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  • Guia Radiologia

    Enviado por

    Vanessa Miranda
    14 visualizações1 página
    Este guia de tratamento odontológico contém informações sobre uma solicitação de radiografia periapical para Vanessa da Silva Miranda pelo plano BD Super I. A solicitação foi autorizada para um procedimento e não autorizada para outro pelo executante Odonto Scan Centro de Radiol e Imagens em Odont Lt.

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    Título original

    guia_radiologia-

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    GTO - GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Data Solicitação:

    RADIOLOGIA 19/08/2021

    Dados da Guia
    Número: Protocolo Senha de Autorização: Status:
    10766296 RAD;954151 Auditada
    Dados do Beneficiário
    Número da Carteirinha Nome Plano
    36372702108551520000170 VANESSA DA SILVA MIRANDA BD SUPER I
    Dados do Executante
    Código Nome do Executante
    52158 ODONTO SCAN CENTRO DE RADIOL E IMAGENS EM ODONT LT
    Endereço
    AV N SRA DA PENHA 699 ED CENTURY TOWER TR B SL 607 - SANTA LUCIA - VITORIA/ES

    Procedimentos Solicitados
    Cód. Procedimento Descrição Status

    81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL Autorizado

    81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL Não autorizado

    Impressão: Portal

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