QUESTIONÁRIO

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

EMPRESA:_____________________________________ FUNÇÃO:__________________________________

ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL RET. AO AVALIAÇÃO

TRABHLO MÉDICA
TIPO DE EXAME:

NOME COMPLETO

DATA DE NASCIMENTO

RG N°

CPF

QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL

HIPERTENSO: SIM
NÃO

DISLIPIDEMIA (COLESTEROL ALTO) SIM

NÃO

DIABÉTICO SIM
NÃO

DOENÇAS CARDÍACAS: CATETERISMO CARDÍACO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA (desobstrução
das artérias coronárias).
ARRITIMIA CARDÍACA
DOENÇA DA AORTA
VALVULOPATIA (DOENÇA QUE AFETA VÁLVULA
DO CORAÇÃO)
USO DE MARCAPASSO
Outro

USO DE MEDICAÇÃO PARA SIM

CORAÇÃO OU PRESSÃO ALTA
NÃO

EM CASO DE SIM QUAL

MEDICMANTO:

HORÁRIO DO MEDICAMENTO:
TABAGISTA: SIM
MAIS DE UM MAÇO
MENOS DE UM MAÇO
NÃO
FUMA A QUANTO TEMPO?

AFIRMO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS POR MIM SÃO VERDADEIRAS E ASSUMO A RESPONSSABILIDADE PELAS MESMA.

EXTREMA________DE _______________________________________________DE 20______.

____________________________________________
ASSINATURA FUNCIONÁRIO / PACIENTE