CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA VEDA

URIELMA LIMA FERREIRA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A IMPORTÂNCIA DO TREINO

DE PAIS PARA EFICÁCIA DO TRATAMENTO NOS TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE SOCIAL EM ADOLESCENTES

BRASÍLIA 2018
 URIELMA LIMA FERREIRA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A IMPORTÂNCIA DO TREINO

DE PAIS PARA EFICÁCIA DO TRATAMENTO NOS TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE SOCIAL EM ADOLESCENTES

Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização

em Terapia Cognitvo-Comportamental do Centro de
Terapia Cognitiva Veda para obtenção do título de
especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientador: Prof. Msc. Carlos Eduardo da Silva
Portela

BRASÍLIA 2018
DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho especialmente a

minha supervisora e professora Ana
Teresa Chereguini, que sempre me apoiou
e me motivou nos momentos mais difíceis
ao longo do curso, com sabedoria e
dedicação. E agradeço toda equipe CTC
VEDA pela qualidade e excelência do
curso.
 URIELMA LIMA FERREIRA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A IMPORTÂNCIA DO TREINO

DE PAIS PARA EFICÁCIA DO TRATAMENTO NOS TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE SOCIAL EM ADOLESCENTES

Trabalho de conclusão de curso apresentado no Curso de Especialização em Terapia

Cognitivo-Comportamental do Centro de Terapia Cognitiva Veda.

Nota: _______

BANCA EXAMINADORA

___________________________________

Prof. Bernardo Cherulli

___________________________________

Prof. Amanda Oliveira Marinho

____________________________________

Prof. Êdela Nicoletti

Brasília, dezembro de 2018

 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A IMPORTÂNCIA DO TREINO
DE PAIS PARA EFICÁCIA DO TRATAMENTO NOS TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE SOCIAL EM ADOLESCENTES

Urielma Lima Ferreira* Carlos Eduardo da Silva Portela**

RESUMO

A terapia cognitivo-comportamental-TCC tem sido amplamente utilizada para o tratamento do

transtorno de ansiedade social - TAS. Em relação ao atendimento infanto-juvenil, a TCC é
enfática quanto à importância da participação dos pais para eficácia do tratamento. Contudo,
existem poucos estudos fundamentados na TCC sobre a temática, a maioria são de abordagem
comportamental. Assim o objetivo deste artigo, consistiu em analisar por meio de um estudo
de caso a importância do treino de pais-PT no tratamento da TCC em uma adolescente com
TAS. O método de estudo restringiu-se a análise descritiva. Além disso, foi feita uma revisão
da literatura exploratória de artigos empíricos, dissertações e teses entre os anos de 2013 a
2018. Em relação aos resultados, este estudo demonstrou que o treinamento parental pôde
contribuir para eficácia do tratamento. Ademais, o treino de pais possibilitou a flexibilização
de crenças e esquemas disfuncionais que influenciavam as práticas parentais negativas.
Convém ressaltar que embora um estudo de caso tenha a vantagem de analisar um fenômeno
complexo de forma minuciosa, existe a dificuldade de generalização dos resultados. Deste
modo, se faz necessário pesquisas quantitativas com uma amostra maior, a fim de confirmar
ou não os achados deste estudo.

Palavras chaves: Ansiedade social. Adolescentes. Treinamento de pais. Terapia cognitivo-

comportamental.

* Psicóloga, aluna do curso de especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental do Centro de Terapia

Cognitiva Veda. Email: uririi@gmail.com
** Psicólogo, especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental e docente do Centro de Terapia Cognitiva
Veda
Manuscrito entregue à comissão científica do curso em 01 de dezembro de 2018.
 COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY: THE IMPORTANCE OF PARENTAL
TRAINING FOR THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT IN SOCIAL ANXIETY
DISORDERS IN ADOLESCENTS

Urielma Lima Ferreira* Carlos Eduardo da Silva Portela**

ABSTRACT

Cognitive-behavioral therapy-CBT has been used for the treatment of social anxiety disorder-
SAD. Regarding child and adolescent care, CBT is an issue of great importance for parental
involvement in work. However, there are some grounded studies on CBT on a thematic, a
majority are of behavioral approach. This article, in summary form, was carried out with the
objective of evaluating the problem of the teaching of parents in the high school of CBT in an
adolescent with SAD. The study method was restricted to a descriptive analysis. In addition, a
review of the exploratory literature of empirical articles, dissertations and theses between the
years of 2013 and 2018 was made. In relation to the results, this study demonstrated that the
involvement of the parents contributed to the success of the work. In addition, the TP made it
possible to flexibilize conflicts and dysfunctional schemes that influenced negative parental
practices. It should be emphasized that a case study has the advantage of having a complex in
detail, there is a difficulty of generalization of the results. In this way, quantitative research
with a larger message becomes weak, in order to confirm or not the findings of this study.

Keywords: Social anxiety. Adolescents. Parents training. Cognitive behavioral therapy.

* Psychologist, student of the specialization course in Cognitive-Behavioral Therapy at the Centro de Terapia
Cognitiva Veda. Email: uririi@gmail.com
** Psychologist, specialist in Cognitive-Behavioral Therapy and teacher at the Centro de Terapia Cognitiva Veda

Manuscript submitted to the course’s scientific committee on December 1, 2018.

 SUMÁRIO

I. INTRODUÇÃO..................................................................................................................................6
II. DESENVOLVIMENTO (RELATO DO CASO) .........................................................................10
HISTÓRIA DE CASO .......................................................................................................................10
A. Informações de identificação ..........................................................................................................10
B. Queixa principal ..............................................................................................................................10
C. Histórico da doença atual ................................................................................................................10
D. História psiquiátrica pregressa ........................................................................................................10
E. História pessoal e social ..................................................................................................................11
F. Histórico médico .............................................................................................................................11
G. Observações do estado mental........................................................................................................ 11
H. Diagnósticos segundo o DSM-V .....................................................................................................11
III. FORMULAÇÃO DE CASO .......................................................................................................11
A. Precipitantes .....................................................................................................................................11
B. Visão transversal ..............................................................................................................................12
C. Visão longitudinal ............................................................................................................................13
D. Pontos fortes e recursos ....................................................................................................................13
D. Hipótese de trabalho .........................................................................................................................14
PLANO DE TRATAMENTO .................................................................................................... 14
A. Lista de problemas ...........................................................................................................................14
B. Objetivos do tratamento ...................................................................................................................14
C. Plano de tratamento ..........................................................................................................................14
CURSO DO TRATAMENTO ..........................................................................................................15
A. Aliança terapêutica .......................................................................................................................... 15
B. Intervenções e procedimentos ......................................................................................................... 16
C. Obstáculos ........................................................................................................................................17
D. Resultados ........................................................................................................................................17
IV. DISCUSSÃO .................................................................................................................................18
V. CONCLUSÃO ................................................................................................................................20
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................21
ANEXOS ..............................................................................................................................................24
I. INTRODUÇÃO
Emoções como medo e ansiedade são necessárias para a evolução e sobrevivência da
humanidade. Contudo, ambos se distinguem, tendo em vista que o medo é um processo
cognitivo básico que prepara o corpo para ação frente a ameaça. Por outro lado, a ansiedade é
uma resposta ocasionada pelo medo, é um estado de preocupação antecipada, subjetiva e mais
duradoura. Neste sentido, é evidente que nem toda ansiedade deve ser considerada patológica,
isto só ocorre quando o medo é mal adaptativo e distorcido (CLARK e BECK, 2010)
O aumento dos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes é um fenômeno
cada vez mais frequente (PETERSEN; WAINER e COLS 2011). Em geral, tendem a ser mais
prevalentes em meninas, bem como em crianças mais velhas e costuma persistir na idade
adulta. O que preocupa são os impactos causados pelo transtorno de ansiedade. Tendo em
vista que envolvem prejuízos na aprendizagem, relacionamento social, familiar e nas
atividades diárias, além de comprometer a qualidade de vida das crianças e adolescentes
(CLARK e BECK, 2010).
A causa dos transtornos de ansiedade pode resultar da combinação de vários fatores,
tais como variáveis biológicas, ambientais e distorções cognitivas (STALLARD, 2010;
PETERSEN; WAINER e COLS, 2011). Além disso, as circunstâncias da vida moderna como
as pressões do cotidiano (FRIEDBERG e MCCLURE, 2004) e alguns estilos parentais podem
contribuir para o surgimento dos transtornos mentais (PETERSEN; WAINER e COLS, 2011).
A adolescência também é um período crítico e propenso ao desenvolvimento de
transtornos de ansiedade (FRIEDBERG e MCCLURE, 2004). Isto porque, consiste em uma
etapa do desenvolvimento marcada por inúmeras transformações biopsicossociais. Além de
tudo, a adolescência corresponde a um período de transição da infância a vida adulta. Esta
etapa é marcada por questões relacionadas à formação da identidade e outros temas, tais como
medo de falhar, receber crítica, sexualidade, aparência física e comparações sociais
(PAPALIA; OLDS, e FELDMAN, 2010).
Um dos transtornos de ansiedade mais comum na adolescência diz respeito, ao
transtorno de ansiedade social (TAS). Também é considerado o terceiro mais predominante
entre todos os transtornos (CLARK e BECK, 2010). A característica essencial das pessoas
com TAS, corresponde a um medo exorbitante e constante, em uma ou mais situações sociais
e/ou de desempenho. Em consequência disso, os temores dos indivíduos com TAS giram em
torno do julgamento das pessoas em relação ao seu comportamento, temem ser humilhados e
envergonhados. Além disso, costuma apresentar comportamento de esquiva e antecipação
ansiosa frente a situações temidas. Tais sintomas ocasionam prejuízos diários (DSM 5).
Quanto ao tratamento para pessoas com o diagnóstico do transtorno de ansiedade
social, estudos anteriores e uma recente revisão da literatura demonstrou a efetividade da
terapia cognitivo-comportamental (HOFF, 2017; DAHAN, 2013; LEIGH e CLARK, 2016;
GOLDIN et al, 2016; LEBOWITZ et al, 2014). Contudo, há evidências de que a medicação é
uma opção em alguns casos mais graves, inclusive para facilitar adesão do paciente à terapia
(FRIEDBERG e MCCLURE, 2004).
Dentro desta temática, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) consiste em
flexibilizar crenças e pensamentos distorcidos. A TCC considera que a causa do sofrimento e
adoecimento mental não estão nas situações vivenciadas, mas na forma como se interpreta a
realidade (CLARK e BECK, 2010). Além disso, é possível caracterizar a TCC como sendo
uma terapia breve, estruturada com o foco nos problemas atuais e voltada para o
estabelecimento de metas. Nesse sentido, o paciente deve ser estimulado a desenvolver
posturas colaborativas e ativas no tratamento (BECK, 2007).
A TCC postula três fases vivenciadas pelas pessoas com TAS. A fase antecipatória,
condiz com a percepção distorcida da ameaça e vulnerabilidade, que é ativada quando
indivíduos se deparam com situações que remetem aos seus temores. A fase de exposição
situacional, se trata da imersão em situações de exposição inevitáveis. Assim, os esquemas
mal adaptativos do indivíduo são ativados, aumentando a hipervigilância, viés atencional para
a ameaça e vulnerabilidade. Por fim, a fase pós-evento, que são as lembranças do desempenho
do indivíduo em alguma situação social. A reavaliação do seu desempenho costuma ser
coerente com seus esquemas mal adaptativos.
Quando se trata do atendimento a crianças e adolescentes com TAS, o envolvimento
parental no tratamento é fundamental (CLARK e BECK, 2010). De fato, existe uma lacuna na
literatura sobre intervenções cognitivas nos treinamentos parentais (TP), isto porque a maioria
dos estudos têm enfoque comportamental. Obviamente, a TCC se utiliza de aspectos
comportamentais no TP, contudo, as intervenções cognitivas são fundamentais. Tendo em
vista que, o comportamento disfuncional dos pais está relacionado aos seus esquemas e
crenças (CAMINHA, 2011).
Na revisão da literatura foi possível encontrar estudos demonstrando que o
envolvimento parental na intervenção da TCC está associado a um nível mais elevado de
melhorias clínicas nas crianças ansiosas (DAHAN, 2013; HOFF, 2017; LEBOWITZ et al,
2014). Corrobora com a pesquisa de Santos (2013) sobre o envolvimento parental no
programa amigos para a vida, fundamentado na abordagem da TCC para crianças com
transtorno de ansiedade. O estudo revelou que cerca de 85,5% das crianças apresentam
melhora clínica no momento imediatamente após o término da intervenção.
Santos (2013) constatou que o envolvimento parental na terapia foi maior nas
atividades que envolviam a comunicação com o terapeuta e menor em relação à participação
de tarefas. Neste sentido, o envolvimento parental também foi menor quando havia baixa
expectativa de eficácia em relação ao programa, alta percepção de impacto da patologia do
filho na vida familiar e o maior número de barreiras enfrentadas no tratamento.
Uma alternativa para a adesão efetiva no TP foi sugerida por Lebowitz et al. (2014).
Os autores constataram que o envolvimento parental aumenta quando o programa tem sessões
mais flexíveis, com possibilidade de adaptar as individualidades de cada caso. O programa
SPACE tem uma estrutura definida nas primeiras oito sessões e nas últimas quatro o terapeuta
conduz de acordo com cada caso. Por se tratar de um programa para pais de crianças ansiosas,
sua finalidade consiste em modificar o comportamento dos pais, ajudando-os a assumir um
papel menos protetor.
Nesta perspectiva, o estudo de Sakuramoto, Squassoni e Matsukura (2014) concluiu
que quanto maior o apoio social e mais positivo o estilo parental, menor é o risco de a criança
apresentar algum problema de saúde mental. Teixeira e Alvarenga (2016) contataram que a
estimulação aversiva e exigências elevadas da mãe, estavam relacionadas aos transtornos de
ansiedade nos filhos. Carneiro e Oliveira (2014) constataram em sua pesquisa que quando os
filhos percebem os estilos parentais como controladores, apresentam maiores déficits de
habilidades sociais. Por outro lado, os filhos que percebiam os pais autoritativos tinham as
habilidades sociais mais desenvolvidas.
Por esta razão, tem particular relevância o manejo parental na TCC. A melhor maneira
de intervir neste contexto atribui-se ao treinamento e orientação de pais. Sua finalidade
consiste em melhorar as relações familiares. Nesse sentido, o terapeuta estimula e orienta os
pais a resolver conflitos e problemas comportamentais dos filhos. Assim, é possível atuar de
forma preventiva nos problemas psíquicos das crianças e adolescentes, além tornar o ambiente
familiar mais agradável (CAMINHA, 2011).
De acordo com Stallard (2010), quando se trata de crianças pequenas, maior deve ser a
participação dos pais na terapia, com adolescentes, a presença é menos frequente. Contudo, se
os pais têm um estilo parental que mantém os sintomas do transtorno de ansiedade nos filhos,
provavelmente demandará maior participação no tratamento. Nesta perspectiva, Lebowitz et
al, (2014) argumentam que a maioria dos programas para pais são destinados quase
exclusivamente para crianças pequenas. Deste modo, modificar padrões de interação de pais
com filhos mais velhos consiste em um desafio para o terapeuta.
Os estilos e práticas parentais desempenham um papel essencial no desenvolvimento
biopsicossocial dos filhos. Pode-se afirmar que os estilos parentais são padrões de
comportamentos e práticas direcionados aos filhos com intuito de educá-los. Nesse aspecto,
há quatro tipos de estilos parentais, o autoritativo, autoritário, indulgente e o negligente. O
autoritativo costuma utilizar o diálogo, ser afetivo e impor limites sem restringir os filhos. Os
pais indulgentes são muito afetivos, poucos exigentes e não impõem regras e limites. Os
autoritários são muito exigentes, porém são pouco afetivos. Os pais negligentes apresentam
pouco interesse pelas atividades dos filhos, são distantes e respondem somente as
necessidades básicas das crianças (WEBER et al, 2004).
A partir deste ponto de vista, a escolha das estratégias terapêuticas, dependerá do perfil
apresentado pelos pais na terapia. O envolvimento dos pais pode ser classificado em três
tipos, os facilitadores, coterapeutas e coclientes. Os facilitadores são aqueles que participam
de forma limitada em algumas sessões com o objetivo de aprender sobre a TCC. Os pais
coterapeutas estão envolvidos mais ativamente e participam da maioria ou de todas as sessões,
junto ou em paralelo aos filhos. Os pais coclientes necessitam de intervenção do terapeuta
cognitivo comportamental, pois contribuem para a manutenção da ansiedade nos filhos
(STALLARD, 2010).
Em virtude dos fatos mencionados, e a necessidade de produção científica na área, este
estudo de caso teve o objetivo de abordar sobre a importância do treinamento de pais para a
eficácia no tratamento da ansiedade social com base na terapia cognitivo-comportamental.
Quanto ao método, foi feita a análise descritiva de um estudo de caso em uma adolescente
com TAS com ênfase na sua relação com os pais, bem como as práticas e manejo parental
utilizada pelo terapeuta no tratamento.
II. DESENVOLVIMENTO (RELATO DO CASO)
HISTÓRIA DE CASO

A. Informações de identificação
Sara tem 17 anos, filha única, mora com o pai e a mãe.

B. Queixa principal
A mãe de Sara queixou-se que a filha fica muito preocupada com situações sociais, com isto
acaba exibindo comportamentos inadequados como falas desconexas, excessos de sorrisos e
tremores. Sara também declarou sentir intenso sofrimento e ansiedade quando precisa falar
em público, teme que seja um fracasso e que seja ridicularizada pelas pessoas. Ainda relatou
que está insatisfeita com sua aparência física. O pai alegou que a filha tem demonstrado um
comportamento agressivo em casa e que está cada vez mais distante dele.

C. Histórico da doença atual

Sara apresenta sintomas de transtorno de ansiedade social. Nesse sentido, todas as
vezes que precisa ir a eventos ou falar em público, costuma se esquivar. Porém, quando não
consegue evitar tais situações, Sara afirma que os sintomas fisiológicos a impede de ter um
bom desempenho. Após a situação de exposição mal-sucedida, Sara costuma pensar” as
pessoas me acham ridícula” “eu sou um fracasso”.
Sintomas fisiológicos: sudorese, tremor nas mãos e pernas, coração acelerado, rubor
na face do rosto e respiração curta.
Sintomas cognitivos: Quando Sara se depara com situações socias ou possibilidades de
elas ocorrerem, costuma pensar que será um fracasso e que todos vão acha-la estranha e
ridícula.
Sintomas emocionais: Medo, tristeza e raiva.
Sintomas comportamentais: Costuma evitar situações de exposição como eventos e
apresentações, quando não consegue evita-los, insisti para que a mãe a acompanhe, afim de se
sentir mais segura. Sara também costuma agradar excessivamente as pessoas para obter
aprovação.
D. História psiquiátrica pregressa
A família materna tem histórico de doenças psiquiátricas, a mãe teve depressão pós-
parto e a tia materna de Sara foi diagnosticada com esquizofrenia.

E. História pessoal e social

A mãe relatou que engravidou aos 15 anos e seu marido na época tinha 45 anos,
atribui a gravidez precoce a depressão pós-parto. Argumentou que durante anos se manteve
distante e declarou que não sentia amor por Sara como filha, atribuía a ela a responsabilidade
por todas suas frustrações. Porém, quando a filha cresceu esta relação melhorou e elas se
tornaram amigas.
Sara descreveu que durante a infância sofria muito bullying na escola em relação a sua
aparência. Afirmou que até os 12 anos era muito próxima do pai e mais distante da mãe. Por
volta dos doze anos, percebeu que estava ficando mocinha e não se sentia à vontade de ficar
próxima ao pai. Nesse sentido, Sara começou a ter pensamentos sobre o pai, “se ele me ver e
me desejar como mulher? se não me amar como filha?” e começou a se afastar dele. Sara
relata que a mãe e ela são como amigas, mas que às vezes ela precisa de mais espaço e que se
sente sufocada com o controle da mãe.

F. Histórico médico
A paciente não tem histórico médico que possa influenciar nos sintomas apresentados.
G. Observações do estado mental
A paciente estava com as faculdades mentais preservadas e boa aparência. Contudo,
demonstrou humor deprimido nas primeiras sessões e muita ansiedade.
H. Diagnósticos segundo o DSM-V
Hipótese diagnóstica de Transtorno de Ansiedade social
III. FORMULAÇÃO DE CASO
A. Precipitantes
Pelas declarações da paciente, foi possível constatar que a sua ansiedade começou
depois que sofreu bullying na escola. A partir deste momento começou a se preocupar
excessivamente com sua a aparência e comportamento, para evitar constrangimentos e
humilhações por parte das pessoas. A ausência da mãe também foi um precipitante, pois a
paciente alegou que lutou muito para conquistar o amor dela, afirmou ser prestativa e fazer
tudo que a mãe mandava. A partir do momento que ela e mãe ficaram mais próximas, a
paciente explicou que é como se o comportamento de agradar e dificuldade de dizer não se
generalizasse para outras situações (pai, professores, pastor, amigas...).
B. Visão transversal
A paciente descreveu que uma das situações sociais que lhe provocou ansiedade,
ocorreu no dia que precisou cantar na igreja, embora gostasse de cantar frequentemente, nas
últimas vezes sentiu mais ansiedade do que sentia normalmente. Os pensamentos mais
frequentes nesta situação foram: “acho que todos estão me olhando, vão perceber que estou
nervosa e vão rir de mim”, “minha mãe já está me olhando com aquela cara”. A paciente
relatou que sentiu medo e que os sintomas fisiológicos mais comuns no corpo foram: mãos
trêmulas, coração palpitante, rubor na face e respiração curta e acelerada. De modo que na
hora da apresentação, Sara começou a pigarrear constantemente para testar a garganta, se
recuou no canto do púlpito da igreja e evitou olhar para as pessoas, mas ficava
insistentemente olhando para mãe a fim de obter seu feedback (na maioria das vezes
negativo).
Sara também relatou que quando precisou fazer a prova do vestibular da UNB ficou
muito ansiosa. Os principais pensamentos ao longo do trajeto para a prova foram: “não
adianta tentar ir, sei que não vou passar, pois não estudei o suficiente, melhor ir para uma
faculdade particular, se não passar todos vão rir de mim, minha mãe vai brigar muito”. Sara
explicou que sentiu medo e que seu coração e respiração começaram a acelerar e as mãos
ficaram trêmulas. Na hora da prova, relatou que não conseguiu se concentrar e deixou muitas
questões em branco. Para evitar confrontos com a mãe, mentiu que saiu cedo da sala porque
achou a prova fácil.
Outra situação relatada por Sara, que lhe deixou muito ansiosa, foi quando a mãe
tomou seu celular e excluiu todas as suas redes sociais. A mãe fez isto porque descobriu que
Sara estava se correspondendo com um rapaz pela internet e enviou uma foto nua para ele. Os
pensamentos mais frequentes relatados foram: “ela quer me controlar, tudo ela se intromete,
não posso fazer nada, eu sou a única da escola que não tenho namorado e a culpa é dela”, “e
se ele achar que não quero falar com ele”, “ele vai achar outra namorada e me esquecer”. Sara
relatou que sentiu muita raiva da mãe. Acrescentou que a dermatite no couro cabeludo e pele
voltaram a ficar intensos e que sentiu falta de apetite e insônia. A partir deste episódio, Sara
fez outras contas nas redes sociais escondida da mãe e voltou a conversar com o rapaz que
conheceu na internet. Além disso, declarou que passou a não contar mais nada para a mãe e
que se afastou dela.
C. Visão longitudinal
Um dos fatores que contribuiu para o esquema de desamor e crença de incapacidade de
Sara, pode ser atribuído a ocorrência do bullying ao longo dos primeiros anos escolares. A
partir deste episódio, começou a temer situações de exposição, tinha medo de ser inadequada
e consequentemente ridicularizada pelas pessoas. Desse modo, Sara começou a se esquivar de
situações de exposição, quando não conseguia evitar tais situações, sua ansiedade e os
sintomas fisiológicos atrapalhavam seu desempenho. De modo que Sara mantinha sua crença
de incapacidade e de desamor. Os pensamentos mais frequentes da paciente nesta situação
eram: “se eu parecer nervosa e desajeitada todos vão rir e me achar ridícula”, “todos me
acham feia”, “sou muito magra e esquisita”.
Além disso, a mãe de Sara foi ausente e distante até seus 12 anos de idade e depois
passou a ter um comportamento controlador e extremamente crítico. Revelou temer que a
filha fizesse escolhas erradas como ela fez na adolescência (gravidez precoce). Neste período,
Sara sentia que a mãe não gostava dela e fazia de tudo para agradá-la. De modo que a
mudança de comportamento da mãe, inicialmente foi visto como positiva pela paciente. A
partir de então, Sara começou a considerar a mãe como seu suporte, pedia sua opinião para
tudo que desejava fazer, quando se sentia insegura em situações que precisaria se expor, pedia
que a mãe a acompanhasse. Quando a mãe de Sara não podia acompanhá-la, começava a ter
tais pensamentos: “eu não vou conseguir”, “sou um fracasso”, “me sinto mais segura com
minha mãe, se não souber o que falar ela me ajuda”. A opinião de Sara sobre o
comportamento da mãe começou a mudar, quando ela bloqueou suas redes sociais, e a proibiu
de se comunicar com um rapaz que conheceu na internet. O controle da mãe passou a ser visto
por Sara como excessivo e sufocante.
O comportamento da mãe pode ser considerado um mantenedor dos sintomas de Sara,
visto que aumenta sua crença de incapacidade e de desamor. Isto porque Sara não tem
oportunidade de desenvolver estratégias de enfrentamento para as situações de exposição, pois
sempre se apoiou na mãe. Além disto, passou a acreditar que para ser amada, precisaria
agradar as pessoas de forma excessiva, pois, segundo ela, foi assim que conseguiu o amor de
sua mãe. Os pensamentos mais frequentes de Sara nesta situação eram: “as pessoas não
gostam de mim”, “eu sou um fracasso”, “se eu disser não, as pessoas vão deixar de gostar de
mim”. A omissão e distanciamento do pai de Sara também é um fator de manutenção da
crença da sua crença de desamor.
D. Pontos fortes e recursos
Paciente colaborativa, engajada e motivada para terapia, as funções cognitivas estão
preservadas.

E. Hipótese de trabalho
Os julgamentos antecipados de Sara a respeito do que as pessoas iriam pensar sobre
seu comportamento em situações de exposição social e as lembranças de situações
malsucedidas, ativavam seu estado ansioso. Deste modo, Sara frequentemente planejava
formas de se esquivar. Quando Sara não conseguia se esquivar destas situações, sempre pedia
a companhia da mãe para se sentir mais segura. Normalmente, a mãe costumava tomar
iniciativa nas conversas e apresentações. Assim, sara não tinha oportunidades de desenvolver
estratégias de enfrentamento para as situações temidas. Além disso, o viés atencional de Sara
no momento de exposição focava apenas em aspectos negativos como críticas da mãe e
ignorava aspectos positivos como elogios das pessoas.
Nesse sentido, as estratégias terapêuticas consistiram inicialmente em estabilizar o
humor da paciente, por meio da resolução de metas mais urgentes e fáceis de trabalhar, a fim
de motivá-la a continuar com a terapia. Também foi trabalhado a regulação emocional, para
que Sara conseguisse reconhecer os sintomas da ansiedade e desenvolver estratégias para
amenizá-los. Outro componente importante na intervenção, diz respeito, à identificação de
pensamentos distorcidos e a reestruturação cognitiva, isto porque a atenção de Sara em
situações de exposições estava voltada para aspectos seletivos que aumentavam sua
ansiedade. Depois desta etapa, foi feito experimentos comportamentais, exposição imaginária
e ao vivo, para que a paciente conseguisse trabalhar comportamentos de habilidades sociais,
tais como assertividade e habilidades de comunicação. Contudo, a etapa mais frequente em
todas as fases do tratamento correspondeu ao treino e orientação de pais. Esta escolha se
justifica, porque o transtorno de ansiedade social da paciente estava sendo mantido pelos pais.
IV. PLANO DE TRATAMENTO
A. Lista de problemas
1-Agressividade em casa com os pais; 2-Desorganização e falta de concentração para estudar;
3-Ansiedade para lidar com situações de exposições e de desempenho (eventos, conhecer
pessoas, apresentações...); 4-Sofrimento com o fim do namoro; 5-Insatisfação com estética.

B. Objetivos do tratamento
1- Reduzir comportamento agressivo em casa com os pais; 2- Organizar e desenvolver
formas de otimizar o tempo e qualidade do estudo; 3- Diminuir ansiedade em situações de
desempenho; 4- Conseguir superar o fim do namoro; 5- Melhorar satisfação com minha
estética.
C. Plano de tratamento
A fase inicial do tratamento consistiu na psicoeducação do modelo cognitivo para a
paciente e seus pais. Posteriormente, foi trabalhado metas mais fáceis e urgentes, com o
objetivo de melhorar humor e motivação da paciente no tratamento. As metas consideradas
fáceis e urgentes trabalhadas foram: aceitar o fim do relacionamento, ficar mais satisfeita com
a estética e diminuir a agressividade com os pais. Além disso, foi importante trabalhar a
relação entre a paciente e seus pais, pois facilitou a adesão dos pais ao treinamento parental.
Para a psicoeducação foi utilizada vivências recentes do paciente e dos pais para exemplificar
o modelo cognitivo e exercícios de registro de pensamento e sentimento. Nas metas urgentes
e fáceis, o ensino de auto regulação das emoções e resolução de problemas, foram
amplamente utilizados, tais como, se afastar até a raiva passar, role play para treinar
assertividade da paciente para se comunicar com os pais. Além disto, foi feito o treino de pais
que envolveu a psicoeducação do modelo cognitivo, dos estilos parentais, da ansiedade e
modelação comportamental.
Na fase intermediária, os objetivos trabalhados foram a organização e otimização dos
estudos e diminuir a ansiedade frente a situações de exposições. Nesta etapa, era esperado
que os pais demonstrassem comportamentos mais consistentes e assertivos. Deste modo, foi
possível estabelecer regras e cronograma em família para os estudos de Sara, pois para que a
paciente tivesse êxito nesta meta, toda família precisaria estar engajada. Para a diminuição da
ansiedade de Sara frente a situações de exposições, os pais fizeram a reestruturação cognitiva
por meio do questionaria de evidências e da identificação de erros cognitivos, além disto
foram treinados para fazer o manejo comportamental nos momentos de ansiedade da filha.
Com a paciente também foi feita a reestruturação cognitiva por meio de questionário de
evidências, seta descendente, psicoeducação sobre armadilhas do pensamento e o ciclo da
ansiedade e identificação de erros cognitivos. Para diminuir resposta de esquiva e sensação
de vulnerabilidade, a paciente foi estimulada a fazer a exposição imaginária e ao vivo e role
play para desenvolver assertividade.
Na fase final, é fundamental que a paciente aprenda a ser sua própria terapeuta e
utilize as estratégias aprendidas em situações futuras que ativem suas crenças. No caso dos
pais, os objetivos é que eles sejam coterapeutas dos filhos em situação de recaída. Para tal, as
estratégias foram focadas na prevenção da recaída frente a situações de exposições e de
desempenho. Foi retomado técnicas trabalhadas ao longo da sessão, para desenvolver
estratégias de forma preventiva para futuros problemas que possam ativar suas crenças.
Também foi retomado com os pais, os conceitos de modelação, ciclo da ansiedade e estilos
parentais.

V. CURSO DO TRATAMENTO
A. Relação terapêutica
Inicialmente os pais se mostraram resistentes em participar de forma colaborativa e
ativa no tratamento da filha. Nesse sentido, a boa aliança terapêutica com a paciente foi
fundamental para a melhora dos seus sintomas, bem como no seu relacionamento com os pais.
Este fato, facilitou posteriormente a adesão dos pais ao tratamento. O principal fator que
contribuiu para a aliança terapêutica com a paciente pode ser atribuído as técnicas que
possibilitaram mudanças positivas logo no início do tratamento, aumentando a motivação e
engajamento de Sara na terapia.
B. Intervenções e procedimentos
No treinamento de pais, uma intervenção bastante utilizada, consistiu no ensino da
modelagem comportamental. Os pais prestavam atenção especialmente ao comportamento
ansioso da filha e ignoravam seu comportamento não ansioso. Deste modo, foi ensinado
formas de reforçar os comportamentos desejáveis, tais como reforçar por meio de elogios,
passeios, recompensas e fichas de economia. Nesse sentido, foi trabalhado com os pais o
manejo da ansiedade da filha no momento das situações de exposição, tais como, ouvir e
responder empaticamente às suas queixas, porém, se a queixa continuar, deveriam direcionar
a filha para uma estratégia alternativa, e desviar a atenção da queixa.
 Na fase inicial do tratamento, surgiu um obstáculo relacionado à falta de pontualidade
e inconstância da mãe nas sessões. Nesse aspecto, foi trabalhado com a mãe a retomada do
contrato terapêutico e a psicoeducação sobre como os pais podem ser modelos para os filhos.
A partir de então as faltas diminuíram e a mãe passou a ser mais pontual nas sessões.
Ademais, o pai demonstrou resistência em participar do treinamento, aceitou fazer
apenas a avaliação inicial e não aceitou fazer o TP. Isto porque, tinha pensamentos
disfuncionais a respeito da terapia, tais como, “eu não preciso de terapia, não tenho nenhum
problema, o problema é a mãe”. Neste caso, foi feita a psicoeducação do modelo cognitivo,
bem como os erros cognitivos. Depois foi utilizada para a flexibilização de pensamentos
distorcidos com a técnica de evidências contra e a favor. Assim, o pai aceitou participar do
TP. Contudo, não de forma constante, a maioria as tarefas de casa foram feitas em sessão, a
tarefa de casa que teve maior êxito, consistiu no diário terapêutico de pais.
O diário terapêutico de pais (CARTAXO, 2016), teve a finalidade de trabalhar a
expressão emocional dos pais e propiciar reflexão sobre suas práticas para com a filha. Outro
objetivo consistiu em ensinar aos pais a desenvolverem formas positivas de se relacionar com
a filha, tais como, afetividade e empatia. Este instrumento foi extremamente útil para a
flexibilização das crenças parentais. A cada atividade executada, os pais traziam para a sessão
alguns pontos para serem discutidos.
Além disto, os pais tinham crenças relacionadas ao tratamento psiquiátrico e
medicamentoso para a filha, tais como, “minha filha não é louca para ir ao psiquiatra”, “ela
vai ficar dopada se tomar medicamentos”. Por meio do registro de pensamento e sentimento e
a técnica das evidências contra e a favor, os pais identificaram os erros cognitivos. Deste
modo, os pais aderiram o tratamento psiquiátrico e a medicação. A partir deste momento a
paciente demonstrou estabilidade do humor e da ansiedade, além de conseguir usufruir melhor
dos benefícios da terapia.
No decorrer do tratamento, foi observado que a família estava com problemas de
desenvolver comportamentos acordados em sessão quando estavam em casa. Assim, foi
utilizado fichas de economia para toda a família. Os pais e a paciente estabeleceram em
sessão os comportamentos que deveriam ser apresentados em casa. Foi sugerido um sistema
de pontuação para cada comportamento. Assim aqueles que alcançarem a pontuação
estabelecida poderiam receber uma recompensa acordada nas sessões. Com o sistema de
fichas de economia familiar, houve mais motivação e constância nos comportamentos
acordados pela família em sessão.
C. Obstáculos
No início da terapia os pais demonstraram resistência em participar de forma ativa e
colaborativa. Além disto, a paciente faltou muitas vezes e chegou atrasada em várias sessões.
Isto ocorreu porque a paciente dependia do transporte da mãe que tinha um comportamento
inconstante e sem pontualidade na terapia. Além disso, os pais eram coclientes. Outro fator
relevante, diz respeito a resistência dos pais em relação ao atendimento psiquiátrico.
D. Resultados
Gráfico 1: Verificação do humor com uso das Escalas Beck

Fonte: Autoria própria

Conforme demonstrado no gráfico, as escalas BAI, BDI e BHS apontam a melhora de

humor e da ansiedade. Assim, é indiscutível que este é um dos objetivos na fase inicial, isto
porque é fundamental que a paciente se sinta motivada a continuar a terapia. Contudo, no
decorrer do tratamento é possível observar que a paciente oscilou de forma intensa o humor e
a ansiedade. Isto ocorreu porque se tratava de uma paciente que necessitava de intervenção
psiquiátrica, tendo em vista, a gravidade do seu transtorno. A vulnerabilidade da paciente era
muito alta, de modo que estressores mínimos ativaram suas crenças disfuncionais. Além
disso, os pais eram coclientes, assim, foi preciso intensificar o treinamento de pais com a
finalidade de trabalhar crenças práticas parentais negativas e a flexibilização das crenças a
respeito do tratamento psiquiátrico. Portanto, com o treino de pais e o tratamento
medicamentoso, o humor e ansiedade da paciente melhorou de forma significativa e se
manteve estável.
VI. DISCUSSÃO
Nesse estudo de caso, a estratégia terapêutica utilizada com ênfase, consistiu no
treinamento de pais. Isto porque os pais tinham um perfil de coclientes. De acordo com
Stallard (2010), os pais coclientes são envolvidos na terapia de forma mais intensiva, pois eles
têm influência direta na ansiedade da criança. Nesse sentido, o pai da paciente deste estudo de
caso, era ausente e se omitia de impor regras e limites. A mãe tinha um estilo controlador que
limitava a autonomia da filha, além disso, era exigente e crítica. Assim, os pais reforçam as
crenças de incapacidade e desamor da filha.
Tais constatações corroboram com a revisão da literatura referente aos estudos de
Teixeira e Alvarenga (2016) e Carneiro e Oliveira (2014). Ou seja, o controle excessivo, a
intrusão parental serve para limitar as oportunidades da criança de dominar os problemas
desafiadores. Além de prejudicar sua autoconfiança. Outro fator que contribui para sintomas
ansiosos nos filhos corresponde a manejo parental inconsistente. Além de tudo, as crenças em
pessoas com o TAS mais comuns são a vulnerabilidade ou impotência pessoal frente a
ameaça (STALLARD, 2010).
Nesse estudo de caso, foi observado que os pais reforçavam os comportamentos
indesejados da filha. Os pais davam mais atenção a comportamentos ansiosos, por meio de
agressões verbais e críticas. Por outro lado, quando a filha exibia comportamentos adequados,
estes eram ignorados. De acordo com Stallard (2010), uma forma eficaz de estimular
comportamentos desejáveis, ocorre por meio de reforço. Os pais podem oferecer recompensas
(elogios, objetos, passeios) para aumentar comportamentos desejáveis. Além disso, os
reforços podem motivar a criança a fazer tentativas futuras para enfrentar situações e eventos
temidos.
No treinamento parental desse estudo de caso, o engajamento dos pais foi maior
quando as atividades propostas foram feitas em sessão. Quando o terapeuta enviou tarefas
para casa, a adesão foi menor. Estes resultados são similares aos achados de Santos (2013).
Este dado aponta para a necessidade de alternativas que motivem a participação dos pais na
execução das tarefas de casa. Visto que, a tarefa de casa, é fundamental para que o paciente
desenvolva habilidades aprendidas na TCC e aprenda ser seu próprio terapeuta (FRIEDBERG
e MCCLURE, 2004; BECK, 2007).
Lebowitz et al, (2014) constatou em seu estudo que o programa SPACE de treino
parental motivou as crianças e os pais a participarem efetivamente do programa. Algumas
hipóteses sobre a adesão dos pais no programa SPACE e a não adesão no TP deste estudo de
caso são cabíveis. A primeira hipótese se deve a estrutura do programa, é possível conjecturar
que o engajamento dos pais aumenta quando se conhece previamente as etapas do TP. No
início deste estudo de caso, não estava previsto que os pais seriam coclientes e que
necessitariam do TP, isto pode ter contribuído para resistência dos pais, devido a
imprevisibilidade das etapas que sucederiam.
Outra hipótese, diz respeito à relação entre alta adesão parental e a inexistência de
tarefa de casa no programa SPACE. Isto porque, as atividades eram executadas nas sessões.
Neste estudo de caso, os pais também se engajaram totalmente nas atividades propostas em
sessão. Contudo, as tarefas enviadas para casa não foram aderidas. É possível hipotetizar que
as poucas sessões de psicoeducação sobre como fazer a tarefa e sua importância para o
tratamento influenciou no comportamento dos pais. Por se tratar de conjecturas não é possível
afirmar, mas seria um tema importante para pesquisas futuras.
O treino de pais neste estudo de caso, possibilitou práticas e estilos parentais positivos
e a flexibilização de pensamentos disfuncionais. A mãe da paciente concluiu que estava
exercendo um estilo controlador com excesso de críticas, cobranças e falta de afetividade para
com a filha. A mãe também percebeu que suas práticas mantinha os sintomas de Sara.
Inclusive, se percebeu ansiosa e reconheceu a necessidade de fazer terapia para poder ajudar a
filha com mais efetividade. O pai compreendeu que estava sendo omisso e que precisava
participar mais da vida filha.
Por fim, a reestruturação cognitiva, foi essencial para a flexibilização de crenças
distorcidas que impediam os pais de exercer um estilo parental positivo. Além disso, as
intervenções comportamentais ensinadas aos pais foram eficazes para o manejo da ansiedade
da filha em situações de exposições. Neste sentido, Caminha (2011) explica que o foco da
TCC são as cognições. O autor enfatiza que as técnicas comportamentais são muito
importantes no treino parental, contudo as intervenções cognitivas são fundamentais. Tendo
em vista que os pais precisam compreender que seus pensamentos e sentimentos estão
relacionados a forma como se comportam com os filhos.
VII. CONCLUSÃO
A finalidade deste estudo consistiu em descrever um relato de caso sobre a
importância do treinamento de pais para a eficácia do tratamento com base na TCC de uma
adolescente com TAS. Os principais resultados demonstraram que o TP aumentou a eficácia
do tratamento. Além disto, possibilitou a flexibilização de pensamentos distorcidos dos pais,
bem como a compreensão sobre como os pensamentos influenciam seus comportamentos, e
como estes mantinham os sintomas da filha.
Após a aceitação dos pais ao tratamento psiquiátrico, a paciente recebeu tratamento
medicamentoso para ansiedade. De modo que, não é possível afirmar que a TCC, bem como o
TP foram os únicos responsáveis pela sua melhora. Entretanto, existe o mérito do TP, tendo
em vista que por meio dele, as crenças distorcidas dos pais em relação à medicação foram
flexibilizadas.
A relevância deste estudo se justifica para fomentar e contribuir para o conhecimento
científico, haja vista a escassez de estudos sobre a temática. De acordo com Creswell e Plano-
Clark (2013), no estudo de caso é possível investigar fenômenos complexos e poucos
conhecidos de forma minuciosa. Entretanto, por se tratar de um estudo de caso, não é possível
fazer generalizações dos resultados.
Desse modo, é importante que mais pesquisas quantitativas com amostra maiores
sejam desenvolvidas. Outra sugestão corresponde a realização de pesquisas com grupos
comparativos, com e sem medicação, a fim de confirmar ou não os achados deste estudo.
Além disto, um fator intrigante neste estudo e que merece mais investigações, diz respeito a
adesão dos pais nos programas parentais. Nesse sentido, pesquisas futuras poderiam investigar
modelos de programas variados, a fim de averiguar qual deles demonstrou maior adesão
parental.
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