Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao circulo – Cecilio Luiz .

GHC geral

Modelos assistenciais com postura de exterioridade (n participam do objeto estudado). Visão racionalizadora e
técnica. Pessoas reais vistas como usuários/agentes com comportamentos previsíveis.

Autor do texto propõe reflexão de iluminar dificuldades vividas por quem procura os serviços do SUS. Quer colocar-se
no interior do objeto estudado, abandonando a concepção apriorística, de modo a prestar atenção nos usuários REAIS.

Como funciona a pirâmide (objetiva fluxo ordenado de pacientes tanto de baixo p cima qto de cima p baixo, através de
referência e contra-transferência)

Base: conjunto de UBS para grupos populacionais situados nas áreas de cobertura. Atenção primária, visa oferecer
integralidade, dentro das atribuições da atenção primária. Porta de entrada para níveis superiores.

Intermediária: atenção secundária, serviços ambulatoriais com especialidades clínicas e cirúrgicas, apoio diagnóstico e
terapêutico, alguns de urgência e emergência, e hospitais gerais.

Topo: maior complexidade, hospitais terciários ou quaternários ( c caráter regional, estadual ou nacional)

Vantagens do sistema como pirâmide - ligada a ideia de expansão da cobertura, porta de entrada p acesso universal;
ampla rede básica c atenção à populações definidas (população adscrita), mudando o modelo hegemônico vigente
(centrado da médico sem prática de prevenção e promoção). Rede básica como espaço de testagem de modelo
contra-hegemonico; hierarquização como forma de racionalizar recursos (tecnologia certa no espaço certo);
proximidade do serviço à residência do usuário; pirâmide facilitaria p priorizar investimentos de acordo c necessidades
da população; Representou ideário de justiça social.

Pirâmide na prática: difícil visualizar a pirâmide

Rede básica não é ainda a porta de entrada, e sim os hospitais (urgência/emergência e ambulatórios); prontos
socorros c maioria dos atendimentos por patologias simples q poderiam ser resolvidas na UBS; acesso aos serviços
especializados é difícil, mesmo qdo são implantadas medidas rigorosas de exigência da referência (marcação de
consulta) pelas UBS. Esperas demoradas c desistência da consulta agendada (os ambulatórios especializados recebem
os usuários e os médicos da rede básica "se livram" dos pacientes ao referenciar, mesmo podendo dar segmento ao
atendimento; difícil acesso a cirurgias eletivas tanto pelo centro de saúde qto pronto socorros.

Resumo: pirâmide como desejo dos gestores e não como realidade da população. Quem depende do sus busca onde
for possível o atendimento , por onde é mais fácil . População insegura. Deve-se rever certos pressupostos!

Fracasso da pirâmide: 2 motivos( primeiro as causas gerais como a própria configuração do sus, seu financiamento,
públicos privado, gestão e controle por parte dos usuários; E segundo, a forma q pensamos o modelo tecno-
assistencial)

Motivos com relação à configuração do SUS: recursos insuficientes p Saúde; atuação do setor privado não ocorre na
prática, o setor privado busca garantir a sobrevivência financeira c criação de planos de saúde próprios,
impossibilitando acesso à massa brasileira ; setor público opera rede ambulatorial e hospitalar ociosa (dificuldade de
acesso X ociosidade na utilização de equipamentos e recursos existentes) ou seja mais gerenciamento do setor
público; mesmo com poucos recursos, o que tem é mal utilizado ( e este modelo tecno assistencial tem
responsabilidade no agravamento); não se sabe qual o papel das UBS (visão de promoção e prevenção X
comprometimento em atender à todos - pronto atendimento) ambas as formas trazem problemas : na primeira há
centros bem estruturados mas fechados às necessidades da população, e na segunda, a demanda sem fim e uma
característica de menor resolução; ao buscar aumentar a resolutividade das UBS como um "pronto-atendimento" esta
vira um mini hospital assistencialista, centrada no médico e esquecendo das atividades de prevenção ; já com relação
aos hospitais , há grande volume de atendimento de nível básico, gerando desgaste nos trabalhadores de saúde e
inadequação do atendimento (doenças crônico - degenerativas não deveria ser de urgência e emergência, gerando
atendimento incompleto e descontínuo e os usuários sabem q o atendimento é paliativo e insatisfatório ; por fim, os
serviços ambulatoriais não consegue articular nem com rede básica nem com hospital. Deveria funcionar como
suporte especializado, dar cobertura aos pacientes com alta hospitalar q precisam de acompanhamento e capacitar as
equipes locais p gerar autonomia e capacidade de resolver no nível básico; ha substituição da relação humanizada por
uma excessiva solicitação de exames.
É necessário pensarmos em novos fluxos, como o círculo

Modelo assistencial pensado como círculo: repensar o modelo não significa abandonar os ideários da reforma
sanitária. Pensa-se em reorientar gastos e reorganizar serviços através de uma racionalidade próxima do interesse dos
usuários.

Modelo como círculo - relativiza a concepção de hierarquização de serviços, com fluxos verticais. A pirâmide só faz
sentido qdo a base esta para baixo , caso contrário da a sensação de hierarquização. Círculo associa a ideia de
movimento, múltiplas alternativas de entrada e saída, não hierarquia e abertura de possibilidades. UBS, ambulatórios,
emergência, escola, farmácia, tudo pode ser porta de entrada (qualifica-los para o acolhimento e reconhecimento de
grupos vulneráveis p dar acesso a cada pessoa ao atendimento adequado). Fala novamente sobre a superlotação dos
hospitais e um cuidado paliativo baseado em queixa-conduta.

Sugere alternativas p qualificar o atendimento: pronto socorro c protocolos q estabeleçam quais patologias precisam
de acompanhamento aprofundado; equipes de urg/emerg se responsabilizaram pelo encaminhamento (sairia do PS c
consulta já marcada no serviço adequado - integralidade!); Vínculo provisório com equipes p aproveitar atendimento
inicial até a decisão final (ex diabético faz exames complementares e retorna com o mesmo médico p futuro
encaminhamento pro serviço adequado); em pacientes hospitalizados: equipes horizontalizadas, c vínculo entre
equipe e paciente , seguimento próximo c equipe q iniciou o tratamento, visando redução do tempo de internacao;
busca por tirar a concentração na internação hospitalar, usando estratégias como internação domiciliar, visita
domiciliar, médico da família...; A mudança sugerida em urgência e emergência não é nova, mas mobilizaria roda uma
revolução tecnológica dos processos de trabalho. / Com relação aos centros de saúde, estes deveriam fazer
reconhecimento dos grupos mais vulneráveis e garantir atendimento às pessoas c mais risco. Algumas de suas
atividades seriam: delimitar e conhecer seu território, atender pessoas dos grupos vulneráveis e servir de articulador
dessas pessoas com outros recursos tecnológicos mais complexos. O centro deveria ser visto como UMA porta de
entrada e não como A porra de entrada (porta hegemônica). / Aqueles q poderiam estar se utilizando da tecnologia
dos centros de saúde estão perdidos no sistema, entram e saem repetidas vezes e não são "capturadas". Agenda
aberta mas UBS: garantir encaixes p pacientes não agendados previamente. / Atenção básica: deve seguir se
responsabilizando por toda a demanda q bate em sua porta ou deve reorganizar de forma a ser responsável pela
vigilância em saúde do seu território e referência para pacientes q precisam de atendimento continuado?

Finalização: se todas as UBS tivessem total investimento , tamanho, min 15 médicos, talvez o modelo de pirâmide seria
válido. / O círculo tira o hospital do topo, sendo tudo de forma horizontal. Todo e qualquer serviço é espaço de alta
densidade tecnológica (tecnologia adequada no momento adequado) e assim quebrar hegemonia do hospital