TÍTULO: REGISTRO NR.

:
LISTA DE VERIFICAÇÃO LVST-002-13
FOLHA;
TRABALHO EM ALTURA 1/1
CLIENTE OU USUÁRIO: REVISÃO:
GÁS E ENERGIA 0
EMPREENDIMENTO: CONTRATO:
Fornecimento de Bens e Prestação de CT-0802.0081670.13.2
Serviços para Implantação da Unidade de Sulfato de Amônio na DATA:
Fábrica de Fertilizantes Nitrogenados de Sergipe (FAFEN-SE) 6/5/2013
VERIFICADOR: FORMULÁRIO NR.:
RG-CNE-038
IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE: DATA E HORA DA LIBERAÇÃO: DATA VALIDADE:

LOCAL: TIPO ANDAIME:

CONFORMIDADE
ITENS VERIFICADOS
C NC N/A
1 Foi realizado DDSMS no início da atividade com abordagem dos riscos ?

2 A APR está disponível na frente de serviço?

3 Todos os envolvidos na tarefa estão informados sobre os riscos e as medidas preventivas?

Os executantes dispõem dos EPI's necessário? (Cinto de segurança com talabarte adequado ao tipo de
4 serviço)

5 Foram verificados os sistemas de proteção coletiva (barreiras, obstáculos, sinalização, entre outros)?

Há Proteção Coletiva ? Exemplo:( guarda-corpo, roda-pé, escada, sinalização e isolamento). A mesma está
6 sendo aplicada?

7 Os colaboradores estão cientes dos riscos da atividade?

8 Todos da equipe receberam treinamento no procedimento específico para execução do trabalho?

Toda equipe está usando os EPI´S para trabalho em altura, bota de segurança e cinto de segurança tipo
9 para-quedista com dois (02) talabartes, capacete com o uso da jugular e óculos de segurança?

10 O dispositivo tipo trava quedas e o cabo de aço, não apresentando irregularidades e pontos de emendas?

11 Para atividade de trabalho em andaime foi verificado a etiqueta de liberação diaria de andaime?

As ferramentas portáteis possuem dispositivo para evitar queda ? Exemplo: ( vasilhames, cordas, bolsas de
12 couro - brim, riatas, etc. ) ?

13 Há responsável pela equipe, encarregado ou mestre ?

14 Foi verificada visualmente a condição geral de saúde dos membros da equipe?

15 As condições meteorológicas são favoráveis para o trabalho da equipe?

16 O andaime está à distância segura da rede elétrica?

Caso haja circulação de trabalhadores nas proximidades do andaime ou plataforma fixa, será instalado
17 cordas zebradas ou cerquite no nível inferior ?
Há necessidade de usar cabo guia, o mesmo atende os procedimentos corretos para deslocamento
18 horizontal em andaimes e plataformas fixas ?

COMENTÁRIOS

AVALIAÇÃO DA LISTA DE VERIFICAÇÃO

Quantidade de questionamentos Avaliados Prazo para correções
Quantidade de questionamentos Não Aplicáveis (N/A) _______/ _______/ _______

Quantidade de questionamentos Conforme Data para nova verificação

Quantidade de questionamentos Não Conforme _______/ _______/ _______

% de conformidade da LV

VERIFICADOR RESPONSÁVEL DA ÁREA VERIFICADA QSMS

RG-CCEP-MEC-001 Rev. 0
 DATA: DATA: DATA:

RG-CCEP-MEC-001 Rev. 0