

➢ Nasogástrica: diagnóstica e terapêutica
■ Contraindicação: fratura de base de crânio e faciais (sinal de guaxinim, sinal
de batalha, liberação de líquor pelo nariz ou orelha)
➢ Vesical de demora: diagnóstica e terapêutica
■ Contraindicação: hematoma escrotal, uretrorragia, próstata não palpável

❖ Coleta sangue
➢ Hb e Ht
➢ Tipagem e prova cruzada
➢ Teste de gravidez
➢ Amilase
➢ Dosagem de álcool e drogas (não permitido sem autorização do paciente)
➢ Urina I
Os 3 primeiros são os mais importantes

❖ Exames radiológicos
➢ ATLS: RX coluna cervical perfil, RX tórax AP e RX pelve AP
➢ RX abdome: pneumoperitônio, fratura de costelas inferiores, coluna lombar, pelve
➢ RX contrastado: uretrografia, cistografia, urografia excretora
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❖ Exames complementares
➢ LPD (lavagem peritoneal diagnóstica)
■ 98% de sensibilidade, exame rápido
■ Contraindicação
● Absoluta: FAF - indicação de laparotomia exploradora
● Relativa: obesidade mórbida, gravidez, cirurgia abdominal prévia,
coagulopatia pré-existente, cirrose avançada

■ Técnica da LPD

■ Critério de positividade
● Saída de sangue à abertura do peritônio
● Saída de sangue no cateter (capilaridade)
● Saída de sangue à drenagem do líquido infundido
● Laboratorial: mais de 100.000 hemácias ou mais de 599 leucócitos/ml
no líquido drenado

■ Vantagens
● Simples execução
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● Permite indicar LE precocemente

● Mínima morbidade
● Baixo custo
● Influência mínima da experiência do operador

■ Desvantagens
● Super sensibilidade (aumenta a incidência de laparotomia exploradora
não terapêutica)
● Falha na detecção de lesão retroperitoneal e diafragma
● Invasiva
● Dificuldade para detectar lesão de víscera oca
● Não determina o tipo de órgão e lesão

■ Complicações
● Sangramento na incisão (falso +)
● Perfuração intestinal, peritonite secundária
● Laceração da bexiga
● Lesão de vasos maiores ou outros órgãos
● Infecção da incisão
● Menores de 1% (raras)

➢ TC (tomografia computadorizada
■ maior especificidade, requer estabilidade do paciente

➢ USG (FAST)
■ Sensibilidade de 87-92%
■ Especificidade de 97-100%
■ Pode ser feito em todos os paciente
■ Não invasivo
■ Exame rápido
■ Pode ser repetido (fazer controle)
■ Operador dependente
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Paciente politraumatizado
Passagem de sonda vesical veio vazia]
Posteriormente fez RX contrastado - encontrado lesão
na uretra
NÃO FAZER SONDA QUANDO NÃO TIVER
PRÓSTATA PALPÁVEL AO TOQUE

Indicação de laparotomia
❖ Hipotensão com evidência de trauma abdominal
➢ Ferimentos penetrantes
➢ LPD+ em TAF e com instabilidade hemodinâmica
❖ Irritação peritoneal recente ou em evolução
❖ Hipotensão recorrente apesar da reanimação adequada
❖ Pneumoperitônio ao RX simples de abdome/tórax
❖ Lesão diagnosticada no RX contrastado
❖ Lesão visceral evidente do TC

   
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Fratura de Pelve 
Pelve é uma argola, dificilmente fratura um lugar só, por isso é trauma grave

- Mortalidade de 50% nos ferimentos pélvicos

abertos (grandes avulsões)
- Fraturas pélvicas em traumas fechados podem
causar grandes hemorragias e choque
LPD será realizada acima da cicatriz umbilical
• Se + está indicada a laparotomia
• Se - torna-se urgente fixação externa da
bacia e tratamento de choque. Se a estabilização
pélvica falhar está indicado arteriografia +
embolização