N°001

FICHA DE SOLICITAÇÃO DE
BLOQUEIO DE EQUIPAMENTO
Nome do solicitante: N° matricula:

Assinatura: Função:

Data: Hora: TAG do N° da (PTS):

/ / : Equipamento:
Descrição da atividade:

Nome Executante do bloqueio: Assinatura:

Fonte de Energia Bloqueada: ( ) Elétrica ( ) Pneumática ( ) Mecânica ( ) Térmica
Antes de liberar o equipamento deverá ser realizado o teste de zero conforme procedimento de
bloqueio de equipamento.

N°001
FICHA DE SOLICITAÇÃO DE
BLOQUEIO DE EQUIPAMENTO
Nome do solicitante: N° matricula:

Assinatura: Função:

Data: Hora: TAG do N° da (PTS):

/ / : Equipamento:
Descrição da atividade:

Nome do executante do bloqueio: Assinatura:

Fonte de Energia Bloqueada: ( ) Elétrica ( ) Pneumática ( ) Mecânica ( ) Térmica
Antes de liberar o equipamento deverá ser realizado o teste de zero conforme procedimento de
bloqueio de equipamento.