O Enfermeiro Perante A Criança/Família Com Dor

INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS
9.º Curso de Licenciatura em Enfermagem
Ano Lectivo 2010/2011
4.º Ano | 1.º Semestre
Disciplina: Enfermagem Pediátrica
Docente Fernanda Cruz e Emília Duarte
O ENFERMEIRO PERANTE A
CRIANÇA/FAMÍLIA COM DOR
Realizado por:
Ana Faísca
Catarina Gonçalves
Inês Fernandinho
João Oliveira
Liliana Valério
Castelo Branco
Outubro de 2010
Ana Faísca n.º 20070165
Catarina Gonçalves n.º 20070024
Inês Fernandinho n.º 20070036
João Oliveira n.º 20070012
Liliana Valério n.º 20070038
O ENFERMEIRO PERANTE A
CRIANÇA/FAMÍLIA COM DOR
Trabalho realizado no âmbito da disciplina de Enfermagem Pediátrica
Orientado pela Docente Fernanda Cruz e Emília Duarte
Castelo Branco
Outubro de 2010
ii
“A dor é sempre presença incómoda, indesejável, desnecessária, e no entanto, convive connosco,
tratamos por tu, assusta-nos, magoa-nos, modifica-nos” (BARBOSA & LOURENÇO, 2009).
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Lista de Abreviaturas e de Siglas
AINE’s – Anti-inflamatórios não esteróides
ANAES – Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Santé
EVA – Escala Visual Analógica
Mg - miligramas
NCA – Nurse-Controlled Analgesia
PCA – Patient-Controlled Analgesia
SOS – Sempre que necessário
iv
ÍNDICE
INTRODUÇÃO.................................................................................................................6
1. AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA.....................................................................7
1.1. Factores que influenciam a experiência de dor........................................................7
1.2. Indicadores de dor....................................................................................................8
1.3. Métodos e instrumentos de avaliação......................................................................9
1.3.1. Auto-avaliação..................................................................................................9
1.3.1.1. Escalas visuais analógicas.............................................................................9
1.3.1.2. Escalas de faces...........................................................................................10
1.3.2. Hetero-avaliação.............................................................................................10
1.3.2.1. Echelle de Douler et d’Inconfort du Nouveau-Né (EDIN)..........................11
1.3.2.2. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).............................................................11
2. TRATAMENTO DA DOR NA CRIANÇA................................................................12
2.1. Tratamento não farmacológico..............................................................................12
2.1.1. Técnicas comportamentais.............................................................................12
2.1.2. Técnicas cognitivas........................................................................................13
2.1.3 Técnicas cognitivo-comportamentais..............................................................13
2.1.4. Métodos Físicos..............................................................................................13
2.1.5. Suporte emocional..........................................................................................14
2.1.6. Ambiente........................................................................................................14
2.2. Tratamento Farmacológico....................................................................................14
2.2.1. Fármacos Não Opióides.................................................................................16
2.2.2. Fármacos Opióides.........................................................................................17
2.2.2. Anestésicos Locais.........................................................................................17
3. MITOS, CRENÇAS ACERCA DA DOR NA CRIANÇA.........................................18
CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................20
APÊNDICES…………………………………………………………………………...22
ANEXOS……………………………………………………………………………….24
v
Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias
O enfermeiro perante a criança/família com dor
INTRODUÇÃO
Este trabalho foi realizado no âmbito da disciplina de Enfermagem Pediátrica, no

decurso do primeiro semestre do quarto ano do nono Curso de Licenciatura em Enfermagem,
da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, sob orientação da docente Fernanda Cruz.
A Dor define-se como uma experiência multidimensional desagradável, que envolve
não só a componente sensorial como uma componente emocional da pessoa que a sofre.
Sendo esta considerada o “quinto sinal vital”, exige uma acção planeada, organizada e
validada cientificamente.
Para a prestação de cuidados de qualidade, são imperativos a avaliação, o registo de
forma contínua e regular, à semelhança dos outros sinais vitais, de modo a optimizar a
terapêutica, dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de
vida do doente (Direcção Geral da Saúde, 2003).
A dor em Pediatria constitui um desafio para os profissionais de saúde dada a sua
frequência de aparecimento e a singularidade de cada criança, bem como toda a
subjectividade relativa ao profissional de saúde de quem a avalia, bem como das crenças dos
progenitores/cuidadores principais, assim como dos mitos da sociedade em que estes estão
inseridos.
Com a realização deste trabalho pretendemos atingir os seguintes objectivos: perceber
o efeito de múltiplos factores intrínsecos e extrínsecos à criança na avaliação e tratamento da
dor; compreender as circunstâncias em que se aplicam as escalas da dor; e, depois de feita a
sua avaliação, como tratá-la o melhor possível, com os conhecimentos mais actualizados.
Dividimos este trabalho em três grandes temas: avaliação da dor na criança;
tratamento da dor; e mitos e crenças da dor na criança.
No primeiro, abordamos os factores que influenciam a experiência da dor, referindo-
nos ainda aos indicadores de dor e aos métodos e instrumentos de avaliação. De seguida,
relatamos os tipos de tratamento para a dor: medidas não farmacológicas e medidas de índole
exclusivamente farmacológica. Por fim, no terceiro tema, mencionamos os mitos e crenças
que influenciam a avaliação da dor na criança.
Esperamos no final do presente trabalho ficar com uma melhor perspectiva sobre esta
problemática, para podermos intervir de forma eficaz enquanto futuros enfermeiros.
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1. AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
1.1. Factores que influenciam a experiência de dor

A criança com dor deve ser vista no seu contexto, em que factores biológicos,
cognitivos, psicológicos e socioculturais influenciam fortemente a percepção dolorosa. A
percepção, a resposta, a avaliação e o tratamento da dor são condicionados pela própria
singularidade da criança que irão influenciar positiva ou negativamente a sua experiência de
dor.
Os factores biológicos têm em conta: a identidade genética de cada pessoa, que
determina diferenças no tipo e quantidade de neurotransmissores e receptores que medeiam a
dor; a idade e o género; a maturação neurológica, que influencia o processamento e
modulação do impulso doloroso no sistema nervoso; e experiências dolorosas anteriores, que
também alteram o processamento do sinal doloroso.
O nível cognitivo da criança também influencia a compreensão da experiência
dolorosa e a sua capacidade para a descrever (ver apêndice I).
Os factores psicológicos incluem: a personalidade da criança; o significado que atribui
à dor; percepção de controlo; estilo de coping individual; e ganhos secundários. A dor
associada a aspectos positivos evoca respostas comportamentais que reduzem a sensação
dolorosa. Assim, uma criança bem adaptada e o uso com sucesso de estratégias de coping
reduzem a percepção de dor pelos efeitos emocionais positivos que produz, como a sensação
de controlo e domínio. A possibilidade de obter ganhos com esta situação, como não ir à
escola e obter mais atenção podem fazer com que a percepção dolorosa seja aumentada ou
mantida mesmo após a sua redução.
Os factores socioculturais têm um grande peso na forma como as crianças reagem à
dor. Por um lado, temos a sociedade que transmite comportamentos habituais, como a reacção
e comunicação da dor (“os homens não choram”). Por outro lado, temos os profissionais de
saúde e os próprios pais. Os valores culturais dos profissionais de saúde podem influenciar a
avaliação e o tratamento da dor (a criança queixa-se exageradamente), e a forma como os pais
reagem à dor da criança também influencia a percepção e reacção da criança à dor. As
alterações de ambiente (ambiente hospitalar) causam na criança uma elevada ansiedade,
aumentando a sua percepção de dor.
Assim, a dor deve ser vista como um fenómeno multidimensional para uma correcta
avaliação e planeamento de medidas de tratamento eficazes (BATALHA, 2010).
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1.2. Indicadores de dor

A dor como experiência subjectiva coloca inúmeros desafios na sua avaliação,
principalmente na criança em idade pré-verbal, em que a sua avaliação só é possível com
recurso a medidas fisiológicas e/ou comportamentais. Contudo, as respostas comportamentais
são um método mais prático e consistente.
Os recém-nascidos, apresentam alterações a nível facial (sulcos acima e entre as
sobrancelhas, sulco nasolabial, contractura e abertura da boca, choro, grito e lágrimas, olhos
fechados e fossas nasais largas e salientes); a nível corporal (agitação, prostração e posição
antiálgica); modificações no comportamento (sono agitado com despertar constante,
irritabilidade e consolabilidade difícil, indiferença à estimulação) e sinais físicos (cianose,
palidez, hipóxia, polipneia, taqui/bradicardia e hipertensão arterial).
Os indicadores comportamentais e fisiológicos são os únicos a ter em conta nos
lactentes, dado que estes ainda não falam. Nesta idade, a expressão de dor manifesta-se
através de modificações da expressão facial (choro, olhos fechados, abertura das fossas nasais,
sulco nasolabial marcado, boca aberta); expressões emocionais (raiva, medo e desprezo);
expressões corporais (hipertonia, agitação, localização e protecção da zona dolorosa);
alterações comportamentais (alimentares, sono e vigília, irritabilidade e inquietude); e sinais
físicos (polipneia, taquicardia e hipertensão arterial).
Nas crianças de um aos três anos, estas expressam a dor por choro, grito, raiva,
caretas, agressividade, protecção da zona dolorosa, imobilidade e atitude anti-álgica.
Dos dezoito aos vinte e quatro meses já conseguem verbalizar a dor e, a partir desta
idade, já conseguem descrevê-la, excepção feita à intensidade.
Dos quatro aos seis anos o principal medo é a mutilação. As reacções mais frequentes
são: a expressão verbal (definem a dor pela sua localização ou propriedades físicas
desagradáveis ou com termos associados à doença); descrição da intensidade da dor;
alterações comportamentais (agitação, agressão); alterações a nível social; e alterações dos
sinais vitais.
Dos seis aos dezassete anos apresentam reacções à dor muito diversificadas, como
imobilidade, rigidez, posição fetal, proteger a área dolorosa e cerrar os punhos. Podem ficar
irritados, zangados, tristes, deprimidos, isolarem-se, desinteressarem-se por actividades antes
desempenhadas e terem alterações do padrão de sono. Consoante os mecanismos de coping,
podem prestar atenção à causa da dor ou mostrarem-se indiferentes e tentarem-se abstrair,
revelando manifestações mínimas de dor. Já revelam alguns conhecimentos sobre métodos
passivos de alívio da dor, como manterem-se quietos e de olhos fechados, ou tentar agir
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corajosamente. A avaliação da expressão facial é difícil devido à aprendizagem social

relativamente à aceitação do comportamento doloroso (BATALHA, 2010).
1.3. Métodos e instrumentos de avaliação

Apesar de a dor ser algo de idiossincrático a cada pessoa e ao mesmo tempo
subjectiva, imbuída de múltiplos factores, muito se tem vindo a fazer para que a mesma possa
ser avaliada em termos objectivos. Pode então cair-se no erro de referir que a sua “medição”
será subjectiva e, consequentemente, não científica. Por outro lado, temos também a
subjectividade de quem a avalia.
Recorre-se então a escalas para a sua validação científica. Em Pediatria, a avaliação da
dor ainda se torna mais complexa, uma vez que se tenta objectivar algo de subjectivo,
entrando em acção a variabilidade individual, onde quem a avalia é quem a está a sentir.
Crianças em idade pré-verbal, com problemas de desenvolvimento cognitivo, motor,
sensorial, emocional são dificuldades acrescidas na avaliação da dor. Assim, o uso de escalas
é a forma mais objectiva para avaliar a dor, no entanto ainda não há nenhuma totalmente
aceite como universal, sendo que o importante é que, no mesmo serviço, todos os
profissionais usem a mesma.
A frequência da avaliação da dor deve seguir a regularidade da avaliação dos restantes
sinais vitais (BATALHA, 2010).
1.3.1. Auto-avaliação
Nos dias de hoje, ainda é de todo impossível apurar com exactidão a faixa limite a
partir da qual a auto-avaliação é válida. Encontra-se documentado que as crianças mais novas
tendem a exacerbar a avaliação da dor aguda, comparativamente com crianças mais velhas;
entre os três e os quatro anos situam-se normalmente nos extremos. Estão disponíveis escalas,
escalas concretas, autoquestionários, escalas numéricas, escalas verbais ou qualitativas,
escalas analógicas, entre outros tipos. Actualmente, a Escala Visual Analógica (EVA) é o
instrumento de referência, cuja validade tem sido muito pouco colocada em causa (BATALHA,
2010).
1.3.1.1. Escalas visuais analógicas

Indicadas entre os três e os sete anos tem como vantagem a sua fácil aplicação; as
dificuldades prendem-se com a tendência da criança minimizar a dor aquando do contacto
9
com estranhos, medo de aborrecer os pais, demonstrarem que são corajosas ou receio face a
injecções.
Deve ser aplicada e adaptada a cada caso, devendo-se ter sempre em conta: apresentá-
la na vertical, deslocando o cursor para os extremos durante a explicação, uso de termos
neutros sem recorrer ao passado e à imaginação, verificar a compreensão da criança e, por
fim, inquirir qual a sua dor no momento da avaliação. Ao apresentar a escala na vertical, evita
a associação com a escrita (esquerda-direita), estando antes associada ao crescimento. Ao não
usar números, evita complicações cognitivas para as mais novas e dificulta a memorização
dos resultados para a próxima avaliação. Ao evitar elementos lúdicos, não leva a criança a ser
induzida em erro.
A EVA mede, no verso, a dor de zero a dez centímetros, sendo adoptada a
categorização da dor pela Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Santé
(ANAES): sem dor (<10mm); dor ligeira (10-30mm); dor moderada (30-50mm); dor intensa
(50-70mm); dor muito intensa (≥70mm) (BATALHA, 2010) (ver anexo I).
1.3.1.2. Escalas de faces

Ao usarem desenhos animados ou ilustrações com faces, vão no sentido de dar à
criança elementos visuais para avaliarem a dor. É a preferida pelas crianças dos quatro aos
sete anos. Existem pelo menos sete versões, mas as validadas são a de Oucher e a Faces Pain
Scale – Revised (ver anexo II).
A ANAES refere que estas escalas vão de encontro com as capacidades da criança
desde os três meses conseguir distinguir várias expressões faciais e existência de uma
expressão facial universal de dor. No entanto, há que ter em atenção: crianças com menos de
cinco anos podem ter dificuldade em escolher mais de cinco opções; escalas com faces
sorridentes e/ou lágrimas podem levar a criança a avaliar o seu estado emocional em
detrimento do sensorial; a criança interpreta normalmente a face neutra como sendo a
ausência de dor; as crianças mais novas tendem a escolher os extremos, em particular o
inferior (BATALHA, 2010).
1.3.2. Hetero-avaliação
Esta avaliação é a usada aquando da incapacidade da criança para se auto-avaliar. É
feita ou pelo enfermeiro, médico, pais ou outra pessoa que usa escalas comportamentais ou
compostas, através da observação da criança.
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Há a dificuldade em distinguir comportamentos em que o foco não é a dor (stress,

agitação, medo ou outros). No lactente, geralmente são empregues escalas compostas
(BATALHA, 2010).
1.3.2.1. Echelle de Douler et d’Inconfort du Nouveau-Né (EDIN)

Trata-se de uma escala unidimensional comportamental, que inclui cinco indicadores:
expressão facial, movimentos corporais, qualidade do sono, qualidade de interacção
(sociabilidade) e reconforto (consolabilidade). Cada indicador é medido numa escala de zero a
três pontos, perfazendo no total uma pontuação mínima de zero e máxima de quinze pontos.
Valores iguais ou superiores a cinco exigem intervenção terapêutica no alívio da dor (anexo
III).
De utilização simples, requer um contacto mínimo com o recém-nascido (uma hora),
sendo recomendado o contacto de quatro a oito horas.
Avalia a dor aguda de duração breve e prolongada no recém-nascido com vinte e cinco
ou mais semanas de gestação. É usada até aos três meses de idade, até em maternidades. É
uma escala aceite pelos enfermeiros, dado que é comportamental, uma vez que estes usam
variáveis comportamentais na avaliação da dor.
Trata-se de uma escala de aplicação simples, rápida, com excelente concordância entre
avaliadores (BATALHA, 2010).
1.3.2.2. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Escala composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiológico.
Avalia a expressão facial, o choro, os movimentos respiratórios, movimentos das pernas e
braços e o estado de vigília. Os indicadores são medidos de zero a um ponto, excepção feita
no choro, medido de zero a dois pontos. O total varia de zero a sete pontos, sendo que há
intervenção terapêutica quando o total se encontra entre dois e quatro pontos (anexo IV).
É útil na avaliação da dor no recém-nascido com vinte e quatro ou mais semanas de
gestação, sendo encarada como uma escala simples e fácil de usar, não podendo ser usada em
recém-nascidos entubados (BATALHA, 2010).
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2. TRATAMENTO DA DOR NA CRIANÇA
2.1. Tratamento não farmacológico

As técnicas não farmacológicas usadas na prevenção e tratamento da dor são inúmeras.
Estudos realizados sobre a aplicabilidade clínica destas intervenções têm demonstrado
a sua utilidade, não devendo estas substituir as intervenções farmacológicas, ambas devem-se
complementar. As grandes vantagens em relação ao tratamento farmacológico são o facto de
não terem efeitos secundários (HOCKENBERRY, 2006).
As intervenções não farmacológicas são classificadas em seis categorias:
comportamentais, cognitivas, cognitivo-comportamentais, métodos físicos, emocionais e
ambientais. A sensibilidade da criança à dor, as suas estratégias de coping e o seu
desenvolvimento cognitivo influenciam o resultado destas intervenções.
Para além das técnicas específicas para a prevenção e tratamento da dor, os
profissionais de saúde devem respeitar os seguintes princípios: identificar as experiências
anteriores de dor e métodos para o seu alívio; informar pais e criança, de forma simples e
adequada ao estadio de desenvolvimento; não utilizar procedimentos médicos ou de
enfermagem como forma de ameaça; permitir a expressão de sentimentos e emoções; avaliar
continuadamente a dor; ser honesto e garantir o conforto da criança (Batalha 2010).
2.1.1. Técnicas comportamentais

A dessensibilização consiste no ensino de estratégias de coping à medida a que a
criança é exposta gradualmente aos seus medos, para baixar a sua ansiedade (BATALHA, 2010).
O reforço positivo consiste em recompensar a criança num comportamento positivo,
numa situação dolorosa, de modo a que o comportamento se repita (ROBERTO, 2008).
O relaxamento é uma das técnicas mais eficazes no alívio da dor, sendo comummente
utilizada pelos profissionais de saúde. Segundo BATALHA (2010), podem distinguir-se três
métodos de relaxamento: o activo, que consiste no relaxamento muscular progressivo; o
passivo, em que se tentam alcançar sensações, como calor ou peso, ligadas ao relaxamento; e
o meditativo, que é o uso de métodos de concentração passiva sobre uma imagem, frase ou
objecto, através da criação de imagens mentais. O relaxamento diminui o metabolismo, a
frequência cardíaca e respiratória, e produz uma sensação de bem-estar que conduz à redução
da ansiedade e aumento do limiar de dor (ANTONIAZZI [et al], 2007).
12
2.1.2. Técnicas cognitivas

A informação preparatória baseia-se na informação à criança e pais sobre o
procedimento, fases e sensações que serão experienciadas pela criança (sons, odores…).
A mudança de memória baseia-se na ideia de alterar situações passadas com conotação
negativa por situações positivas.
O auto-relato positivo e paragem de pensamento tendem a diminuir situações em que a
criança fica ansiosa, dizendo-lhe para pensar em coisas positivas (BATALHA, 2010).
2.1.3 Técnicas cognitivo-comportamentais

A distracção é usada para minimizar a percepção dolorosa, através de actividades de
desfocalização da dor como actividades lúdicas (SILVA [et al], 2007).
A modelagem e ensaio consistem num conjunto de estratégias que visam informar a
criança dos procedimentos e incentivar a comportamentos que a ajudem a lidar com a dor e
ansiedade. Envolve a demonstração do uso de estratégias de coping por um adulto ou criança.
A imaginação orientada visa focar a atenção e diminuir a ansiedade, usando
mecanismos de coping através da concepção mental de situações agradáveis. Esta técnica
requer grande envolvimento da criança e dispêndio de tempo na explicação do método para
que seja eficaz, facto que compromete a sua utilização (BATALHA, 2010).
2.1.4. Métodos Físicos

A estimulação eléctrica nervosa transcutânea consiste numa fonte de energia eléctrica
que transmite estímulos eléctricos à pele na área de lesão ou dor ao longo do trajecto nervoso.
Promove a analgesia, pois melhora a circulação local e estimula, por efeito contra irritativo, a
activação do sistema supressor da dor. Este método está indicado especialmente no tratamento
de dor crónica, pós-operatória e na punção venosa (SILVA [et al], 2007).
A aplicação de calor promove a circulação sanguínea, ajudando a eliminar produtos
resultantes da degradação metabólica que desencadeiam o processo nociceptivo. A aplicação
de frio tem o efeito contrário, diminui a circulação periférica, o que previne ou favorece a
redução de edema aliviando a pressão exercida nas terminações nervosas.
A massagem produz efeito no alívio da dor actuando através da remoção de produtos
resultantes da degradação celular e por estimulação das fibras do aferente primário. Está
indicada em dores músculo-esqueléticas, em queimados e em cólicas no recém-nascido. As
mudanças de posicionamento são igualmente reconhecidas como úteis na promoção do
conforto e usualmente utilizada por enfermeiros (BATALHA, 2010).
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2.1.5. Suporte emocional

A presença e participação dos pais nos cuidados à criança com dor são um dos
aspectos preponderantes em pediatria. Os pais são o canal de comunicação perfeito para a
compreensão, avaliação e tratamento da dor e, a sua separação, é geradora de stress na criança
e pode aumentar a percepção da dor. O primeiro passo que o enfermeiro deve tomar é
negociar a presença dos pais e orientá-los e apoiá-los para que possam constituir uma força
estabilizadora para a criança em especial nas situações de stress para a criança. Estudos
realizados demonstram que este procedimento não possui um efeito directo na diminuição
dor, mas traz grandes vantagens na redução do medo e ansiedade na criança (BATALHA, 2010).
2.1.6. Ambiente
A atmosfera que rodeia a criança doente é de grande importância. Se a criança e seus
acompanhantes estiverem tranquilas, a experiência de dor será menos severa.
Decoração e mobiliário conducente a uma atmosfera mais confortável e orientada no
sentido das necessidades da criança, ajudam a tornar um ambiente mais calmo e familiar,
atenuando a percepção negativa, que a criança em geral, possui do meio hospitalar e reduz a
sua ansiedade (BATALHA, 2010).
2.2. Tratamento Farmacológico

Aparece cada vez mais a ideia de que os profissionais de saúde para além de tratar a
dor, devem ter como principal finalidade terapêutica a sua prevenção, aparecendo os
enfermeiros como agentes de extrema importância no alcance desse objectivo. Ao enfermeiro
cabe a tarefa de preparar e administrar a terapêutica, decidir quando administrar terapêutica
sempre que necessária (SOS), avaliar e comunicar a sua eficácia, vigiar e controlar efeitos
adversos, bem como a tarefa de constituir um elo de ligação com a criança e pais,
desempenhando um papel educativo e certificando-se de que existe uma adequação
terapêutica em função de uma avaliação contínua da dor (BATALHA, 2010).
Ao usar métodos farmacológicos para controlar a dor numa criança devem ser tidas em
conta determinadas considerações na sua prescrição e administração. Segundo HOCKENBERRY
(2006), aquando de qualquer prescrição ou administração medicamentosa deve ser
mandatoriamente respeitada a chamada regra dos “cinco certos”, que requer atenção à
administração do fármaco certo, na dose certa, pela via certa, pessoa certa e a hora certa. É no
entanto necessário, ter também em consideração que relativamente ao indivíduo adulto, a
criança apresenta diferente metabolismo, filtração e distribuição das drogas, levando a
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desigualdades nas doses analgésicas, apresentando também diferenças na semi-vida dos

fármacos, que tende a ser mais prolongada nos recém-nascidos e lactentes, devido à
imaturidade do sistema enzimático hepático. Tendo isto por base, qualquer decisão terapêutica
deve ter em conta a base individual da criança, o seu contexto clínico e a gravidade do
estímulo doloroso.
No controlo farmacológico da dor são usados fármacos opióides, não opióides,
adjuvantes e anestésicos locais, que segundo a Organização Mundial de Saúde são
classificados em três graus segundo o seu modo de acção e/ou capacidade analgésica, os quais
são apresentados em tabela no (anexo V). A escolha do analgésico deve ser feita em função da
sua eficácia, segurança e contexto clínico, sendo que a associação de fármacos com acção
complementar deve ser usada sempre que um só seja insuficiente (BATALHA, 2010).
A dose de analgésico a administrar deve ser determinada segundo as necessidades
individuais da criança, para que seja administrada a dose terapêutica em que exista alívio dos
sintomas de dor, sem produzir efeitos adversos indesejados. Para fármacos como os opióides
não existe uma dose máxima recomendada, sendo que é tanto maior a dose, quanto maior for
a intensidade da dor sentida pela criança. Para outros fármacos a dose deve ser calculada
segundo o peso actual da criança. Nos opióides deve ser feita uma titulação do fármaco, de
forma a obter a dose terapêutica correcta apropriada aquela criança, instituindo a
administração em calendário, prevenindo assim o reaparecimento da dor e a administração de
doses em SOS, das doses iniciais de opióides recomendadas em crianças (anexo VI)
(HOCKENBERRY, 2006).
Existem diversas vias de administração de analgésicos, no entanto as crianças não
deveriam ser sujeitas a passar por dor, como no caso de injecção Intra-Muscular, para
conseguir alívio. Portanto, a via de administração menos traumática deverá ser a escolhida,
tendo sempre em conta a eficácia do tratamento, a condição clínica da criança e as formas
posológicas disponíveis (BATALHA, 2010). A utilização da via oral deve ser escolhida sempre
que possível, pela vantagem de ser indolor e de fácil administração, no entanto se existir uma
via endovenosa estabelecida, esta deve ser escolhida pela rapidez de alívio da dor, por outro
lado, vias como a Intra-Muscular e Subcutânea não são recomendadas em Pediatria, pela
possibilidade de formação de hematomas e abcessos, serem dolorosas e criarem ansiedade
excessiva na criança. Outras formas de administração têm vindo a apresentar avanços
significativos, tais como a Patient-Controlled Analgesia (PCA), Nurse-Controlled Analgesia
(NCA) ou a Parent-Controlled Analgesia, em que o paciente, o enfermeiro ou os pais
controlam a quantidade e frequência de analgésico que é administrado através de um
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dispositivo de infusão especial. Pesquisas recentes referem a existência de analgesia segura e

eficaz em crianças com bomba PCA, controlada pela criança, enfermeiro ou pais (YASPER [et
al] em HOCKENBERRY, 2006). Apresentamos em anexo as vias e métodos de administração de
analgésicos em crianças (anexo VII).
O tratamento farmacológico deve manter-se sempre até à ausência de dor, sendo a
avaliação contínua do alívio da dor na criança de extrema importância, para conseguir o
benefício máximo do tratamento, bem como na realização de ajustes terapêuticos. No acto de
alívio terapêutico da dor, o enfermeiro nunca deve descurar a comunicação com a criança e
seus responsáveis, devendo certificar-se de que estes estão informados sobre os tratamentos,
sua eficácia e efeitos colaterais.
2.2.1. Fármacos Não Opióides

Os fármacos não opióides diferenciam-se dos opióides ao apresentarem um “efeito de
tecto”, ou seja um aumento da dor pode originar necessidade de uma dose maior, não
desenvolvendo tolerâncias ou dependências e não estando associados a risco de depressão
respiratória. Entre os fármacos não opióides mais utilizados em Pediatria temos o
Paracetamol, um analgésico fraco indicado para o tratamento de dor ligeira a moderada,
podendo ser utilizado individualmente ou em combinação com opióides para dores mais
intensas. A dosagem do fármaco depende da idade da criança e via de administração, que
pode ser oral, rectal ou endovenosa, sendo a posologia habitualmente utilizada 10 a 15/Kg/dia
cada quatro em quatro horas, via oral, não devendo as doses cumulativas diária exceder os
100mg na criança, 75mg nos lactentes e 60mg nos recém-nascidos (BATALHA, 2010).
Outros fármacos não opióides muito utilizados em pediatria são os anti-inflamatórios
não esteróides (AINE’s), sendo descritos como excelentes analgésicos para dores com
componente inflamatória de intensidade ligeira a moderada. Estes fármacos não estão
associados a depressão respiratória ou efeitos hemodinâminos nefastos, sendo os efeitos
secundários mais consideráveis as alterações na mucosa gastroduodenal, hemorragias e
nefrotoxicidade. Podem ser prescritos em associação com analgésicos adjuvantes e opióides
em caso de dor intensa, reduzindo a necessidade destes últimos. Entre os AINE’s conhecidos,
o mais utilizado em Pediatria corresponde ao Ibuprofeno, variando a dose recomendada entre
5 e 10mg/Kg/dia cada quatro a seis horas numa dose máxima de 40mg/Kg/dia. Outro AINE,
frequente em Pediatria é o Ceterolac, fármaco que utilizado por via endovenosa, se mostra útil
em dores moderadas a graves (BATALHA, 2010).
16
2.2.2. Fármacos Opióides

Os opióides são fármacos de referência para dores de origem operatória, oncológica,
visceral e tegumentar, principalmente as descritas como surdas, mal localizadas e com
consequências emocionais de intensidade moderada a grave. Para além de não apresentarem
“efeito tecto”, estes fármacos apresentam uma boa margem de segurança, raramente
desenvolvendo tolerância, dependência, adição, depressão respiratória e sedação, sendo estes,
no entanto, os maiores receios associados à administração de opióides em Pediatria
(BATALHA, 2010). Desta forma, a prescrição e administração destes fármacos torna-se
complexa, pelo que tanto o prescritor como o administrador devem ter em conta determinados
princípios práticos que levem a um uso seguro e eficaz de opióides (anexo VIII)
(HOCKENBERRY, 2006).
A morfina corresponde ao opióide mais utilizado em meio hospitalar, sendo que está
indicada em todas as dores que não respondem a fármacos não opióides, podendo mesmo vir
a ser utilizada desde o nascimento. O estabelecimento das doses deve ser feito regularmente e
de acordo com a intensidade da dor, recorrendo-se a uma titulação rigorosa da dose
necessária. O limite superior da dose de morfina para uma pessoa, neste caso uma criança, é
determinado pelo aparecimento de efeitos secundários incontroláveis. A morfina pode ser
administrada por via oral, endovenosa, epidural, intratecal, subcutânea, intra-muscular ou em
nebulização, sendo que em Pediatria as mais utilizadas são a via oral e endovenosa. Outros
opióides como o Fentanil, a Hidromorfona e a Codeína são também utilizados na criança,
estando associados a diferentes efeitos secundários e sendo mais ou menos potentes que a
morfina (BATALHA, 2010).
2.2.2. Anestésicos Locais

Os anestésicos locais actuam bloqueando de forma reversível o impulso doloroso,
impedindo-o de chegar ao cérebro. Entre outras utilizações possíveis os anestésicos cutâneos
locais podem ser utilizados em situações de suturas de lacerações, queimaduras superficiais,
inserções de cateteres venosos e punções lombares, trazendo deste modo vantagens à criança
que, ao ver diminuída a dor, se torna menos ansiosa, diminuindo o seu medo e tornando mais
fácil a realização deste tipo de procedimentos (BATALHA, 2010).
17
3. MITOS, CRENÇAS ACERCA DA DOR NA CRIANÇA
A dor na criança foi, durante muitos anos, subvalorizada por influência de inúmeros
mitos e crenças, onde esta era vista como um ser incapaz de expressar a sua dor. A
persistência de falsas crenças em relação à dor continua a ser um factor associado ao seu
subtratamento, à dificuldade da criança em exprimir a dor; falta de conhecimentos do
profissional de saúde acerca da dor e respectiva avaliação, assim como pela insuficiente
informação nas técnicas de alívio desta. O estádio de desenvolvimento, a personalidade da
criança, atitudes sócio-pessoais relacionadas com a cultura, género, relações familiares e
experiências dolorosas, interferem quer na prevenção, quer no tratamento da experiência
dolorosa (PIMENTEL, 2001); (HOCKENBERRY, 2006).
É comum, nas sociedades actuais, a concepção de que o recém-nascido não sente dor
face à estimulação dolorosa, e a criança não experiencia a dor com a mesma intensidade que o
adulto, devido à imaturidade do seu sistema nervoso. Esta ideia revela-se despropositada, pois
o sistema neurológico encontra-se funcional no momento do nascimento, assim como as
estruturas centrais ligadas à percepção dolorosa, mostrando que as crianças, mesmo no
período neonatal são capazes de sentir, perceber e memorizar a experiencia dolorosa.
Outro mito frequente centra-se na ideia de que a criança metaboliza os analgésicos de
forma distinta dos adultos, assente na concepção de que o seu fígado não se encontra
completamente funcional, o que provocaria o aumento da semi-vida dos analgésicos e
consequentemente conduziria a intoxicações e a potencial risco de depressão respiratória. De
acordo com BURR em PIMENTEL (2001), as crianças com um mês de idade, possuem a mesma
capacidade de utilização e de eliminação de narcóticos que os adultos. A preocupação de que
as crianças tratadas com narcóticos se tornam toxicodependentes é um dos principais
obstáculos ao uso de opióides, por parte dos profissionais de saúde para prevenir/tratar a dor.
A noção de que a criança não tem memória da dor, constitui também uma falácia.
Estudos revelam que embora a criança não verbalize a experiência dolorosa, manifesta
alterações no seu comportamento após actos dolorosos, como irritabilidade.
No que toca aos enfermeiros, estes acreditam que as crianças sentem dor, mas ainda se
mostram renitentes na administração de opióides. Por outro lado, o medo da dependência de
narcóticos por parte da criança e a depressão respiratória, contribuem para que os enfermeiros
diminuam as doses administradas e a frequência com que o fazem, optando por administrar
analgésicos menos potentes (PIMENTEL, 2001); (HOCKENBERRY, 2006).
18
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A dor tem sido encarada como factor irrelevante na maioria da prestação de cuidados
de saúde, algo que tem sido contrariado desde a emanação da circular normativa da dor como
quinto sinal vital, alertando-nos para a (des)atenção dos profissionais de saúde, e
principalmente dos enfermeiros. Por outro lado, apesar desta chamada de atenção, a sua
avaliação, no geral, ainda tem sido diminuta.
A criança sente dor, tal como o adulto, embora que diferente maneira.
Muitos são os indicadores que influenciam a avaliação da dor, desde a criança que
sente a dor, passando pela família/cuidadores, profissionais de saúde, instituições de saúde e
sociedade, daqui se depreendendo as grandes dificuldades em objectivar a dor.
Foram então elaboradas inúmeras escalas (de hetero e auto-avaliação) para objectivá-
la. A mais consensual é a Escala Visual Analógica.
Depois da sua avaliação, consoante o resultado/interpretação da dor, assim serão os
cuidados a prestar. Estes dividem-se em tratamentos não farmacológicos (técnicas cognitivas,
comportamentais, cognitivo-comportamentais, métodos físicos, suporte emocional, adequação
do ambiente); ou farmacológicos (fármacos não opióides, fármacos opióides e anestésicos
locais), dando-se primordial importância aos primeiros.
De seguida deve-se avaliar a eficácia dos fármacos e dos cuidados, de forma a
verificar a eficácia dos mesmos.
Contudo, especialmente ao nível dos fármacos opióides, constatámos que subsistem
grandes mitos e crenças na sua utilização.
Constatámos uma grande necessidade de alterar conhecimentos, mitos e preconceitos,
barreiras e obstáculos por parte de todas as partes intervenientes, através de uma constante
actualização de conhecimentos.
Concluímos este trabalho com algumas medidas que achamos serem oportunas para o
futuro: acções de formação sobre dor; acções de sensibilização em serviço que abordem o
tratamento farmacológico; avaliação e registo correcto do fenómeno da dor pelo menos uma
vez em cada turno, mediante escalas validadas; excelente entendimento entre todos os
profissionais de saúde, entre si e com a família.
A dor não pode ser vista como algo do destino e, se fizermos tudo o que está ao nosso
alcance para preveni-la, tratá-la e cuidá-la será enriquecedor. Contudo, se conseguirmos
estabelecer e atingir a meta da proficiência, será um brio prosseguir esta longa caminhada.
19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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chez l’enfant de 1 mois à 15 ans; Paris [em linha] http://www.has-
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LIDEL (ISBN: 978-972-757-593-0)
DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE (2003) – A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da
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edição, Rio de Janeiro: Elsevier (ISBN: 85-352-1919-8)
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hospitalizadas. [em linha] http://www.fepecs.edu.br/revista/Vol18_2art07.pdf
21
APÊNDICES
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23
ANEXOS
24
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28
29
30
31
32
33

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INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS

9.º Curso de Licenciatura em Enfermagem

Ano Lectivo 2010/2011

4.º Ano | 1.º Semestre

Disciplina: Enfermagem Pediátrica

Docente Fernanda Cruz e Emília Duarte

Catarina Gonçalves n.º 20070024

Inês Fernandinho n.º 20070036

João Oliveira n.º 20070012

Liliana Valério n.º 20070038

Trabalho realizado no âmbito da disciplina de Enfermagem Pediátrica

Orientado pela Docente Fernanda Cruz e Emília Duarte

AINE’s – Anti-inflamatórios não esteróides

ANAES – Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Santé

EVA – Escala Visual Analógica

NCA – Nurse-Controlled Analgesia

PCA – Patient-Controlled Analgesia

SOS – Sempre que necessário

Este trabalho foi realizado no âmbito da disciplina de Enfermagem Pediátrica, no

1. AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

1.1. Factores que influenciam a experiência de dor

1.2. Indicadores de dor

corajosamente. A avaliação da expressão facial é difícil devido à aprendizagem social

1.3. Métodos e instrumentos de avaliação

1.3.1.1. Escalas visuais analógicas

1.3.1.2. Escalas de faces

Há a dificuldade em distinguir comportamentos em que o foco não é a dor (stress,

1.3.2.1. Echelle de Douler et d’Inconfort du Nouveau-Né (EDIN)

1.3.2.2. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

2. TRATAMENTO DA DOR NA CRIANÇA

2.1. Tratamento não farmacológico

2.1.1. Técnicas comportamentais

2.1.2. Técnicas cognitivas

2.1.3 Técnicas cognitivo-comportamentais

2.1.4. Métodos Físicos

2.1.5. Suporte emocional

2.2. Tratamento Farmacológico

desigualdades nas doses analgésicas, apresentando também diferenças na semi-vida dos

dispositivo de infusão especial. Pesquisas recentes referem a existência de analgesia segura e

2.2.1. Fármacos Não Opióides

2.2.2. Fármacos Opióides

2.2.2. Anestésicos Locais

3. MITOS, CRENÇAS ACERCA DA DOR NA CRIANÇA

ANAES (2000) - Évaluation et stratégies de prise en charge de la douler aiguë en ambultoire

BARBOSA & LOURENÇO – Reflexões sobre a dor pediátrica. Revista Portuguesa de

BATALHA, Luís (2010) – Dor em Pediatria: compreender para mudar; Lisboa-Porto:

HOCKENBERRY, Marilyn J. (2006) - Wong Fundamentos de Enfermagem Pediátrica; 7.ª

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PIMENTEL, M. H. – Mitos e ideias incorrectas acerca da dor na criança. Revista Nursing,

ROBERTO, Isabella (2008) – Crime e castigo em A Laranja Mecânica; [em linha]

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