SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL

PROFISSIONAL
Av. 4 de Fevereiro, 93 - C.P. 5778
PROPOSTA
Luanda, Angola
Tel.:(222) 671 671 | (222) 332 990/1/3/5 | Fax: (222) 671 672
NIF: 5410001095
e-mail: geral@ensa.co.ao
Call Center: (222) 692 500
www.ensa.co.ao MOEDA

EMISSOR CÓD. BALCÃO CLIENTE ENSA? Sim Não

PROPOSTA Nº GESTOR DA APÓLICE Nº ENTIDADE

APÓLICE Nº NIF

CÓD. MEDIADOR Aceite por:

CÓD. COBRADOR Func. nº Data

1. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE SINGULAR/EMPRESA

TRATAMENTO Dr(a) Exmo(a) Padre Sr(a) Engº Outro

SUB-TIPO ENTIDADE Mista Privada Pública

NOME PRÓPRIO/EMPRESA

SIGLA

APELIDO*

ACTIVIDADE ECONÓMICA Cód.

NATUREZA DO TRABALHO
D D M M A A A A

NOME ALTERNATIVO DATA DE NASCIMENTO

TIPO DE IDENTIFICAÇÃO B.I. CÉDULA PASSAPORTE

Nº DOC. DE IDENTIFICAÇÃO NIF

IBAN

NACIONALIDADE Cód. LOCAL DE NASCIMENTO

ESTADO CIVIL SOLTEIRO CASADO DIVORC. VIÚVO SEXO PROFISSÃO Cód.

DÍVIDA NOUTRA SEGURADORA? SIM NÃO PESSOA DE CONTACTO*

2. MORADA / CONTACTO

VIA PÚBLICA*

PRÉDIO Nº CASA Nº ANDAR APART. Cód.

PAÍS* Cód. PROVÍNCIA Cód.

MUNICÍPIO Cód. COMUNA Cód.

LOCALIDADE C. POSTAL ESTRANGEIRO:

CASA/FIXO TRABALHO* TELMV 1*

TELMV 2* FAX EMAIL @

3. LOCAL DE COBRANÇA (Preencher se diferente da morada)

VIA PÚBLICA*

PRÉDIO Nº CASA Nº ANDAR APART. Cód.

PAÍS* Cód. PROVÍNCIA Cód.

MUNICÍPIO Cód. COMUNA Cód.

Mod. 000.06.09P_CRC

LOCALIDADE C. POSTAL ESTRANGEIRO:

TELMV 1* TELMV 2* CAIXA POSTAL

FAX EMAIL @
NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório.
4. DADOS DE ADESÃO

SEGURO TEMPORÁRIO? SIM NÃO

ENTIDADES RELACIONADAS

IBAN

DADOS COMPLEMENTARES
D D M M A A A A

SEGURADORA ANTERIOR DADOS DO ÚLTIMO SINISTRO PARTICIPADO

Nº APÓLICE ANTERIOR Nº DE SINISTROS PARTICIPADOS NO ÚLTIMO ANO

5. DADOS GERAIS

D D M M A A A A D D M M A A A A

DATA DE EFEITO* DATA DE RENOVAÇÃO

AGENTE* MEIO DE CONTACTO

UNIDADE DE NEGÓCIO* ANUAL SEMESTRAL 4 MESES TRIMESTRAL 2 MESES MENSAL ÚNICO

CANAL DE COBRANÇA CAIXA MULTICAIXA TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA

DETALHES DO CANAL DE COBRANÇA

MODO DE RENOVAÇÃO

APÓLICE DE DESCONTO ISENÇÃO DE IMPOSTO DE SELO? SIM COMPROVATIVOS

NÃO

UNIDADES DE NEGÓCIO*

QUALIDADE DO TOMADOR* ADMINISTRADOR CREDOR LOCATÁRIO DONO

USUFRUTUÁRIO ARRENDATÁRIO OUTROS

GRUPOS DE PROFISSÕES

OUTRAS INFORMAÇÕES

ENDEREÇO DO ESCRITÓRIO SEDE:

CASA Nº ANDAR PORTA

EM QUE INSTITUIÇÃO FEZ FORMAÇÃO ACADÉMICA?

DESCREVA OS LUGARES ONDE EXERCEU A ACTIVIDADE PROFISSIONAL APÓS FORMAÇÃO ACADÉMICA E PERÍODOS:
EM: DE: A:

EM: DE: A:

EM: DE: A:

ESTÁ DEVIDAMENTE AUTORIZADO A EXERCER A ACTIVIDADE PROFISSIONAL NO LOCAL DE ENDEREÇO ACIMA MENCIONADO? SIM NÃO

É MEMBRO DA ORDEM OU QUALQUER ASSOCIAÇÃO? SIM NÃO

DATA DE CONSTITUIÇÃO DA EMPRESA/ESCRITÓRIO/CONSULTÓRIO

DÊ DETALHES:

REALIZA TRABALHOS, CONSULTAS OU PROJECTOS EM OUTROS PAÍSES? SIM NÃO QUAIS:

DURANTE OS ÚLTIMOS CINCO ANOS, A VOSSA EMPRESA/ESCRITÓRIO OU CONSULTÓRIO MUDOU DE NOME, ADQUIRIU QUALQUER OUTRA EMPRESA, CRIOU
ALGUMA NOVA SOCIEDADE OU CONSOLIDOU A SUA POSIÇÃO NO MERCADO?

SIM NÃO DÊ DETALHES,

A VOSSA EMPRESA/ESCRITÓRIO/CONSULTÓRIO/ORDEM/ASSOCIAÇÃO OU QUALQUER GESTOR SÓCIO, MEMBRO OU OUTRO PESSOAL, TEM ALGUM INTERE-
SSE FINANCEIRO OU CONTROLO DE ALGUM BANCO, INSTITUIÇÃO FINANCEIRA, SOCIEDADE, IMOBILIÁRIA OU EXERCEM CARGOS DE DIRECTOR, SECRETÁRIO
OU SÃO EXECUTIVOS NESTAS EMPRESAS?

SIM NÃO DÊ DETALHES,

NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório.

6. CAPITAL REQUERIDO

LIMITE POR QUALQUER ACIDENTE

LIMITE ANUAL AGREGADO

FRANQUIA A DEDUZIR POR CADA E QUALQUER PERDA A SER SUPORTADA PELO SEGURADO

TEM OUTROS SEGUROS EM VIGOR? SIM NÃO

7. GARANTIA ADICIONAL

EXTENSÃO DE RECLAMAÇÕES PARA O PERÍODO REPORTADO? SIM NÃO

PERDA DE DOCUMENTOS? SIM NÃO SE SIM, ATÉ QUE MONTANTE?

ENTRADA DE PARCEIROS? SIM NÃO

SAÍDA DE PARCEIROS? SIM NÃO

SE ESTA EXTENSÃO FOR REQUERIDA, POR FAVOR INFORME-NOS OS NOMES DOS PARCEIROS E AS RESPECTIVAS DATAS DE ENTRADA E SAÍDAS DE

PARCEIROS

RESPONSABILIDADE CIVIL? SIM NÃO SE SIM, ATÉ QUE LIMITE?

8. INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA MÉDICOS E PROFISSÕES SIMILARES

NATUREZA E VOLUME DE ACTIVIDADES NO PRESENTE E PREVISÃO FUTURA

1 - EXERCE ACTIVIDADE DE:

MEDICINA GERAL? SIM NÃO

CIRUGIA? SIM NÃO

CIRUGIA ESTÉTICA? SIM NÃO

ANESTESISTA? SIM NÃO

GINECOLOGIA? SIM NÃO

URULOGIA? SIM NÃO

ORTOPEDIA? SIM NÃO

RADIOLOGIA? SIM NÃO

ESTOMATOLOGIA? SIM NÃO

OUTRAS ESPECIALIDADES NÃO MENCIONADAS:

O PROPONENTE, ASSISTENTE OU PARCEIRO EXERCE REGULARMENTE SERVIÇOS DE PRIMEIROS SOCORROS

INDIQUE O NOME DOS SEUS PARCEIROS OU OUTROS TÉCNICOS

AS QUESTÕES ABAIXO MENCIONADAS DIZEM RESPEITO A CADA UM DOS SEUS PARCEIROS OU TÉCNICOS.

NOMES E QUALIFICAÇÕES DOS MÉDICOS ASSISTENTES

NÚMERO DE TÉCNICOS EMPREGADOS

NÚMERO DE ENFERMEIROS(AS) EMPREGADOS(AS)

O PROPONENTE TEM CONTRATO DE TRABALHO COM ALGUM INDIVÍDUO, FIRMA OU CORPORAÇÃO? SIM NÃO

SE SIM, DÊ DETALHES:

O PROPONENTE POSSUI NA TOTALIDADE OU EM PARTE, DIRIGE OU ADMINISTRA ALGUM HOSPITAL, CASA DE SAÚDE OU OUTRA INSTITUIÇÃO ONDE

NORMALMENTE SÃO PRESTADOS SERVIÇOS MÉDICOS?

POR FAVOR DÊ DETALHES, DO Nº DE CAMAS QUE POSSUI O SEU CONSULTÓRIO:

NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório.

8. INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA MÉDICOS E PROFISSÕES SIMILARES (CONT.)

POSSUEM OU UTILIZAM APARELHOS DE RAIO-X OU LASER? SE SIM, POR FAVOR DIGA O NÚMERO, MODELO SE SÃO USADOS PARA DIAGNÓSTICO,
TRATAMENTO OU PARA AS DUAS FUNÇÕES

INDIQUE O NÚMERO DE PACIENTES QUE ATENDE POR ANO

9. INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA ARQUITECTOS, ENGENHEIROS CIVIS E SIMILARES

EM FOLHA ANEXA E RELATIVO A TODOS OS VOSSOS TÉCNICOS E PARCEIROS INDIQUE O NOME, QUALIFICAÇÕES, DATAS DAS QUALIFICAÇÕES, TEMPO DE
EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL, POSIÇÃO QUE OCUPAM NA EMPRESA HÁ QUANTO TEMPO.
INDIQUE O NÚMERO TOTAL DOS TÉCNICOS E OUTRO PESSOAL DE ACORDO COM AS SEGUINTES CATEGORIAS:
TÉCNICOS:
PRINCIPAIS PARCEIROS E GESTORES OUTRO PESSOAL QUALIFICADO

OUTROS ENGENHEIROS E QUALIFICADOS POR FAVOR ESPECIFICAR

FISCAIS DE OBRAS

ARQUITECTOS QUALIFICADOS PESSOAL TREINADO

DESENHADORES/PROJECTISTAS PESSOAL ADMINISTRATIVO/NÃO TÉCNICO

DÃO TRABALHO A EMPRESAS INDEPENDENTES, SUBCONTRATADAS E OU ESPECIALIZADAS? SIM NÃO

SE SIM, DIGA A NATUREZA DO TRABALHO E A PERCENTAGEM DOS HONORÁRIOS

A - (A RESPONSABILIDADE CIVIL DE TAIS FIRMAS INDEPENDENTES NÃO SERÁ COBERTA PELA APÓLICE PROPOSTA)

TEM LIGAÇÃO FINANCEIRA COM ALGUM CLIENTE? SIM NÃO SE SIM, MENCIONE O NOME:

A MAIOR PARTE DO TRABALHO É FEITO PARA UM ÚNICO CLIENTE? SIM NÃO

NATUREZA E OS VOLUMES DAS ACTIVIDADES NO PRESENTE E PREVISÃO FUTURA

EM QUAIS DAS PROFISSÕES ABAIXO MENCIONADAS A VOSSA EMPRESA ESTÁ ENQUADRADA?

a) ENGENHARIA CIVIL e) ENGENHARIA DE FRIO

b) ENGENHARIA DE CONSTRUÇÃO (ESTRUTURAS) f) ENGENHARIA QUÍMICA

c) ENGENHARIA MECÂNICA g) ENGENHARIA DE SOLOS (TOPÓGRAFO)

d) ENGENHARIA ELÉCTRICA h) OUTRAS NÃO ESPECIFICADAS

10. DIVISÕES DE ESPECIALIDADES POR EMPRESAS (MENCIONE O TOTAL DE RECEITAS)

a) ESTUDO DE VIABILIDADE, AUDITORIA, INSPECÇÃO DE TERRENOS E PLANTAS DE CONSTRUÇÃO:

POR FAVOR, INDIQUE OS PROJECTOS

b) ESTUDO DE VIABILIDADE, AUDITORIA, INSPECÇÃO DE TERRENOS E PLANTAS DE CONSTRUÇÃO:

c) DIQUES, BARRAGENS, RIOS, PORTO, PORTO SECO E CAIS

d) MINAS, TRABALHOS SUBTERRÂNEOS, TANQUES DE ÁGUA

e) AEROPORTOS

f) PROJECTOS DE ESGOTOS, BARRAGENS, TANQUES DE ÁGUA

g) ALICERCES, ESCOAMENTOS, LINHAS FÉRREAS, ESTRADAS SUBTERRÂNEAS

h) INSTALAÇÕES QUÍMICAS E PETROQUÍMICAS

i) PROJECTOS DE CASAS

j) SISTEMA DE ÁGUA, ENGENHARIA AGRÍCOLA

k) CONSTRUÇÕES DE ALTOS ANDARES/EDIFÍCIOS

l) EDIFÍCIOS PARA ESCOLAS, HOSPITAIS E ADMINISTRAÇÕES MUNICIPAIS

m) SISTEMAS INDUSTRIALIZADOS E CONSTRUÇÕES

n) INSTALAÇÕES MECÂNICAS E EQUIPAMENTOS DE MANUSEAMENTO DE VOLUMES (INCLUINDO SILOS)

NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório.

10. DIVISÕES DE ESPECIALIDADES POR EMPRESAS (MENCIONE O TOTAL DE RECEITAS) (CONT.)

o) ESTUDO DE VIABILIDADE, AUDITORIA, INSPECÇÃO DE TERRENOS E PLANTAS DE CONSTRUÇÃO:

ESPECIFIQUE

RESPONSABILIDADES
a) APENAS PROJECÇÃO

b) APENAS SUPERVISÃO

c) PROJECÇÃO E SUPERVISÃO

d) GESTÃO DE PROJECTOS

RECEITAS E VALORES DE CONSTRUÇÃO

ESTIMATIVA DO PRÓXIMO
ANO FINANCEIRO ANTERIOR PRESENTE ANO FINANCEIRO
ANO FINANCEIRO

VALORES DE CONSTRUÇÃO

VALORES DE RECEITAS

LISTE ALGUNS DOS MAIORES E TÍPICOS PROJECTOS EXECUTADOS PELA VOSSA EMPRESA DURANTE OS ÚLTIMOS CINCO ANOS.
FAÇA UMA DESCRIÇÃO RESUMIDA INCLUINDO VALORES E RECEITAS

11. ACTIVIDADES ADICIONAIS

OCUPAM-SE TAMBÉM COM A VENDA, A ADMINISTRAÇÃO DE BENS IMÓVEIS? SIM NÃO

CONSTRÔEM E VENDEM VIVENDAS E APARTAMENTOS POR CONTA PRÓPRIA? SIM NÃO

A VOSSA EMPRESA AGE NA QUALIDADE DE RESPONSÁVEL PELOS PROJECTOS OU EMPREITEIROS PRINCIPAIS? SIM NÃO

SÃO AGENTES DE VENDA DE MATERIAIS USADOS PARA CONSTRUÇÃO, OU BENEFICIAM DE COMISSÕES DA VENDA

OU DISTRIBUIÇÃO DE MATERIAIS? SIM NÃO

QUE TIPO DE MATERIAIS? DÊ DETALHES

TÊM LIGAÇÕES COM EMPRESAS CONSTRUTORAS DE IMÓVEIS OU AUXILIARES DE EMPRESAS CONSTRUTORAS

DE INDÚSTRIA OU OUTRAS EMPRESAS? SIM NÃO

SE SIM, DIGA EM QUE QUALIDADE:

a) DE MEMBRO DO CONCELHO DE ADMINISTRAÇÃO

b) DE PARCEIRO OU SÓCIO

c) ACCIONISTA (COM MAIS DE 3%)

INDIQUE O NOME DAS EMPRESAS E AS ACTIVIDADES

AS VOSSAS ACTIVIDADES INCLUEM PRESTAÇÃO DE CONSULTORIA? SIM NÃO

TAMBÉM AS AUTORIDADES GOVERNAMENTAIS OU CAMARÁRIAS SIM NÃO SE SIM, DÊ DETALHES

12. INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA ADVOGADOS

INDIQUE EM FOLHA ANEXA O NOME, QUALIFICAÇÃO, EXPERIENCIA PROFISSIONAL, POSIÇÃO QUE EXERCE NA ASSOCIAÇÃO E HÁ QUANTO TEMPO, OS SÓCIOS
/ADVOGADOS, OUTROS DADOS.
MENCIONE O NÚMERO TOTAL DE MEMBROS E OUTRO PESSOAL TÉCNICO:
NÚMERO DE DIRIGENTES E SÓCIOS

NÚMERO DE ADVOGADOS E ASSISTENTES

FISCAIS DE OUTRO PESSOAL (NÃO ADMINISTRATIVO)

TOTAL DE PESSOAL NÃO TÉCNICO/ADMINISTRATIVO

A - MENCIONE AS RECEITAS TOTAIS DOS HONORÁRIOS RECEBIDOS NO CORRENTE ANO FISCAL RELATIVOS ÀS SEGUINTES ACTIVIDADES:

I) PROCESSOS EM TRIBUNAL

II) ESCRITURAS DE IMOBILIÁRIAS (PROPRIEDADES)

III) TRABALHO PARA O ESTADO

IV) DIREITOS DAS SOCIEDADES

NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório.
12. INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA ADVOGADOS (CONT.)

V) PATENTES

VI) QUESTÕES DE DIREITOS COMERCIAIS

VII) OUTRAS (ESPECIFICAR)

B - A VOSSA ACTIVIDADE PROFISSIONAL EXPANDE-SE OU PODERÁ EXPANDIR-SE PARA FORA DO PAÍS? SIM NÃO

SE SIM, MENCIONE OS PAÍSES

QUAL É O VOLUME DE NEGÓCIOS

MÉTODOS DE EXECUÇÃO DE TAIS NEGÓCIOS

C - HONORÁRIOS DO ANO FISCAL

O VOLUME DE HONORÁRIOS DO ANO FISCAL PASSADO

ANO FISCAL CORRENTE

ESTIMATIVA DO PRÓXIMO ANO FISCAL

9. DECLARAÇÕES EVENTUAIS

10. DECLARAÇÃO DA ENSA

NOS TERMOS E PARA EFEITO DA ALÍNEA I) DO Nº 2 DO ARTº 4º DO ARTº 13º E DO ARTº 15º, TODOS DO DECRETO 2/02 DE 11 DE FEVEREIRO DE 2002, É
DADO CONHECIMENTO AO SEGURADO QUE NÃO É PERMITIDO À SEGURADORA “ENSA” ACEITAR A CELEBRAÇÃO DE CONTRATOS DE SEGUROS PARA
COBERTURA DE RISCOS, CUJA GARANTIA SE ENCONTRE SUSPENSA NOUTRA SEGURADORA, LEGALMENTE LICENCIADA E A OPERAR NO MERCADO
NACIONAL.

O CONTRATO DE SEGURO QUE VIER A SER CELEBRADO NESTAS CONDIÇÕES POR DESCONHECIMENTO DA SEGURADORA OU POR FALSAS DECLARA-
ÇÕES DO SEGURADO, É ANULÁVEL NÃO TENDO O SEGURADO DIREITO A RESTITUIÇÃO DE QUALQUER PARCELA DO PRÉMIO E SENDO OBRIGADO A
RESTITUIR AS INDEMNIZAÇÕES RECEBIDAS RESULTANTES DA OCORRÊNCIA DE SINISTROS BEM COMO A PAGAR UMA TAXA A DEFINIR POR DANOS
CAUSADOS À SEGURADORA.

11. DECLARAÇÃO DO SEGURADO

EU/NÓS DECLARO(MOS) QUE NÃO POSSUO(IMOS) QUALQUER CONTRATO COM OUTRA SEGURADORA LICENCIADA E A OPERAR NO MERCADO NACIONAL
RELATIVAMENTE AO QUAL A GARANTIA DO RISCO TENHA SIDO SUSPENSA.

DECLARO(AMOS) AINDA, QUE AS INFORMAÇÕES E OUTROS DADOS BEM COMO QUALQUER OUTRA INFORMAÇÃO POR MIM/NÓS FORNECIDA SÃO VERDADEI-
RAS E QUE NÃO OMITI(IMOS) OU SUPRI(MIMOS) QUALQUER MATERIAL.

EU/NÓS CONCORDO(AMOS) QUE ESTA PROPOSTA, DEVERÁ FORMAR A BASE DE QUALQUER CONTRATO DE SEGURO A EFECTUAR.

A ASSINATURA DESTA PROPOSTA NÃO OBRIGA O PROPONENTE E A SEGURADORA A CONSUMAR ESTE SEGURO.

NOME DO MEDIADOR / PERITO

,
Localidade Data

CARIMBO DE ENTRADA NA COMPANHIA O PROPONENTE (Assinatura e Carimbo)

APROVADO POR

, ,
Localidade Data Localidade Data

NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório.