OPTOMETRIA

CIÊNCIA DA VISÃO

FICHA CLÍNICA

NOME: #NOME
NOME RESP.: #RESPONSAVEL
ENDEREÇO: #ENDERECO
BAIRRO: #Bairro CIDADE: #CIDADE UF: #UF
DATA DE NASCIMENTO: #DATA IDADE: #IDADE SEXO: #S
RG: #RG CPF: #CPF
TELEFONE: #TELEFONE PROFISSÃO: #PROFISSAO
PAI: #PAI
MÃE: #MAE

ANAMNESE

MOTIVO DA CONSULTA:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANTECENDENTES PESSOAIS E FAMILIARES GERAIS:____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

LENSOMETRIA
OLHO ESF CIL EIXO
OD
OE
AD

PRESCRIÇÃO
PRISM
OLHO ESF CIL EIXO BASE A.D D.P A.V.L A.V.P
A
OD
OE

LENTES_______________________________________________________________________
CONDULTA:___________________________________________________________________

OBS:__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

DATA:____/____/____ ________________________________
OPTOMETRISTA

Responsabilidade com sua visão

NELINHA GALERIA MULT CENTER – SALA: 10
DATA DA ENTREGA:

ÓTICA N:
CENTRO, PORTO CALVO – AL

(82) 99188-8390
 NOME: #NOME
END: #ENDERECO
FONE: #TELEFONE RG: #RG

PRODUTO
LENTE:
VALOR:
ARMAÇÃO:
VALOR:

TOTA
L:
ENTRADA:
PAGAMENTO:
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------

NELINHA ÓTICA N:
LENTES:

ARM: ALTURA:
COR:

OLHO ESF CIL EIXO DP

OD +1,75 -3,00 80
62
OE -2,25 -1,50 55

ADIÇAO: 0,75

NOME: