É hora de ir além dos "silos da região do corpo" para o manejo da dor

músculo-esquelética: cinco ações para mudar a prática clínica.

Tradução:
Bruno Montoro​, Fisioterapeuta.
Douglas Leão​, Fisioterapeuta.

Referência original: Caneiro JP Roos EM, Barton CJ, O'Sullivan K, Kent P, Lin I, Choong P, Crossley
KM, Hartvigsen J, Smith AJ, O'Sullivan P. ​It is time to move beyond ‘body region silos’ to manage
musculoskeletal pain: five actions to change clinical practice. ​Br J Sports Med. 2019 Oct 11. pii:
bjsports-2018-100488. doi: ​10.1136/bjsports-2018-100488​.

A pesquisa clínica atual, a educação e a prática geralmente abordam as condições de dor

musculoesquelética por silos. Um foco nas regiões do corpo, como joelho, quadril, pescoço, ombro e
dor nas costas como entidades separadas, é manifestado por diretrizes clínicas, conferências e
grupos de trabalho específicos de cada região.

Evidências emergentes demonstram que os distúrbios de dor musculoesquelética são

freqüentemente comórbidos e compartilham perfis comuns de risco biopsicossocial para dor e
incapacidade.​1–5 Existe amplo consenso nas diretrizes clínicas sobre as recomendações de melhores
práticas, independentemente da região do corpo.​3 Argumentamos que uma mudança para o foco na
pessoa é necessário. Essa melhor abordagem prática incentivará os clínicos a (1) focar no contexto
do paciente e nos fatores biopsicossociais modificáveis que influenciam sua dor e incapacidade 3; (2)
usar a educação para facilitar abordagens de manejo ativo (terapia direcionada pelo exercício,
atividade física e hábitos de vida saudáveis) e reduzir a dependência de intervenções passivas; e (3)
considerar procedimentos cirúrgicos baseados em evidências apenas para aqueles com uma
indicação clara e onde as abordagens não cirúrgicas baseadas em diretrizes foram rigorosamente
seguidas.

RECOMENDAMOS CINCO AÇÕES PARA O MANEJO DE UMA PESSOA COM DOR

MUSCULOESQUELÉTICA, INDEPENDENTE DA REGIÃO CORPORAL

Para adotar uma abordagem ativa, centrada na pessoa, no tratamento da dor e incapacidade
músculo-esqueléticas, os clínicos devem:

1. Triagem de fatores biopsicossociais e comorbidades na saúde

Os clínicos precisam se comunicar claramente com o paciente para identificar possíveis fatores
biopsicossociais de dor e incapacidade, que se tornam alvos terapêuticos para seus cuidados. 6–9​ Isso
inclui crenças sobre a dor, respostas emocionais e de enfrentamento à dor, contexto social, fatores
físicos e de estilo de vida, além da presença de comorbidades. Os clínicos devem incorporar
ferramentas de triagem musculoesquelética, como o Questionário de Dor Musculoesquelética
Orebro,​10​ para identificar barreiras à recuperação e alvos terapêuticos para exames e cuidados.

2. Adote a comunicação centrada no paciente

Os clínicos devem usar questionamentos abertos e reflexivos para obter o entendimento dos fatores
do paciente, incluindo (1) a experiência da dor ('Conte-me sua história'), (2) crenças causais ('O que
você acha que é a causa da sua dor?' ), (3) enfrentamento ('O que você faz quando a dor aumenta?'),
(4) impacto ('Diga-me como seus sintomas afetaram sua capacidade de se envolver com atividades
funcionais e físicas'), (5) preocupações (' seus sintomas o preocupam? '), (6) crenças a respeito do
engajamento em atividades (' Por que você acha que não deveria se curvar / levantar / correr? '), (7)
fatores sociais (' Fale-me sobre sua casa / trabalho / vida social '), (8) objetivos (' Fale-me sobre seus
objetivos ') e (9) expectativas.

3. O que você acha que precisa para atingir seus objetivos?

Essas informações podem orientar um exame que explora as preocupações do paciente, limitações
funcionais e capacidade física vinculada a seus objetivos. Comunicação que privilegia os
resultados narrativos do paciente no atendimento centrado no paciente e tomada de decisão
compartilhada eficaz sobre os riscos e benefícios potenciais de várias intervenções.​5 6 9

4. Educar além das palavras, usando abordagens de aprendizado ativo

Os clínicos devem adotar a educação como um aspecto central do atendimento ao paciente, a fim de
transmitir informações baseadas em evidências e facilitar a mudança de comportamento. Isso
envolve o uso de uma linguagem simples e clara para dissipar os mitos sobre a dor, os achados de
imagem e o envolvimento das atividades. 7​ 8 11–13 A educação é um processo ativo aprimorado ao
escrever as principais informações, usando histórias de pacientes, recursos da Web e material
didático (consulte o apêndice suplementar on-line). Os formatos usados variam de acordo com as
preferências e o contexto do paciente. A aprendizagem comportamental, como por meio da terapia
com exercícios, pode ser usada para dissipar crenças inúteis e criar auto-eficácia com relação à
segurança e benefícios do movimento e do engajamento das atividades. Para avaliar o aprendizado,
os clínicos podem solicitar que os pacientes relatem "como foram afetados pelas experiências” em
cada sessão.

5. Treinar para a autogestão

Os clínicos devem empoderar os pacientes para aderir aos exercícios, atividades valorizadas e um
estilo de vida saudável com confiança. O gerenciamento ativo alivia a dor e melhora a função nas
condições de dor e comorbidades de saúde. 14 ​ 15 Isso pode envolver modelos de atendimento em
grupo ou individualizados. Para alguns, essa transição pode ser fácil, enquanto para outros, isso
pode refletir uma jornada gradual por um longo período de tempo. Durante esse processo, o
atendimento é adaptado às necessidades individuais dos pacientes e pode incluir direcionar (1)
cognições inúteis (isto é, desenvolver uma mentalidade positiva e uma compreensão biopsicossocial
de sua dor); (2) barreiras físicas à recuperação (isto é, gerenciamento de carga e um programa de
exercícios graduados de dosagem adequada (intensidade e frequência), abordando deficiências
físicas específicas, como fraqueza, mobilidade, evitação de movimentos e / ou proteção muscular); e
(3) fatores do estilo de vida (sono, atividade física regular, relaxamento, controle de peso, nutrição e
interações sociais positivas). Os clínicos devem incentivar os pacientes a aplicar estratégias
aprendidas à vida diária e durante períodos de exacerbação de sintomas e distresse. Sessões de
reforço podem ser necessárias durante esse processo. Os clínicos devem ensinar aos pacientes como
auto-monitorar e progredir em seu próprio programa. Essas estratégias podem ajudar os pacientes a
desenvolver autoeficácia e desenvolver estratégias sustentáveis ​de autogestão, alinhadas com seu
contexto, preferências e objetivos.
6. Abordar fatores de comorbidade em saúde
Os clínicos devem encaminhar para o co-atendimento na presença de queixas de saúde física e
mental comórbidas, como altos níveis de estresse emocional, distúrbios alimentares (comer demais
e comer de menos) e diabetes tipo 2. Argumentamos que o atendimento multidisciplinar precisa ser
integrado, com mensagens consistentes em toda a equipe para evitar a fragmentação do
atendimento e o sofrimento do paciente.

SISTEMAS DE SAÚDE PRECISAM APOIAR CLÍNICOS

O atendimento centrado no paciente otimizará o valor dos cuidados de saúde prestados. A mudança
de financiamento para apoiar opções de cuidados baseadas em evidências de alto valor e educar a
sociedade será fundamental para permitir essa transição e provavelmente será custo-efetiva. Redes
clínicas interdisciplinares integradas são necessárias para um co-cuidado eficaz. Acreditamos que os
clínicos estão prontos para mudar, mas precisam do apoio dos sistemas de saúde e dos
contribuintes.

REFERÊNCIAS
1 Kittelson AJ, George SZ, Maluf KS, et al. Future directions in painful knee osteoarthritis: harnessing
complexity in a heterogeneous population. Phys Ther 2014;94:422–32.
2 Hannibal KE, Bishop MD. Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: a psychoneuroendocrine rationale for
stress management in pain rehabilitation. Phys Ther 2014;94:1816–25.
3 Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? eleven
consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med
2019:bjsports-2018-099878.
4 Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet
2018;391:2356–67.
5 Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain?
Br J Sports Med 2018;52:1543–4.
6 Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, et al. Physiotherapists report improved understanding of and attitude
toward the cognitive, psychological and social dimensions of chronic low back pain after cognitive functional
therapy training: a qualitative study. J Physiother 2016;62:215–21.
7 MacKay C, Hawker GA, Jaglal SB. Qualitative study exploring the factors influencing physical therapy
management of early knee osteoarthritis in Canada. BMJ Open 2018;8:e023457.
8 Cowell I, O’Sullivan P, O’Sullivan K, et al. Perceptions of physiotherapists towards the management of
nonspecific chronic low back pain from a biopsychosocial perspective: a qualitative study. Musculoskelet Sci
Pract 2018;38:113–9.
9 Edmond SN, Keefe FJ. Validating pain communication: current state of the science. Pain 2015;156:215–9.
10 Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Development of a short form of the Örebro musculoskeletal pain
screening questionnaire. Spine 2011;36:1891–5.
11 Jenkins HJ, Hancock MJ, Maher CG, et al. Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the
management of low back pain. European Journal of Pain 2016;20:573–80.
12 O’Keeffe M, O’Sullivan PB, O’Sullivan K. Education can ’change the world’: Can clinical education change the
trajectory of individuals with back pain? Br J Sports Med 2019:bjsports-2018-100190.
13 Buchbinder R, Staples M, Jolley D. Doctors with a special interest in back pain have poorer knowledge about
how to treat back pain. Spine 2009;34:1218–26. discussion 27.
14 Skou ST, Pedersen BK, Abbott JH, et al. Physical activity and exercise therapy benefit more than just
symptoms and impairments in people with hip and knee osteoarthritis. J Orthop Sports Phys Ther
2018;48:439–47.
15 Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine - evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different
chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015;25:1–72.