Exemplo anamnese e exame

físico
Sistemas Biológicos
Faculdade Santa Marcelina (FASM)
3 pag.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem
Beatriz Rodrigues e Emily Pires

ANAMNESE - Histórico clínico

Paciente: Nataline Conceição Divino Data de nascimento: 02/07/1945

HD: Pancitopenia a/e – Infiltração medular? DIH: 08/05/2021
Delirium a/e – Infeccioso? PCR elevado, Alergias: Não
Hemograma com desvio à esquerda.

QD: Tontura, Sincope e confusão mental há 2 dias;

HPMA: Paciente em cuidados paliativos devido a CA de mama metastico, vem ao serviço com
queixa de tontura, confusão mental, sincope e dor abdominal há 2 dias. Nega febre e demais
sintomas.
ISDA: Apresenta anemia importante e alteração em função hepática.

Evolução dia 08/05/2021 (Dia da entrada)

Exame físico: REG, sonolenta, descorada 1+/4+, anictérico, acianótica, afebril (temperatura:
35,7°C), Cardíaco: BRNF2T s/ sopros; Pulmonar: MV+ sem RA; GI: Abdome globoso,
normotenso, doloroso difusamente, sem vmg, sem massas palpáveis. Extremidades: Sem edema,
sem sinais de TVP, TEC preservado.
Risco para lesão de pele (BRADEN): Risco elevado
Risco para flebite: Sim
Risco para queda: Sim
Escala de Fugulin: Cuidados de alta dependência
TC de crânio (08/05/2021): Atrofia difusa, compatível com idade.
Urina 1 (08/05/2021): 660 leucócitos, nitrito negativo.

Evolução dia 11/05/2021

HD:
-Bicitopenia a/e
> Infiltração medular?
-Crise convulsiva a/e
> Metastáses cerebrais? TC de crânio sem alterações
> Secunária a quadro infeccioso? PCR elevado, hemograma com desvio à esquerda.

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- Sincopeses a/e
> Causa cardíaca? Aguarda holter 24hrs.
HDA: Acompanhante (filho) relata que há 3 semanas paciente iniciou quadro de queda do estado
geral, hiporexia, náuseas/ vômitos e perda de 2kg. Relata que no dia 06/05 apresentou quadro de
síncope, não sabe relatar sobre própromos, seguida de confusão mental que durou minutos. No
dia 08/05, enquanto esperava atendimento no PS, apresentou crise convulsiva tônico – clônica
generalizada (não presenciada pela equipe médica, crise relatada pelo filho), durou alguns
segundos, com melhora espontânea, seguida de um pós ictal de segundos (SIC). Relata ainda
ausência de evacuações há 3 dias.

Exame físico (13/05/2021):

Cabeça e pescoço: Crânio simétrico, couro cabeludo sem presença de lesões.
SN: Glasgow 15, pupilas isocóricas, RFM+, calma e orientada em tempo e espaço.
SCV: BRNF 2T, PA 120X70 mmHg, FC 100, TEC<3s, pulsos centrais e periféricos rítmicos e
cheios.
SR: Eupneica em AA, MV+ sem RA, FR:17, tórax simétrico e com boa expansibilidade.
SGI: Mucosa oral íntegra, edêntula, RHA+, indolor a palpação superficial e profunda, sem massas
palpáveis, abdômen globoso e flácido, evacuação presente nas últimas 24h após realização
de Fleet, uso de fralda.
STATUS NUTRICIONAL: Inapetente e pouca aceitação da dieta VO.
SGU: Relata genitália íntegra e sem lesões, CVD com débito urinário amarelo escuro 25mL.
ST: Hidratada, mantém AVP em MSD (08/05) sem presença de sinais flogísticos, hipocorada,
T: 36,2°C, mantém pulseira vermelha e de identificação em MSD, AVP em MSE recebendo
transfusão sanguínea, relata sentir muito frio.
SME: Tônus e força motora preservada nos MMSS e MMII, panturrilhas sem sinal de
empastamento, sem edemas.
SI: Ausência de linfonodos palpáveis.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:

1 - Risco de queda
2 - Risco de infecção
3 - Dentição prejudicada
4 - Risco de lesão por pressão
5 - Risco de integridade da pele prejudicada
6 - Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
7 - Risco de constipação
8 - Risco de lesão do trato urinário
9 - Risco de hipotermia

PRESCRIÇÃO:
1. Aferir sinais vitais – 6/6h (5/ 11/ 17/ 23)
2. Observar e comunicar se alteração na temperatura – 6/6h (5/11/17/23)
3. Manter grades elevadas – (Contínuo)
4. Realizar troca de decúbito – 2/2h
5. Quantificar e anotar débito urinário e coloração – 6/6h (5/11/17/23) ou se necessário
6. Datar dispositivos (S/N)

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7. Observar e comunicar se sinais de flebite - 6/6h (5/11/17/23) ou se necessário

8. Manter pulseira de identificação branca e pulseira de risco de queda vermelha (Contínuo)

9. Estimular e auxiliar alimentação via oral – S/N
10. Realizar higiene intima após troca de fraldas – 1x ao dia ou S/N
11. Realizar banho no leito – 1x ao dia (10h)
12. Observar e comunicar caso de confusão ou alteração no nível de consciência – S/N

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