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Exmo (a). Senhor (a)

Diretor (a) do Centro Distrital
de ____________________

Assunto: Reclamação - Nota de reposição Data: ________ - ____ - ____

(Nome) ______________________________________________________________________, com o

NISS ________________ e NIF ________________, tendo sido notificado para restituir o valor de
____________ EUR, referente à nota de reposição n.º _________, relativa a prestações indevidamente
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pagas, e não concordando com a decisão comunicada, vem apresentar reclamação , com o(s)
seguinte(s) fundamento(s):

(Assinalar qual o(s) motivo(s) com X )

1. Foi efetuado o pagamento no valor de ___________ EUR, encontrando-se a dívida regularizada.

2. Foi efetuado o pagamento parcial da dívida no valor de ___________ EUR.

3. Requereu anteriormente plano prestacional, com duração de _____ meses e prestação no valor
de ___________ EUR.

4. Insuficiente explicação do débito (Valor/Prestação/Nº de dias), nomeadamente,

_______________________________________________________________________________.

5. Dívida inexistente.

6. Parte da dívida é inexistente.

7. Nunca recebeu prestação.

8. Outro: _______________________________________________________________________.

Nestes termos, venho requerer:

A anulação da nota de reposição n.º __________, no valor de ___________ EUR.

A anulação parcial da nota de reposição nº __________.

Explicação dos motivos que deram origem à nota de reposição nº ________.

O Reclamante

__________________________

Anexa: ____ Documentos comprovativos da situação assinalada.

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Nos termos do artigo 161º do Código do Procedimento Administrativo.

PA-17-V01-2013 Pág. 1/1