Jornal de Nutrição Humana e Dietética

REVISÕES SISTEMÁTICAS E META-ANÁLISES

Vegetarianismo e risco de câncer de mama, colorretal e próstata: uma visão geral e
meta-análise de estudos de coorte
J. Godos, 1 F. Bella, 1 S. Sciacca, 1 F. Galvano 2 e G. Grosso 1

1 Registro Integrado de Câncer de Catania-Messina-Siracusa-Enna, Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele, Catania, Itália
2 Departamento de Ciências Biomédicas e Biotecnológicas, Universidade de Catania, Catania, Itália

Palavras-chave Resumo
câncer de mama, câncer colorretal, epidemiologia, meta-análise,
câncer de próstata, dieta vegetariana, vegetarianismo. Fundo: As dietas vegetarianas podem estar associadas a certos benefícios para a saúde humana,
embora as evidências atuais sejam escassas e contrastantes. No presente estudo, uma revisão
sistemática e meta-análise de estudos de coorte prospectivos foi realizada com relação à
Correspondência associação entre dietas vegetarianas e risco de câncer de mama, colorretal e próstata.
G. Grosso, Registro Integrado de Câncer de
CataniaMessina-Siracusa-Enna, Via S. So fi a 85, 95123 Catania,
Métodos: Os estudos foram sistematicamente pesquisados nas bases de dados eletrônicas Pubmed e
Itália.
EMBASE. Os estudos elegíveis tiveram um desenho prospectivo e compararam as dietas vegetarianas, semi e
Tel .: +39 0953782182
Faxe: +39 0953782177 pesco-vegetarianas com uma dieta não vegetariana. Modelos de efeitos aleatórios foram aplicados para calcular

E-mail: giuseppe.grosso@studium.unict.it os riscos relativos (RR) de câncer entre as dietas. Heterogeneidade estatística e viés de publicação foram

Como citar este artigo
Godos J., Bella F., Sciacca S., Galvano F. & Grosso G. (2016)
Vegetarianismo e risco de câncer de mama, colorretal e próstata:
uma visão geral e meta-análise de estudos de coorte. J Hum
Nutr Diet.
explorados.
Resultados: Um total de nove estudos foram incluídos na meta-análise. Os estudos foram
conduzidos em seis coortes representando 686 629 indivíduos e 3441, 4062 e 1935 casos de
câncer de mama, colo-retal e de próstata, respectivamente. Nenhuma das análises mostrou uma
associação significativa de dieta vegetariana e um menor risco de câncer de mama, colorretal e
próstata em comparação com uma dieta não vegetariana. Por outro lado, um menor risco de

doi: 10.1111 / jhn.12426 câncer colorretal foi associado a uma dieta semivegetariana (RR = 0,86,

Intervalo de confiança de 95% = 0,79 - 0,94; eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,82) e uma dieta
pesco-vegetariana (RR = 0,67, intervalo de confiança de 95% = 0,53, 0,83;
eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,46) em comparação com uma dieta não vegetariana. A análise de subgrupo
por localização do câncer não mostrou diferenças no resumo
estimativas de risco entre câncer de cólon e reto.
Conclusões: Um resumo das evidências existentes de estudos de coorte sobre dietas vegetarianas
mostrou que a exclusão completa de qualquer fonte de proteína da dieta não está associada a outros
benefícios para a saúde humana.

de efeitos diretos e indiretos ( 3). Padrões alimentares baseados em vegetais

Introdução
O câncer é uma das principais neoplasias malignas em todo o mundo e uma causa
comum de morte em homens e mulheres ( 1). Entre os cânceres mais frequentes e
mortais, o câncer colorretal, o câncer de mama em mulheres e o câncer de próstata
em homens são os mais representativos ( 1). O conhecimento atual sugere que os
fatores ambientais extrínsecos são os principais contribuintes para a carcinogênese
e, entre eles, a dieta pode desempenhar um papel fundamental na modificação do
risco de câncer ( 2). Como resultado, os compostos que caracterizam o conteúdo da
dieta podem exercer uma ação protetora e adversa em relação ao risco de câncer
ricos em frutas e vegetais são ricos em fibras ( 4),
compostos antioxidantes e ácidos graxos saudáveis, tanto ácidos graxos
monoinsaturados quanto ácidos graxos poliinsaturados (PUFA), que estão
associados a uma diminuição do risco de câncer ( 5,6). Em contraste, as dietas
caracterizadas por alimentos gordurosos processados, bebidas alcoólicas e
doces, ricos em ácidos graxos trans, álcool e carboidratos refinados, foram
relacionadas com um risco aumentado de câncer, principalmente, mas não
limitado a cânceres do trato digestivo ( 7 - 9).
Seguindo a classificação de consumo de carne vermelha da Agência
Internacional para Pesquisa do Câncer (IARC)

ª 2016 The British Dietetic Association Ltd. 1

 Vegetarianismo e risco de câncer
como 'provavelmente cancerígena para humanos' e de carne processada como
'cancerígena para humanos', as dietas vegetarianas têm recebido atenção
particular da população em geral, apesar das evidências científicas atuais de
seus efeitos sobre a saúde humana ainda serem escassas ( 10). Uma dieta
vegetariana é definida como um perfil dietético caracterizado pela abstenção de
consumir carne (incluindo carne vermelha, peixe e aves) ( 11). Do ponto de vista
da saúde pública, não está claro se a abordagem restritiva relacionada às
dietas vegetarianas (ou seja, 'nenhum consumo de carne') resultaria em
melhores resultados de saúde do que as diretrizes dietéticas baseadas em
vegetais. Na verdade, não há evidências abrangentes que demonstrem que os
indivíduos se beneficiariam melhor com um vegetariano do que com outros
padrões alimentares “saudáveis” e sustentáveis. Uma análise agrupada datada
de estudos de coorte conduzidos para explorar a associação entre dietas
vegetarianas e mortalidade não mostrou diferenças significativas entre
vegetarianos e não vegetarianos ( 12). Um estudo mais recente tentou investigar
o risco de doenças não transmissíveis e os desfechos relacionados à
mortalidade em relação às dietas vegetarianas, sugerindo que pode existir uma
associação com a diminuição da incidência e mortalidade de doenças
cardiovasculares e câncer ( 13). No entanto, descobertas atualizadas foram
publicadas recentemente e não há uma análise resumida comparando
comedores de carne e vegetarianos em relação ao risco de câncer individual.
Assim, o presente estudo teve como objetivo resumir as evidências sobre
dietas vegetarianas e o risco de câncer de mama, colorretal e próstata em
estudos de coorte.
Materiais e métodos
Pesquisa de estudo
Foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados PubMed (http:
//www.ncbi. Nlm.nih.gov/pubmed/) e EMBASE (http: //www.embase. Com
/) de estudos em língua inglesa publicados até março de 2016. Os termos
de pesquisa incluíram as seguintes palavras-chave, usadas em
combinação: 'vegetariano', 'vegetarianismo', 'dieta vegetariana', 'padrão
alimentar', 'câncer' e suas variantes. Os critérios de inclusão foram: (i) ter
um desenho de estudo de coorte prospectivo; (ii) avaliar a associação
entre a adoção de dieta vegetariana em comparação com uma dieta não
vegetariana e o risco de câncer de mama, colorretal ou de próstata; (iii)
avaliaram e relataram uma medida de associação para o resultado
considerado como razões de risco (HRs) e os respectivos intervalos de
confiança de 95% (ICs). Listas de referência dos estudos incluídos foram
examinadas para qualquer artigo não previamente identificado.
Extração de dados e avaliação da qualidade do estudo
Os dados foram extraídos de estudos selecionados usando um formulário de
extração padronizado. As informações coletadas
2 ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.
J. Godos et al.
composto por: (i) nome do autor; (ii) ano de publicação; (iii) nome da
coorte, duração do acompanhamento, país; (iv) número, sexo e idade dos
participantes e casos; (v) categoria de referência e HR e IC 95% para as
demais categorias de exposição; e (vi) covariáveis usadas nos ajustes.
A Escala de Avaliação de Qualidade de Newcastle-Ottawa foi usada para
avaliar a qualidade de cada estudo ( 14). O instrumento é composto por três
domínios que indicam a qualidade do estudo como: seleção (4 pontos),
comparabilidade (2 pontos) e resultado (3 pontos) para um escore total de 9
pontos (com 9 representando a qualidade mais alta). Estudos com pontuação 7 - 9
pontos, 3 - 6 pontos e 0 - 3 pontos foram identificados como qualidade alta,
moderada e baixa, respectivamente.
Análise estatística
Quando mais de um estudo foi publicado na mesma coorte ou grupo de
pacientes, apenas o mais abrangente ou o mais atualizado foi selecionado
para realizar as metanálises. Modelos de efeitos aleatórios foram usados
para calcular taxas de risco (RRs) com ICs de 95% para várias categorias
qualitativas de exposição (ou seja, comedores de carne versus vegetarianos).
Foi utilizada a estimativa de risco dos modelos mais totalmente ajustados na
análise do RR agrupado. A heterogeneidade foi avaliada usando o Q teste e eu
2 estatística. O nível de significância para o Q teste foi definido como P < 0,10.
O eu 2
estatística representou a quantidade de variação total que poderia ser atribuída à
heterogeneidade. eu 2> 50 indica alta heterogeneidade. Quando os dados foram
suficientes para realizar análises de subgrupo, as seguintes variáveis foram
testadas como uma fonte potencial de heterogeneidade: estado da menopausa
para câncer de mama, topografia do câncer (ou seja, cólon e reto) e sexo para
câncer colorretal e estádio (ou seja, avançado) para câncer de próstata risco. O
viés de publicação foi avaliado por uma investigação visual de gráficos de funil
para assimetria potencial. Todas as análises foram realizadas usando REVMAN, versão
5.2 (The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Dinamarca).
Resultados
Das 93 citações únicas, 75 foram excluídas após o exame do resumo e
nove foram excluídas após a leitura do texto completo pelos seguintes
motivos: cinco estudos exploraram a mortalidade por câncer; dois estudos
exploraram o risco total de incidência de câncer; e dois estudos foram
sobrepostos (fig. 1). Este processo de seleção levou à consideração de
nove estudos ( 15 - 23) a serem incluídos nesta meta-análise.
Características do estudo
As principais características do estudo incluído são apresentadas na
Tabela 1. As coortes investigadas incluíram o
 J. Godos et al.
figura 1 Fluxograma de seleção de estudos.
National Institutes of Health / American Association of Retired People
(NIH-AARP) Diet and Health Study ( 16),
o Estudo Adventista de Saúde-2 (AHS-2) ( 20,22,23), a
Oxford Vegetarian Study (OVS) and the European Prospective Investigation
on Cancer and Nutrition (EPIC) -Oxford cohort ( 15,18), o Estudo de Coorte de
Mulheres do Reino Unido (UKWHS) ( 17), e Holanda Coorte StudyMeat
Investigation Cohort (NLCS-MIC) ( 19,21), representando um total de 686 629
indivíduos. Dois estudos sobre câncer de mama ( 15,18) foram conduzidas na
mesma coorte, mas foram incluídas em duas análises diferentes: uma ( 18) teve
uma amostra maior, o que foi adequado para a análise geral; o outro ( 15) tinha
informações específicas sobre o risco de câncer pré e pós-menopausa, que
foi usado para a análise de subgrupo. Os períodos de acompanhamento
variaram entre 5 e 20 anos. Todos os estudos foram ajustados para variáveis
potencialmente relacionadas com a incidência de câncer, incluindo sexo,
índice de massa corporal, tabagismo, atividade física, ingestão de energia e
status hormonal e de paridade em mulheres. A qualidade do estudo foi alta
para todos os artigos incluídos nas análises.
Perfis de coorte
Duas coortes foram conduzidas na América do Norte e quatro na
Europa. Entre os primeiros, o NIH-AARP Diet and Health Study foi o
maior incluído nesta meta-análise ( 16): a coorte foi criada em 1995 - 1996
e envolveu 492 306 homens e mulheres com mais de 50 anos de idade
ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.
Vegetarianismo e risco de câncer
de seis estados dos EUA. Os casos incidentes de câncer foram identificados
pela ligação entre os membros da coorte do NIH-AARP e os bancos de
dados de registro de câncer dos estados-alvo. O AHS-2 foi um estudo de
coorte de 90.422 membros das igrejas Adventistas do Sétimo Dia em todos
os estados dos EUA e Canadá ( 20,22,23); suas crenças religiosas desencorajam
o consumo de carne (especialmente porco) e recomendam a abstinência de
bebidas alcoólicas, tabaco e drogas ilegais. Os casos de câncer foram
identificados por correspondência por computador de informações de
identificação dos sujeitos do estudo AHS-2 com listas de casos nos registros
estaduais de câncer. Entre as coortes realizadas na Europa, os participantes
do OVS ( n = 11 140) foram recrutados em todo o Reino Unido entre 1980 e
1984 através de anúncios, mídia de notícias e boca a boca, enquanto os
EPIC-Oxford foram recrutados entre 1993 e 1999 por médicos de clínica
geral ( n = 7421) e por correio ( n = 57 990) ( 15,18). Os participantes em ambos
os estudos foram acompanhados até 31 de dezembro de 2010 por vínculo de
registro com o Registro Central do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do
Reino Unido, que fornece informações sobre diagnósticos de câncer e todas
as mortes. Mulheres do UKWHS responderam a uma pesquisa de mala direta
do World Cancer Research Fund (WCRF), com 35.372 mulheres com 35
anos - Respondentes de 69 anos da Inglaterra, País de Gales e Escócia ( 17). Os
indivíduos foram marcados com o Registro Central do NHS para notificação
de câncer e óbito. O NLCSMIC começou em setembro de 1986 e incluiu
12.852 homens e mulheres com 55 anos - 69 anos no início do estudo e
3
4
tabela 1 Principais características dos estudos de coorte conduzidos com dietas vegetarianas e risco de câncer incluídos na meta-análise

Número de
Coorte de estudo, indivíduos Faixa etária, dietética Estude

Autor (ano) Site do câncer f-up (país) ou controles Número de casos anos avaliação Ajuste de fatores qualidade

Travis (2008) ( 15) Seio ÉPICO - Coorte de Oxford, 37 643 585 20 - 89 FFQ, 45 itens Altura, IMC, idade da menarca, idade do primeiro Alto
7,4 anos (Reino Unido) nascimento e paridade, consumo de álcool,
Vegetarianismo e risco de câncer

ingestão diária de energia, estado da

menopausa e terapia de reposição hormonal

atual

Wirfalt (2009) ( 16) Dois pontos e Dieta NIH-AARP e 492 306 (293 576 nos homens, 631 homens e 50 - 71 FFQ, 181 itens Idade, IMC, escolaridade, etnia, tabagismo, Alto
retal Estudo de saúde 198 retal e 1539 olon. atividade física de lazer e energia total. Em
1995 - 2000, 730 mulheres) Em mulheres 258 retais e mulheres também ajustadas para hormônio
5 anos (EUA) 707 cólon
Terapia de reposição
Cade (2010) ( 17) Seio UKWCS, 9 anos (Reino Unido) 33 725 783 35 - 69 FFQ, 217 itens Idade, ingestão de energia, estado da menopausa, Alto
gordura ajustada por calorias, IMC, atividade

física, hormônio

uso de terapia de reposição, tabagismo,

paridade, idade da menarca, etanol, total de
dias de amamentação, classe
socioeconômica e escolaridade

Chave (2014) * ( 18) Colorretal, OVS e EPIC - Oxford 61 647 579 colorretal, 20 - 89 FFQ, 45 itens Fumar, consumo de álcool, Alto
mama, e coorte, 14,9 (15 594 homens Mama 1454, (Oxford vegetariano nível de atividade física, IMC;

próstata anos (Reino Unido) e 46 053 457 próstata Estude); FFQ, 130 + paridade e uso de anticoncepcional oral para
mulheres) itens (EPIC-Oxford) câncer de mama

Orlich (2015) ( 20)
Colorretal AHS-2, 7,3 anos 77 659 490 ≥ 25 FFQ, 200 itens Idade, sexo, raça, nível educacional, exercício Alto
(EUA e Canadá) moderado ou vigoroso, fumo, álcool, história
familiar de câncer colorretal, história de úlcera
péptica, história de doença inflamatória
intestinal, tratamento para diabetes mellitus no
último ano, uso de aspirina, terapia com
estatinas, colonoscopia anterior ou
sigmoidoscopia flexível, suplementar

consumo de cálcio, suplementar

vitamina D, energia dietética, terapia hormonal
na menopausa

ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.

mulheres, IMC, ingestão de fibra
J. Godos et al.
 tabela 1 Contínuo

Número de
J. Godos et al.

Coorte de estudo, indivíduos Faixa etária, dietética Estude

Autor (ano) Site do câncer f-up (país) ou controles Número de casos anos avaliação Ajuste de fatores qualidade

Tantamango-Bartley Próstata AHS-2, 7,8 anos (EUA 33 715 e Canadá) 1079 (237 ≥ 30 FFQ, 200 itens Raça, história familiar de câncer de próstata, Alto
(2016) avançado) educação, rastreamento do câncer de próstata,

ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.

ingestão de energia e IMC

Gilsing (2015) ( 19) Colorretal NLCS-MIC, 20,3 anos 10 210 437 colorreto 55 - 69 FFQ, 150 itens Idade, sexo, ingestão total de energia, Alto
(Países Baixos) (307 cólon, 92 tabagismo, álcool
reto) consumo, IMC, não
atividade física ocupacional e nível de
escolaridade
Gilsing (2016) ( 21) Próstata e NLCS-MIC, mama de 20,3 anos † 11 082 312 mama, 399 55 - 69 FFQ, 150 itens Idade, ingestão total de energia, tabagismo, Alto
(Países Baixos) próstata frequência do tabagismo, duração do
(136 avançado) tabagismo, consumo de álcool, IMC, não

atividade física ocupacional e nível de

escolaridade;
+ história familiar de câncer de mama, menarca em
idade, menopausa em idade, primeiro filho, terapia

de reposição hormonal, uso de anticoncepcionais

orais e número de filhos com câncer de mama;

+ história familiar de câncer de próstata para

câncer de próstata

Seio Penniecook-Sawyers AHS-2, 7,8 anos 50 404 892 ≥ 30 FFQ, 200 itens Raça, altura, atividade física, história familiar de Alto
(2016) ( 22) (EUA e Canadá) câncer, mamografia nos últimos 2 anos após
42 anos, idade na menopausa, idade aos

menarca, pílulas anticoncepcionais, terapia de

reposição hormonal, idade do primeiro filho,
número de filhos, amamentação, nível
educacional,
tabagismo, álcool, IMC

AHS-2, Estudo Adventista de Saúde 2; IMC, índice de massa corporal; EPIC, European Prospective Investigation on Cancer and Nutrition; FFQ, questionário de frequência alimentar; NIH-AARP, Institutos Nacionais de Saúde / Associação Americana de Pessoas Aposentadas;

NLCS-MIC, Estudo de Coorte da Holanda - Coorte de investigação de carne; OVS, Oxford Vegetarian Study; UKWCS, Estudo de Coorte de Mulheres do Reino Unido.

* Também inclui câncer total e vários outros locais de câncer.

Vegetarianismo e risco de câncer

† Também está incluído o câncer de pulmão.

5
 Vegetarianismo e risco de câncer
monitorado para ocorrência de câncer por meio de vínculo de registro repetido
com o Registro de Câncer da Holanda, o Registro de Patologia da Holanda e o
registro de causa de morte ( 19,21).
Padrões dietéticos
Todos os estudos de coorte utilizaram questionários de frequência alimentar
para caracterizar a dieta dos participantes. Em todos os estudos, exceto um, as
características da dieta foram baseadas nas frequências de resposta dos
principais componentes da dieta: dieta vegetariana pura caracterizada por
comer carne menos de uma vez por mês; dieta semivegetariana caracterizada
por baixo consumo de carne (mais de uma vez por mês, mas menos de uma
vez por semana); dieta pesco-vegetariana caracterizada pelo consumo de
peixe mais de uma vez por mês; e dieta não vegetariana caracterizada por
comer carne mais de uma vez por semana ( 17 - 23). Um estudo explorou padrões
alimentares por meio de análise de agrupamento e comparou o consumo de
'vários alimentos' com um padrão alimentar caracterizado por 'frutas e vegetais'
que consideramos como 'semivegetarianos'. Nesta meta-análise, comparamos
uma dieta não vegetariana com: (i) vegetariana pura; (ii) semivegetariano; e (ii)
dietas pescovegetarianas.
Dietas vegetarianas e risco de câncer de mama
Quatro conjuntos de dados de quatro estudos ( 17,18,21,22) foram analisados
para testar a associação de vegetariano em comparação com uma dieta não
vegetariana e risco de câncer de mama (Fig. 2). As coortes incluíram o OVS
e o EPIC-Oxford
Figura 2 Forest plot de estudos de coorte prospectivos avaliando razões de risco resumidas de câncer de mama pela adoção de dieta vegetariana, pesco-vegetariana e semivegetariana versus não
vegetariana (referência). IC, intervalo de confiança.
6 ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.
J. Godos et al.
coorte ( 18), o UKWCS ( 17), o NLCS-MIC ( 21) e o AHS-2 ( 22), representando
mais de 35.000 indivíduos (o número exato não foi calculado porque um
estudo não forneceu o número de mulheres) e 3.441 casos de câncer de
mama examinados. A análise mostrou uma diminuição não significativa
do risco de câncer de mama para vegetarianos em comparação com
uma dieta não vegetariana (RR = 0,96, IC 95% = 0,88 - 1.05). Não houve
evidência de heterogeneidade
( eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,93) ou viés de publicação como assimetria do gráfico de
funil (consulte as informações de apoio, Fig. S1).
A análise de subgrupo por estado da menopausa mostrou resultados semelhantes,
com não significativo resultados no pré-
menopausa (RR = 0,99, IC 95%: 0,82, 1,20; eu 2 = 0%,
P heterogeneidade = 0,63) e mulheres na pós-menopausa (RR
= 0,93, IC 95%: 0,81, 1,06; eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,55). As mesmas coortes
( 17,18,21,22) também avaliou o associado
ção de pesco-vegetariano em comparação com uma dieta não-vegetariana e risco
de câncer de mama (Fig. 2). A análise mostrou resultados principalmente nulos,
sem heterogeneidade ou assimetria do gráfico de funil (consulte Informações de
apoio, Fig. S1) também na análise de subgrupo por estado de menopausa (dados
não mostrados). A análise da dieta semivegetariana em comparação com a dieta
não vegetariana foi realizada em apenas dois estudos
(21,22) sem descobertas significativas (Fig. 2; consulte também as informações de
apoio, Fig. S1).
Dietas vegetarianas e risco de câncer colorretal
A associação de vegetariano em comparação com uma dieta não vegetariana e
risco de câncer colorretal foi explorada em três
 J. Godos et al.
Figura 3 Forest plot de estudos de coorte prospectivos avaliando razões de risco resumidas de câncer colorretal pela adoção de dieta vegetariana, pesco-vegetariana e semivegetariana versus não
vegetariana (referência). IC, intervalo de confiança.
estudos ( 18 - 20), incluindo o OVS e a coorte EPIC-Oxford, o NLCS-MIC e
o AHS-2, para um total de 61.647 indivíduos e 1.056 casos (fig. 3). A
análise mostrou uma diminuição não significativa do risco de câncer
colorretal (RR = 0,88, IC 95% = 0,74 - 1.05) sem nenhuma evidência de
heterogeneidade ( eu 2 = 22%, P heterogeneidade = 0,28) ou assimetria do gráfico de funil
(consulte as informações de apoio, Fig. S1). UMA
as análises de subgrupo por localização do câncer não mostraram nenhuma diferença
significativa para o cólon (RR = 0,91, IC 95% = 0,77 - 1,08;
eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,51) e risco de câncer retal
(RR = 0,78, IC 95% = 0,46 - 1,33; eu 2 = 63%, P heterogeneidade
= 0,07). A heterogeneidade foi um resultado do estudo sobre o
OVS e a coorte EPIC-Oxford ( 18), apesar de não haver razões aparentes
para explicar isso; no entanto, a exclusão do estudo não levou a
resultados significativos.
A associação de uma dieta pesco-vegetariana com o risco de câncer
colorretal foi avaliada em três estudos, incluindo as quatro coortes acima
mencionadas (Fig. 3). A análise mostrou as estimativas de risco resumidas mais
baixas para a adesão a uma dieta pesco-vegetariana em comparação com uma
dieta não vegetariana (RR = 0,67, IC de 95% = 0,53 - 0,83) sem nenhuma
evidência
de heterogeneidade ( eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,46) ou assimetria do gráfico
de funil (consulte as informações de apoio,
Fig. S1). Em contraste, a análise de subgrupo pela localização do câncer
levou a resultados inconclusivos, com uma diminuição não significativa do
risco de cólon (RR = 0,74, 95%
CI = 0,52 - 1,06; eu 2 = 6%, P heterogeneidade = 0,30) e câncer retal (RR = 0,70,
IC 95% = 0,43 - 1,13; eu 2 = 0%,
P heterogeneidade = 0,97).
ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.
Vegetarianismo e risco de câncer
A análise em semivegetarianos incluiu quatro conjuntos de dados de
três coortes (o NLCS-MIC, o AHS-2 e o NIH-AARP Diet and Health
Study), contabilizando um total de 580 175 indivíduos e 4062 casos de
câncer colorretal (Fig. 3). A análise mostrou uma associação
significativa com redução do risco de câncer (RR = 0,86, IC 95% = 0,79 -
0,94) sem evidência de heterogeneidade ( eu 2 = 0%,
P heterogeneidade = 0,82) ou assimetria do gráfico de funil (consulte as
informações de apoio, Fig. S1). No entanto, o resumo
as estimativas de risco foram impulsionadas principalmente pelos dois conjuntos de
dados (homens e mulheres) fornecidos pelo NIH-AARP Diet and Health Study;
quando estes foram excluídos, os resultados das outras duas coortes não foram signi
fi cativos. Os resultados foram consistentes também ao considerar o cólon (RR =
0,89, 95%
CI = 0,81 - 0,98; eu 2 = 0%, P heterogeneidade = 0,86) e risco de câncer retal (RR
= 0,81, IC 95% = 0,68 - 0,96; eu 2 = 0%,
P heterogeneidade = 0,38) de forma independente.
Dietas vegetarianas e risco de câncer de próstata
A análise do risco de câncer de próstata foi conduzida resumindo as
estimativas de risco de quatro coortes ( 18,21,23)
(o OVS e a coorte EPIC-Oxford, o NLCS-MIC e o AHS-2) (Fig. 4)
contabilizando mais de 50.000 indivíduos (o número exato não foi
calculado porque um estudo não forneceu o número de homens) ,
1935 próstata e 373 casos avançados de próstata. Uma dieta
vegetariana foi associada a uma diminuição não significativa do risco
de câncer de próstata (RR = 0,83, IC 95% = 0,63 - 1,10)
7
 Vegetarianismo e risco de câncer
Figura 4 Forest plot de estudos de coorte prospectivos avaliando as razões de risco resumidas de câncer de próstata pela adoção de dieta vegetariana, pesco-vegetariana e semivegetariana versus não
vegetariana (referência). IC, intervalo de confiança.
com alguma evidência de heterogeneidade ( eu 2 = 56%,
P heterogeneidade = 0,11), mas não de assimetria do gráfico de funil (consulte as informações
de apoio, Fig. S1). As estimativas de risco correram-
O risco de câncer de próstata foi significativamente menor para um risco mais alto
associado a um vegetariano em comparação com uma dieta não vegetariana, sem
nenhuma diferença particular entre as coortes. Dados das mesmas quatro coortes ( 18,21,23)
foram usados para calcular o risco resumido de câncer de próstata para um
pesco-vegetariano em comparação com uma dieta não vegetariana, resultando em
resultados nulos (Fig. 4; consulte Informações de apoio, Fig. S1). Finalmente, os
dados sobre semivegetarianos estavam disponíveis apenas para duas coortes ( 21,23)
( o NLCS-MIC e o AHS-2) resultando em não descobertas significativas (Fig. 4;
consulte as informações de apoio, Fig. S1).
Uma análise adicional foi realizada em câncer de próstata avançado ( 21,23). Dietas colesterol, gordura total e ácidos graxos saturados, sódio, Fe 2+, zinco, vitaminas
vegetarianas, semi e pesco-vegetarianas foram associadas ao risco de câncer
de próstata avançado (dados não mostrados).
Discussão
O resumo das evidências existentes sobre a associação entre uma dieta
vegetariana pura e o risco de câncer demonstrou resultados escassos de
estudos de coorte prospectivos. Os resultados da presente meta-análise estão
de acordo com análises agrupadas anteriores sobre dietas vegetarianas e risco
de mortalidade (incluindo algumas das coortes também apresentadas na
presente análise), relatando nenhum aumento na sobrevida em vegetarianos
em comparação com não vegetarianos. No entanto, descobrimos que alguns
benefícios podem estar relacionados à adoção de um padrão alimentar
baseado principalmente em vegetais, porque as dietas semi e
pesco-vegetarianas eram
8 ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.
J. Godos et al.
associado a um menor risco de câncer colorretal em comparação com uma
dieta não vegetariana. Esse achado con fi rma a hipótese corroborada de que
padrões alimentares ricos em frutas e vegetais, acompanhados pelo consumo
de peixe, podem exercer benefícios para a saúde humana e, em particular,
podem diminuir o risco de câncer colorretal.
Os relatos na literatura científica sobre dietas vegetarianas são escassos. O
resumo das estimativas de risco derivado de estudos de coorte existentes sobre
dietas vegetarianas foram mais fracos do que aqueles obtidos a partir de padrões
dietéticos pesco-vegetarianos, sugerindo que a exclusão completa de qualquer
fonte de proteína da dieta não está associada a outros benefícios para a saúde
humana. Essas descobertas são apoiadas pela plausibilidade biológica. As
dietas vegetarianas são ricas em fibra, magnésio, fitoquímicos, antioxidantes,
vitaminas C e E, Fe 3+, ácido fólico e n- 6 PUFA, embora sejam baixos em
A,
B 12 e D, e n- 3 PUFA ( 24). Vitaminas antioxidantes, compostos fenólicos e
PUFA podem exercer ação antiinflamatória
efeitos, bem como efeitos protetores para danos ao DNA, prevenindo a oxidação
e melhorando as vias biológicas relacionadas à iniciação do câncer, como
sinalização celular, regulação do ciclo celular, angiogênese e inflamação ( 25,26). Assim,
dietas vegetarianas desequilibradas podem ser deletérias em termos de
adequação nutricional, e a exclusão dos principais grupos de alimentos da dieta
(ou seja, não se limitando a carne, mas também peixes e alimentos de origem
animal) pode resultar em deficiências de nutrientes ( 24). No entanto, em
comparação com dietas onívoras não controladas, dietas vegetarianas têm sido
relatadas como tendo uma melhor qualidade ( 27), sugerindo que a adequação
nutricional pode não estar estritamente relacionada ao perfil dietético, mas sim ao
equilíbrio geral dos alimentos consumidos.
 J. Godos et al.
A justificativa por trás da hipótese de que um padrão alimentar à base de
plantas poderia proteger contra o câncer depende dos benefícios de uma alta
ingestão de fibras e antioxidantes, caracterizando o conteúdo dietético de
frutas, vegetais e grãos inteiros ( 28 - 30). A fibra dietética pode exercer efeitos
anticancerígenos por meio de uma ação direta no trato gastrointestinal,
reduzindo o tempo de trânsito e o contato de carcinógenos com a mucosa do
cólon e aumentando a ligação de carcinógenos e a produção de ácidos
graxos de cadeia curta ( 31). Os peixes podem fornecer uma quantidade
adequada de n- 3 PUFA, que exercem efeitos antioxidantes em um nível
sistêmico
(32,33). Nutracêuticos e ingredientes alimentares funcionais também podem
melhorar a saúde vascular e melhorar os distúrbios metabólicos, que podem
estar associados a um risco aumentado de câncer ( 34). Os estudos
mecanísticos são promissores e apóiam as evidências de estudos
epidemiológicos. A diminuição do risco de câncer colorretal foi associada ao
consumo de frutas e vegetais ( 35). Os resultados de uma análise agrupada
de 14 coortes mostram que a ingestão de frutas e vegetais foi associada ao
risco de câncer retal ( 36). Além disso, o consumo de peixe foi associado a
uma diminuição do risco de câncer colorretal, apesar das análises
estratificadas que mostram a maior parte da associação com câncer retal ( 37).
Os estudos sobre os padrões alimentares são capazes de capturar vários
aspectos da experiência alimentar que é adotada por uma população e
podem fornecer informações sobre o efeito sinérgico de vários componentes
de uma dieta ( 38).
As descobertas sobre o câncer colorretal e adenomas (um precursor do câncer)
parecem ser consistentes em que a alta em comparação com a baixa adesão a
um padrão alimentar à base de plantas pode estar associada a uma diminuição
do risco de doença, enquanto alta em comparação com a baixa adesão a um
'Western 'padrão alimentar pode resultar em resultados opostos ( 39,40).
Finalmente, a adesão ao padrão alimentar mediterrâneo, que é caracterizado
pelo alto consumo de alimentos derivados de plantas, azeite e peixe como a
principal fonte de gorduras, bem como a baixa ingestão de carne, tem sido
associada a uma diminuição do risco de câncer, incluindo câncer colorretal ( 41,42).
Ao considerar a ingestão de proteína animal, as fontes dietéticas sugerem que
outros componentes em alimentos ricos em proteínas (ou seja, sódio, nitratos e
nitritos na carne vermelha processada), além do teor de proteína per se, pode
ter um efeito crítico na saúde ( 43).
A principal questão ao examinar o papel dos padrões alimentares é
representada pelos potenciais fatores de confusão relacionados ao estilo de
vida geral associado às escolhas alimentares. Os comportamentos de estilo de
vida são complexos e multidimensionais, geralmente tendem a se agrupar em
saudáveis ou não saudáveis, incluindo no que diz respeito aos hábitos de
fumar e beber álcool, níveis de atividade física e escolhas alimentares ( 44,45). O
resultado mais afetado pela dieta é o peso corporal, que por sua vez é um dos
principais contribuintes para o risco de câncer ( 46). Neste contexto, explorando o
relacionamento
ª 2016 The British Dietetic Association Ltd.
Vegetarianismo e risco de câncer
entre dieta e câncer é um desafio porque a maioria dos fatores acima
mencionados geralmente se agrupam e, mais ou menos contribuem
diretamente para modificar o risco de câncer. Por exemplo, o consumo de
proteína animal foi associado a um risco aumentado de mortalidade apenas
em participantes com pelo menos um dos comportamentos não saudáveis,
incluindo tabagismo, ingestão excessiva de álcool, excesso de peso ou
obesidade e sedentarismo ( 43). Por outro lado, ao considerar estudos
observacionais, uma característica comum encontrada entre as populações
é que os vegetarianos tendem a exibir um estilo de vida mais saudável em
geral em comparação com a população em geral ( 47). Apesar de estar longe
de ser definitivo, os resultados do presente estudo fornecem alguns insights
sobre esta questão porque a associação significativa entre padrões
alimentares ricos em vegetais, frutas e peixes e um menor risco de câncer
gastrointestinal sugere que um papel qualitativo da dieta pode afetar
localmente o risco de malignidade; por exemplo, ao limitar o estresse
oxidativo, a inflamação e os efeitos dos carcinógenos ( 48).
Existem algumas outras limitações que devem ser abordadas. A principal questão ao
considerar os resultados do presente estudo é que o número de estudos foi geralmente
limitado para todas as metanálises realizadas. Apesar dos resultados não serem definitivos, os
estudos incluíram grandes amostras e os resultados são bastante consistentes em conjuntos
de dados, sem evidência de heterogeneidade e viés de publicação, o que poderia de alguma
forma compensar esse problema. Em segundo lugar, as diferenças nas características básicas
das populações incluídas nos estudos de coorte podem enfraquecer os resultados. Por
exemplo, parte da evidência existente sobre uma dieta vegetariana é derivada do AHS-2, que
envolveu um grupo de indivíduos com crenças religiosas influenciando suas escolhas de estilo
de vida, segundo o qual é incerto se os resultados observados poderiam ser replicados ou
mesmo aplicados à população em geral. Terceiro, apesar de todos os estudos utilizarem
instrumentos validados para a coleta de dados dietéticos, a maioria deles não fornece medidas
repetidas durante os períodos de acompanhamento, não registrando, portanto, qualquer
possível mudança na dieta ao longo do tempo. Finalmente, as dietas vegetarianas podem
diferir entre si quanto ao tipo e conteúdo de frutas / vegetais e fontes dietéticas de proteínas;
não fomos capazes de adicionar mais variações de dietas vegetarianas (por exemplo,
lacto-ovovegetariana) como resultado dos dados limitados disponíveis, e estudos futuros sobre
variantes de dietas vegetarianas são necessários para melhorar as evidências atuais e definir
melhor os perfis dietéticos mais prováveis de serem associados a resultados de saúde
positivos. apesar de todos os estudos utilizarem instrumentos validados para coleta de dados
dietéticos, a maioria deles não fornecendo medidas repetidas durante os períodos de
acompanhamento, não registrando, portanto, qualquer possível mudança na dieta ao longo do
tempo. Finalmente, as dietas vegetarianas podem diferir entre si quanto ao tipo e conteúdo de
frutas / vegetais e fontes dietéticas de proteínas; não fomos capazes de adicionar mais
variações de dietas vegetarianas (por exemplo, lacto-ovovegetariana) como resultado dos
dados limitados disponíveis, e estudos futuros sobre variantes de dietas vegetarianas são
necessários para melhorar as evidências atuais e definir melhor os perfis dietéticos mais
prováveis de serem associados a resultados de saúde positivos. apesar de todos os estudos utilizarem instrumentos valida
Em conclusão, os padrões alimentares baseados em vegetais e peixes
representam uma escolha alimentar saudável em comparação com os padrões
dietéticos baseados em carne quando se considera o câncer como resultado.
Associações significativas foram encontradas com relação ao risco de câncer
colorretal, sugerindo um possível papel direto na via etiológica da doença
gastrointestinal
9
 Vegetarianismo e risco de câncer
cânceres. No entanto, a evidência limitada recuperada em relação às dietas
vegetarianas puras destaca a possibilidade de que a ingestão muito baixa
de carne pode estar associada a um risco menor de câncer, apesar de não
haver evidências fortes de que uma depleção total das fontes de proteína da
dieta melhore o resultado em consideração . Mais estudos são necessários
para fornecer mais evidências e investigar melhor os possíveis papéis
causais. No entanto, de uma perspectiva de saúde pública, as alegações
sobre dietas vegetarianas devem ser avaliadas cuidadosamente antes de
informar a população em geral.
Conflito de interesses, fonte de financiamento e autoria
Os autores declaram não haver con fl itos de interesse.
Nenhum financiamento declarado.
JG e FB realizaram as buscas e análise do estudo e redigiram o
manuscrito (contribuições iguais). SS e FG desenharam o estudo e
forneceram uma revisão crítica. GG desenhou o estudo, realizou a
análise e redigiu o manuscrito. Todos os autores revisaram
criticamente o manuscrito e aprovaram a versão final submetida
para publicação
Declaração de transparência
O autor principal afirma que este manuscrito é um relato honesto,
preciso e transparente do estudo relatado, que nenhum aspecto
importante do estudo foi omitido e que quaisquer discrepâncias do
estudo conforme planejado foram explicadas. O relato deste trabalho
está em conformidade com as diretrizes PRISMA.
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Informações de Apoio
Informações adicionais de suporte podem ser encontradas online na guia de
informações de suporte deste artigo:
Figura S1. Gráficos de funil de estudos de coorte prospectivos avaliando as
razões de risco resumidas de câncer de mama, colorretal e de próstata pela
adoção de dieta vegetariana, pesco-vegetariana e semivegetariana versus não
vegetariana (referência).
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