DAOP

Objetivos:

❑ Revisar a vascularização dos MMII;

❑ Estudar a fisiopatologia da DAOP;
❑ Entender os fatores de risco, as manifestações clinicas, diagnóstico
e tratamento da DAOP;
❑ Compreender o impacto social relacionado a não adesão do
tratamento.

Vascularização dos MMII

Fisiopatologia da DAOP (DAP)

Epidemiologia: mais comum em idosos. A prevalência de sintomas em

15% em pacientes acima de 70 anos. Pacientes assintomáticos são
diagnosticados quando apresentam ITB <0,90.

-Menos frequente que a doença coronariana e a doença isquêmica

cerebral. Mais comum em negros e ligeiramente mais frequente em
homens.

: refere-se a uma doença na qual o fluxo sanguíneo para as

extremidades inferior ou superiores está obstruído.

: mais frequente por aterosclerose, mas também pode ser por

trombose, embolia, vasculite, displasia fibromuscular ou aprisionamento.

Precisa levar em conta o equilíbrio entre o suprimento circulatório de

nutrientes para o musculo esquelético e sua demanda de oxigênio e de
nutrientes.

A claudicação intermitente ocorre quando a demanda de oxigênio do

musculo esquelético durante o esforço físico supera o fornecimento
de oxigênio pelo sangue e resulta da ativação de receptores sensoriais
locais pelo acumulo de lactato e de outros metabolitos.

-Paciente com claudicação podem ter uma ou múltiplas lesões oclusivas

nas artérias que irrigam os MMII.

As lesões obstrutivas limitam o fluxo de sangue e o aporte de oxigênio

durante o exercício, mas o fluxo e o consumo de oxigênio são normais
em repouso.

• Pacientes com grave isquemia de MMII tipicamente

apresentam múltiplas lesões oclusivas que frequentemente
envolvem as artérias proximais e distais dos membros, assim,
mesmo em estado de repouso, o suprimento de sangue
diminui e não mais consegue atender as necessidades
nutricionais do membro.

Paola Camargos – Med44

 Vasodilatação prejudicada (óxido nítrico reduzido e responsividade
Fatores de risco
reduzida aos vasodilatadores)

Os fatores de risco modificáveis associados à aterosclerose coronariana Vasoconstrição acentuada (tromboxano, serotonina, angiotensina II,
também contribuem para a aterosclerose da circ. periférica. endotelina, norepinefrina)

-Tabagismo, DM, dislipidemia e HAS aumentam o risco de DAP. Reologia anormal (deformabilidade reduzida das hemácias, aumento da
adesividade leucocitária, agregação plaquetária, microtromboses,
Tabagismo: Estudos indicam um aumento de 2 a 4x na prevalência de aumento no fibrinogênio)
DAP em fumantes atuais em comparação com indivíduos que nunca
fumaram. Função metabólica e estrutura do musculo esquelético

No Women’s Health Study, o risco relativo de DAP sintomática em Os exames eletrofisiológico e histopatológico encontraram evidencias de
fumantes de mais de 15 cigarros por dia foi 17; o risco diminui após a desnervação axonal parcial do musculo esquelético em pernas afetadas
cessação tabágica. pela DAP.

Diabetes: Os pacientes com DM muitas vezes têm DAP extensa e grave Ocorrem perda de fibras contrateis rápidas: tipo II.
e tem uma maior propensão para calcificação arterial.
-A perda das fibras tipo II correlaciona-se com uma força muscular
-O envolvimento nas artérias distal que afeta a arteria tibial e fibular reduzida e uma capacidade reduzida de exercício.
ocorre com mais frequência nos indivíduos com diabetes. O risco de DAP
aumenta 2 a 4x em pacientes com DM. Tem mais chance do que os não
diabéticos de sofrerem amputação.

-Aumenta o risco de isquemia critica do membro.

Dislipidemia: Elevações no colesterol total ou da LDL aumentam o risco

de desenvolvimento de DAP e claudicação.

HAS: a hipertensão aumenta o risco de 1,3 a 2,2 vezes

Doença renal crônica: também aumenta a DAP

• A bilirrubina sérica, um antioxidante endógeno com

propriedades anti-inflamatórias, se associa a uma menor
prevalência de DAP

Altos níveis de fibrinogênio associa-se a risco de desenvolvimento de Manifestações clinicas

DAP; assim, após ajuste dos marcadores inflamatórios como a
PROTEINA C REATIVA elimina-se o risco para DAP associada ao -Claudicação intermitente
fibrinogênio.
-Dor em repouso
-Os níveis elevados de fibrinogênio em pacientes com DAP podem
refletir um processo inflamatório tanto quanto ou mais do que um efeito 1. A claudicação intermitente caracteriza-se por dor, sofrimento,
pro-coagulante. sensação de fadiga e outros desconfortos que ocorrem no
grupo muscular afetado pelo exercício, sobretudo em
A inflamação fornece a ligação entre muitos dos fatores de risco comuns caminhas, e que cessam com o repouso.
para a aterosclerose e os processos fisiopatológicos da parede arterial
que levam à DAP. -A claudicação das nádegas, dos quadris ou das coxas tipicamente
ocorre em pacientes com obstrução da aorta e das artérias ilíacas
Fatores que regulam o fluxo sanguíneo
-A claudicação da panturrilha é causada pelas estenoses das artérias
femorais e poplíteas.
A medida que a demanda metabólica muscular durante o exercício
supera o aporte sanguíneo, metabolitos locais (adenosina, NO, potássio
-O músculo gastrocnêmio consome mais oxigênio durante a caminhada
e H+) acumulam-se e os vasos periféricos de resistência dilatam-se. O
do que os outros grupos musculares na perna e, portanto, causa o
relaxamento vascular pode facilitar a oferta de sangue aos músculos em
sintoma mais frequentemente relatado pelos pacientes.
exercício em indivíduos saudáveis
-A claudicação do tornozelo ou pé ocorre em pacientes com doença das
O fluxo através de vasos sanguíneos colaterais pode usualmente atender
artérias tibiais e fibulares.
as necessidades metabólicas do tecido muscular esquelético em
repouso, mas pode não ser suficiente durante o exercício. Os pacientes com DAP caminham com mais lentidão e apresentam
menor resistência à caminhada do que os pacientes que não têm DAP.
Lesão limitante do fluxo (gravidade da estenose, vasos colaterais
insuficientes) Diversos questionários podem ser utilizados para avaliar a presença e a
gravidade da claudicação.

Paola Camargos – Med44

 A. Se a dor ocorre em uma das panturrilhas com a caminhada e Reduções do ITB estão associadas a aumento da mortalidade
se ocorre em repouso cardiovascular.
B. Durante a caminhada em ritmo habitual ou acelerado, ou na
subida de ladeira

Classificação da DAOP: Fontaine

Estágio I: Assintomático

Estágio II: Claudicação intermitente

Estágio IIa: Ausência de dor, claudicação se caminhar > 200 m

Estágio IIb: Ausência de dor, claudicação se caminhar < 200 m

Estágio III: Dor em repouso e dor noturna

Estágio IV: Necrose, gangrena

Diagnostico

• Não invasivos:

Exame físico vascular:

-A circulação arterial (pulso) é graduado como 0 (ausente), 1 (reduzido),

2 (normal). Pulso graduado em 3 é quando é amplo o suficiente. O pulso
pedioso, na região dorsal do pé, pode ser ausente em até 8% da
população, sem que haja insuficiência arterial, por hipotrofia desta
artéria.

-Medida de pressão em ambos os braços A distância para início da dor na claudicação

-Palpação de pulsos carotídeos e ausculta à procura de sopros
-Ausculta do abdome, procura por sopros
-Palpação do abdome, avaliar pulsação da aorta
intermitente tende a se repetir, desde que mantida a mesma
velocidade de marcha e a mesma inclinação do solo; isto permite a
realização de testes de marcha para avaliação do estado funcional
do membro e a eventual melhora com o tratamento instituído.
: Evidencia imagem vascular + medida do
fluxo sanguíneo pelo efeito Doppler.

-Palpação de pulsos: radial, braquial, femoral, poplíteo, pedioso e tibial • Invasivo

posterior
-Ausculta das artérias femorais, procura por sopros
-Retirar sapatos e meias, fazer exame dos pés, palpação de pulsos
pedioso e tibial posterior
Medida de pressão nas artérias do pé. A pressão nos pés é medida com
o aparelho portátil de Doppler continuo (para ausculta de fluxo em
artérias superficiais) e esfigmomanômetro de uso habitual.
O ITB é calculado de maneira independente para cada membro inferior
Valor de ref: 0,90-1,30, ou seja, a pressão medida nas artérias tibiais nos
pes deve ser semelhante a pressão braquial ou pouco maior.
< 0,90 é diagnostica de DAP, mesmo em pacientes com pulsos palpáveis.
-Pacientes com claudicação importante têm ITB em torno de 0,50; casos
de lesões tróficas e gangrenas ocorrem com ITB abaixo de 0,20.
: Cria imagens com uma fonte de radiação enquanto meio
de contraste é injetado diretamente no vaso estudado. Apesar de ser
considerado o exame padrão-ouro no diagnóstico de AOP, não deve ser
indicado como primeira opção para o seu diagnóstico, ficando seu uso
restrito a pacientes com intenção de tratamento, seja cirúrgico,
fibrinolítico, para embolização ou angioplastia transluminal. Fornece
informações sobre o local exato da oclusão, extensão desta,
multiplicidade de lesões, condições dos vasos acima e abaixo da
obstrução e presença de circulação colateral.
: utiliza um transdutor ultrassônico na forma de
cateter, fornecendo ao intervencionista informação anatômica
endoluminal detalhada, como diferenciação de paredes vasculares
doentes de normais, distribuição e composição das placas, definição
precisa da área seccional do vaso e quantificação de graus de estenose.
Mais usados durante procedimentos endovasculares. Habilidade de
fornecer imagens em tempo real no intraoperatório sem o uso de meios
de contraste ou radiação.

Paola Camargos – Med44

 Tratamento Pentoxifilina: aumenta a deformabilidade dos eritrócitos
(aumenta sua flexibilidade) e diminui a viscosidade do sangue. Isso
diminui a RTP, melhora o fluxo de sangue e aumenta a oxigenação
O objetivo é a redução na morbimortalidade cardiovascular, assim como
tissular em pacientes com DOAP. É indicada no tratamento da
a melhora na qualidade de vida pela redução dos sintomas de
claudicação intermitente.
claudicação, eliminando a dor em repouso e preservando a viabilidade do
Prostaglandinas (PGE-1): efeito vasodilatador e inibidor de
membro.
agregação plaquetária (adm IV).

4. Tratamento da isquemia crítica:

A terapia hipolipemiante pode diminuir o risco de eventos Manutenção da temperatura do membro (proteger do esfriamento
cardiovasculares diversos. As diretrizes recomendam que os pacientes para evitar vasoconstrição periférica) + Posição de proclive
com DAP recebam terapia dietética e farmacológica para atingir um (elevação da cama em 20 a 25 cm; aumento do retorno venoso) +
valor-alvo de colesterol LDL de 100 mg/Dl ou inferior. Analgésicos (alívio da dor; dipirona, propoxifeno, AAS e outros
AINEs) + Vasodilatadores.
As estatinas melhoram a distância percorrida em pacientes com DAP.
5. Profilaxia para ulcerações e gangrenas: Comportamentos que
• Controle da obesidade, DM, HAS. devem existir em pacientes com qualquer grau de isquemia.
• Correção da hiperlipidemia. Evitar traumatismos (cuidado com procedimentos de outros
• Supressão do tabagismo. médicos).
Cuidado com infecções e infestações nas extremidades dos
membros. (higienização).
Evitar picadas de insetos (caso ocorra: não coçar).
Evidencias observacionais mostram que o tabagismo aumenta o risco de
aterosclerose e de suas sequelas clinicas. 6. Tratamento para ulcerações e gangrenas:
Colher material, principalmente se houver exsudação (Ag.
Os não tabagistas com DAP apresentam menores taxas de infarto do Etiológico??? >> combate específico).
miocárdio e de mortalidade do que aqueles que fumaram ou que
Tratamento com antibiótico de amplo espectro + Higienização da
continuam a fumar.
ferida (álcool-éter 50%; soro fisiológico; água estéril).

O abandono do tabagismo também reduz o risco de desenvolvimento de Pode ser necessário:

isquemia crítica.

A diretriz recomenda que recebam aconselhamento para pararem de

fumar e tratamento de cessação tabágica abrangente, incluindo
modificação do comportamento e tratamento farmacológico

2. Profilaxia da trombose:
Profilaxia primária: AAS (anti-agregante plaquetário, anti-
inflamatório).
Inibe a síntese de tromboxano A2 (T-A2) por inativação da
enzima COX-1. O T-A2 promove o processo de aglutinação
(essencial para rápida formação do tampão hemostático).
Profilaxia secundária: Quando o paciente é portador de
aterosclerose sintomática, já tratada ou não, ou mesmo
assintomática. Visa: impedir trombose arterial aguda, embolização
de trombos e progressão da doença para trombose.
Anticoagulantes (antagonistas de vitamina K; varfarina).
Anti-agregante plaquetário: AAS; Clopidogrel; Ticlopidina.

3. Tratamento das manifestações isquêmicas:

Abstenção do fumo.
Exercício programado: Recomenda-se a caminhada até que a dor
atinja um nível próximo ao de impedir a continuação da
deambulação, parando e aguardando o desaparecimento da dor e
retomando a caminhada repetidamente. (redução da resistência da
circulação colateral para o membro).
Terapêutica farmacológica:
Cilostazol: Inibidor plaquetário. Também atividade
vasodilatadora. Altera de modo favorável o perfil lipídico, causando
diminuição nos TAG plasmáticos e aumentando o HDL. Está
aprovado para a diminuição dos sintomas da claudicação
intermitente.

Paola Camargos – Med44