REMOÇÃO DO BLOQUEIO NA

AUSÊNCIA DO PROPRIETÁRIO
Instalação/ Maquina / Equipamento (TAG):

Local:

Ponto de instalação do bloqueio:

Data (remoção)

Nome do bloqueador:

Motivo da Remoção

[ ] Extravio da chave

[ ] Chave danificada

[ ] Proprietário ausente Motivo da Remoção: ..........................................

[ ] Outro motivo: ....................................................................................................................

Quitação do trabalho:

[ ] As etapas necessárias à reenergização foram atendidas?

[ ] Os empregados (bloqueadores, tomadores e afetados) foram comunicados?

Relação de empregados comunicados sobre a remoção (pessoas diretamente envolvidas na atividade):

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................

Acompanhantes da Remoção

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................

Responsável pela remoção (Maior autoridade presente no momento)

Nome:...........................................................................................Visto:.....................................