SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Etiopatogenia............................................................... 3
3. Epidemiologia............................................................... 5
4. Fisiopatologia............................................................... 6
5. Quadro Clínico.............................................................. 9
6. Diagnóstico.................................................................11
7. Tratamento das DII...................................................14
Referências Bibliográficas..........................................20
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
1. INTRODUÇÃO
As doenças inflamatórias intestinais
(DII) são distúrbios inflamatórios crô-
nicos que acometem qualquer por-
ção do trato intestinal. Apesar de ter
uma definição relativamente ampla,
80% a 90% dos casos são classifica-
dos como Retocolite Ulcerativa (RCU)
ou Doença de Crohn (DC). Os outros
10% incluem as colites linfocítica, co-
lagênica e indeterminada.
CONCEITO! As DII são distúrbios infla-
matórios crônicos que podem acometer
qualquer parte do intestino.
Elas representam grande importância
clínica, seja pelo quadro clínico im-
portante e prolongado com grande
impacto na qualidade de vida do pa-
ciente ou pelas possíveis associações
com outras condições médicas que
podem ocorrer por conta do quadro
de base ou até mesmo do tratamento.
2. ETIOPATOGENIA
Ainda não se conhece a etiologia exata
das doenças inflamatórias intestinais,
3
mas acredita-se que se devam a uma
incapacidade do organismo em re-
gular efetivamente as respostas
imunes contra antígenos aos quais
o trato digestivo está constante-
mente sendo exposto. O tempo in-
teiro, nosso trato digestivo é exposto
a antígenos, principalmente os que
fazem parte da própria microbiota in-
testinal. Em indivíduos saudáveis, o
organismo consegue controlar a res-
posta imune contra esses microrga-
nismos; já em portadores de DII, essa
imunorregulação não acontece e há
uma amplificação da inflamação, com
consequente ataque imunológico às
células do sistema digestivo.
O porque que essa imunorregulação
está afetada ainda é motivo de estu-
dos, o que se sabe é que há fatores
genéticos; fatores luminais, relacio-
nados à microbiota, seus antígenos,
produtos metabólicos e antígenos
alimentares; fatores relacionados à
barreira intestinal; e fatores asso-
ciados à imunorregulação, incluindo
as imunidades inata e adaptativa.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 4

FLUXOGRAMA DE ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA

Disfunção da
Barreira intestinal Fatores luminais
imunorregulação

Imunidade inata/
Microbiota
adaptativa

Genética

SE LIGA! O fator genético é evidencia-

do pela ocorrência maior de DII entre
parentes de primeiro grau e gêmeos
monozigóticos, o que não é observa-
do em cônjuges que vivem na mesma
casa, por exemplo. Parentes de primei-
ro grau de indivíduos afetados têm
uma chance de 30 a 100 vezes maior
de também desenvolver DII, e históri-
co familiar de primeiro grau positivo é
encontrado em 15% dos portadores.
Tanto a doença de Crohn quanto a
RCU se tratam de desordens po-
ligênicas. Em relação à doença de
Crohn, foi encontrado um gene rela-
cionado à patogênese da doença: o
NOD2. Esse gene codifica uma pro-
teína que atua como receptor intra-
celular para um antígeno de parede
bacteriana e que auxilia no contro-
le da resposta inflamatória. Com o
NOD2 defeituoso, a resposta in-
flamatória fica mais descontro-
lada. Esse gene está alterado em
15% a 20% dos portadores cauca-
sianos. Todavia, ele não explica iso-
ladamente a doença: nem todos os
portadores de DII o têm defeituoso,
e nem todos os indivíduos que têm
esse gene defeituoso terão DII.
Há outro defeito genético aparente-
mente envolvido na patogênese da
DII: um polimorfismo no gene que
produz o receptor da IL-23. Em con-
dições normais, essa citocina aju-
da a regular a inflamação crônica, a
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
resposta contra agentes bacterianos
e atua no Crohn. Um defeito no seu
receptor, localizado em linfócitos e
macrófagos, ocasiona amplificação
da inflamação.
Ainda sobre fatores genéticos, estu-
dos envolvendo o sistema HLA têm
encontrado associação entre a pre-
sença de certos tipos de HLA e
maior risco de desenvolvimento
de DII, ou até mesmo à gravidade e
extensão da doença em pacientes
acometidos. Além disso, as DII’s fre-
quentemente vêm acompanhadas de
desordens auto-imunes, como a es-
pondilite anquilosante e a colangite
esclerosante primária. Essa observa-
ção pode elucidar uma provável ori-
gem imunomediada/autoimune das
doenças inflamatórias intestinais.
Há também evidências de que pa-
cientes com DII apresentam defeitos
relacionados à barreira epitelial in-
testinal, causando uma resposta imu-
nológica defeituosa contra antígenos
da flora facilitando a colonização e o
estímulo dos produtos bacterianos e
da formação de citocinas.
No que tange os fatores intralumi-
nais, há alterações quantitativas e
qualitativas na flora intestinal dos por-
tadores de DII. Na DC, a concentração
de gram-positivas e gram-negativas
está aumentada. Na RCU, foram des-
critas bactérias cujos metabólitos são
lesivos à mucosa intestinal. Ou seja,
alterações da microbiota, associadas
5
a uma resposta imune exacerbada
contra essa mesma microbiota, tra-
balham juntas no desenvolvimento
dessa doença. É muito sugestivo que
irregularidades imunológicas tenham
papel importante para o seu desen-
volvimento e manutenção.
3. EPIDEMIOLOGIA
A incidência e prevalência das DII
variam com a localização geográfica.
São mais prevalentes na Europa se-
tentrional e na América do Norte, com
menor incidência na Europa central e
meridional. A prevalência é mais bai-
xa ainda na América do Sul, África e
Ásia.
Existe ainda uma correlação entre as
DII e o nível socioeconômico, ou seja:
quanto mais desenvolvida a região
geográfica, maior a prevalência de
doença inflamatória intestinal. O por-
quê disso ainda não é bem elucidado.
De qualquer forma, a incidência de
DII em regiões menos desenvolvidas
está aumentando, e acredita-se que
isso se deva à crescente urbanização
mesmo nessas regiões, expondo os
indivíduos a novos estilos de vida, ali-
mentação e exposições a antígenos.
As DII’s possuem dois picos de idade
de aparecimento: entre aproximada-
mente os 15 e os 40 anos, com um
menor pico entre os 55 e os 65 anos.
Contudo, podem aparecer em qual-
quer fase da vida – embora seja raro
antes dos 15 anos. Não foi observada
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 6

diferenças significativas nas incidên- de RCU tem sido registrada como

cias e prevalências entre os sexos. cerca de 0,5 a 24 casos por 100 mil
Além disso, A RCU é mais prevalente habitantes por ano; enquanto a de
e incidente do que a DC. A incidência DC tem sido 0,1 a 20 casos por 100
mil habitantes por ano.

MAPA MENTAL DE EPIDEMIOLOGIA

Mais prevalente
em locais mais
desenvolvidos

Alta incidência na
Mais comum entre
EPIDEMIOLOGIA Europa setentrional e
os 15 e 45 anos
América do Note

RCU é mais
prevalente e incidente
do que a DC.

4. FISIOPATOLOGIA forma contínua e simétrica ao longo

A RCU e a DC, embora sejam mui-
to parecidas em sua apresentação e,
por vezes, gerem confusão diagnós-
tica ou não permitam a diferenciação
entre elas, apresentam aspectos pa-
tológicos diferentes entre si.
A Retocolite Ulcerativa se caracteri-
za pela inflamação crônica do cólon
e reto, ficando confinada a essas re-
giões anatômicas. A inflamação se li-
mita à camada mucosa e aparece de
da porção afetada.
Os principais sintomas são diarreia
com perda de sangue nas fezes,
decorrentes diretamente da inflama-
ção do reto e/ou cólon. Essa mesma
inflamação também altera a permea-
bilidade do epitélio, causando extra-
vasamento do fluido intersticial rico
em proteínas. Além disso, a absorção
de água e eletrólitos está prejudicada
e alterações da motilidade intestinal,
decorrentes do processo inflamatório,
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
contribuem na fisiopatologia da diar-
reia. As erosões da mucosa colônica,
características da RCU, ocasiona a
perda de sangue nas fezes.
Na RCU, o limiar sensorial do reto in-
flamado é diminuído, o que faz com
que a presença de qualquer quanti-
dade de fluido na ampola retal desen-
cadeie o reflexo da defecação – isso
explica o número aumentado de
idas ao banheiro. Essa exacerbação
sensorial também é a responsável
pelos sintomas de tenesmo e urgên-
cia fecal que muitos pacientes aco-
metidos referem.
As alterações de motilidade do intes-
tino grosso, com aumento do tônus
muscular e da amplitude das contra-
ções, ocasionam as manifestações
dolorosas. Alterações sensoriais de-
vido à inflamação também podem fa-
zer o paciente perceber as contrações
da musculatura do intestino grosso
como cólicas.
A perda de sangue nas fezes pode
resultar em anemia ferropriva, cuja
intensidade pode variar conforme o
volume de sangue perdido. Mas fi-
que atento: a anemia do paciente
com RCU tratado com sulfassalazina
(que veremos melhor mais adiante)
também pode ocasionar outro tipo de
anemia – a megaloblástica! De qual-
quer forma, a anemia desses pacien-
tes pode causar astenia.
Por fim, se o comprometimento da do-
ença for muito extenso, mediadores
7
de resposta inflamatória serão libera-
dos e podem ocasionar febre.
Já a doença de Crohn se caracteri-
za pela inflamação transmural – da
mucosa à serosa – crônica do tubo
digestório, podendo acometer qual-
quer porção deste – desde a boca até
o ânus, embora haja predileção pelas
regiões ileal ou ileocecal. O padrão da
inflamação é salteado – ou seja, áreas
de inflamação alternadas com áreas
saudáveis – e gera reação granuloma-
tosa não caseificante, além de poder
ter lesões aftoides na área acometida.
Como as possibilidades de acometi-
mento anatômico da DC são mais am-
plas, as manifestações clínicas podem
variar conforme o local afetado. Quan-
do confinada ao intestino delgado, a
diarreia e a dor abdominal são as ma-
nifestações mais comuns – sintomas
constitucionais como perda ponderal
e anemia também podem ocorrer.
A diarreia pode ocorrer por má ab-
sorção – de nutrientes, fluidos ou ele-
trólitos – ou por exsudação de fluido
intersticial para o lúmen devido ao pro-
cesso inflamatório. No acometimento
do íleo mais distal, a má absorção de
sais biliares pode ser o mecanismo
da diarreia, permitindo que grandes
quantidades destes sais cheguem ao
intestino grosso e gerem maior secre-
ção de cloro e água pelo epitélio. Por
fim, é importante ressaltar que é no
íleo que ocorre a absorção de vitami-
na B12, e sua escassez gera anemia
 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
megaloblástica – ou seja, outro me-
canismo que gera anemia no contex-
to da DII.
Dor abdominal frequentemente faz
parte do quadro. Quando no quadran-
te inferior direito e de duração mais
constante, pode ser resultado da esti-
mulação de receptores na serosa pela
inflamação. Além disso, o aumento da
contratilidade e distensão das alças
pode ocasionar cólicas.
Anorexia e náuseas, causadas por
mediadores da inflamação no SNC
MAPA MENTAL DE FISIOPATOLOGIA
Continuidade
Fístulas
FISIOPATOLOGIA
Profundidade da lesão
Áreas afetadas
8
– a exemplo do TNF-alfa – acome-
tem, com frequência, portadores de
doença de Crohn.
SE LIGA! No contexto das DII, convém
pontuar sobre as manifestações ex-
traintestinais dessas doenças. A mais
frequente delas é o acometimento ar-
ticular: embora não esteja bem eluci-
dado porque ocorre, supõe-se que a
deposição de imunocomplexos em pe-
quenos vasos desencadearia essa rea-
ção inflamatória. Colangite esclerosante
primária e espondilite anquilosante tam-
bém são outras formas de manifestação
extraintestinal.
RCU DC
Salteada + lesões
Simétrica + contínua
aftoides
Menos comuns Mais comuns
Mucosa e submucosa Transmural
Restrita ao cólon e reto Da boca ao ânus
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 9

5. QUADRO CLÍNICO A complicação mais temida da

RCU é o megacólon tóxico, que, em-
Vimos a fisiopatologia dos principais
bora incomum, frequentemente leva
sintomas das DII, o que vai facilitar
a óbito. Dor abdominal intensa com
agora entender o quadro clínico des-
distensão e febre, taquicardia, hipo-
sas doenças. Ambas têm manifesta-
tensão e desidratação compõem seu
ções parecidas entre si, mas a carac-
quadro clínico.
terização dessas manifestações pode
dar pistas e favorecer um diagnóstico Dentre as manifestações extra-in-
em detrimento do outro. testinais, temos: artrite, aftas orais,
artralgia, episclerite e pioderma
Em relação à RCU, o grau e a loca-
gangrenoso estão entre as mais
lização do acometimento determi-
comuns. Há também as manifesta-
nam os achados clínicos, conforme a
ções extra-intestinais mais graves,
seguir:
tais como: espondilite anquilosante,
1. RCU distal: são geralmente qua- colangite esclerosante primária e
dros brandos a moderados. A amiloidose.
diarreia está presente em 80%
Já em relação à DC, devido à sua ca-
dos acometidos e frequentemente
racterística de poder acometer qual-
há sangue nas fezes, muco, pus
quer parte do tubo digestivo, seu
e tenesmo. A dor abdominal é
quadro clínico pode variar mais. No
em cólica e geralmente precede as
entanto, alguns padrões de acometi-
evacuações. Há urgência e incon-
mento se destacam: doença no íleo
tinência fecal eventualmente, e
e ceco (40%), doença restrita ao
manifestações extra-intestinais
intestino delgado (30%) e doença
são incomuns.
restrita ao cólon (20%).
2. RCU hemicólon esquerdo e pan-
A diarreia é o sintoma mais comum,
colite: são os casos moderados
mas o número de dejeções tende
a graves. Astenia, febre, perda
a ser menor. É menos frequente o
ponderal e anorexia são comuns.
achado de muco, pus, sangue e te-
Há diarreia com pus, muco, san-
nesmo nas fezes, exceto quando
gue e tenesmo e a dor abdomi-
há envolvimento do cólon distal. A
nal é mais intensa. Manifesta-
dor abdominal também é frequente,
ções extra-intestinais ocorrem
sendo mais frequentemente contínua,
em 20% a 30% dos pacientes.
de maior intensidade e com localiza-
O exame físico muitas vezes está
ção predominante no quadrante infe-
normal, mas pode eventualmente
rior direito. A astenia e o emagreci-
conter febre, emagrecimento, pali-
mento também podem ocorrer. Já as
dez, taquicardia e edema.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 10

manifestações extra-intestinais são também, em todos os pacientes com

mais frequentes na DC, e são simi-
lares às manifestações extra-intesti-
nais da RCU.
O exame físico na DC pode revelar
emagrecimento, carência nutricio-
nal ou desnutrição. É fundamental
suspeita de DC, examinar as regiões
anal e perineal devido a uma compli-
cação comum da doença: fissuras,
fistulização e formação de abces-
sos nessas regiões. As fístulas pe-
rianais, entre porções do intestino e
mesmo entre intestino e bexiga ou
vagina podem ocorrer.

MAPA MENTAL DE QUADRO CLÍNICO

RCU DC

Sangue nas fezes Mais frequente Menos frequente

Menos volumosa Mais volumosa e

Diarreia
e mais frequente menos frequente
QUADRO
CLÍNICO

Astenia e febre Anorexia e náuseas

Anemia
Outros achados Anemia ferropriva
megaloblástica

Tenesmo e urgência Perda ponderal + dor

fecal + cólicas abdominal contínua
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DII ocorre a partir de
dados da anamnese e história clíni-
ca, exame físico e exames comple-
mentares – laboratorial, endoscó-
pico, radiológico e histopatológico.
Não é possível estabelecer diagnósti-
co sem exames complementares de-
vido à gama de diagnósticos diferen-
ciais que cursam com diarreia crônica,
bem como devido à impossibilidade
de diferenciar a RCU e a DC clinica-
mente. Na verdade, cerca de 5% dos
casos acabam sem ser diferenciados
entre RCU e DC, sendo classificados
como “colite indeterminada”.
Exames laboratoriais: estes se encon-
tram normais ou levemente alterados
nas DII, especialmente os casos le-
ves. Pode haver anemia, leucocitose
e trombocitose e, frequentemente, há
elevação das provas de atividade in-
flamatória (como o VHS e PCR).
A calprotectina e lactoferrina fecais
são exames úteis para o diagnósti-
co das DII, pois evidenciam atividade
inflamatória no intestino e apresen-
tam boa correlação endoscópica e
histológica.
Por fim, avaliar função tireoideana
também é interessante para exclusão
de tireoidopatias, que podem cur-
sar com diarreia – particularmente o
hipertireoidismo.
Exames de cultura e parasitológico de
fezes podem ser empregados para
11
descartar diagnósticos diferenciais. A
infecção por C. difficile deve ser in-
vestigada ainda que na ausência de
uso recente de antibióticos.
Marcadores sorológicos: vários mar-
cadores têm sido estudados para as
DII. Dentre eles, os mais destacados
são o p-ANCA (anticorpo perinuclear
contra estruturas citoplasmáticas do
neutrófilo), encontrado principalmen-
te na RCU inespecífica; e o ASCA
(anticorpo anti-Saccharomyces cere-
visae), mais associado à DC. Isolada-
mente, esses anticorpos não fecham
diagnóstico ou diferenciam entre uma
forma e outra, pois aparecem em ou-
tras patologias e até mesmo em indi-
víduos saudáveis. Devem ser utiliza-
dos como ferramenta de ajuda para o
diagnóstico à luz do contexto clínico.
Exames endoscópicos e de imagem:
são muito utilizados no diagnóstico
e acompanhamento das DII, além de
ser o principal método de obtenção
de material para análise histológica. A
endoscopia digestiva alta pode en-
contrar achados compatíveis com DC
no trato gastrintestinal alto. Já a colo-
noscopia serve tanto para diagnósti-
co e acompanhamento da DC como
da RCU. Ela identifica as alterações
na mucosa, determina a extensão e
o grau de atividade da doença, bem
como identifica complicações e avalia
a resposta terapêutica.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 12

Inflamação da mucosa do intestino grosso, com extensão proximal

Colonoscopia
homogênea e contínua e quase sempre com envolvimento retal
Edema, hiperemia, friabilidade, exsudato fibrinomucoide e
erosões superficiais. No longo prazo, o cólon pode perder suas
Macroscopicamente
RETOCOLITE haustrações e adquirir aspecto tubular, com mucosa atrófica,
ULCERTIVA pálida e com padrão vascular anormal.
Perda da arquitetura das criptas, com criptite e abcessos, e deple-
ção das células caliciformes. Existe, nas fases de ativação, infiltrado
Exame histopatológico
inflamatório com predomínio de neutrófilos polimorfonucleares; já
nas fases crônicas, infiltrado de células mononucleares prevalecem.
Os locais mais acometidos são o íleo terminal e ceco proximal, além de quase sempre poupar o reto.
Lesões salteadas, alternadas com áreas de mucosa preservada. Pode
haver ulcerações aftoides e úlceras profundas, serpiginosas e irregu-
Macroscopicamente lares na mucosa afetada, e a coexistência de edema e infiltração da
DOENÇA DE
mucosa e submucosa com úlceras lineares podem dar o aspecto de
CROHN
cobblestone (“em paralelepípedo).
a arquitetura das criptas está preservada, há infiltrado inflama-
Exame histopatológico tório com predomínio linfocitário e são encontrados granulo-
mas não caseosos, com células gigantes de Langerhans.
Tabela 1. RCU x DC

Figura 1: Imagens colonoscópicas evidenciando padrões de acometimendo das DII. Fonte: Medicina – GOLDMAN-CECIL, 23ed.

Além da colonoscopia e EDA, a en- não deram diagnóstico e há suspeita

terotomografia (TC do trânsito do in-
testino delgado) pode ser necessária
para avaliar comprometimento desta
porção e determinar extensão da do-
ença. Já a cápsula endoscópica tem
utilidade quando os outros exames
de comprometimento do delgado. A
enteroressonância tem acurácia diag-
nóstica similar à da enterotomografia
e ainda poupa o paciente da radiação,
mas sua limitação se deve ao alto
custo.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 13

FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO

RCU inespecífica DC

Evidenciam atividade
P-ANCA ASCA
inflamatória

Calprotectina e Anemia, Leucocitose,

Marcadores sorológicos
Lactoferrina fecais elevação de VHS e PCR

DIAGNÓSTICO

Colonoscopia Histopatológico

RCU DC RCU DC

Inflamação do Perda da arquitetura

Inflamação da mucosa Preservação da
íleo terminal e ceco das criptas, criptite e
do intestino grosso arquitetura das criptas
proximal abscessos

Envolvimento retal
Infiltrado inflamatório
com predomínio de Infiltrado inflamatório
polimorfonucleares com predomínio
Poupa o reto
nas fases agudas e linfocitários e
mononucleares nas granulomas caseosos
fases crônicas
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
7. TRATAMENTO DAS DII
Retocolite Ulcerativa
Aqui, usamos o Índice de Gravidade
de Truelove e Witts:
  DOENÇA LEVE
Nº. de evacuações
<4
por dia
Sangue nas fezes Pequena quantidade
Febre (>37,8ºC)* Não
FC > 90bpm* Não
Anemia* Não
VHS* 30 ou menos
Tabela 2. Índice de Gravidade de Truelove e Witts
Para induzir remissão: em pacientes
com doença leve a moderada, limita-
da ao reto (proctite), iniciaremos o tra-
tamento com aminossalicilato (como
a sulfassalazina) via retal (supositó-
rio). Se não houver remissão em qua-
tro semanas, adicionaremos um ami-
nossalicilato oral. Se ainda assim não
houver resposta satisfatória, adicio-
naremos um curso breve de corticoi-
de tópico ou oral.
Alguns pacientes podem recusar-se
a usar supositórios retais. Nestes ca-
sos, iniciaremos com aminossalicilato
via oral, e explicaremos que este tem
menor eficácia. Nos casos de intole-
rância ou sensibilidade a essa casse
de medicamentos, partiremos para
corticoide via oral ou tópica por um
período breve.
14
DOENÇA MODERADA DOENÇA GRAVE
6 ou mais + um dos sintomas
4-6
sistêmicos marcados com *
Quantidade moderada a grande Muito sangue visível
Não Sim
Não Sim
Não Sim
30 ou menos >30
Pacientes com doença leve a mode-
rada que se estende até o hemicólon
esquerdo, iniciaremos o tratamento
com aminossalicilato tópico. Se não
houver resposta em quatro semanas,
poderemos: ou adicionar aminossali-
cilato em altas doses via oral, ou ini-
ciar este e substituir o aminossalici-
lato tópico por corticoide tópico por
tempo limitado.
Caso seja necessário intensificar o
tratamento, suspendemos os trata-
mentos tópicos e fazemos aminossa-
licilato e corticoide, ambos via oral.
Se estamos tratando um paciente
com doença leve a moderada, mas
extensa em localização – como na
pancolite, já iniciaremos o tratamento
com aminossalicilato tópico e via oral
em alta dose.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Imunobiológicos e inibidores de Janus
Kinase (JAK) podem ser usados para
tratar doença leve a moderada em to-
das as localizações. Mas será reser-
vado para casos selecionados, devido
ao alto custo e potenciais riscos.
Já na doença grave, em todas as suas
localizações, introduzimos corticoi-
de intravenoso para induzir remissão
enquanto avaliamos necessidade de
cirurgia. Quando o corticoide não for
possível, a ciclosporina ou a cirurgia
será indicada. Caso os sintomas não
melhorem em 72 horas ou piorem,
adicionaremos ciclosporina intrave-
nosa ao corticoide intravenoso e con-
sideraremos possível cirurgia. Inflixi-
mabe (anti-TNF) pode ser uma opção
apenas em casos de doença aguda e
grave com impossibilidade de uso da
ciclosporina.
15
Para manter remissão: em pacien-
tes que entraram em remissão após
doença leve a moderada e de pou-
ca extensão (proctite ou sigmoidi-
te), temos algumas opções de uso:
aminossalicilato tópico contínuo ou
intermitente; aminossalicilato tópico
e oral contínuos ou intermitentes ou
aminossalicilato oral (este tem eficá-
cia menor). Quando há doença mais
extensa, com acometimento de cólon
esquerdo e remissão após crise leve
a moderada, o paciente irá usar ami-
nossalicilato em dose baixa por via
oral.
Para todas as formas de localização
da doença, usamos azatioprina oral
ou mercaptopurina se houver duas
ou mais exacerbações em 12 meses
necessitando de corticoide sistêmico
ou se a remissão não for mantida com
apenas aminossalicilatos.
 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 16

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA RCU

TRATAMENTO
RCU

Para induzir remissão Para manter remissão

Azatioprina
VO ou Remissão após Remissão após
Doença leve a Mercaptopurina doença leve a doença leve
moderada se duas ou mais moderada e de a moderada
exacerbações pouca extensão extensa
em 12 meses

Aminossalicilato
tópico;
Aminossalicilato
Limitada ao Estende até aminossalicilato
Pancolite em dose baixa
reto cólon esquerdo tópico e oral;
por via oral
aminossalicilato
oral

Aminossalicilato
Aminossalicilato Aminossalicilato
tópico e via oral Doença grave
via retal tópico
em alta dose

Sem remissão Sem remissão

Corticoide IV
em 4 semanas em 4 semanas

Adicionar Adicionar Sem efeito

Adicionar aminossalicilato
aminossalicilato ou piora após
aminossalicilato altas doses via
altas doses 72 horas
via oral oral e substituir
via oral
aminossalicilato
tópico por
corticoide Ciclosporina
Anti-TNF se doença aguda
tópico IV e considerar
Sem resposta e grave com impossibilidade
cirurgia
de uso de ciclosporina

Corticoide tópico
ou via oral
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Doença de Crohn
A doença de Crohn pode ser caracte-
rizada em relação à sua atividade com
um índice chamado Crohn’s Disease
Activity Index (CDAI ou IADC). Ele
utiliza dados referentes aos últimos 7
dias e seu resultado é o somatório de
8 componentes, que no final classifi-
ca a doença em: remissão, atividade
leve, atividade moderada e atividade
grave. A resposta clínica também é
caracterizada pela redução de mais
de 100 pontos no CDAI.
Temos ainda a classificação de Mon-
treal, que leva em conta a localização
e o comportamento. Inclui idade ao
diagnóstico, localização (ileal, colô-
nica, ileocólica, doença TGI superior
isolada) e comportamento (não es-
tenosante, não penetrante, esteno-
sante, penetrante e o modificador de
doença perineal).
Na indução da remissão da DC, po-
demos lançar mão de aminossalici-
latos, em especial a sulfassalazina,
na doença colônica. Esses medica-
mentos são derivados do ácido ami-
nossalicílico e têm mecanismo de
ação similar ao dos anti-inflamatórios
não-esteroidais. Nos casos de do-
ença no intestino delgado, devem
ser tratados com corticoesteroide.
Se não houver resposta clínica signi-
ficativa após seis semanas, houver
contraindicação ou intolerância, de-
vem ser tratados como doença mo-
derada a grave.
17
Os pacientes com doença modera-
da a grave devem ser tratados com
corticoesteroides (prednisona), até
a redução de sintomas e cessação
da perda de peso. A partir daí, o cor-
ticoide deve ser desmamado. A aza-
tioprina, um imunomodulador, tam-
bém se mostrou eficaz em induzir a
remissão, mas demora mais tempo
para obter resposta clínica, não sendo
recomendados em monoterapia. Pa-
cientes que não respondem à azatio-
prina podem ter um defeito genético
no metabolismo, com diferenças em
certas atividades enzimáticas. Esses
pacientes devem associar alopurinol
à azatioprina, reduzindo a dose des-
ta. Mercaptopurina também é uma
opção no lugar da azatioprina.
Pacientes cuja doença recorre após
retirada do corticoide são considera-
dos “corticodependentes”. Nesses
casos, associa-se a azatioprina e, na
ausência de resposta, também o alo-
purinol. Na impossibilidade de utilizar
a azatioprina, o metotrexato é uma
opção.
Se, após esses passos, não houver
resposta clínica, parte-se para o uso
de medicamentos imunobiológicos
para indução. No caso, o uso de an-
ti-TNF: infliximabe, adalimumabe ou
certolizumabepegol.
Pacientes com infecções ou absces-
sos devem receber antibioticotera-
pia apropriada, além de drenagem
cirúrgica ou percutânea conforme
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 18

necessidade. A cirurgia é necessária

SE LIGA! Pacientes com doença infla-
em 50% a 80% dos pacientes em al- matória intestinal de longa duração es-
gum momento no curso da doença. tão em risco bastante aumentado para
câncer colorretal (CCR), com uma in-
Para a remissão de pacientes com cidência de 18% após 30 anos de co-
doença grave a fulminante, devem lite! A neoplasia se desenvolve a partir
ser tratados em hospitais terciários, de processos displásicos na mucosa,
que podem ser rastreadas e detectadas
com hidratação, transfusão e suporte
precocemente, evitando a sua evolução
nutricional a critério clínico. Iniciamos para uma neoplasia.
então tratamento com hidrocortisona Nesse contexto, é recomendado que
intravenosa, que é substituída pelo pacientes com DII de longa data – geral-
corticoide via oral após melhora clí- mente após 8 anos – sejam rastreados
periodicamente para CCR. A periodici-
nica e passando a tratar o paciente
dade pode variar de 1 a 5 anos, a de-
como portador de doença moderada pender de fatores individuais como ida-
a grave. de de início da doença, histórico familiar,
extensão da doença e presença de co-
Uma vez obtida a remissão, fazemos langite esclerosante primária. De qual-
tratamento de manutenção: iniciamos quer forma, é certo que esses pacientes
com azatioprina ou mercaptopurina. merecem uma vigilância maior para este
tipo de câncer.
Se o paciente entrou em remissão
com uso de metotrexato, podemos
manter esse medicamento para ten-
tar remissão. O mesmo vale para
pacientes que não toleraram a aza-
tioprina ou mercaptopurina, ou têm
contraindicações para estas.
Falha da manutenção da remissão in-
dica o uso de terapia anti-TNF. Em-
bora estudos tenham mostrado maior
eficácia em associar azatioprina com
anti-TNF, o risco deve ser ponderado
devido à maior taxa de infecções e
neoplasias com o uso da azatioprina.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 19

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA DC

TRATAMENTO
DC

Para induzir remissão Para manter remissão

Doença leve Doença moderada a grave Azatioprina ou Mercaptopurina

Corticoide (Prednisona)
Doença no intestino
Doença colônica até redução de sintomas e
delgado
cessação da perda de peso

Aminossalicilatos Corticoide

Sem resposta clínica

após 6 semanas

Tratar como doença

moderada a grave
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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- Editora Ateneu, 2016
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Crohn: Ministério da Saúde, 2017.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ulcerative colitis management
(NG130). Jul. de 2019.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Crohn’s disease management
(NG129). Jul. de 2019.
Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease: Practice guidelines and recent
developments. World J Gastroenterol 2019 August 14; 25(30): 4148-4157.
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